黄帝内经

标题: 第17集《金匮要略》第三篇：百合病证治（１） [打印本页]

作者: 宋利 时间: 2016-5-5 17:53
标题: 第17集《金匮要略》第三篇：百合病证治（１）

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王雪华金匮要略讲稿如下:
黑板
   二、原文分析
   第1条　百合病的总纲（命名、病因病机、临床表现、误治、治疗）
   百脉一宗──病机，心肺
   ┌1.饮食改变：“意欲食复不能食”，“欲饮食，或有美时，或有不用闻食臭时”
   心│　　　　　　食欲不振　　　　　　　　　　　　　　　厌食
   │　　　　　　<机>脾气不足　脾运不健
   神│　　　　　　　　心阴不足　心神不宁
   │2.精神改变：常默默　　语言异常，
   不│　　　　　　<机>肝郁→疏泄失职
   │3.起居、行动改变：“欲卧不能卧，欲行不能行”
   宁│　　　　　　　　　<机>心阴不足→神失所养
   │4.感觉方面的改变：“如寒无寒，如热无热”　　莫可名状
   证│　　　　　　　　　<机>心阴不足→神失所养
   │5.如有神灵者──精神恍惚不定，症状百出
   └6.而身形如和
   阴┌口苦──虚火上炎，肝火上炎
   虚│
   内│小便赤──阴虚火旺（内热）
   热│
   证└其脉微数──细数
   禁忌：汗、吐、下法
   其证或未病（热病）而预见──原发性病因，是情志不遂，郁而化火
   或病四五日而出──继发性病因，热病之后，余热未清
   或病二十日或一月微（復）见者
   耗伤阴液──心肺阴虚，以心阴虚为主
   第5条　病形如初者┬病情稳定
   └如第一条所述
   心阴虚→神志不宁证
   脾气不足→脾运不健→饮食改变
   ↑
   肝气郁滞→肝失疏泄→常默默
   └→肝郁化火→阴不制阳
   ├虚火上炎：口苦
   └肝火（阳）旺：头痛，头眩（目）
   肺朝百脉→膀胱→排尿时的异常感觉
   药用→百合→润肺
   百合地黄汤主之
   《日华子本草》百合：“安心、定胆、益智、安五脏“
   生地黄汁┬滋肾水
   ├益心阴
   └清心热↑↓
   程门雪：“见心之病，知心传肺，当先实其肺气”
   现在开始上课，我们说这个病，从前面的分析来看，认为还是属于心肺阴虚，因为百合的功效告诉你，它是滋养心肺的主要药物，所以，从病机上，落脚放在心肺阴虚，但是我们认为，应当以心阴虚为主，心阴虚为主的话，心阴、心血对脾有什么影响呢？我们讲五行生克制化原理时，心血和脾之间，它也是一个滋养的关系、相生的关系，木、火、土、金、水，所以心血不足、心阴不足，它直接影响到脾的运化，特别是心血不能滋养脾的情况，它会造成脾气不足，脾运不健，这在病机上，一种认识是这样，但是，有的人认为，也不是脾运不健，你看它“或有美时”，吃得很香、照常用得很好啊。我们认为，还有一个原因，心阴不足最主要的是表现心神不宁，在脾的问题上，他睡不好，也吃不好，另外，他就是莫可名状，不知道自己到底是想吃这个，还是想吃那个，是不想吃这个还是不想吃那个，就是自己无所适从，他就是不能够正确表达自己所想所愿，所以是有关心神的，精神恍惚这个范围里，而并不是脾的运化，胃的受纳出现问题了，是他的心神的问题。看看是不是从这两个方面，来理解饮食上的改变。
   精神方面的改变，原文只说到了“常默默”，默默，精神抑郁、寡欢，少语、闷闷不乐，这是表现为一种抑郁状态。还有的人，表现为特别愿意说，说得没完没了，说得都磨磨唧唧的了，语言方面表现的异常，也有的时候，表现为和正常思维不贴，这都是属于精神方面的改变，不仅是表现为有抑郁寡欢的情况，但也有的出现语无伦次，倒不是说精神异常到什么程度，就是语言表达上，异乎寻常。这个，我觉得，他特别用的“常”字，因为我们在生活的过程中，每天都会遇到很多的，不遂自己心愿的事，谁惹着你了，你生气了，你郁闷啦，这都可能发生的，若我们自己有一种适应能力，有一种调节能力，很快就过去了，但这样的病人怎么样啊？他不能自身调节心态，也不能自行把它很好的处理，所以，常常地，而且经过一段时日，或者他也经过一段时间治疗，却得不到纠正，精神状态，这在病机上应该分析是什么？五脏辨证的话，病机应该属于什么？肝郁，结果，影响肝的疏泄，肝郁气滞，所以，肝失疏泄，肝失条达，他就老处于那种状态，不能自拔。
   下面，第三点就是原文里面提到“欲卧不能卧，欲行不能行”，就是指的起居、行动方面的改变，“欲卧不能卧”就是该睡觉的时候，他睡不了，不想睡，难以入眠，或者多梦，易醒，醒了以后呢，还是不能入睡，整个的睡眠质量很差，所以，在白天不能工作，精神不能集中、萎靡不振，甚至于烦躁，所以“欲行不能行”，这是在起居、行动上异常，这个情况，我觉得在临床上的表现，也是千奇百怪的，说那个病人吧。
   15话
   有一位女患，她家是住在楼上，而且在一个冬天里，她突然向他爱人提出，“这屋里空气不好，我得出去散散步”，她爱人说，“这大冷天，深更半夜的，散什么步啊？感冒了怎么办”，她爱人就挡着门不让她出去，回头的话，她就非要去开窗户，要跳出去，大家想，这个行为确定是反常，在北方的冬天，窗户是封住的，那要是硬拽开，寒风刺骨，特别是从楼上往下跳，危险性也是很大的，就是这种思维寻乎异常，你要说她是精神分裂症吗？不是，这个病人，她从外地到哈尔滨来，就是要请精神病院给她确诊，到底是不是精神分裂症。结果人家否定，说“请你去到中医那里去看看，是不是吃点中药”，我觉得她这种“欲卧不能卧，欲行不能行”，就是神识上的失调，或者失常。所以，我们在概念里面，也强调了百合病是精神恍惚不定，饮食行动失常，等她心情比较平稳的时候，你若问她，说，“你刚才是怎么回事啊？”她自己也觉得挺后悔，“我怎么那么呢”。所以，这仍然属于西医诊断里面的，是神经衰弱还是精神衰弱，有的就统称为“神经官能症”。
   这在病机上，仍然是从心阴不足去认识，因为心主神明，当心阴不足的时候，神失所养，神不守舍，因此她的举止行为，就不象正常人那样了，这是有关起居与行动方面的改变。
   第四，就是我们《讲义》上讲到，“如寒无寒，如热无热”，这是感觉方面的改变，什么叫“如寒无寒，如热无热”呢？就是他自己说他恶寒，有点冷，你若真叫他加上衣服，或者给他盖上被，他又受不了，嫌热，就说这不是真正的恶寒。回头，比方说，他说他很热，他把这衣服脱掉，或者是把被掀开，实际上你要量体温，他并没有发热，这个异常感觉，我觉得是仲景用文把它概述出来，但是在临床上我所见的病人，真是千奇百怪啊！一人一个样。
   16话
   比方，我给你形容，有一个病人，她到我这门诊来初诊，来看病的时候，坐下了，这个女患一会就从凳子上站起来，瞧瞧我，然后呢，坐下来，再讲她是什么情况，请我给她好好看，刚坐还没等安定几分钟，又这么站起来，我也挺奇怪，我说：“你怎么啦，是落东西了呢？还是怎么样了？”，结果她一说，我简直是头一回听说这样的异常感觉，真奇怪，她自述，“哎呀！我也不好意思说，真是我也感觉这种情况它不可能”，我问：“怎么的啦”，她说：“我一坐下来，我就觉得好像坐在气球上”，我一想，我明白了，这人肯定是神经、精神方面有问题，我就非常镇定地跟她说，我也表示非常同情她，我说：“你想想，别说咱大人了，就小孩坐在气球上，也坐不稳，是不是？那气球，怎么能扛你坐啊”，她说：“说的是，我也觉得不可能，但是，我真就有这种感觉，就好像坐在底下有东西垫着，软乎乎的，完了呢，好象还撤不掉”，这是一种表现，还有一个人，他是个老年人，他有慢性萎缩性胃炎，当然他是来看别的病，同时，他告诉我，他睡眠不好，怎么不好呢？每天晚上必须把这指头（食指），得是这么一个形状，放在胸骨柄那块，然后，自己才能慢慢沉静下来，能够促进自己入睡。不是这种姿势，他想别的事，这一夜就睡不好了，很难入睡，大家想这种异常感觉，你说是双指头，还是一个手指头点在胸骨柄上，它能起什么作用呢？这就是西医所讲的强迫症，他自己也希望不用这种姿势，但是，摆脱不了，我认为，这也是属于异常感觉的范围。还有一个女患，也很有意思，她表述的，她要是穿得少了，恶风的症状更明显，恶风的感觉在哪呢？就是臀部后面这个地方，一走起来，特别是走路，她不敢快走，她就觉得有风在吹她，扇乎她，她没办法，她这地方就得加厚，就加厚这一部分，为了好象能够掩盖一下这恶风，吹风样的感觉，象这些吧，我都觉得临床所见的病人，他们的形容都有他自己的，特异的感觉异常，用什么语言也没有张仲景用“如寒无寒，如热无热”，这种高度概括恰当，全包容进去了，这个也属于百合病临床特征之一。
   在病机上，仍然属于心阴不足，导致精神恍惚不定，也就是说，心主神明这个功能受到影响，心失所主，或者说莫可名状，就是这样来的，中医的理论是这样，西医也认为神经官能症里面的，这种莫可名状，怎么形容也概括不了，就叫莫可名状。这个字怎么写呢？起不出名堂来，你说你到底哪难受，这是我现在说的第四个小题，感觉方面改变了。
   第五，张仲景又提出来，“如有神灵者”，就是说以上症状百出、病情复杂，象鬼神作祟一样，但是，他认为不存在着什么鬼神，反对有神论、迷信，所以用一个“如”字，来表示了他的肯定态度，不是神灵作祟，是好像神灵作祟一样。把这个病情的复杂性，精神恍惚不定，象鬼神作祟一样症状百出，把它概括出来。
   然后，最后说，而“身形如和”，这个“身形”，就是从我们四诊合参以后，从病人的状态，就是形态上，看不出来明显的病态，但是，如果从西医的角度上，作一系列的相应检查，还是找不出阳性体征，也就是无器质性病变，我觉得，他说得非常肯定，作为我们看他病人这些情况，应该说神形实际上都有所变化了，但是就是找不着阳性体征，器质性的改变，这就是疾病的本质，在于精神、神经系统的一种表现失调。
   所以，总结以上六项方方面面的，语言文字的描述，是张仲景对百合病第一组证候，心神不宁证的一种归纳，或者说是描述，非常符合临床实际，至今已经过了十八个世纪了，目前临床上不仅常见，而且到二十一世纪，这个疾病有上升的趋势，所以很值得我们，深入地去研究、探讨，并在实践中进一步的摸索。这是有关百合病的第一组症候，心神不宁证，也叫做什么呢？精神恍惚不定证。
   我再重复一遍，饮食改变、精神改变、起居行为改变、包括感觉的改变，这一些都是变化多端，症状百出，“如有神灵者”，象神灵作祟一样，但是“身形如和”。
   这些是来去无凭的，所以不能作为临床诊断的依据，临床诊断的依据要看什么呢？即一组阴虚内热证，“口苦、小便赤、其微脉数”。“口苦”刚才我们讲了，一个是心阴虚，心阴的不足，它可以有虚火上炎，作为肝郁的结果，也可以出现什么呢？疏泄太过，首先是肝火的上炎，和肝郁相关的。“小便赤”也认为是阴虚火旺的表现，小便短少、色赤，阴虚火旺造成的。“其脉微数”，就是细数的脉，也是指阴虚内热，或者说叫做阴虚内热证，都这么概括它，其脉微数、小便赤，都是阴虚内热的表现，所以，这是一组证候，做为诊断百合病的临床依据。两种证候同时并见，拿什么来诊断呢？阴虚内热证，表现为口苦、小便赤、其脉微数。
   那么，原文中间有两句话，请大家注意！夹在中间说：“诸药不能治，得药则剧吐利”，有的认为是治疗了很长时间，起效很慢，或者是效果不显著，这也是符合临床实际的。但是，“得药则剧吐利”怎么理解呢？只能说是误治，他诊断不清啊。你比方说“如寒无寒，如热无热”，他认为是表证，就采用了什么治法呢？汗法。刚才，我说正治法一定得是什么呢？滋阴清热、养心安神，你要用汗法，那不就是虚证用虚的办法来治疗，犯“虚虚”之戒了吗？所以，是误治造成的，反过来说，“意欲食复不能食”“欲饮食，或有美时，或有不用闻食臭时”，饮食上的改变，他认为，是不是里实证？采取了下法，所以，他这就容易引起吐、泻，伤及胃阴，影响脾胃了。还有的认为，这个病挺怪，怪病多痰，用吐法，涌吐。因此，这个“得药则剧吐利”，是误治的意思，误治造成的。“诸药不能治”，如果什么药也不能治，我们还研究它干什么？但是，到现在来说，的确西医方面没有特效的办法来治疗神经衰弱、精神衰弱，神经官能症，都是见失眠，我就给你“安定”，就是对症下药，没有特效的药物来治疗，这一类的神经系统的疾病，特别是植物神经功能调整紊乱，这一类的疾病，没有特效药，而我们的中药里面，就要进行辨证施治，具体情况具体分析。这个地方，就是告诉我们，要注意禁忌什么，也就是说，在治法里面，正治法我已经告诉大家了，滋阴清热、养心安神。那么，禁忌：汗、吐、下法。为什么会造成汗、吐、下法，就是因为“诊之有疑”，他不明确禁忌，犯了“虚虚实实”之戒，因此，“得药则剧吐利”。
   第一段我讲到这儿，这个总纲，说百合病的总纲，现在讲了几个问题了，第一，是临床表现，症状，全都罗列出来。分析结果表现为两组证候，给大家概括出来。再一个，病因，是在第三段原文来说的，病机，就是“百脉一宗”。先是说，总纲里面包括命名，因为它是病机命名，也可以含在其中了，命名、病机、临床表现，从症状我们归纳成证候，两组证候已经出来了。
   第二段原文，这是比较有争议的一个段落，我讲我们的认识，“每溺时头痛者，六十日乃愈；若溺时头不痛，淅然者，四十日愈；若溺快然，但头眩者，二十日愈。”这个“溺”，名词，那大家都能理解，它这个字溺，和这个“尿”是通用的，溺，现在的这个“每溺时”就是动词了，当你排尿的时候，会出现什么症状？头痛，头不痛，又淅然，“淅然”的名词解释是形容什么，怕风，有一种寒慄的感觉，还有一个，就是“溺快然”，是指排尿还算通畅，头表现头眩。细分析起来看，头痛和头眩，应该是和口苦属一类的，属于阴虚而肝旺证。
   我这么说，大家能明白吗？它的病机呢，可以说是头痛，就是阴虚肝旺，头眩，也表现为象肝阳偏亢。在他仲景的观点上，好象头痛为重，头眩为轻，因为向愈时间长短不同。我认为，把头痛、头眩两个症状，归属于和肝郁化火，相关联的阴虚火旺证。“淅然”是怕风的感觉，我刚才讲了一组异常感觉，“如寒无寒，如热无热”，所以，“淅然者”这个问题，也可放在神志不宁证里，病人不能正确表达，就是属于莫可名状的一种情况，就象我说那病人，她老说她这个部位上有风吹，她怎么那么奇怪呢？穿着衣服多了，她还有那个感觉，所以，不是冷，不是真正冷的问题，不是真正的风吹问题，这就是“淅然者”的意思。
   现在，我就说这些症状的出现，和排尿到底有没有关系？我觉得，西医的神经系统疾病，其中有一类叫“排尿性晕厥”，“排尿性晕厥”就是神经性的问题，有一类它病因很明确，就是因为，比方说，夜间起来的话，或者你的体位突然变化，是一个血压的调整上出现的问题，所以，它有排尿时头晕（甚则晕倒）这种症状。但是我们现在讲的这个，并不是指“排尿性晕厥”那种症状，怎么来解释这个病机，请大家看，我们书上就从经络辨证考虑。我昨天还提到了，太阳主一身之表，它要和膀胱的循行有关系，足太阳膀胱经就是和头、和足，和膀胱排尿都有联系的，所以他说，“肺有通调水道、下输膀胱的作用，而膀胱又外应皮毛，其脉上行于头，入络脑，故小便时有头痛、恶风、头眩的症状产生”，但是，在临证的时候，我觉得我也看了一些病人，并不能因为说，你排尿疼不疼啊，还得问人家，你头痛的话，就得六十天才能好，你要是头眩，就二十天就好，这个和预后，特别是疾病的恢复，没有内在联系，只能说明百合病在愈期的问题上，是不可定的，确实应该和这个病人，一个是坚持治疗。第二是心理调治得跟上来，特别是这类病人，现代医学也研究了，有他的人格基础。如果他不把自己的人格改变一下，把自己放入社会、放入家庭，放入外界环境里面，来正确对待，面对现实，把生活事件一样一样都处理好，只靠药物是不可能的，这是肯定的。所以，这关于愈期的问题，只能说明，它确实有长短不齐的情况发生。关于好得快，还是好得慢，我认为，药物治疗、辨证施治，得对头。第二，就是作为我们医生，要根据辨证求因，做一些诱导工作、思想的解释工作，就是给他开导，让他在心理调治上和医者共同合作，促进他向愈，这个又回到我们审因论治的原则，饮食与调护并重的原则上。
   百合病，中医、西医都这样，要不，现在怎么心理医生受欢迎了。据我所知，美国“9.11事件”之后，心理医生特别的火，门诊量增加，那就是他对这个事件的突发，精神上，包括有的家庭确实遭到了伤害，对他精神、心理上刺激很重。咱们讲的百合病，实际上是精神、神经系统里面，比较常见和多发的一类疾病，所以，我说第二段原文，我们把它和我们讲的百合病的两组主要证候，还给它归结到心肺阴虚，以心阴虚为主的这样的病因、病机的认识上。
   好了，第三段，“其证”，这个“证”，就是我上面讲的那两组证候，“或未病而预见”。这个“病”是指的什么病啊？热病。我刚才说过百合病，不是和热病有关吗？百合病的证候，是在没得热病以前，就已经出现。所以，这和热病有没有关啊？没关系。看到没有？在没得热病之前，它就有百合病的症状出现。因此，它这是一个原发性的病因，是情志不遂，郁而化火，和热病没关系，现在临床看，这的确是始发原因很多的，差不多都是肝郁气滞。第二句话，“或病四、五日而出，或病二十日或一月微见者”，这个“病”还是指的热病而言，在病四、五天的时候，就看到了百合病的证候，或病二十天，甚至一个月，时间长了，这个症状的表现怎么样了呢？轻微一些了，有的版本上写的是什么呢？不说它症状的轻微还是严重，写的是什么？（復），看这个字就差啥啦？这反文、双人都在里，就是中间这块有点变化，所以“复见”，在热病之后一个月，又看到了百合病的症状。这就是说明，和什么有关系啊？和热病有关了，那就是热病。这要是和原发性病因比较起来，就是继发于热病之后，所以，可以说，继发性病因（热病之后，余热未清）。五版《讲义》是全文摆到我们的面前，所以，这是一个很宝贵的原始资料，来说百合病的总纲，后来的《讲义》把第二段，第三段取消了，很遗憾，就等于把张仲景自己揭示疾病的病因，两个，情志不遂，郁而化火，为最常见的一个病因，是原发性的。而热病之后，余热未清，是个继发，可以说是少见的，但是，两者之间，不管是郁热还是化火的，因为五志最易化火，不管是郁火还是郁热，都是导致耗伤阴液。刚才我反复讲了阴虚内热，现在落实在脏腑辨证上，《讲义》上因为说，“百脉一宗，悉致其病也”，这个“一宗”是归于心肺，所以这个阴虚认为是心肺阴虚，因为从以上的临床表现分析，都是从心阴虚，神不舍守，从神志上分析的，因为心主血脉、心主神明，由于心阴虚，神不守舍了，所以心阴虚为主，而肺呢，肺阴虚应该燥咳、咳痰不爽，甚则咳血，这里表现出来了吗？连他这个原文里，也没有说这件事情。所以我说，现在所有的《讲义》都说，它的病因是情志不遂，郁而化火，热病之后，余热未清，这两种病因，导致阴虚内热，心肺阴虚内热。脏腑辨证，而我说，确实从“百脉一宗”上，如果心肺功能失常了，他确实象全身都病了一样，所以，症状百出，但是，从临床观察看，情志为病，药所难及，治疗棘手，而且特别是以心阴虚，神志不宁为主要表现。因此，治法确定在滋阴清热，养心安神上。
   在这个总纲里面，第三段原文补充出了病因，而且提出了误治的问题，禁用汗、吐、下法，因此，在治疗上，我们因误治而推断禁用，汗、吐、下法病因病机已经落实在心肺阴虚，以心阴虚为主，所以，滋阴清热、养心安神，自在其中了，这是第1条，就讲到这里（“各随证治之”同前述）。
   下面呢，我们来讲治法，首先，来讲第5条：
   “百合病，不经吐、下、发汗，病形如初者，百合地黄汤主之。”（一类）
   “百合病，不经吐、下、发汗，病形如初者”这个地方，就是要分析一下，“病形如初”一个就是，他得病不管经历了多长时间，病情比较稳定，变化不大，尽管症状百出的，但是病情比较稳定。开始得病和经历了一段时间以后，前后证候差不多，还象刚得病一样，这是一句话，“病形如初”。第二个含义是说，如同第1条所述的那些临床表现，两组证候。在这里，我想根据我所分析的，为什么说百合地黄汤是它的主方，首先，我们还是从五脏病机分析上，来给大家归纳一下，看看是不是这样的意思，我为什么强调，一定要以心阴虚为主，因为辨病与辨证相结合，不是强调以辨证为主吗？心阴虚为主，导致的神志不宁证。所以神志不宁证，表现在饮食上的改变，我刚才已经说了，脾气不足，可以导致在饮食上的改变，不重复原文了。“常默默”，肝气郁滞→肝失疏泄，肝失疏泄对脾的运化仍然是有影响的。所以，我用这个箭头来表示肝失疏泄，它就不能疏泄脾胃，以助运化、以助消化。我上次在讲肝脾之间的关系时，已经体现这个问题了，反过来说，肝失疏泄以后，它就表现为“常默默”，精神上改变，这是肝失疏泄以后，肝郁化火。肝郁化火它就出现阴阳之间的失调，出现虚火上炎、阴虚火旺，出现头痛、头眩、口苦这些症状，所以阴不制阳，不一一写了，这是病机上。现在说到肺，肺朝百脉，若说有联系的话，就是刚才提到了肺和膀胱的关系，排尿时的异常感觉，我确实临床这些年遇到两例，一个就是出现在什么情况下呢？是个女的建筑师，她可能从脚手架上摔下来以后，患脑振荡，脑振荡很长的时间她才好，好了以后，她讲有个症状最主要的就是，一上卫生间排尿的时候，她就有头痛，头眩这样的一些表现，这个症状恢复也是非常慢的，因为她本身就是，脑部外伤引起的后遗症，和我们现在讲的百合病不一样，也就是说，比方与排尿性晕厥也不是一个病，但和神经系统相关，象我刚才说的，由于外伤导致的，脑神经系统的损伤，它也有这种症状。所以，这个症状，我想，张仲景把它记录下来了，肯定他也是临床所见了，我们也有必要去研究它，怎么去联系？这不说嘛，肺为水之上源，和膀胱之间的关系是什么？她为什么会在排尿的时候，她就有感觉？有异常的感觉？咱们把这问题就说到这，这些情况，我觉得作为百合病，对肺朝百脉的认识，这是从症状上理解的。再一个，就是药用上，百合入心、肺二经，对肺来讲，是一个润肺的作用，当误汗造成肺阴的进一步损伤的时候，它是靠百合和知母组合，所以在配方上、药物的治疗上，他也确实从肺的方面入手，有一定临床疗效。五脏的病机分析，我觉得和百合病还都能说得通，就我的认识，我给大家归纳到这里。所以，尽管说这个“病形如初”，从这两个方面认识，但是病机的认识，应该是一致的，你才会理解，为什么百合地黄汤是主方，“百合地黄汤主之”。
   我今天讲这条的时候，为什么要重新把病机，给大家从五脏的分析一下呢？就是要重复我在绪言里面所讲到的，张仲景《金匮》这本书，体现的是治疗杂病的典范，它典范在哪里？就是辨病与辨证相结合，以辨证为主，辨证是核心，核心要辨病机。现在，我是不是要落实在这儿，也就是说，辨病辨到百合病了，现在我要辨证，是一个什么证要用百合地黄汤呢？从刚才分析这个病机，它具体应该落实在哪里呢？
   咱们先从药物上看，百合，百合这个药，咱们比较清楚的，象临床用的百合固金丸，它是治什么的？肺阴虚的燥咳。显而易见，它是一个甘寒之品，它甘而微寒，入肺经，润肺止咳，入心经，有清心安神之效。现在，我们讲的百合病，不涉及到咳嗽，不涉及到肺气上逆，所以，我们就讲它，取百合的润肺清心安神之效。再给大家引一个，就是《日华子本草》，讲百合的作用，安心定胆，“安五脏”，前面它多了一句“益智”作用，是啊，百合病的病人，他有时候或时间一久，他就说记忆力下降，精神不能集中，作为百合，它不仅能够清心安神，包括还能润肺，现在我给大家讲，它安心定胆、益智、安五脏，所以，百合为其主药，不知道大家看过那个药没有，反正江南的话，做菜，它那个做法和咱们这个［方后注］的方法一样，要求用水把它浸泡一夜，第二天再是凉拌还是炒菜，百合长得大的话，就象那大蒜瓣包着，因为它是鳞状茎入药，就象蒜瓣一样，在古代的注家里面说，百合，就是让夫妻生活非常的和顺，百合，起百合病的病名，它有这个说法，我认为不可取，是因为百合一药，能治本病，为什么百合为主药？刚才从这功效看出来了，不管是对心、对肺，它都有治疗意义。
   作为地黄，而且选用的是生地黄汁，生地黄在中医知识里面，它也讲“治男女虚损，滋养肾阴”，现在的广告词一说，“六味地黄丸，今天你吃了吗？”，我想，也不能全民都肾虚啊，是不是？为了推销药，六味地黄丸成了万能的药了，咱们中医可得明白，它必须得辨病、辨证，以辨证为主，得符合这个才行，得是肾阴虚证，还是心肾不交的这种情况，你才能用生地黄。现在我要说，就这两个药物，生地黄汁咱们临床上肯定取不到，药局不给你提供，都是生地黄，生地黄这个药物的作用，我觉得功效从两个方面来说，一个，是它能够滋肾水，就是刚才我讲的滋肾水、养肾阴，当然对心来说，我们讲《中药学》的时候，把生地放到清热凉血药里，它既能滋阴，又能清热凉血，你说清热清什么啊？我觉得它清心热，特别是益心阴，清血热也可以，这个功效，首先它是个滋阴药，又是个凉血药，又能够清热。这功效，你这么一记，在五脏辨证里，请你注意它对心、肾有选择性，滋阴、清热、凉血，关于滋阴这个问题上，是对心、肾。
   有一位医家，程门雪，在他的书里面，就是《金匮篇解》，人民卫生出版社，1986年出版，在这本书里，他有一个独到见解，我觉得作为《金匮》教学，我应该向大家介绍的，就是按照第一篇，“见肝之病，知肝传脾”，肝虚证所用的“补用酸、助用焦苦，益用甘味之药调之”的治法，讲的是生克制化原理，现在他要讲的是，“见心之病”，我现在是不是说心阴虚病，那就是“见心之病”，知心应该传哪？那不“余脏准此”吗？现在就是，“知心传肺，当先实其肺气”。这就是按照第一篇第1条，“余脏准此”推导出来的，“见心之病”，现在我说了，是心阴虚的病，它“知心传肺”，就是这个“五角星”的话，心的病，现在要传到肺，“当先实其肺气”，体现在百合地黄汤的治疗作用上，百合地黄汤的治疗作用，就应该怎么说呢？这个心火亢盛了，所以，它才乘了肺金。那么，现在“当先实其肺气”，你就得制约肺金，靠谁来制约肺金？百合，润肺清心这个作用。清养肺阴，来达到制约肺金的作用，地黄汁，不仅是清心养阴，主要是来制约心火，怎么制约心火的呢？是通过滋补肾阴，来制约心火，滋补肾阴，把肾阴补上来，制约了心火，再加上滋养肺金，就是说清养肺阴的这个道理。所以，有的说百合润肺清心，能够清气中之热，而生地黄汁滋阴清热，清血中之热，所以，同归一宗，同归心肺，既清气分之热，又清血分之热，也就达到了“当先实肺”的意思，所以在内伤神志病里，精神恍惚一类的疾病，说心肾不交，或者说“见心之病，知心传肺”，要对欲传的肺经脏进行治疗，这又是一个观点。百合地黄汤就起到了这样的作用，地黄汁滋养肾阴，滋养肾阴就清了心火，心火一降下来对肺金怎么样啦？再加上百合，一给它润肺，因此有很好的治疗作用。
   这堂课讲到这里，休息。

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