黄帝内经

标题: 第18集《金匮要略》第三篇：百合病证治（２） [打印本页]

作者: 宋利 时间: 2016-5-5 17:54
标题: 第18集《金匮要略》第三篇：百合病证治（２）

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王雪华金匮要略讲稿如下:
黑板
   二、原文分析
   第1条　　百合病的总纲（病机，临床表现，治则，预后）
   第5条　　正治法──滋阴清热、养心安神
   百合地黄汤（主方）
   泉水──清热，利小便
   第2条　　百合知母汤（变方）
   1.主症不变
   2.变症，心烦，口燥──心肺阴虚↑
   泉水──清热，利小便
   第3条　　（百合）滑石代赭汤
   第4条　　百合鸡子汤
   鸡子黄　固阴和阳
   好，我们接下来讲，百合地黄汤，其中有泉水，在“方后注”里面，它要求把百合用水“渍一宿”，就是浸泡它一宿，然后，用泉水煎煮百合。现在咱们煎药，达不到用泉水，都得是自来水，你要说矿泉水，咱也好像舍不得，为什么要用泉水，他认为泉水沁入心脾，在这里，就是取其，清热、利小便的作用。所以，百合、地黄、泉水，就这么三味药组成，正好体现我刚才说的那个正治法，第5条论百合病的正治法，有滋阴清热、养心安神的作用。我们《讲义》就是，按照药物的作用讲，它有润肺清心，益气安神的作用，是方剂的功效。我现在说的，是方子所体现的正治法，百合地黄汤，它就是主方，因此，是一类条文。
   “百合病，不经吐、下、发汗”，没经过误治，“病形如初者”，有两种含义，但最终，我要重点放在，百合地黄汤的治疗作用，它的功效上，为什么能体现这样的一个正治法呢？百合，入心、肺二经，取它甘而微寒的药性，因此，对肺来讲，就是一个润肺、清热的作用，对心来说，是清心安神之效，生地黄，我特别又给引用了，程门雪的一种看法，他认为是“心阴虚为主”的一个疾病，“见心之病，知心传肺”，所以“当先实其肺气”。那么，百合为主药，就是“当先实其肺气”，实际上是清养肺阴。
   请大家再注意一下“方后注”写的，“中病，勿更服”。咱们有个［词解］也解释，“中病，勿更服”说“中病后应当守方，不要更换方药”，咱们传统上认识，也是“效不更方”，尤其是对这样的一种，病情容易反复，容易因为某个生活事件，或者是精神情志刺激，就是患病，这确实，除了心理调治，给他思想开导以外，要守方，至少也得20-30付。我临床体会就是，病程短，病情比较轻，或者说知识女性的悟性比较高的话，你给她分析这病是怎么回事，应该注意什么，那么恢复得快，也不容易复发。所以，咱们对病人应当耐心。比方说有心胸狭窄，小心眼的女患，倒不一定是职业问题，就是她人格基础的问题，一点点小事，她就放不下，钻牛角尖，这样的病人，你就得耐心说服，而且在用药方面，这样的人，她不舍得花钱，吃了几付药，不见效，她就不来了。所以，你在第一诊的时候，就要讲清楚，需要守方，如果她要吃一段时间的药，我再告诉她用中成药，或者是，我开这个汤剂，你吃着有效，我就给你配成丸药，这样坚持才有疗效。建立她的信心，这样的病人，因为反复受挫，信心不足，对治疗有很大的影响。所以咱们作为医生，应该从这些角度上，医患合作，取得疗效以后，你也积累了经验，对各种不同类型的病人，能够有所帮助。
   我觉得，仲景在这一篇里，他列举的就是阴虚内热，特别是落实在心、肺上，以心阴虚为主的这个情况。后来的一些人，包括近人，一些名老中医，他们在自己的著述里面，也谈起了比方说，有痰热内扰证、心肺气虚证等，所以，有虚实之辨，这地方，请大家注意，学仲景，现在学的是这一个类型，张仲景在第1条原文的，最后一句话，把治法上、思路上，提出了一个非常灵活的变通，叫做“各随证治之”。现在，我为什么先讲第5条，而不讲第2条，就是把它的正治法，百合地黄汤证为代表的，所体现的滋阴清热、养心安神，这个总治法拿出来，然后，再看，他是怎么“各随证治之”的。
   下面就来看，误治后出现了什么情况，他怎么“随证治之”的，所以，现在回到第2条：
   “百合病，发汗后者，百合知母汤主之”（一类）
   误汗的原因，就是我刚才讲的，他误认为“如寒无寒，如热无热”，是表实证，就发汗了，这一发汗，会使肺阴更加受伤，肺阴若不足，临床表现应当是什么情况？口渴不渴。不渴，也得口舌干燥，或者口渴。再一个，就是心烦，心烦了，因为汗为心之液，实际上它（汗法）对肺阴、对心阴，都有伤害，什么叫做“各随证治之”，而且百合，主药不变，他现在，不用地黄，而换成了知母。第一个，它应该是主症不变，“随证治之”，第一个原则，主症不变，所以，百合这个药为主药，不变。第二，就是要看它的变症，出现了心烦、口燥，还没到口渴的程度，因为后边“变渴者”，有变渴的方。现在咱们说，变证出现的是心烦、口燥，这就是心肺阴虚程度加重了，由于误汗导致的，这个病因很清楚，特别是肺阴被伤，所以，要选用知母，燥热的程度加重了，表现为心烦、口燥。在治法上，他把地黄换成知母，知母有什么功效啊？咱们也是在滋阴清热药里讲的知母，比方说，在白虎汤里，石膏配知母，清肺胃之大热，也是要去掉烦渴症，它也是既能够清热，又能够除烦，也能够止渴，所以，用知母的道理，就取其这个药用。这里面，我们要归纳起来，换用知母，就是养阴清热，利小便，除烦润燥的功效。百合知母汤，为什么也是要考虑到利小便，因为泉水具有清热、利小便的作用，这一定是百合、知母，配上泉水的清热、利小便，因此百合，是清心润肺、益气安神，知母，养阴清热、除烦润燥，润燥，就是治他口燥，并除烦，养阴清热，和地黄的功效是一样的，所以，这个方的功效体现的，就是养阴清热、除烦润燥，或者说滋阴清热、除烦润燥。
   这是百合知母汤，就其百合地黄汤证的病因，来说，本方证是误治而来的，实际上是一个变方，也是临床常用的方剂，你也可以，以百合地黄汤加知母用，这两个方子，属于我们课堂上主要讲的，后面这几个方，我先举了病例，再说方，因为泉水，你也没有，经常百合、生地、知母，这三个药同用，具体情况，还要分析，因为临床应用的时候，我们常见的，比方神经衰弱，精神衰弱，或者说神经官能症，这在西医那里，它过去叫“神经官能症”，现在有的就说，“植物神经功能调节不良”，这些都属于这个范畴。
   17话
   再一个，就是比方说，妇女表现为癔病，癔病就是和精神因素刺激，直接相关的，发作起来也症状百出，闹得也挺凶，这样的病人，我想举的一个病人，就是我在我们学校的专家门诊里，有一面锦旗（是她送的），那个病人，就是我用这样的一个，思路和方法把她治好了，她是一个挺出色的女干部，32岁就是副处级，38岁正处级，她来看病的时候44周岁，面临着45岁以下人员，选拔副局级干部，她本来是很有希望的，后来她发现，因为她是搞电算化的改革，毕竟是原来基础不够，所以，启用年轻干部，她心里很不服，到班上，她说她是领导者，还非常象样儿，但是，心里长期的压抑以后，她就是老想哭，不想见人，“常默默”了吧，本来是一个非常聪明能干，而且各方面都是，很有发展前途的人，突然遇到工作上的挫折，她接受不了，也是原来都是一帆风顺，这回她就经人介绍，因为她已经吃了很多、很多的，抗衰老的药、安定神经的药，全是西药，效果越来越不好，而且出现了闭经。这时候，经人介绍，说“请王老师给看看怎么回事”，见了我以后，都不管旁边有别的病人，连哭带诉，就是好顿说她整个患病过程，而且埋怨，她走到今天，家庭的不合作，孩子不听话，就是完全从外因上考虑，而不去考虑自己是怎么回事。后来，我把她这个病情说了一下，最后，我是怎么考虑呢？第一，需要百合地黄汤加知母，舌质呢，属于阴虚的舌，舌质偏红，舌苔有些薄黄，脉是细数的，她就是睡眠不好，她说她根本没法儿睡，老在想班上的事、家里的事，越想越烦，特别恼啊。我就给她加酸枣仁汤了，酸枣仁汤，治肝阴虚，我们说心藏神，魂藏于肝，所以，我就首先，以滋阴为主组方，因为酸枣仁汤里面，有川芎来调理肝气，为什么没用逍遥散方呢？我觉得，她这是经过了一段时间，已经肝阴被伤，一定得以阴虚证为主的，地黄必须放到这里面，实际上，我也用了，像生龙骨、生牡蛎，调和肝脾方面，除了后世的逍遥散方以外，就是张仲景自己在《妇科》篇里面，有一个调和肝脾的名方，当归芍药散，也就是，在我带的研究生里面，曾经用三届的研究生，九年的时间，对该方作一些临床和实验研究，当归芍药散对她这样的情况，使用比较合理，既能够调理血分，也能调理水分，她月经闭经以后，总有浮肿的表现，特别是眼睛、面部、手，她烦躁、睡不好觉，所以，当归芍药散正好，对血分、水分都有调理的药物，这个方子用了一段时间，大概是用两周以后，她才感觉，自己好像不那么老要哭了，这个方子里。后来，我也把甘麦大枣汤，治疗脏躁的方子，加进来了，大枣，让她自己每一付药里，开始是6枚，后来也可以加到10枚，她觉得有点精神了，这样她就有信心了，我再告诉她，我说“你是知识女性，你是女干部，一定要有信心，不能因为非得当个局级干部，就算有成就，干什么都行，只要能够自己心里充实”，我还从我自身，给她讲了我的体会。结果，她就用了4周药，28付药，非常的好，月经也来了，这说明是和情志不遂有关，属于刚才讲的，五脏里面的肝郁所致。因为女子以肝为主，那么作为当归芍药散，在这里面的作用，也发挥出来了，所以，她也很受感动，因为她说了“我在你这里看病，我觉得，心理上的调治是难得的”，因为，她一开始苦闷得，真是如泣如诉，她都不管别人笑不笑话她，你看，她到班上，她怕见人，在医生面前，她讲她的那些痛苦，症状百出，我刚才讲的那些症状几乎全有，所以我说，这个方子，你不要单一去拘泥，是百合地黄汤为主，还是百合知母汤为主，但是，他基本法则，教给你是什么呢？只要辨证属于阴虚内热证均可，那么，其中有关《金匮要略》里面，治疗神志病的有关方剂，等最后我们讲完了，再给大家总结，这个病人，给我的体会就是，辨证对头了，这方药都是可以出入的，叫做“随证治之”。
   现在，我说了几个方子，百合地黄汤、百合知母汤、酸枣仁汤、甘麦大枣汤、当归芍药散是因为她月经闭止，在1个月内，28天，4周的药，月经也来了，而且后来很规律，她为了防止衰老，因为她是44岁的人了，她怕更年期对她的，心态、生活、工作有影响，她很早就用了一些雌激素的药物，我希望她不要偏信，所以，坚持用中药，效果很好。
   18话
   这个方子，实际上我们《讲义》提到，用药守方的问题，我觉得，比方说治疗癔病的问题，倒不一定都是女人得癔病，我看到的是一个男青年，这个男青年的情况是很复杂，很有意思的，他已经26岁了，还没有找女朋友，他说那也不是主要的心理负担，主要的问题是什么呢？他说做生意，他连一个小姑娘都不如，觉得很悲哀，他开始是在一个预制板工厂工作，建筑用的大预制板，很粗糙，厂长信任他，让他做仓库保管员。但是，在管理的过程中，开始时他说，“只要厂长给我写条子，我就发货”，发了很长一段时间，他突然想起来，我得清理、清理这白条子，到底有多少，清理完了以后，把他吓得够怆，“这得多少万元的东西，就这么随手拿出去了，我怎么办呢？找我算帐我怎么说啊？”他一吓，就一夜一点儿也没有睡，第二天，还得照常工作，这样坚持了18天，成宿瞪着眼睛不睡，就在担心，“这么好多万元的东西，我就这么随便让他们拿走了，厂长批字，他要不承认呢？”从这开始，他的精神负担、压力特别大，18宿不睡觉啊，这病人就不能吃饭了，开始烦躁，家里人也很着急，为什么呢，他不说原因，家里也挺害怕的，他因为是我们医院一个同志的亲属，说“请王老师给看看”，我看了以后，第一个，我说先看舌苔，因为家属是偷着告诉我，他是为什么这样的，但是，他们也不知道具体情况，是什么原因来的，我一看那舌苔，黄白相兼，厚腻，一张嘴都臭哄哄的味儿，我问他大便情况怎么样？好多天不大便了，因为他也不好好吃饭，他也便秘，大便也没通，我说“我给你开方，你一定不要怕苦，汤药一定要喝，大便得通开”。当时他没说愿意，因为他的脉也非常滑利，我说“你是不是什么事上火了？”他看看他家的亲属在跟前，就不说，后来，我把他们亲属撵走了，说“请你们都出去”，我说“你得对我说实话，你倒底为什么会造成这样”，我首先说“你多大了”，不是吗，咱们前面问诊有年龄，“你有没有女朋友”，我说“因为失恋了还是什么？”，他说“不是”。最后，他就给我讲了这段故事，生意场上的问题，回头我就开了这方，我说去抓药，然后我就跟他的亲属说，“赶紧找厂长谈话，这事叫厂长当面担过去和他没关系，得把这个病因消除，解除心理负担，然后，或者是有可能的话，给他调离一下工作，就是厂长说，‘第一，这是和你没关系，第二，我现在有个别的任务给你，先让他给工作’，这样，就让他彻底松弛下来，然后吃药”。真的，我第一方给他用的什么，礞石滚痰丸，意识清楚，我也得给他滚痰，给他把这个痰热，从胃肠方面，给荡一下，荡完以后，当然我私下给他说了，我说，“你这大便通开了，你吧”他说睡觉还是不行，还在想着这事，我说“厂长信任你，你得感觉高兴，领导说了这责任不归你，你不用害怕，现在你的责任，就是要吃好这个方药”，他说，“大夫，你给我治好了，我真得好好谢谢你，我不只是因为这个”，因为他管的这仓库，作为小青年来说，工资不算很高，结果，他业余的时候，又发了一车皮从大连发来的苹果，他为什么说他连姑娘都不如呢，其实，有一个女孩子，就是卖苹果赚了好大的一笔钱，他就想学她，发了一批桃子，因为天气热，他来找我看病的时候，是天还不算冷的时候，这桃子到他这的时候，烂了，一下子损失也不知道是多少钱，对他来说就是一个不少的负担，这个事，又是火上浇油，第二次，他又把这事给我说了，我再给他开导、开导，“你就得先吃药”。后来，我又跟他家属说，我说这回，你们可别指着他挣钱，甚至于可以你们家再拿点钱，让他出去玩一下，有的人认为，神经衰弱、精神衰弱，是过度疲劳、紧张所造成的，实际上，你若让病人去躺上三天、五天，去休息，去旅游，他照样还是睡不了觉，症状并不能改善。所以，疲劳不是直接因素，而是心理上的改变，是最主要的。所以，有的时候，咱们凭着自己的体会，你要说心里高兴，我这活干得漂亮，我就是值得干，累得你几天不吃饭、不睡觉，你有病吗？没有病，很高兴的去干，没有病。反过来说，这活你成心不愿意干，你还非干不可，你看你一天吧，说累也不怎么累，你就觉得累得受不了，是不是这样啊？但是，这个神经衰弱也好，还是其它什么，他不是一次、两次，不是一天、两天得的。因此，中药的治疗，除了辨证治疗以外，我觉得，张仲景真是经验总结，“各随证治之”，因人而异。所以，我讲的这个病例给我的体会，他真就是好了，而且，他家里人也真拿出钱来，领他出去玩了一场，现在正常工作，但是，确实不管预制板的事了。
   我想我讲这个病例，就是说，百合地黄汤也好，百合知母汤也好，它只能发挥什么作用？治疗阴虚内热证，以滋阴清热、养心安神。当然，如果以失眠为主症，这样的病人，你就得考虑，象生龙骨，生特蛎，包括治疗耳鸣的磁石，用磁石来镇惊，还有什么比较好呢？我觉得珍珠母，有时候先煎的话，比我现在说的这两样效果好，不一定非得是镇肝息风汤，治高血压，才把珍珠母用上。珍珠母的先煎问题，包括特别是虚证，你应该用一些，比方我临床观察，桑椹子，用20克以上，效果很好，再就是，比方对女性患者的阴虚、血虚，阿胶是应该用的，再就是，比方说“对药”，酸枣仁配柏仁，夜交藤配合欢花、皮，这样的对药都是应该用的。所以，属于心肺阴虚，还是心肝方面的需要调肝理气的，这都要考虑，我们《讲义》上，提到桂枝加龙骨牡蛎汤，我倒觉得情志不遂的话，可用柴胡龙骨特蛎汤，《伤寒论》的柴胡龙牡汤，效果很好，特别是他若伴有耳鸣，甚至于幻听。
   19话
   我曾经看过一个小男孩，他就是因为考大学落榜，结果抑郁，他看他爷爷杀鸡的时候，他就觉得，这个刀下回就该杀他了，就是一种幻觉，耳朵里老在响，“你说你多窝囊，你多没出息，你就该杀”，所以，他总是在想，下一个他家的人就该杀他了，一种幻觉、幻听。我说呢，就是用柴胡加龙骨牡蛎汤，加上磁石，解决耳鸣的问题，用磁失丸，都可以的。
   时间关系，我就说到这了，这是第2条，讲的是误汗，下面，第3条，讲误下。大家关心一、二类条文，第1条加第2条、第5条就是一类，现在第3条以下的条文，就是二类的了，大家熟悉就可以了，因为仍然是属于，“各随证治之”的范围，第3条：
   “百合病，下之后者，滑石代赭汤主之。”（二类）
   我们也首先分析下法，误下以后所致，他为什么采取下法了呢？那就是，误解“意欲食复不能食”，“欲饮食，或有不用闻食臭时”为里实所致。这个地方，我要说明一下，咱们的《讲义》是分开讲的，它说“意欲食复不能食”是里实证，与这个“不用闻食臭时”是分开的，实际上不对，饮食上的改变，都误认为是胃肠的疾病，是里实证就误下了，而误吐的原因，是我刚才说的以为什么也辨不清，这是个怪病，怪病就多痰，多痰就得吐法，这个《讲义》，它全都从饮食上，分别来说下法、吐法是不合理的，他并不是因为吃多了，需要涌吐，不是那个原因，所以，这里你要辨证的话也是，为什么还是百合为主药呢？就是因为，它主症不变，包括“口苦、小便赤、其脉微数”，这样的诊断依据，依然存在。误治以后，大家想，误下用苦寒药物，最先应该伤哪呢？首先伤了胃阴，伤了胃阴他最容易出现什么情况呢？胃气上逆，呕吐，或者是哕逆、打嗝、呃逆，就这样了。所以，胃气上逆出现的，吐、哕逆、呃逆，这是胃气上逆所致。那么，苦寒药如果伤及肠道的话，就大便泻下了，大便泻下，小便就反少了，这《讲下》可能是说，小便短赤、涩少，实际上，苦寒药用于阴虚证，“虚者泻之”，那就犯了“虚虚”之戒，哪来的小便赤啊？肯定是稀水便，小便少了。
   因此，我们来看这个方，它提出来的是叫做“滑石代赭汤”，实际上，这有疏漏，方名叫什么啊？我不是说“各随证治之”嘛，百合主药不能变，主症不变，百合在用，应该全方名是“百合滑石代赭汤”，这才体现“各随证治之”，而且，是百合配泉水，以泉水来煎煮百合，上方也是这样，一定是泉水煎煮百合不变，滑石在这里，我们讲《中药学》的人说，“滑石利尿而不伤阴”，从哪来的？张仲景经方体现出来的，本来是阴虚的人，已经有苦寒伤及胃肠了，还用滑石这个药，他怎么能好呢？滑石，利尿而不伤阴，对儿科的六一散，滑石配甘草，所以，这个利尿而不伤阴，就源于这儿，它有清热、利小便，利小便又能实大便的作用，这一个滑石粉，全解决，所以，滑石必须得用。代赭石，张仲景自己的方子，对胃气上逆，有旋覆代赭汤，这显然用它和胃、降逆、止呕，胃气上逆，往上升，我就用沉降法，令胃气降，得以和顺，所以，这药物的组合，千万不要忘了，百合、泉水原意不动，现在变化了的“随证治之”，是用滑石，利小便、清热、实大便，用代赭石，和胃降逆止呕。整个作用应该是什么呢？百合滑石代赭汤，养阴清热不变，利尿降逆，把这两方面，滑石的利尿作用，代赭石的降逆作用综合起来，就是滑石代赭汤的功效。误下以后，用百合滑石代赭汤，养阴清热，利尿降逆。
   误吐，这是第4条，第4条是说的
   “百合病，吐之后者，用后方主之。”（二类）
   误吐以后，用什么方呢？这后方是什么呢？百合鸡子汤。误吐伤及胃阴，胃中不和，实际上，它使阴虚的症状更加加重，所以，它主症不变的情况下，出现了虚烦不安，胃中不和等症。那么，百合和泉水不变，现在要说的鸡子黄的作用，鸡子黄，鸡卵，咱们说它属于纯阴之品，纯阴之品具有固阴和阳的作用，固阴和阳，取它的作用，养阴润燥，滋养胃阴，胃阴被恢复了，我们说，作为中焦脾胃的作用，以安五脏。鸡子黄，纯阴之品，固阴和阳，滋养胃阴的作用非常好，因为误吐以后，主要是胃阴被伤，他才出现烦、胃中不和，这样，用百合，养阴润燥以外，鸡子黄能够滋养胃阴，以安五脏。我们这上面写的，误吐以后的百合鸡子汤，养阴润燥，以安脏气，实际上，是解决中焦脾胃，令胃气和，脏气安。
   后面的6条、7条、8条，是属于变证，这是误治的一个变证，那是百合病变证，看怎么“随证治之”。第6条，百合病变渴，这就是外洗方，为外治法出了一张方子，百合病变渴这个变证：
   “百合病一月不解，变成渴者，百合洗方主之。”（三类）
   这个地方，不是说有的百合病，是和热病有关嘛，有的“一月还微见”，还有轻微的症状，现在，他并没有经过热病之后，百合病一个月之后，症状仍然没有变化，还反而增剧了，出现了口渴症，这就比原来的口燥，比误治的口燥用知母来说，症状加剧。这就是说，和误治没关系，和热病没关系，而是百合病日久，迁延以后，这种阴虚内热证加重了，所以，它变成“渴”，出现了阴虚内热较重的口渴症，这里为什么要提出外治法呢？就是从肺合皮毛考虑的，该内服方，是百合地黄汤，还是百合知母汤，照旧，现在我叫你配合用百合水洗，洗浴用百合，特别他讲了怎么洗，这个在用量上，包括也是将药“渍一宿”，洗身，洗完了以后，他有一个护理上的嘱咐，怎么嘱咐的呢？“洗已”，洗完了，“食煮饼”，这个饼，煮的饼，大家想，应该是什么呢？是咱们烙的饼吗？煮的饼，是面条，怎么理解？擀面条，你想，是不是把这面擀成象大饼一样，然后，再折叠起来，一切才是面条，它称之为“煮饼”，吃面条，热汤、热水，也是帮助你补充水分。你看咱们若是洗完澡，热浴以后，确实出汗多，口渴，本来是为了治口渴症，现在让你洗浴，这时候，防止口渴症加重，你一定吃热面条，而且告诉你，必吃什么呀？“勿以盐鼓”多半这时，吃咸了可不行，你看他考虑很充分，这才是适合病人，适宜的饮食、居处，护理的原则，在这里面充分的体现了。
   我刚才，可能遗漏了，百合地黄汤服后改变的情况，请大家看一下百合地黄汤，这都是属于药后反应，需要护理，或者是病人引起注意的地方，他写的“方后注”“中病，勿更服”我说了，“大便当如漆”，这地方怎么理解？生地，咱们要从饮片上看，它还有点黄，熟地，你看什么颜色啊？黑呼呼的，可粘腻了，所以，生地，你服后，大概经过咱们胃肠的腐熟，就变成熟地了，所以，排便的时候，就象柏油便似的，很黑。张仲景有经验积累，嘱咐病人，除了要坚持用药以外，大便黑得象漆一样，你不要害怕，是生地黄汁的原因，停药以后，自然恢复，绝对不是便潜血。我觉得是真实的记录，而且确实这样，再一点，我请大家注意，临床上，就是脾虚的病人，脾虚便溏者，你若用生地，他会大便稀的，而且肚子很不好受，所以，你得看，因为我们也讲了，有的人就是脾运不健，他若是溏便，你再用生地的量大，或者是连续应用，这病人可能就承受不了了，他就会加重便溏。所以，生地，不仅是，便“如漆”的问题，而是容易使大便更溏，它毕竟属于凉的，滋阴清热药，这需要说明。第6条讲的外治法，百合洗方，这个可以根据临床需要，建议一下外治法，有这个说法。
   第7条：
   “百合病，渴不差者，用后方主之”（三类）
   后方叫什么呢？栝蒌牡蛎散，这个方，是说，口渴，用了外洗法，效果还不行，那咱们就在内服方上，还得下点功夫，这内服的选药，又一次看到，用栝蒌根（花粉）止渴，现在这是对百合病“渴不差”，就用了栝蒌根（花粉）和牡蛎，它说是“熬，等分”，变成了1：1的散剂，这个“熬”，咱们现在说是熬汤，熬粥，就是水煮叫“熬”，在汉代张仲景的文字上，炒为“熬”，炒。牡蛎，为什么要炒呢？大家想，那象蛤蛎瓢似的，炒热，加热以后可以使它松脆，才容易做成散剂。所以，在这个方子里，给后人的启发是什么呢？就是牡蛎，味咸，咱们原来讲了，滋阴潜阳、重镇安神的作用，在这里，他实际上告诉我们，它咸寒，达到育阴潜阳，引热下行，具有清热作用。在《中药学》里面，我们讲的是滋阴潜阳，重镇安神，而这个经方给你的启发，是咸寒入下焦，使它引热下行，这样的一个清热作用，应该引起重视，和它的药性有关系。所以，对于渴症，他为什么没用百合，而是用的百合洗方，不行的时候，用花粉，那肯定是，滋阴清热、生津止渴，牡蛎是咸寒，寒以清热，咸入肾，入下焦，引热下行，它方中也没用泉水，就改了一个办法。《讲义》说，是“药不胜病”，即病重而药轻了，所以，洗方再配合栝蒌牡蛎散，服用的方法，就是“方寸匕”，这细末方寸匕，一平方寸的量，撮起来，一天服三遍。
   “百合病，变发热者（一作发寒热），百合滑石散主之。”（三类）
   第8条这个变证，是变发热了，这个热是真热，不是“如热无热”了，不应当发热，现在发热了，说明什么问题，已经在百合病的基础上，真是有变化了，说明已经有里热了，这个里热，看来也不是炽盛到象，咱们原来讲白虎汤证似的，或者里实的泻下证，不到那个程度，就是说真是有热了，它提出来“百合滑石散主之”，再一次提到滑石的作用。这个方子，仍然是散剂，这个散剂，请大家注意，“百合一两（炙）”。原来，我没有注意，这括号里的“炙”字，还是咱们本科生，下了课就来问我，“王老师，这百合怎么还炙？他发热怎么还得补呢？”，他这一问，我也蒙住了，百合怎么能用补益，用炮制上的“炙”法呢？我说“没关系，我回家查书去”，一看，这个“炙”，在这里，也不是蜜炙，而是把它烘干了，或者是把它焙了，让它怎么样呢？因为百合，我刚才已经说了，鳞茎，含的水分很很大，新鲜的百合，水分是很大的，你现在要把它作为散剂，必须把它的水分去掉，什么办法去掉？就得烘了，焙了，在炮制上为了制剂的要求，这个“炙”是烘和焙的意思，然后，和“滑石三两”，做成散剂以后，也是“饮服方寸匕”，一天三次。说“当微利者，止服，热则除”，他这也是用滑石，清利小便，使热随小便而去，就是说，不要分利太过，本来是个阴虚内热证，热有所偏重，所以，通过利尿以清热，绝对不是去通利大便，不要把这个“利”，当作是利大便去了，还是利小便，清热不伤阴，就是说“中病即止”，不要说“清热挺好使，再接着吃”，不行，不要再使阴虚更甚，再次伤阴。
   百合病的变证，不管它发生的病久与否，有多长时间，不在病程的长短，因为它病情上，比较能够维持一段时间的话，变渴也好，变发热也好，都是病情在内热上的出入，内热的程度上有所出入，所以，他的用药都比较轻。一般来说，口燥了，用知母，要是变渴了，就用栝蒌根，若是觉得泉水和百合清热向下行不够的话，就改成滑石，滑石若力量不够，再用牡蛎，这用药规律大家都听到了吗？都针对清热，但不要再次伤阴，要顾护阴液，我想“各随证治之”说的就是这样。
   好，同学们，下面我们来学习第9条原文，这条原文实际上，是对百合病总的论述，第9条，就是对前8条原文，进行归纳、总结，特别是讲他辨证施治的，有关方剂，体现了一个什么样的治疗原则？下面，我们来看原文：
   “百合病见于阴者，以阳法救之；现于阳者，以阴法救之。见阳攻阴，复发其汗，此为逆；见阴攻阳，乃复下之，此亦为逆。”（三类）
   为什么说它是百合病的治疗原则呢？百合病的病机，我们已经讲到了，总结出它是心肺阴虚，阴虚而内热，我们强调以心阴虚为主。那么，作为阴虚内热，在治法上我们确定的大法是，滋阴清热、养心安神，以百合地黄汤为代表的主方，就是这样的一个治疗原则的，集中体现。要说“见于阳者”，那就是说，阴虚内热，就偏于阳盛的表现，但是，必须得通过滋阴才能够清热。因此，它叫做什么呢？“见于阳者，以阴法救之”，我们所讲的，不管是主方，还是汗、吐、下后变证的变方，百合知母汤，百合滑石代赭汤，百合鸡子汤都是这样的，发挥它什么作用？就是“见于阳者，以阴法救之”，实际上，就是阴虚之甚以后，阴损及阳了，还有，就是阴中之阳也要受到损害，那么，关于这样的治法，就要针对“阳虚则外寒”，比方说，症见怕冷、神疲无力，甚至于阳虚以后一种倦怠的表现，这个，在本篇里面它没有谈到，治疗上，应该的加养阳的药物，这个法则，也就是原文提到的，“见于阴者，以阳法救之”，虽然没有具体论述在这一条里，但是，后世常常用一些，温柔养阳的治法，临证的时候可以参考，原文提到了两个“为逆”，什么意思呢？阴虚，肯定是养阴、滋阴，为治本之法，现在，如果在阴虚的情况下，复用汗法和下法，更伤其阴，都为错误的治法，所以说“此为逆”，“亦为逆”，时间的关系，我们对第9条原文，就给大家作一个提示。
   百合病一共九条原文，特别是第1条，作为论百合病的总纲，大家看，里面首先讲的是“百脉一宗，悉致其病也”，是论的百合病的病机，因为心肺的功能正常的话，百脉均得其养，身和无病，反过来说，现在心肺阴虚，心肺的功能失常，好像百脉皆受其累，因此，好象全身都病了一样，症状百出，在临床表现上，我们归纳了两组典型证候，一类，就是从饮食方面的改变，精神方面的改变，起居、行动方面的改变，感觉方面的改变，还有，如神灵作祟一样的症状百出，变化多端，精神恍惚不定证，还有，就是“身形如和”，这是属于没有阳性体征，你查不出具体的病灶在哪儿，是种精神、神经方面的失调，因此归纳为神志不宁证。作为它来去无凭，就得抓诊断依据的阴虚内热证候，所以，是两组证候，阴虚内热证候，表现为“口苦、小便赤、其脉微数”，另外，我们又从第二段落，把有关“头痛”、“头眩”，“淅然者”补充到这两组证候里，比方头痛、头眩，属于阴虚肝旺，还是肝阳偏亢，出现的症状，仍然是阴虚内热所致，作为“淅然者”和我讲的“如寒无寒，如热无热”，异常感觉相似。“淅然”就怕风、恶风、怕寒，这样的症状。所以，临床表现，是两组典型证候，而以阴虚内热为诊断依据。再提到的就是治则，治则，我们是从误治的方面，因为“诸药不能治，得药则剧吐利”，提示了误治，禁忌汗、吐、下法。因此，正治法，就是滋阴清热、养心安神，同时，在第二段里面，也谈到了预后的问题，就是关于“六十日愈”，还是“四十日愈”，还是“二十日愈”，不是根据排尿时的感觉、症状，来决定的，因为两者没有内在联系，在讲解的时候，已经说到了。所以，这个预后，还是取决于正气的强弱，正邪交争的过程，正气抗邪，若正气尚能胜邪，病程就短，就向愈得快。我临床的体会，就是病程短，病情轻微，或者说知识分子，他悟性强，作为药物治疗的同时，给他以心理调治，思想开导，这个病程就比较短，恢复得比较快，所以，不要拘泥在“六十日”，“四十日”，“二十日”，这仅仅是约略数，是作大约的一个病程，提示了，在发病学上，仍然以正气为主导的因素。第1条，我说它是百合病的总纲，包括了这么些内容，是一类条文，请大家在理解的基础上，把它这些形象的描述，能够给以牢牢的记忆。遇到病人，我们心里不慌，假设说属于阴虚内热的病人，可以用百合制剂，或者以百合为主的底方，来进行辨证施治，也就是按照张仲景原文的意思“各随证治之”。
   好了，这堂课就到这里。

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