黄帝内经

标题: 第20集《金匮要略》第三篇：狐惑病证治（２） [打印本页]

作者: 宋利 时间: 2016-5-5 17:54
标题: 第20集《金匮要略》第三篇：狐惑病证治（２）

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王雪华金匮要略讲稿如下:
黑板
   狐惑病
   第10条　　论狐惑病临床表现及内服主方
   <分析>
   坚阴止利
   斡旋
   辛散无劫阴之弊
   苦寒无碍阴之害
   九窍疾病
   第11条　　论狐惑病外治法
   <分析>洗方──苦参汤　　清热燥湿、杀虫解毒
   适应症　　前阴蚀烂┬上、下联合病变
   咽干　┘　　内外合治
   土茯苓、地肤子
   第12条　　论狐惑病外治法
   <分析>熏法──雄黄
   第13条　　论狐惑病酿脓证治
   <分析>病者，脉数，无热
   微烦，默默但欲卧
   汗出
   初得之三、四日，目赤如鸠眼　　　　约略数
   七、入日，目四眥黑┬湿热蕴毒┬肉腐成脓
   └　瘀血　┘
   接下来，我们介绍“辛开苦泄法”，它的用意是什么，这也是仲景学术思想的，一种集中体现，这个立论根据，我们可以考虑，《素问·至真要大论》里面，关于中药的“四气五味”，它按照阴阳属性来分类，就是辛、甘发散为阳，酸苦涌泄为阴。辛甘的药物发散，苦寒的药，比方在这里，举的是黄芩、黄连为例，我刚才说了，它清热燥湿，泻火解毒这两个方面，除此而外，可坚阴止利，这也是苦寒药的独特作用，还有，它也有健胃的作用，比方临床很多医生都知道，黄连5克有健胃的作用，量多了，那你就得去考虑，它的治疗作用。海外的人为了保健，有的时候，他就定期的用一点苦寒药，就象黄连这一类的，就为了清清肠子，因为饮食结构上，偏于温热，或者是补益的药物偏多了，他认为，阴阳的平衡不够，适当用一点黄连之类的药物，有保健作用，比方大黄的粉末，已经在一个国际会议上，包括我，也发表了同类的学术论文，就是将大黄粉末装入胶囊，服用后，有很好的去脂作用，所以，苦寒药，苦味的药，还是很有研究及科研潜力的，要挖掘、整理、提高它。我再补充，就是有关健胃的作用，包括我提到大黄的去脂作用，都是在苦寒药的范围，而且大黄的泄热力强于它的泻下力。辛温药，它举的是干姜、半夏，在五泻心汤里面，多数用的是生姜和半夏，这一类都是同样的，取它的什么作用呢？辛味药能散、能行，就是能发散，能行气，还能够行水蠲饮，象小青龙汤里面，用的半夏、干姜，行水蠲饮，温中散寒，燥湿化痰。在胃肠疾病里面，《呕吐哕病》篇，要涉及辛散、温通的药物，就取它降逆止呕的作用。而且通常我们看，为什么餐桌上要备一些辛辣的小菜，或者是，有的在烹调时，要加一些辣椒等刺激性的食物，也是能够增强食欲。所以，这个辛辣之味，多则为害，那么，适当的食用，也能够刺激食欲的，所以有的老百姓说，“你不让我吃辣椒，那我也吃不下饭呀”，就是这个问题，辛辣的刺激食欲。那么，总起来说，这两类药物，当然我是以“辛开苦泄”的代表药物来说，黄连若配吴茱萸，是不是辛开苦泄呢？也是从这法则来的。比方说，我不用黄芩、黄连，因为他在下焦有湿热影响，那我用黄连配黄柏，这是苦寒药，就是说，这里面都有方剂能够找到，但是总起来，它配伍的还是辛开苦泄。比方要用辛味药物，用炮附子、桂枝来配黄连、黄柏，也可以的，都属于这个法则内，那么它妙，妙在哪里？我认为，正好符合，脾、胃的脏、腑相合，一阴一阳，一升一降，一开一泄，一寒一热，看看这个配伍是不是这样？对立统一。我再说一遍，两者配伍的结果，达到符合脾、胃、脏、腑的生理特性，包括它的病理反应，发挥什么作用呢？一阴一阳，一寒一热，一升一降，一开一泄。所以，在这个治法里，我给它概括是“辛开苦泄”法，也就是对于中焦而治，就是斡旋中焦的作用，斡旋中焦，即是调理气机。在肝虚治法里，为什么说“益用甘味之药调之”，刚才我讲人参、大枣，在“辛开苦泄法”里面，它有补，更是调补之意，“益用甘味之药调之”。所以，那个“益”，就是在补益之中要调理气机，不然的话，一个劲儿的去补，它容易恋邪（湿邪），使邪不容易化除，当然，这里有辛开苦泄法，有清热解毒，有清热燥湿，再加上它“益用甘味之药调之”，补而不留邪，不至于湿邪不化，对于肠胃来说，就是一种疏通肠胃，增进食欲的作用。
   我再说一遍，它对中焦脾胃而治，所要发挥的治疗作用，第一，斡旋中焦，调理气机，升清降浊，升清降浊也是，按照它的脾、胃之间的喜恶，要升清，要降浊，要疏通肠胃，增进食欲。所以，这个法则非常的独具匠心，而且，我刚才讲了，“以苦为主，以辛为辅”，就是辛散无劫阴之弊，苦寒无碍阴之害。这种配伍，巧妙在哪呢？你也不要担心，苦寒是不是伤阴，或者碍阳，这个辛散就是温燥性太强，容易伤阴。就是说，这种配伍，它不至于造成这样的危害，没有药害性的，不会因为药害，或者是造成病情加重。所以，这个目的，就在于调和胃肠和肝胆的气机，中焦的斡旋，就是使它气机通畅，我们在首篇讲张仲景重视脾胃，叫做“脾旺不受邪”，“五脏元真通畅，人即安和”，脾胃为后天之本的这个地位，决定了你在治疗的重心，要放在中焦脾胃上，这个辛开苦泄法，正好针对这样的一个情况设立的。临床应用的指征，我拿甘草泻心汤为例来说，第一，胃脘部的胀闷不舒，第二，干呕或者呕吐，第三，肠鸣或腹痛下利，第四，不欲食或饥不欲食，这四个临床指征，体现了它属于“和解法”的范畴，我们一说“和解法”，就以小柴胡汤为代表，现在我告诉你，在治法上，“辛开苦泄”的配伍，也属于“和解法”的范畴。所以，这里我想讲，两个临床应用体会，一个就是看到的胆汁返流性胃炎，早晨起来就是干呕，或者吐又苦又酸的东西，胃非常难受，吃不了多少食物，特别是晨起很遭罪。这个时候，辛开苦泄，不管你是用哪一个方子做底方，但是，辛开苦泄，这两个药对要用，就是在量上，你根据情况，这保证好使，症状，不管是对他的呕，还是脘闷，或者是胃肠不舒，大便不正常，都有好处，这个道理我已经讲过了。
   现在我要说的就是甘草泻心汤，体现的辛开苦泄法，在张仲景的原著里面，有五泻心汤，都有什么呀？大黄黄连泻心汤、附子泻心汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤，其中，大黄黄连泻心汤和附子泻心汤没有用甘草，其它的几个方，比如半夏泻心汤、生姜泻心汤，都用甘草三两，就是甘草泻心汤在《伤寒论》里面，因为它治的是虚痞，它要强调的是从补益的角度上考虑。因此，它就是重用四两的炙甘草。现在，我请大家看，咱们的甘草泻心汤，也是四两甘草，生的还是炙的？生的。所以，你看方名相同，组成相同，就在甘草上作的文章，你说张仲景有没有思考？有时候，咱们给本科生讲，讲完了以后他不理解这个意思，他说，咱们这中医没法儿学，一会儿这么说，一会儿那么说，连张仲景都是，在《伤寒》里，甘草泻心汤，强调它补虚消痞的作用，到你讲狐惑病时，甘草泻心汤又变成辛开苦泻，清热燥湿去了。我现在跟大家就说区别点在哪？同样是甘草四两，虚痞强调的是炙甘草四两，而我们这里是生甘草，强调的是解毒，而且配合辛开苦泄的作用，所以要说还不一样的地方，就是我刚才强调的人参、大枣，它在这里面，是“益用甘味之药调之”的作用，包括我刚才说的脾的气机升降，分泌清浊，在疏通肠胃，这些功能上，使湿邪更好化除，也就是脾气渐愈，所以，这是调补的作用。关于王子和先生的生、炙甘草各半，这也是取其双方面作用，也是很有道理的。
   如果说临床实践的方面，我也是最近，在《中医杂志》上看到的，我觉得这篇文章写得很好，他有他实际的体会，时间的关系，我仅作一个简介。李东垣的方剂，从张仲景的基本学术思想得到的启发，他认为，比方说九窍，包括人体的眼、耳、口、鼻、前、后二阴这些诸窍，因为它和脏腑之间有密切联系，这里的生理关系和病理影响，他就是说，病在窍，但是反应五脏的病变情况，所以，也应当引起注意，他这个立论，就是从张仲景说“五脏元真通畅，人即安和”“勿令九窍闭塞”，从这个角度出发的，他（李东垣）的立论，叫做“脾胃虚，则九窍不通”。我刚才讲的这个，比方说“蚀于喉”，“蚀于阴”，讲的是湿热为患。现在，他要说的，就是在甘草泻心汤的启发下，他认为，采用补中、升阳、泄热法，就是对于脾胃虚弱造成的九窍不通，这个治法，他认为，往往在你按照常规疗法，难以取效的情况下，这个九窍病，照着这个办法治，就会得到满意疗效。他（作者）回顾了，比方说张仲景在《金匮要略》里，狐惑病涉及的咽喉，包括眼目，这是不是窍病？再比方说，象阴阳毒病，“咽喉痛，吐脓血”，阳毒是这样，阴毒就是“咽喉痛”，没有说“吐脓血”。阴阳毒为什么出现“咽喉痛”？还有就是口舌干燥的病，消渴病，有口舌干燥。瘀血病，“但欲漱水不欲咽”，瘀血的患者，也是出现口舌干燥，还有在妇女病里面，也是唇口干燥。他认为，特别是常见的，复发性口腔炎，就不是上、下联合病变的白塞氏病，而是复发性口腔炎，这在中医辨证里面，大家都知道，一个是责之胃热，胃热熏蒸的结果，或者说心开窍于舌，心热也能口舌生疮，这就是心脾郁热，咱们经常见，这是实证、热证。还有，就是气阴亏虚，阴虚火旺，有的比如用玉女煎，这是大家都知道的，牛黄清胃丸，治牙疼、治舌头坏了，这都是常用的方。现在我要说，就这些方，这种辨证方法，有时不可取，疗效不行的时候，你怎么办？他告诉你，脾胃虚，九窍不通，你可以这么考虑，他认为就是补益和升阳的办法，他给介绍的，比方说“甘温升补”，选用的术、参、芪，术、参、芪就是用常量，黄芪20克、30克，党参15克、20克，炒白术或焦白术15克左右，再就象砂仁，5克、10克，因为李东垣善于用风药，用羌活10克左右，升麻，还有柴胡，都是10克、15克左右，根据情况，炙甘草也是属于温补，这就是温补和升阳相结合。然后，要泄热的话，其中，比方说黄连、黄柏，这是不是取咱们这个，在温补之中清热、清泄，他用的是黄连、黄柏，都是10克、15克左右，还用了什么，就是木通和竹叶，大家想，复发性口腔炎，可以考虑心热移于小肠的导赤散，他取其一半，用了竹叶，用了木通，我现在提醒大家，这木通，因为它有马兜铃素的问题，对肾功能有很严重的危害。所以，最好用通草，尤其是给小孩，要用导赤散的时候，你不要用木通，你要用通草。我记得在网上看到的，告诫冠心苏合丸、龙胆泻肝丸，对于肾功能缺陷的病人要慎用，就是因为里面含有木通的马兜铃素，请大家尤其临床医生知道，那病人他不一定明白，是不是？木通的使用必须注意，因为咱们讲，《中药学》的时候说，如果木通用量超过60克，有时候一次性，就造成肾功能急性衰竭。因此，咱们别积少成多，就是慎用就行了。这个方子，它给你的体会，就是说，先是补中益气，在温补之中升提，同时再用清泄的药物。这样，对于你按照常规来治疗，复发性口腔炎无效的时候，就得考虑脾胃的虚弱。刚才我讲的辛开苦泄法，从中焦而治，使它“五脏元真通畅”，让它能够得到修复。他这个思路，是源于我们《金匮》书这些原文，给的启发。他还总结了一下，说什么情况符合于，这样的一个选择呢？就是，一个是表现为，他口腔出现溃疡，但是舌质淡，或者淡胖，这不正是说明脾虚吗？一定是从舌质上，表现脾虚象，舌质淡或者淡胖，舌苔有薄黄或者黄腻，但是食少、便溏，舌苔就是假象，不要被迷惑，一样要用温补升提，这样对于反复性口腔炎，实际上是从脾胃而治，就是说，他（李东垣）说，“脾胃之气既伤，而元气也不能充，脾胃虚，则九窍不通”，还是从生克制化原理来给分析的。好了，因为《脾胃论》它直接，源于张仲景的这个法则，所以，他对于标本兼顾，重视治本，在这个法则运用上，集中体现了我在第一篇从总的思想，学术思想上给予的举例。
   下面，我来分析外治法。就是第11条。11条、12条，两条都是论狐惑病的外治法，它这个排列是很讲究的，内服诸方说完了，得内、外合治，外治法是什么？11条说
   “蚀于下部则咽干，苦参汤洗之。”（一类）
   首先说的是一个洗方，外洗的话，选用的是苦参，苦参这个药，属于苦寒性质，而且是一个清热燥湿，包括杀虫解毒的药，功效就是清热燥湿、杀虫解毒。因此，这个方也就有这个作用，现在我要分析的是什么呢？为什么它说的“蚀于下部”，之后“咽干”，首先我们说，下部到底是指前阴还是肛门，这就得和12条互文见义，12条说的是什么呢？“蚀于肛者”，因此，这个“蚀于下”，应该是前阴蚀烂。适应症，第一，必须是前阴蚀烂，用苦参汤洗，那也就是说，狐惑病必须是上、下联合性病变，仅前阴蚀烂，不叫狐惑病。上边是指什么呀？咽干，没到咽喉“声喝”的程度，是一个咽干口燥，也表现为有湿热熏蒸于上的问题，所以，这样的一个上、下联合病变，也等于提示了，在上一条的基础上，如果前阴蚀烂，包括没达到“蚀于喉则声喝”的程度，也可以配合外用药，所以内、外合治。现在原文告诉你，用药的话，“苦参洗之”，这苦参怎么办呢？一般来说，就是为了使用方便，或者多次用，“普、简、廉”吧，苦参也可以开它几两，一次用5钱，我们黑龙江的5钱就是25克，南方若是1钱3克的话，也就是15克，对于女性，这个量保证合适，对于粘膜的病变，就我说这个量，都行的，怎么办呢？你让她用纱布将苦参包起来，放在水里，就煮二十分钟左右，不用急火，就是平常的火，不文不武的火，然后，把这个小药包拎出来，拧干以的后，拿个新的塑料袋罩起来，放在冰箱冷藏，就是每次都煎煮新鲜药液，一定按照无菌操作的办法，从里向外洗，这是苦参汤的洗法。
   我们《讲义》的病案举例，第一个举的病案，是一个滴虫阴道炎的问题，它认为，你别看，是治上、下联合病变的狐惑病的，苦参洗法有效，它还介绍了用灭滴灵不好使，现在就是甲硝唑，硝唑类的西药，不好用的情况下，苦参汤洗之而愈，所以，这对妇科病变，确实疗效肯定。张仲景在《狐惑病》篇，就把苦参的洗方拿出来了。
   下面，我再请大家看一下［校勘］，“‘苦参汤洗之’后，赵刻本阙”，就是说，咱们现在，不是赵开美的影印本作蓝本吗，他那个原书上，没写方。所以，咱们这儿就缺如了，现在［校勘］正过来，就是上次，我给大家介绍的后边［选注］，其中有徐忠可，沈目南，尤在泾，包括《金鉴》吴谦等人，他们的注本，都写了这个方到底是怎么用的，看“苦参汤方”，它这里没有冒号，就是苦参汤方，是怎么用呢？“苦参一升，以水一斗，煎取七升”，去掉渣滓，之后熏洗，还可以“日三服”，也就是说，既可以外洗，也可以内服，就是这个单方也是有效的，那么，反过来说，就是刚才我讲的内服诸方里面，你也可以把苦参加进去，但是，内服的苦参，量一定要控制，多了的话，令人呕吐，它是真苦啊。本来就已经有黄苓、黄连了，所以，要内服的话，他还说了“日三服”，取其什么作用？就是清热解毒，清热燥湿，杀虫解毒，全有了，苦参这药，既可以外用，又可以内服。
   我看皮肤科的大夫们，特别愿意用苦参，再一个，我还想说，因为它这个病案举例，它说是甘草泻心汤、赤小豆当归散，两个方，把这两个内服方全合到一块儿，加上土茯苓。我告诉大家，清代的时候，因为梅毒病的治疗验方里，它离不开土茯苓和地肤子，这也算一个“对药”，仅介绍土茯苓是不够的，这两个药（土茯苓、地肤子）合起来，要是外洗，包括苦参汤加上土茯苓、地肤子，那疗效就更好了。如果说，各种情况的阴道炎，为了上痒，后面，我们《妇科病》篇洗药，我再介绍用药还应该用些什么，现在我说，它这个内服方里，就把土茯苓加进去了，外洗药也应该是土茯苓、地肤子，吃的药也应该是这样，当然，我再申明就是说，我刚才说梅毒治疗有效的方药，并不证明狐惑病是梅毒，所以，在临床诊断上，第一是白塞氏病，这诊断得明确，第二，一定要排除梅毒，要梅毒血清反应是阴性，这个，整个内容讲完的时候，我再和白塞氏病，以及临床的鉴别诊断再联系起来说，现在就讲到这。
   第12条，叫做：
   “蚀于肛者，雄黄熏之。”（二类）
   这个雄黄的作用，和我刚才说的苦参的作用是一样的，它的作用力更强，杀虫、解毒、燥湿，这个解毒力更强。那么，因为它力量强，在使用上，就比较讲究，先看这个方，为了局部用药，对着肛门发挥直接作用，采取“上一味为末，筒瓦二枚合之，烧，向肛熏之”。什么意思呢？我估计北京的四合院屋顶上面，都是那个青瓦，青瓦，它讲阴阳瓦，阴阳瓦两个合起来的话，是不是就形成这样啦？上下一合，两边就是孔“?”，上下一合，两边就是孔，坐在那儿，他是让你把那个药，放在下边，那个瓦的中心上，然后，点着让它冒烟，来熏着肛。实际上，烧着以后，这瓦也就烧热了，它也不至于造成灼伤，这烟还照样对肛门有治疗作用，这在外治法上，张仲景的剂型，真是够齐全的了。但是，他的这个思路，就是以病灶近处就治，让它吸收得快，取其速效，实际上也是很方便。现在，咱们倒不是非得用瓦来熏，但是，若是有雄黄，外科大夫还会用雄黄，他采取的是叫做“熏法”，而不是洗法。雄黄在《中药学》是放在外用药里，而且认为它有毒，要慎用，但是，张仲景这一块，他告诉你这么用，是外用。这地方应不应该有上、下联合病变呢？请大家看一下小字，《脉经》王叔和怎么说，“病人或从呼吸上蚀其咽，或从下焦蚀其肛阴，蚀上为惑，蚀下为狐，狐惑病者，猪苓散主之”，《脉经》的猪苓散，这个回家自己查一查其成分，这也是一种内、外合治法，上、下联合病变，他认为在下是肛门蚀烂，上面是咽喉蚀烂，外用雄黄熏法，内服猪苓散，好了，这就是外治法，介绍到这里。
   13条，专门来论述，在狐惑病酿脓时期的临床表现，特别是眼目的症状是什么特点。原文说：
   “病者脉数，无热微烦，默默但欲卧，汗出，初得之三四日，目赤如鸠眼；七八日，目四眥黑。若能食者，脓已成也，赤小豆当归散主之。”（一类）
   首先来说，“病者脉数，无热”，这里面，它有点象鉴别诊断似的，狐惑病的病人，它脉怎么数呀？“脉数”应该意味着里有热，但是，它又说无热，是说明什么呢？湿热在里，而且比较盛，它才脉数，这个热，不是单纯的热邪，是和湿邪挟在一起的那种湿热，还是在里，而且湿热比较盛，所以，脉才比较数，这个无热是指的肌肤无大热，你摸起来，或者是体温不高，原来我们说，“状如伤寒”，它可能还有热，有低热，或者其热不扬，现在，发展到后期阶段，湿热内蕴，或者湿热沉伏于里，没有改变，甚至于又见热盛的情况，脉数，但是肌肤无大热，这是个疑似症，请大家注意，他是这么写的。
   “微烦，默默但欲卧，汗出”，“默默”是它原来有的症，我们已经说了，它是在肝经的病变嘛，这个没有改变，所以，它仍然有精神抑郁的情况。“微烦”，湿热本身，它就令人烦躁不发，它原来也是，“默默欲眠，目不得闭，卧起不安”。现在，这烦的劲儿倒不太严重了，刚才我给概括的，焦虑不安，失眠烦躁，现在是变成微烦了，这症不是主要的了，轻了，相对而言，尽管有湿热偏盛的感觉，脉数，但是，精神恍惚证比先前的时候，早期时候，相对来说轻微了，还有一个什么呢？你看，“但欲卧”，就是想躺，懒洋洋的，想睡，实际也有睡不好的情况，这个症都比先前那个精神恍惚证，略轻了。这个，不是说它有好转，而是说这种湿热之邪，已经局限到眼目来了。汗出是什么道理？无热，已经说了无热，结果，现在又汗出，说明病邪不在表，是血分有热。血分有热的话，表现在眼目，“初得之三、四日”，我刚才已经说了，这就是三、四日初得，算作狐惑病的早期症状，七、八日为晚期，就是发展到一定的时日，一定阶段了，而不能拘泥于“三、四日”和“七、八日”。我说，凡是他文中所看到的，有关日期的问题，都是大约的意思，约略数。因为后面篇章还要涉及，我就不再讲了，都这么理解。
   现在要说“目赤”，赤呢，他说“如鸠眼”，这个我曾经在《中医杂志》上，在很多年前，70年代的时候，当时上海的金寿山教授，当时他是老院长，他讲《金匮》的时候，觉得这个鸠眼到底什么样，他就到上海动物园，特意去问人家动物学家，就是研究动物的学者，“哪一类的斑鸠，有红眼睛”，后来他明白了，斑鸠，咱们［词解］就是说什么呀？看看，“鸠眼：鸠是鸟名，俗称斑鸠，其目色赤”。斑鸠它有两种，一种眼睛是褐色的，看到这种目赤的斑鸠，他特别注意了“赤在瞳子”，就是在瞳仁的中间，他说红眼睛的形容非常的准确，到它严重的时候，如虹膜睫状体炎，真就是这么红，你看象有的时候，眼部的病变，咱们最先看到，有的是结膜炎，这就不好说，它到底是狐惑病来的呢？还是红眼病传染来的？不好说，经常看到的是睑缘炎，“烂眼边”，就是西医眼科里，它叫“睑缘炎”，就是眼睑红一圈，这是最常见。还有皮肤的损害，看到它睑板的地方出现疖肿，也是眼部的病变，有红肿、疼痛。所以，目赤不一定非得是在眼睛，也有的是在眼周围的，就是睑板的地方出现疖肿，皮肤的损害也有的，还有的，能够看到的，就是角膜病变。
   21话
   我看到的，比较严重的患者，都已经几十年了，他本身就是西医大夫，因为他是鲜族人，他一辈子就总在用青霉素和激素，联合抗炎治疗，他就是那么治。因为他本身是西医大夫，也没控制住。他到我们这儿来住院，住了两个多月，确实给他缓解，但是眼睛的病变已经不能改变了，病在哪呢？就是角膜上，形成云翳。
   所以，角膜的病变也有，虹膜睫体炎，及前房积脓了。所以，眼部的病变真是多呀，那目赤如鸠眼，是形容早期就是一个热毒造成的，红肿、热痛，它这是用目赤来形容已热盛，湿热蕴毒起伏造成的。到“七、八日，目四眥黑”，刚才我已经讲了，这个“黑”和瘀血相关，湿热，热毒和瘀血相搏结，和瘀血相搏以后，为什么形成溃疡？中医就是认为肉腐成脓，就是湿热蕴毒，肉腐成脓，或者说溃腐成脓都行。这个，基本上，是按照《内经·痈疽篇》的，那个病机认识而来，必须是热毒和瘀血搏结在一起，它才能够溃腐成脓。这将来讲肺痈、肠痈，都要涉及这样的一个病机认识，就是怎么能够成脓。现在在眼部的病变，就是这么造成的。我们《讲义》也提到了，目四眥黑的“颜色发黑，表明瘀血内积，脓已成熟”。
   那么，这个条文里的疑点，就是“若能食者，脓已成也”。实际上，不管是眼部成脓，还是肛阴，前、后二阴成脓，肉眼一观察就看见了，不用去问病人，你是能吃饭，还是不能吃饭呢？实际上，饮食的情况和成脓，也是没有直接关系，但他为什么要这么写呢？当湿热内蕴的情况，对脾胃的影响非常大，湿热困脾嘛，他“不欲饮食，恶闻食臭”。那么，到眼部的症状明显的时候，这种湿热也已经聚焦到局部了，对脾胃的影响相对的减弱，因此，它恍惚证，还是不欲饮食、恶闻食臭，就比先前轻了，跑到哪儿去了呢？局部病灶严重了。所以，把它说是脓成了，脓成的时候怎么办？“赤豆当归散主之”。
   赤豆当归散，三个药，赤小豆，就是咱们吃的那个红小豆。请大家注意，红小豆，它里面有一个要求，需要把它浸湿，“令芽出，曝干”。这个芽出倒什么程度？我临床，就根据我的老师，他告诫我的，我也试验了好多好多次，包括不是这个病的，就是大肠的病变、肛门的病变，排便有一种粘滞不爽的感觉，还不是拉痢疾，不是里急后重，就象便不净似的，按照大肠湿热，湿热下注辨证，你就单用赤小豆，就照他这办法，什么呢？用水浸，就象咱们生豆芽子一样，但是，你可不能让它象豆芽菜，那么老长的芽。现在，就是把那个胚芽给它萌开，则萌点小芽，他当时是太阳晒，曝干。
   22话
   咱们现在找生芽子也不容易找，你要想曝干，也行，我从患者那儿学的，我教给他以后，他自己摸索出经验，我说挺好，你说得挺对，他（患者）说什么呢？芽呢，是照着这办法，上个温热的地方，赶紧叫它萌开，然后曝干，他有烘干机，干了以后，他说：“压扁还倒费劲儿，我干脆萌了芽的时候，我就拿咱们做豆浆的小粉碎机，直接就研成面，然后，我再烘干保存，成散剂”。你看，咱们也进步了吧，现代应用他这个古方，就是象我说的，大便不爽，湿热下注那样的病证，他觉得真好，他说：“真没想到”，他还说我，“你真神呀，你怎么那么多招儿呢？”我说：“你得感谢张仲景，他书上告诉我的，赤小豆有这作用”。所以，我也建议大家，常吃点赤小豆，就是豆饭，豆包，我觉得豆饭，特别是熬粥，真是令湿热有利于排泄。
   现在说的，赤小豆的作用，咱们是在“清热利尿药”里面讲的，就是说，淡渗利水药那一类，作为赤小豆，是清热利尿，使这种湿热从小便排出。那么，当归大家都想，当归它是在性味上，非常有意思，就是甘温能够补血，苦温能够活血，因此又能补，又能活。叫做补血行血的作用，有说“丹参一味，功同四物”，实际，当归本身，亦有祛瘀生新之效，在这里，取当归，不是补血作用，而是既补血又行血，祛瘀生新，瘀血祛，新血生。现在不是讲瘀血和湿热搏结，才成脓了嘛，那么，当归在这里，就是祛瘀生新的作用。可惜，它这个没有量，大家看见没有，当归是用多少呀？这里面［校勘］《千金要方·卷十》就是孙思邈，他有仲景杂病的文字，这里它体现出来了，孙思邈说当归用三两，《金匮要略今释》，就是我提到的［选注］里面，是贵阳的一位老先生，他写的《今释》，进行的［校勘］，就是在版本学上，一个是宋本的，再一个就是俞桥本，当归的量他标的是十两，这个比例比较合理，请大家回去算一下。
   再一个，就是“方后注”里面说，“上二味，杵为散”，研成末了，然后“浆水服方寸匕”，得用浆水送服，咱们现在没有浆水，但是，得知道浆水是什么作用，那天我讲的泉水的作用，对吧，现在讲浆水，首先看［词解］，什么叫“浆水”？“浆，酢也，《本草纲目》称浆水又名酸浆”。在我们东北，他们（老百姓）以前还是愿意，吃这种东西做的食物。但是，发酵过分就有毒了，所以，曾经有过食物中毒，就是因为那个酸浆发过劲了，变成有害的物质了。那么，方中给引用了，怎么做成的呢？“炊粟米熟”，这个粟米就是大黄米，就是做粘豆包那种黄的米，把它煮熟，煮熟以后，再把它放到冷水中，一般在农村要做粘豆包的时候，就给它放到缸里，用凉水浸泡。几天之后，就泛起了白花，就是内部发酵了，你看热米，再拿凉水，它就是一种渍的过程，就是把它通过一个发酵的过程，使它变酸。它说浸泡五、六天，味就酸了，生出白花，像浆汁那样，所以叫浆水。这个浆水有什么功效呢？也是清凉解毒的作用，因为毕竟是针对湿热之邪，清凉解毒。现在，咱们没有那个做为溶媒，还得告诉患者，自来水熬药，那你可以在这其中加一些什么呀？清利湿热的药，比方上次咱们讲的薏苡仁，偏甘而微寒，属清利湿热药，比方说湿热在下焦的话，萆薢行不行啊？那也属于那个作用。所以，就是得看他到底是前阴，还是肛门，你就可以进行加减，而眼部的症状，就可根据刚才我介绍王子和老先生的经验，清上焦你可不可以加双花，连翘，甚至公英呀？清肝经湿热，龙胆泄肝汤等。
   我现在体会，咱们这四个方全讲完了，［临床应用］我在昨天简介里说了，内服的常用方，甘草泻心汤，当眼部的症状明显的时候，可以用赤小豆当归散，外用就是洗方，苦参汤，熏法，雄黄。现在我说，这个病临床上它为什么难呢？因为诊断上困难，它不是一下子就出现了三联，或者两联，是一个逐渐发展的过程，当他口腔病溃疡刚起来的时候，这病人往往上口腔科了，或者一般的内科治疗，它和单纯的口腔炎是有别的，但是，你不能识别全过程的时候，可能误诊，它就是一般治疗。有的外阴蚀烂，女患者就跑到妇科去了，男患者就跑到男性科去了，肛门的蚀烂，他跑到肛肠科去了，还有的病人表现为关节的病变，他可能出现结节性红班，就按照风湿性关节炎去治疗，所以用激素，用抗菌素联合治疗，进行抗炎，有的时候也没有效，可能有经验的医生他会说，你应该去作一下梅毒血清反应的检查，再看一下周围血管的病变情况，还有“抗O”的试验，包括在关节炎方面，查一下类风湿因子等，都可以检测，就是为了鉴别诊断，这些如果都不是的情况下，他才考虑是不是白塞氏病。所以，有的时候，可能在早期如果是这样情况，因为我们已经知道了，病因病机的认识是肝经湿经，应该首选龙胆泻肝汤，“龙胆泻肝（栀芩柴），肝经湿热力能排”。再一个，我刚才讲，它发病的整个过程，必然要走向血分，因此，也可以用芩连四物汤。所以我刚才提到，双花、公英、连翘、薏苡仁，包括土茯苓、地肤子、萆薢等，凡是有利于湿热去掉，你就选用加减，包括藿香，佩兰等，这样的芳香化湿药，也是很好的。如果说脾虚，也可以用砂仁、白蔻等。
   时间关系，先讲到这里。

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