黄帝内经

标题: 第16集《金匮要略》第三篇：百合狐惑阴阳毒病证治 [打印本页]

作者: 宋利 时间: 2016-5-5 17:53
标题: 第16集《金匮要略》第三篇：百合狐惑阴阳毒病证治

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王雪华金匮要略讲稿如下:
百合狐惑阴阳毒病证治第三
   黑板
   百合狐惑阴阳毒病证治第三
   一、概述
   1.合篇意义：（1）病情复杂，变化多端，
   （2）症状相似　　精神症状┬百合病
   └狐惑病
   咽喉症状┬阴阳毒──蚀于喉
   └阴阳毒──咽喉痛，吐脓血
   （3）病因上与热病有关
   （4）治疗上──杂病范畴
   2.概念：
   百合病：（1）以精神恍惚不定，饮食、行动失常；以口苦、小便赤、
   其脉微数，为临床特征的一类疾病
   （2）命名┬药物学──以百合一味而瘳（chou1）此疾，因得名也（魏氏）
   └病机学──“百脉一宗”
   尤氏：“分之则为百脉，合之则为一宗”
   （3）证候特点┬①精神恍惚不定证
   └②阴虚内热证
   （4）治疗原则：滋阴清热，养心安神
   （5）治法方药┬内治法──主方：百合地黄汤
   │　　　　　变方：百合知母汤，各随证治之
   └外治法──百合洗方
   狐惑病：惑　??　蜮
   （1）以人体上部（目，喉）下部（二阴）以蚀烂为主证
   伴有精神恍惚，狐疑惑乱为临床特征的一类疾病
   （2）命名┬①狐惑病：诊之有疑，病情变化多端
   └②狐??病：虫??为患，用药（苦参，雄黄）杀虫解毒之效
   （3）病因病机┬湿热内蕴┬病机：湿热虫毒之邪循肝经┐
   └虫毒感染┘　　　　　　　　　　　　│
   ┌────────────────┘
   └→┌上扰→目、喉┐蚀烂为主证，伴神情恍惚证
   └下注→二阴　┘
   （4）证候特点
   （5）治疗原则：清热燥湿杀虫解毒
   （6）治方用药┬内治法：主方──甘草泻心汤，酿脓证──赤豆当归散
   └外治法：洗方──苦参汤；熏法──雄黄
   阴阳毒：是指感受时邪疫毒所致的，以发斑、发热、咽喉痛
   为主症的一类急性发斑疾患
   分类：阳毒、阴毒
   治则：清热解毒、活血散瘀
   方药：升麻鳖甲汤加减
   二、原文分析
   第1条　百合病的总纲
   百脉一宗──病机，心肺
   1.饮食改变：“意欲食复不能食”，“欲饮食，或有美时，或有不用闻食臭时”
   食欲不振　　　　　　　　　　　　　　　厌食
   同学们好，上一次课，我们把第二篇《痉湿暍病》讲完了。今天讲第三篇，第三篇的篇名叫《百合狐惑阴阳毒病证治第三》。首先也是讲一下概述，合篇意义，归纳起来说有这么四点。
   第一，这三种疾病在病情上，比较复杂，变化多端。象百合病可以说它症状百出，狐惑病，异乎寻常，临床是可见之病，不是多发，而阴阳毒，属于感受时邪疫毒所毒，具有相当的传染性，而且是急性的、发斑性疾患，所以需要早期诊断、早期治疗，因而把它们统归起来说，病情复杂，变化多端
   第二，症状相似。比方说狐惑病和百合病，都有精神恍惚。百合病的精神症状，“常默默”，包括其它的饮食上的改变，“意欲食复不能食”“欲饮食，或有美时。或有不用闻食臭时”这些情况，包括异常的感觉，“如寒无寒，如热无热”等等，结合条文学习时再给大家解释。狐惑病里面，也有“不欲饮食，恶闻食臭”、“卧起不安”、“目不得闭”等精神恍惚症状，还有咽喉症状，阴阳毒则咽喉痛、吐脓血等等，这就是在症状上相似。
   第三点，在病因上均与热病有关。百合病，如果说和热病有关，就是在热病后，余热未清，导致阴虚内热。狐惑病，有湿热内蕴，虫毒感染的问题。阴阳毒，我刚才已经说了，感受时邪疫毒，具有感染性，症状上以发斑为主。
   第四，在治疗上，它不同于外感热病的六经辨证，是属于杂病范围，也可以说是杂病范畴，而且在治法上，它有内治法，有外治法，这就是说在各论里面，如果说《痉湿暍病》篇，属于杂病里的外感篇的话，而这一篇是独树一帜的，或者说别具一格的杂病篇。
   这是合篇意义，从四点给大家作一个简要介绍，下面，讲概念。今天把三个病的概念一起讲完，然后统一进行原文分析。
   首先说百合病，百合病的概念：指精神恍惚不定，饮食、行动失常，以口苦、小便赤、其脉微数，为临床特征的一类疾病，这是有关概念。
   第二，讲它的命名。命名有两种看法，一种是从药物疗效来说，就是说，所以把百合病名为“百合病”，因为“百合一味而瘳此疾”，百合这一味药而“瘳”（chou，一音），治好、治愈的意思。百合一味药能够治愈百合病，“因得名也”。这个命名是从药物的疗效说起，还有一个就是从病机学角度，在原文开始到百合病的总纲，它讲到“百脉一宗，悉致其病也”。那么“百脉一宗”，尤在泾解释说，人体周身之脉，“分之则为百脉，合之则为一宗”，什么意思呢？“分之则为百脉”，这个是讲的同归于一宗，“宗”就是归属、归于，在全身的百脉里面，因为心主血脉，肺朝百脉，所以这“一宗”的“宗”字，就是同归于心肺所主，这是从病机学上来说，这个解释是尤在泾的《心典》里面，对“百脉一宗，悉致其病”的分析。而“百合一味而瘳此疾”得此名的这个说法，是魏念庭、魏荔彤的，魏氏之说。两个说法，哪个为准呢？我们觉得第一种说法比较合理，因此是他在临床实践当中，总结的医疗经验，比方说麻黄汤证、桂枝汤证，是以方证命名，对不对啊？那么药物的治疗效果，可以随着他的认识，从低级到高级的认识过程，总结上升为理论，可以以百合治疗的疗效，作为疾病的命名。这是在命名上，给大家介绍这两种说法。
   证候特点，从概念上我们能看见，精神恍惚不定证，概括了饮食失常等一些表现，再一个“口苦、小便数、其脉微数”，这是临床可见之证，它也是诊断依据。因此在证候特点上，第一类可以说是精神恍惚证，这是来去无凭，症状百出。而临床依据，“口苦、小便赤”，“其脉微数”就是其脉细数，大家想这应当是什么证，阴虚内热证。现在说的证候是两组证候里面，包括若干症状，对不对啊？那么单一的精神恍惚证，不称其为百合病，单一的阴虚内热证，也不是百合病，必须两者同时并见，才是张仲景所论述的百合病。
   关于治法和方药、总的治疗原则，我们现在已经看到了，阴虚内热证出现了，还有神志不宁、精神恍惚证，针对阴虚内热证，治法上应该是滋阴清热，针对精神恍惚，心神不宁证，就是要养心安神。在治法上有内治法、有外治法。内治法的主方：百合地黄汤，变方为代表的是百合知母汤。外治法上用百合先方，这是重点需要掌握的内容。治法方药，内治法和外治法的代表方剂，我先介绍这三个。这是有关百合病的基本内容，当然治则里面，以滋阴清热、养心安神为主，他随着后面讲的变方，又提到了什么呢？用他的原话来说“各随证治之”，这是在杂病里面，在辨证论治思想指导下的，“辨病与辨证相结合，以辨证为主”的具体表现。前面他提到“各随证治之”，这个灵活性是很大的。
   下面来说一下狐惑病的概念，请大家看一下《讲义》篇头的内容，它首先讲了“??字篆文似惑”，“??”字底下是虫字底，“惑”是心字底，它说在篆字上两个字很相似，它引了《公羊传》说，“??之犹言惑也”，这个在认识上就是说，“??”字和“惑”字它们有同义，比方说咱们文化大革命的时候，学毛主席诗词：“妖为鬼蜮便成灾”，那个“蜮”字就是虫字旁，和这个“??”字是一个意思，“妖为鬼蜮”所以它有迷惑人的，不好的（暗中害人的），也给人带来灾难的，就是这个意思，所以它说“??之犹言惑也”。《补正》的注家，我曾介绍过的唐容川，唐容川讲“狐惑二字对举，狐字着实，惑字托空……虫蚀咽喉，何惑之有，盖是??字之误耳”。现在《讲义》同意唐容川的认识，把狐惑病改成了狐??病，大家知道唐容川是清代的，作为一个注家的认识，是没有文字依据的，我上次讲，咱们必须得用文献学的考证方法，这个文字价值取之于，和它相距不远时代的著述，不管是王叔和的《脉经》，还是《肘后备急方》，还是孙思邈的《千金要方》和《千金翼》，或者王焘的《外治秘要》这些书，都是称之为狐惑病。因此华北、东北地区，都还是把这个病叫做“狐惑病”，没有理由把它改成“狐??”。比方说他说咽喉蚀烂，是虫蚀，当时，你说，他看到咽喉蚀烂是什么虫蚀的吗？也没有临床的依据，更没有文字的依据，它唯一的依据，就认为苦参、雄黄有杀虫、祛湿、解毒的作用，因此我们认为狐惑病这个命名，和狐??病的命名，各有自己的见解。
   下面我给大家介绍一下，首先说一下概念，我们还称之为“狐惑病”，不改的原因，我刚才说了，从文献学上，从临床表现上，都得这么说，还是“狐惑病”为好。狐惑病的概念，我在讲《绪言》的时候，曾经举例过，这是以人体上部，和它原文能够联系的，一个是眼目，一个是喉，严格来说口腔的病变，都在口腔粘膜，最常见的首见应该是舌，有的是舌尖、有的是舌边，有的是唇的粘膜，或者口颊的粘膜出现的一些溃疡，上部是眼目和咽喉，下部是前、后二阴，以蚀烂为主证。我们这个《讲义》上我要说明一下，请大家看它怎么讲的，它说“狐惑病是由于湿热虫毒所致”，先讲了一个病因，“其临床表现以目赤、咽喉和前后二阴的腐蚀症状为特征”，“腐蚀”这个词用得不准确，咱们一般来说化学物质腐蚀怎么样？现在它实际上是一个溃疡，粘膜的溃疡病变，另外也包括皮肤的病变，全身症状很多的，所以若把这个溃疡的情况，说成腐蚀，或者说成溃疡，都不是我们中医的名词，张仲景在原文里，就是用一个“蚀”字，就是强调一个“蚀”字，“蚀于上”，“蚀于下”，因此这个“蚀”就是一个蚀烂的意思，而不能拿“腐蚀”来解释。所以临床表现，它也提出了一个问题，是什么呢？它说“咽喉部的腐蚀为惑”，它这改了，都改成“??”了，“蚀于上为惑，蚀于下为狐”，上下联合病变，才能叫做“狐惑病”，这从蚀烂的症状上，上、下必须联合病变，同时也必须得伴有精神症状，在狐惑病里面，他对全身症状进行了描述，我们也说它是两组证候，伴有精神恍惚。比如说上下蚀烂为它主要的病变情况，但是必须得伴有精神恍惚不定，狐疑惑乱，狐性善疑，而且狐性出没无常，精神恍惚这个症状，也是来去无凭，变化多端。“惑”也有人解释说，“令病者疑，医者惑”，这个疾病的变化，病情的复杂令人疑惑，所以命名为“狐惑病”有它的道理，这是我讲的第一个，讲狐惑病。它的概念上，从临床的表现上，归纳为以人体的上部，按照张仲景自己的描述，是眼目和咽喉，下部是前、后二阴，以蚀烂为主证，而且一定是上、下联合病变为特征的，同时必须伴有精神恍惚，狐疑惑乱为特征的一类疾病，所以名为“狐惑病”，也是两种情况：以蚀烂证候一组，再以精神恍惚证候一组，也是两组证候。
   命名，“狐惑病”的命名，就是根据它“诊之有疑”，“狐??病”它认为是虫??为患，说“虫??为患”，在用药上我们也说“以药测证”嘛，所以苦参、雄黄有解毒杀虫之效。可能同学们会问，百合病，你说百合能治百合病，所以就以百合命名。而这会儿你怎么就不同意了呢？我认为“诊之有疑，病情变化多端”这个问题上，在《内经》里面也说，“诊之有疑，不知其名”，说他发现这种病很奇怪，不知其名，那么张仲景在这一篇里，就给命名出来了，令人狐疑惑乱，不是吗？不管是病者还是医者均有疑惑，所以这个命名，两者比较，我们同意“狐惑病”的命名。
   至于现在要说从病因、病机上，我再补充一下，第三，病因、病机，狐惑病的病因病机，一个认为是湿热内蕴，一个讲是虫毒感染，两种病因兼收并蓄。湿热内蕴和虫毒感染均为病因，脏腑经络辨证，咱们强调的是，湿热虫毒循肚经上扰，就到哪了呢？眼目、咽喉。湿热虫毒下注就是到二阴。狐惑病的病因、病机给大家归纳为，病因上是湿热内蕴、虫毒感染所致，病机上是由于湿热虫毒之邪，循肝经上扰和下注，上扰和下注为什么和肝经有关？因为病变恰是肝经的循行部位，所以以蚀烂为主证，同时伴有精神恍惚，也是两组证候相合，才称其为临床所见的狐惑病，也就是我把这个证候特点也说出来了，一组蚀烂为主证，一组神情恍惚证。
   关于治疗原则，因为它这是蚀烂嘛，而且和湿热内蕴有关系，因此总的治疗原则必须是清热解毒，也可以把它综合起来写。
   治法上有内治和外治，内治法就是狐惑病的内服主方，是甘草泻心汤，当酿脓，特别是眼目和肛门形成，上、下蚀烂，甚则化脓，用赤豆当归散。洗方，外洗，前阴的蚀烂用苦参汤，肛门的蚀烂用雄黄熏法。主要的内容给大家从概念、命名，包括病因、病机、证候特点、治则、治法、方药，简单的介绍到这里。
   下面来说一下阴阳毒，指感受时邪疫毒所致的，以发斑、发热、咽喉痛为主症的急性发斑疾病。为什么这个概念上把病因写出来了，就是因为，它是属于一种急性、发斑性疾患，当然在当时，作为一种具有传染性的一个时邪疫毒，把它命名为阴阳毒。在临床症状上如发斑、发热，还是我们从原文里面，和用药的看到的，那就是发斑、发热、咽喉痛，为主要特征。
   所说的阴阳毒，实际上它的分类：阳毒、阴毒，不是通常我们指的阴、阳、表、里、寒、热，那种相对比的概念，它俩同属于热性病，同属于发热的、急性疫毒病。因此在性质上是同类的，同出一源，都是时邪疫毒所致。而为什么又分成阳毒、阴毒呢？就是发斑的状态、形态，或者伴有的全身症状有别。那么它的转归也不一样，治法上有别，所以就命名成阳毒、阴毒，这在具体解释原文的时候再给大家讲。
   在治则上所体现的，就是清热解毒、活血散瘀法，它的代表方剂，阳毒，“升麻鳖甲汤主之”，阴毒，减去雄黄、蜀椒，所以我简称，就是升麻鳖甲汤加减方来治疗阴阳毒。
   这是有关概述的内容，我向大家介绍了：合篇的意义，有四个方面，概念在讲三个病的概念当中，分别讲了它们的命名，讲了病因病机、证候特点，以及治则、治法，下面我通过原文分析看看，它是不是这样。
   第1条论述了百合病的总纲，这总纲都包括哪些内容呢？我们首先来看一下原文：
   “论曰：百合病者，百脉一宗，悉致其病也。意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，欲饮食，或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微数。”
   “每溺时头痛者，六十日乃愈；若溺时头不痛，淅然者，四十日愈；若溺快然，但头眩者，二十日愈。其证或未病而预见，或病四五日而出，或病二十日，或一月微见者，各随证治之。”
   预见，出现的现［xian］，不念成［jian］，三个自然段，我们首先来看第一段。“论曰：百合病者，百脉一宗，悉致其病也。”这就是说百合病是怎么造成的，好像全身都病了呢，“悉致其病”，这个“悉”就是范围副词，全怎么样了，都怎么样了。这就是说得了百合病的人，他就觉得全身都象病了一样，没好地方了，为什么呢？“百脉一宗”刚才我已经引了尤在泾的说法，从病机上认识，“分之则为百脉，合之则为一宗”，之所以叫“百合病”，它就是“百脉”的“百”，加上“合之则为一宗”的“合”，“百”加“合”就成了“百合病”，这就是他当时认为的百合病。从病机学上，为什么命名成“百合病”呢？“分之则为百脉，合之则为一宗”，全身的经脉都可以归属于哪呢？都合于心肺。刚才说了心主血脉，脉主治节，朝百脉，因此心肺功能正常的话，全身经脉，包括特别是营养，气血的周流都很正常，人体就是安然无恙的，回过头来说如果心肺功能失常了，就好像全身都病了一样，症状百出。这就是首先从“百脉一宗”按照病机学来认识命名问题。我们《讲义》上引用《心典》，就是［选注］的第二个，“百脉一宗者，分之则为百脉，合之则为一宗，悉致其病，则无之非病也，然详其证”，分别说，是有哪些改变，以后我们按照原文来分析，关于我刚才引的，因为百合一药能够治好这个病，这就是谁呢？［选注］第一个引的《本义》，魏念庭，魏荔彤他说的，这段正好是在第二段末了第二行，“百合病用百合，盖古有百合病之名，即因百合一味而瘳此疾，因得名也”，这就等于在命名的问题上，和病机的认识上，这两段引文［选注］能够说明了。首先来看，症状百出表现在：饮食上的改变，这都是原文，“意欲食复不能食”，想吃，有食欲，想吃东西，但是拿来以后怎么啊？到了饭时给他端上来，“请你吃吧”，想吃。这是一种食欲下降的表现，轻的话是食欲不振，或者是食欲下降，“复不能食”，不想吃。这个呢，想吃，“欲饮食，或有美时”，吃得很香，“或有美时”，喜欢吃的，拿来也吃得很好吃得挺多，“或有”，到了什么情况呢？“不用闻食臭时”，几顿饭不吃也不知道饿，甚至于严重到什么情况呢？这是两句话，不用食是厌食，甚则连食物的气味都不想闻，这个一点也不夸张。
   14话
   我们曾经见到一个病人，最后我们请她到课堂来，到课堂来坐在那儿，面无表情，非常沮丧的样子，她也能给我们介绍，说有一次她出现什么情况呢？就是“美时”的情况，半夜了，都该睡觉的时候了，她突然想起来要吃饺子，这个饺子，要说加工，也得个时候，是不是啊？尤其男同志，怎么下手，半夜三更包饺子，说“好啊”，安抚她，“你好好的给你等着，我去上饭店里给你买去”，在那个年头还不象现在，这饭店为了开业，24小时总营业，他被迫无奈地到火车站那地方，那地方有营业的，费劲拔力，大概得经过一段时间，把这饺子热腾腾的买回来，放到桌上，也不知道是因为时间长了，还真就是说厌食的程度出现了，“你给你端走”，这就是连饺子那个样儿，和那个味儿都不能闻，说这段情景的时候，她还掉眼泪了，好像还挺委屈的，但这生动劲儿啊，我觉得把这个原文说得惟妙惟肖了，你看她，她不愿意吃东西，好不容易想起吃饺子了，她爱人急急忙忙跑到饭店，端来以后，“拿走”，非常生气，而且是对饺子连看都不看，连气味也不能闻，我觉得这饮食上的改变，大家想，这种情况，是她脾胃的运化，就是说胃的纳谷，脾的运化功能出现了问题，还是其它什么原因？我刚才已经简介了，我没有讲病因，大家想这从五脏辨证上，应该是怎么样的归属？
   下堂课再说。

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