黄帝内经

标题: 第11集《金匮要略》第一篇：四诊举例 [打印本页]

作者: 宋利 时间: 2016-5-5 17:53
标题: 第11集《金匮要略》第一篇：四诊举例

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王雪华金匮要略讲稿如下:
黑板
   四、诊治原则
   第14条　　表里同病，当分缓急
   尤氏：“治虚证者，以养正为急”
   “盖正气不固，则无以御邪而却疾”
   “治实证者，以逐邪为急”
   第15条　　新旧同病，宜分先后
   尤氏：“勿使新邪得助旧疾也”
   第16条　　饮食与调护
   近其所喜┐
   远其所恶├→促进疾病向愈，防止病情恶化的基本原则
   适其所宜┘
   同学们好，上一次课，在“四诊举例”的那个内容中，我们讲到了第7条，有关四诊合参的内容。实际上，本书第6条和第7条，都是论述四诊合参的，时间关系，我们把第7条作为二类条文，给大家介绍，它是脉象与四时五色相结合的诊断方法，请大家看一下原文，又是以问答形式：
   “师曰：寸口脉动者，因其旺时而动，假令肝旺色青，四时各随其色。肝色青而反白，非其时色脉，皆当病。”（二类，熟悉）
   这个条文里面，需要首先［词解］一下，也就是象我在《绪言》里面，说它的脉法，比方说“独取寸口”的问题，现在所说的“寸口脉动”，就指的是独取手太阴动脉，它就包括两手的六部脉，寸、关、尺全含在其中，如果其它篇章里面，寸口、关上、尺中对举的话，那么这个“寸口”就单指寸脉而言，所以，有的时候要根据条文的具体内容，有具体说法。今天我们要说的这个“寸口”，它就是指的两手的六部脉，所见的情况要和四时气候的变化相应，这个条文别的你要是记不住，我想，首先应该记住两个经典句。第一叫做“四时各随其色”，就是从人与自然，这样一个天人相应的整体观出发，在四诊合参的意义上，就四时各取“随其色”，“相应者万全也，不相应病态也”。再一句话，“非其时色脉，皆当病”，就是说，病理情况，就是不相宜了，也就是说，当非其旺时的色脉出现，就是病势转剧的凶兆。
   现在，作一下第7条的［分析］，所说的“因其旺时”，在第1条我们讲，“四季脾旺不受邪”的时候，曾经给大家介绍过，脾旺当令的季节，时间是什么时候呢？在四季里面，每季度末18天，全年就有多少天呢？72天为脾气当令，如果按照四季分解来说，那就是长夏为脾所主，色就应该是什么呢？黄，脉就为缓，若是按照春天肝气当令，他就应该见色青、脉玄。夏天心之令，因此，他就应该是色赤而脉洪。秋天肺之令，色白而脉浮。冬季肾之令，色黑而脉沉，这就是应当见到的正常气色和脉象。所以，它应该随四时之旺气而动，这是人体适应四时，反映在脉诊的生理动态。这个条文里面，它讲的是“四时各随其色”，“因其旺时而动”，那么，“假令肝旺色青”，这是一个举例。假设说，肝旺的时候，那显然是指的什么时候？春季。现在出现了什么情况呢？没见正常的色脉，反而见到了秋季的色脉，色白而脉浮，不是弦脉。所以，这在病机分析上，教给咱们根据它所见的临床表现，也相当于察其脉症来寻找病因、病机。它的病因病机，就是我上一次课讲的，肺金如果不被制约的话，对肝虚就要相乘，对肝虚的病证，为什么可以从肺金入手，来进行治疗呢？因为肺金被制约以后，对肝有一个保护作用，是不是这样？现在这个证，这个脉色，指的是肝血虚而肺金偏盛，肺金偏盛，肺的邪气乘其肝虚。这在治法上，就是我昨天提到的，清金平木法。方，我提一个建议就是化肝煎，化肝煎的成分，比方说，有青、陈皮、芍药、丹皮、梔子、泽泻、贝母，贝母那就是根据情况，如果肺热，就用川贝，如果为了化痰力增强，你就用大贝、浙贝，这是化肝煎提供的，可以作为临床参考。
   ［临床应用］方面，我觉得色脉的变化，必须与四时气候变化相应，才能够维持内外环境的统一性，如果违反这个规律，我刚才说是属于病态，现在这个举例，就说明了这个问题。从［现在研究］来讲，就是对于这个色、脉特别是脉象为关键。比方说，我现在正好从秋天走向冬天，人体是怎么变化呢？《内经》的原文有个说法，现代研究它讲到，秋天气温渐低而气压渐高，就是说，人体的汗腺就不象夏天那样，排汗较多，这种情况，脉管还仍然带有扩张的余势，因此这个脉象，它没有马上从盛夏转向秋季的脉象，就是这么一个过渡的阶段，叫做“毛脉”。“毛脉”是什么样子呢？秋脉，就是轻虚而略带浮象，就是有点浮的表现，它就像毛一样，故叫“毛脉”，即把这个浮脉叫做“毛脉”。这是［现代研究］给提供的，说秋脉为什么叫做“毛脉”，就是因为它的脉管，还没有从夏天走向秋天，仍然带有扩张的余势。所以，它就是轻虚而微有浮象，称其“毛脉”。冬季，就是从秋季那种气温，逐渐变得更加低了，气压更高，所以它所表现的特征，就是气温低而气压高，这时候，气温一低下来，比方我们的毛孔就收缩了，整个机体状态就内藏了，脉象就变成紧象。气压高，血液流向体表的情况，受到外界的阻力也加大，所以脉就变沉了，为什么沉脉又叫“石脉”，是形容它比较深沉而有力，就像石头一样，“状如石”，这是在脉象上，通过［现代研究］也解释了，比方说，天气转热或者不是这个时令，结果突然气温升高，脉象就比平素略快，这个也是经过现代研究，专门研究脉学的学者，他们通过实验研究证实了，为什么？他们认为脉率，不但受到不同季节气候的影响，还受天气变化的影响，也就叫“暖峰”。当一时的“暖峰”通过的时候，对人体的影响就表现在脉率上，略微加快，这些都是从脉象上、气色上来说。我特别对，“非其时色脉，皆当病”这句话，我觉得是对整个杂病临床，都有实践意义的，为什么这么说呢？咱们不能拘泥于，他举的肺乘肝的这个例子。春天见了秋天的色脉，这个例子其实挺令人费解，如果我不讲五行生克制化的原理，对肺金乘肝，出现的什么情况不易理解。
   07话
   我想讲一个非常通俗的一个例子，也是我几十年以来，印象还仍然很深刻的一个病案，就是我刚毕业两年期间，也就是69年春天左右，出门诊，当小大夫，因为是县级医院，突然来了一辆马车，一家子人，六、七口，还有两个人抱了一对小孩，在替那个女病人抱着她的双胞胎，所有的病人都带着，新的、花的毛巾（蒙着脸），进屋了，把其他的病人吓得都躲开了，说这是怎么的了？我掀开毛巾一看，每个病人面色特别的红，且肿胀，眼睛都睁不开了，“目不得睁”，口也是张不开，全都是这样。我在城市长大，我根本就没见过，所以，问诊，首先第一问诊，怎么搞的？她说“我们吃灰菜中毒了”，她说“在公社医院，医生说都得住院点滴，我们没有钱，所以就上你们县人民医院，的中医科来问，有什么办法”，我当时想，灰菜中毒，这咱们中医没讲过呀，算什么病？用什么方？没办法，我就去找内科大主任，他是哈医大早年毕业的人，他说，西医就是大量的维生素C，加葡萄糖点滴，也得两天见分晓，还得看有没有感染，人家家属表示，“我们就是为了不点滴，省钱，来找办法，我们看，是中医解决，还是西医解决？”，大主任毫不客气，“你中医给汤（趟）一汤（趟）吧”，这是双关语，你就汤（趟）着看吧，我一想，老师讲《方剂》中，大头瘟，大头瘟是什么样呢？我没见过，但是，我一下想到，《金匮》里面就说的望气色，“面赤为风”。那天我给大家讲，“色黑为劳”，我给举例子，这个“色赤为风”，我牢牢的记住了，赤，特别是这样的病人，红、肿、热，肿胀不说，他不是痛，是有点痒。所以，我马上觉得，这个风应该是和风热之邪相合的，治大头瘟当时讲的方，是普济消毒饮，非常有意思的是“普济消毒饮芩连鼠”，这方歌第一句话我记住了，到“鼠”字，这个“鼠”是什么药呢？对不上号了，我一想，这也来不及了，不能背原方了。“鼠”，最后讲《中药》我再来看，鼠粘子就是牛蒡子，我们开方都写牛蒡子，不写鼠粘子。所以，后来我讲中药，我都给他们强调，讲学名一定也要讲别名。但是这个“色赤为风”，也等于我们中医无创伤性的诊断，现在就教给你，从临床的所见脉症，你就得赶紧按照我们说的辨证思维方法，从证测其病因、病机，赶紧确定治法。回头我想到了，普济消毒饮这方肯定治法对头，有清热解毒、有疏解风热的作用，但是，这个方当时开不全了，我一想，银翘散不就是疏解风热，也有解毒作用吗？而且还走表，特别是有连翘、桔梗，然后我开马勃，再回头一看方，真是虽不中也不远矣。开多少呢？我记得好像就是开了五付，因为我没心里准儿，我不敢多开，开五付，他病人说：“吃几天”，我说：“好了就不用吃了”，结果三天后，来一个小伙儿，那可能就是那个妇女的丈夫，来的时候说，“大夫，我们可真得谢谢你”，我说，“你是谁啊？”为什么不认识，因为他们来的时候，是封候的那个样儿，我根本没看清楚，现在看到他五官还长得挺端正的。他说：“我们都好了”，我曾告诉他们，把汤药熬好了，他们就当水喝，能喝多少就喝多少。所以，他们好得很快，根本没有吃五付，三天吧，就都好了。所以，现在通过那个经历以后，目前临床上，比方说，能够看到，由于其它过敏因素造成的荨麻疹，我们黑龙江有的叫它［xun］麻疹，实际正间是荨［qian］麻疹。张仲景在《水气》篇里面讲了瘾疹，瘾疹，中医外科叫?癗风，如果属于热毒类的，或者是我们说的风、热、毒，普济消毒饮应该是首选方。扁桃体的发炎、化脓，包括面部的丹毒，有的人夏季就在面部红肿，比如刚才我说灰菜中毒，西医有个名称叫做“日光性皮炎”，就是在祼露的部位红、肿、热、痒，也有伴发低热，就是热象，风热上攻的表现。那么，现在我举的这些病证，也属于这样同类性质，因此，这个方子也是可以用的。
   时间的关系，我把四诊举例的内容，就按照二类的主要条文，给大家按照临床给以举例，供作参考，特别是我上次举的一些例子，我原来说了一个，咱们国内医学临床的误诊率，比国际标准的25％多出2.8个百分点，其中专家评析，因素达到16种情况。但是，对青年医生，中、西医全在内，基本功不够扎实是一个主要原因，他们认为1／4是诊断经验不足，还有一类，就是问诊和体格检查不够细致，占17.3％。因为你第一次接诊的时候，首先，中医不要有偏见，有的患者一来，伸开胳膊，就说：“你给你把把脉，你看我得的啥病”，他就认为你中医把脉就能看病，你给他解释以后，他能够合作，一定要坚持四诊合参。再一个，就是应当选择特异性的检查项目，比方说，我上次举例的那个，嗜铬细胞瘤造成的高血压，西药那么多比较好的降压药不能降，我这用镇肝熄风汤、天麻钩藤汤，包括我认为她月经不调，我还用过二仙汤的加减，都是该好的时候她自然就好，该发作的时候就发作。所以，这个必要的检查，在我们的知识领域里应该通晓，有利于你提高诊断水平。还有一个就是要防止，目前依赖于辅助检查的问题，中医要走这条路，那就失掉了自己的精髓和灵魂，步人家西医的后尘，永远也撵不上，总是落在人家后面。我认为，咱们中医学有别于西医学，或者说它有特色，能发展到今天，就是它无创伤性的传统医学的优势，就在于容易被病人接受。我没有创伤，我诊断的结果和你的这个检查，那个检查，有的时候，真是殊途同归，所以说，咱们中医还得保持自己的特色，就得把这个基本功练好。所以这样的话，减少误诊率，提高诊断的能力和水平很重要，时间关系，我就讲到这儿了。
   最主要的一个问题，要讲论治原则，就是第四方面的问题。第14条是表里同病，这是除了第1条、第2条，是一类条文以外，14条、15条是一类条文，四个治疗原则，其中14条、15条必须掌握，14条原文：
   “问曰：病有急当救里救表者，何谓也？师曰：病，医下之，续得下利清谷不止，身体疼痛者，急当救里；后身体疼痛，清便自调者，急当救表也。”（一类，重点）
   ［词解］书上说“救”就是急先救治的意思。关于这个条文，在《伤寒论》里面，《太阳病》篇，在我们《金匮要略》的第十七篇，《呕吐哕下利》篇里面，重复出现两次，也就是和这条原文精神一样，就是加了两张方子，提出温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤，把具体方子拿出来了，为什么又要放在第一篇的治则里讲呢？那就是说，不管是《伤寒》的《太阳篇》，还是我们的第十七篇，它的出现是对表里同病的具体治法，因此，提出具体的方药来，而把它放在治疗原则里面，而且首先强调，证明这条治疗原则，不仅适合于外感热病，也适合于内伤杂病，这样的一个表里同病的复杂情况下，常法我们在《伤寒论》里面，已经学过了，应该先解表，然后再救里，那叫“常法”。现在他要讲的这个“急当救里”，是一个“变法”，也就是说再一次例举，在治疗原则当中，也要知常达变，要有原则性，要有灵活性。你怎么知道它是表里同病呢？怎么就知道这个是里病为急，当先救里？首先说这个“病，医下之”，那显然指的是误下，为什么你知道是误下呢？因为他有一个“身体疼痛”的表证为代表，表证就应该汗而发之，结果是误用了下法，下法的苦寒药直接伤脾胃的阳气，脾胃的阳气被损伤，则呈现里虚寒证，什么特征？下利清谷不止。什么叫“下利清谷不止”？泄下清稀、完谷不化，这样的一个情况，表里证同在，里证为急。尤在泾，清代尤在泾的《金匮要略心典》，这个本子里它直接就讲出来，说“治虚证者，以养正为急”。为什么要“以养正为急”？他说：“盖正气不固，则无以御邪而却疾”，就针对这个里虚寒证为急证，急当救里的理由，他强调“治虚证者，以养正为急”，为什么要“养正为急”，不然的话，“正气不固则无以御邪而却病”。现在我要说，他讲的这个“养正”，就是我们中医所讲的“扶正”，我昨天说，杂病和伤寒的鉴别，就是一定要以扶正为主，兼以祛邪，扶正以祛邪。我现在要说，扶正的道理在哪里。扶正就是要提高人体，对疾病的防御能力。我就接着他（尤怡）说的，“御邪”的意思，就是我讲提高抗病能力，无病防病，这是对疾病的防御能力。第二，抵抗能力。第三，自然修复的能力。第四、对人体内外环境的适应能力，或者叫做应变能力。就是说，扶正法它怎么这么重要，为什么张仲景一而再，再而三，不厌其烦的强调扶正的道理，在内伤杂病为什么那么重要，因为直接关系到正气的强盛与否。因为在发病观上，正邪两者之间的消长、盛衰、交争，都关系到正气为主导的思想。所以，在这个条文里面“急当救里”，我想，意思我说出来了，“养正为急”，那么当服药以后，比方说，象刚才提示的用四逆汤救里，大便自调了，就算正常了。服药以后，治疗有效果了，但是，身体疼痛，表证仍在，这个时候，你可以怎么样呢？再解决表证，是用桂枝汤还是怎么样。但是临床实践证明，当里气一通，正气来复以后，可以不必药尽，就是让他自然恢复。这不是讲了吗？扶正有自然修复的能力，有适应内外环境的这种应变能力。因此，尤其是胃肠道疾患，不要完全用药物来治疗，也要糜粥自养，生活调理，饮食上的护理要注意，这个也很重要。所以，有的书上说，“里气通，表气也通”，表证也可能不药而愈，随之而解，这是临床的一个体会。为什么治表证要用桂枝汤解表，就是尤在泾所说，“治实证者，以逐邪为急”，所以，表证偏于实证的，可以用汗法。当然我这个《讲义》上它提示了，如果里证未除，你一看，先表用汗法，可能就更加伤阳，甚至于虚脱，甚至于还造成更大的损伤。所以，你别看是一个下利清谷不止，一定要看到它对正气的危害性。
   目前，临床上还是主张“三法”，比方说，先表后里，这是按照外感热病，还是及早诊断、及早治疗，有一分表邪就应该采取发汗，常法里面因势利导，表有邪还没有深入里，正处于初起阶段的时候，比方说《伤寒》用葛根汤，是一个体现，等我们讲痉病的时候，这葛根汤是什么作用呢？也是一个病因疗法，他不是刚痉已成，而是刚痉欲作未作，还没有成刚痉的阶段，赶紧用葛根汤，实际上是一个病因疗法。还有一个，在《金匮》里面治疗黄汗兼表证，以及黄疸兼有表证的方，是桂枝汤加黄芪，那就是桂枝汤调和营卫，用黄芪来干嘛了呢？就是我刚才讲的养正的作用，托邪外出。你看他不注重去治黄疸、黄汗，而是先把什么解决了呢？桂枝汤加黄芪，调和营卫，托邪外出。这是一个先解表，后攻里，是针对实证，而里气还没有虚的时候，就是“逐邪为急”。现在讲的这个“变法”，就是里证为急，这个例子就不举了，是以养正，同治法更为多见，什么时候有呢？常常遇到这个病人辗转好多医院，你说这个病情复杂吗？先解表也不是，先攻里也不是，怎么办？咱们就得表里兼顾，这个要举例子，就是《腹满病》篇里，治疗表里同病里证重于表证的厚朴七物汤，还有治疗寒疝兼有表证，他（仲景）在桂枝汤里面加乌头，就是乌头桂枝汤，这都是表里同治的例子。
   第15条，是新旧同病的情况，宜分先后，条文说：
   “夫病痼疾加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。”（一类，重点）
   这里面也涉及名词解释，什么叫做“痼疾”呢？顾名思义，就是老百姓说的老病，缠绵难治，那不叫“沉疴痼疾”吗？所以，痼疾就是旧病、久病。“卒病”，卒，卒然，突然得的病，那就是新得的病。所以，“卒病”是新病、急病，如果是新旧同病的情况下，即老病又加上新感，我开始讲《脏腑经络先后病》篇的篇名也说了，内伤杂病的过程中兼感中外邪，它就既有脏腑的病变又有经络病变，它就是复杂，这种情况下，为什么要“当先治其卒病，后乃治其痼疾”呢？我想从三个方面作比较，《讲义》也是这么说的，一般来说，旧病加新病，这个地方还是要体现在治则上，要分辨虚实，要分辨轻重缓急，以决定在治法上孰先孰后，一个是从标本缓急上来说，旧病为本、为缓，慢，时间长，新病为标、为急。《内经》给你拟定的治疗原则，“急则治其标，缓则治其本”，因此，对于旧病来说，就是治本法，对于新病来说，就是采取“急则治其标”的办法。标急，所以要当先。第二个，就病势而言、旧病拖延，多长时间它也不好，我们说内伤杂病普遍存在的问题，它发展缓慢，变化较少，这条就是这样，旧病就是内伤杂病常见的，日久以后，病势缓慢，变化较少，不适合急治，不能急治，你着急，那病根也难拔，老百姓还知道，“得病如山倒，治病如抽丝”。慢性病，就得慢慢来，卒病，病热急，你稍缓就容易起变化，病情可能又加重，甚至于有危笃情况，你不得不防。因为咱们这里面也讲到，以预防为主，防重于治。另外，要有预见性，一定要看到已病之脏，还要看到欲传之脏，而且还要考虑兼顾它脏的问题，这都是对新旧同病，还是表里同病应该思考的问题，这才是不离本篇的宗旨。第三个原因，就从治疗上说，什么好得快？新病，因为它正气损伤的程度相对来说，也不那么重。因此，它病邪浅，容易获效。再者，旧病日久，根深难拔，就难以奏效。所以，还是没离开，比较轻重缓急，分别先后，这都是比较容易理解的。所以，尤在泾又说了一句，“勿使新邪得助旧疾也”，就是说，当新旧同病的时候，为什么要先治新病，后治旧病？通过以上分析，我们已经从三个方面看出来了，标本缓急、病势、治疗上的比较。现在，我引尤在泾的一个注解，（“勿使新邪得助旧疾也”），就是说作为旧病已经难以奏效，千万不要因为又感新邪，使旧病更加难治。在［临床应用］上，我想大家比较熟悉，《伤寒论》提到，如果喘家遇到新感的情况下，还得是“当先救表”，就是先治新病，用桂枝汤，然后加厚朴、杏子来定喘，那就是桂枝汤治其卒病，杏仁和厚朴来治其喘。就是针对旧病，再一个，临床上发现，有一些患有肾炎、淋病这样的病人，对诱发因素非常的敏感，怕累、怕凉、怕上火，尤其是还特别容易感冒，感冒对他的病情又特别有危害。这个时候，如果你不去认真地问诊，不去了解他的发病史、既往史，甚至于治疗史，特别是现病史的情况，就看到是表证，按表证若进行发汗，非常容易导致尿血，或者说他本来有的血尿，可能会加重。这个，就像仲景在，《伤寒》、《金匮》里面所告诫的，“淋家、疮家、失血家、不可发汗”，为什么？我想根源，就在于正气已经受损了，不要看到表证是一个实邪，而应该看到本虚，和兼感外邪这样的一个复杂情况，根据本条的精神，就应该“当先治其卒病，后乃治其痼疾也”。
   08话
   我想在这里介绍一个病人，她是一个患癌症19年的癌症患者，乳腺癌，按照理论上讲，乳腺癌的易发、易感人群，一个是不生育的人，或者哺乳不完全，甚至未曾哺乳的人，就容易得乳腺癌。这个病人，她13年内生了两个儿子，是完全哺乳的，现在她回想，就是在她年轻的时候，1963年在北师大，读有机化学硕士研究生期间，她为了摸索一个实验方法，一共是33次实验，就蹲在实验室里面，锲而不舍地搞实验。她认为，是化学物质种下了这个祸根，在治疗期间，开始发现的时候，立即早期手术，我觉得这也是她能够延长生命，或者说是带瘤延长生命的，一个根本原因。就是作为癌症，有效的、首选疗法是手术法，她手术了，但是四年间，两次复发，一次是胸骨柄，又一次手术，这个就是比较小的范围手术。第二次，就是胸膜出现转移，有胸水，那次也是很危险，但是她非常坚强，我觉得她在精神上没有“恐癌症”，而且非常坚强。这个，我觉得符合国际WHO组织，对健康的定义，她已经按照我们第一篇，包括《内经》思想，发展而来的天人相应，就是不仅是器官的健康，而且要包括心理、精神上的健康。第三，要适应社会发展，包括寻求生存和发展的能力，要非常的全面，才是一个健康、完整的人。国际卫生组织有十条具体要求，那个的确能够鉴别诊断，你是不是属于健康范围内的人，时间的关系就不讲了。我要讲的这个病人，近两年又骨转移了，她每月注射一次进口的药，价格非常昂贵。但是，自始至终十几年来，她坚信西医结合，综合疗法更为有效，其中，她特别坚持用补中益气丸，用六味地黄丸，有的时候根据病情需要，换用知柏地黄丸或者杞菊地黄丸，因为长期服药，她非常慎重。西药她也是特别敏感，毒副作用，只要写说明书上，她保证用过1-2次或3-4次，她就能反应出来，丸药，按照一次各1丸，一天2次，她觉得口干舌燥，就好像“虚不受补”的那种感觉，我想放、化疗的副反应也存在这个，回头我想，按照咱们讲的，平旦以后，阳气升发，我用药物补中益气丸，从补肝脾气上来治，就吃1丸。等到傍晚的时候，开始阴气生长，我就给她用1丸六味地黄丸，这种补益脾肾的思想，就是在我们的，《虚劳》篇里讲的，她毕竟是一个慢性虚损性的，属于虚劳范围内的疾病，我就让她少量的坚持常服，“丸者缓也”，目的，时时顾护她的正气，所以，一直维持到现在，非常好。但是，前年冬季，咱们全国范围内，都得了一场好像是瘟病似的病，咳嗽、脓痰、发烧不退，她也患上了，患上之后，她一点西药不敢用，她来找我，我也非常慎重，你说是给她清热解毒药，还是清肺化痰药？回头我一想，虚人感冒，人参败毒散，就一付，因为是星期天，我说，我中午回家之后，就把这个药熬好，怎么办呢？你就按照晚上，睡觉前两小时服完两次，因为让她熬三次，把第3次的量，在第二天早上服下，结果当天晚上，烧退下去了，她非常高兴，从那以后，她就对这服中药更加坚定信心了，现在状态很好。
   所以，我通过这个病例来讲，也就是新旧同病也好，或者说内伤杂病兼感外邪，怎么对待？还是不离“辨证施治”，我以这个病例来说，我们临床常见的，看中医的就是慢性病，最多见的病种，包括慢性肾炎、肝炎、胃炎、气管炎，还有冠心病等等，他们因为是自身有痼疾，一稍加不慎就容易感冒，所以，不治感冒，表邪不解，内外合邪，又造成痼疾更重。因此我说，酌情采用兼治方法，就是新旧同病兼顾，更为合理，更为有效，我觉得象张仲景书里面的，小青龙汤系列，治疗咳、痰、喘病，你看他化裁了多少方子。如果小青龙汤里面表证未解，或者表证未清，那么用射干麻黄汤，如果挟热，用小青龙加石膏汤，如果热偏盛，可以是用越婢加半夏汤，喘得重，还有一些方子，痰多又有方子，时间关系，等到我们讲具体篇章的时候再说。所以，都是一种兼顾的办法。
   下面讲第16条，饮食与调护：
   “师曰：五藏病各有所得者愈，五藏病各有所恶，各随其所不喜者为病。病者素不应食，而反暴思之，必发热也。”（二类，熟悉）
   这地方的［词解］，首先要说“五脏病”，“五脏病”也包括六腑病，所以，它应当泛指一切内伤杂病。“所得”，请大家注意这一条的“所得”，和下一条还有一个“所得”，两个“所得”含义不完全相同，一定要搞清楚，有关饮食与调护“所得”，是护理方面的要求，就是指适合病人的饮食居处，就象我刚才说健康的范畴里面，包括精神情志，除了护理以外，就是药物治疗和护理并重，是不可分割的，药物的性味，包括时令和气候这些因素都要考虑，有利于病人康复，要求怎么做就怎么做，“所恶”就是指病人所厌恶的饮食居处，包括那些因素在内。分析这一条，首先看，要根据五脏的喜恶，病人在饮食居处的喜恶，要进行辨证施护，辨证施护的理论在这一条里面，可以说是中医学里面较早的，有关护理学的记载。这护理学的知识，这是在篇章里面，属于原则性的指导意见，在具体篇章里面，方药、方后注，包括药物的煎煮法、药后的反应，怎么处理，统统属于护理学的内容。
   所以，这一部分很值得研究和探讨，因为《讲义》里面，它都举了很多的例子，时间关系，我首先提示，比方说五脏的生理特征自有喜恶，上次我们说的以肝病为例的话，肝体阴而用阳，你要补肝体，它就喜酸味药。因为它能补肝体，酸收能补肝体，所以，就得选用五味子、山萸肉、白芍等，那反过来他又说，你要理肝用，肝气疏泄条达，它就喜欢这样，不喜欢压抑，那你就得用辛味的药发散，辛能散能行，才能使肝气条达。因此，你就得用象我们昨天复习的，川芎、薄荷就是理肝用，脾胃之间的关系也是那样，一阴一阳，脏腑相合，脾就是恶湿而喜燥，喜润而恶燥是胃的生理特性。但是妇女的早孕，妊娠的初期，她恶心、择食，那是正常生理现象。反过来说，病理状态，作为肝病，它也恶心、厌油腻，却是一个病理现象，病理状态。所以，在五脏病里面，“各有所恶”就是根据五脏的特性和病理特点，来选用药物和进行恰当的护理。比方说，心病，它就恶热，所以，他就穿得薄衣、盖薄被，肺病的人，你看他穿得挺厚的，他还说冷，脸还霎白。所以，肺病它就恶寒、怕冷，这都是病理状态特有的，有规律可循的，而且是我们临床诊断的指征之一，绝对不要在望诊和问诊上忽视它。
   刚才我也说，误诊的第一点，就是不能够细致问诊，就容易漏诊，漏诊就给误诊先垫底儿了，所以，讲饮食调护，基本原则是什么？就是按照原文的精神说，“近其所喜，远其所恶”，给他以适合的饮食居处，随其所喜而不病，就是“近其所喜”“远其所恶”，针对它的喜恶，那么你只近喜而远恶不够，再给予适当的药物和护理，才能够达到促进疾病向愈，防止病情恶化。这就是饮食调护的基本原则，也就是我们现在讲的，第16条原文精神，“病者素不应食，而反暴思之，必发热也”这个是讲的病人突然想吃自己平时不爱吃的东西，还有发热的情况，这实际是两种认识，一种认为，是不祥之兆，就相当于《伤寒》讲的“除中”，它就是脏气被邪气所改变，食后可能助长病气，而引起发热。在发热的问题上，不要拘泥，就是说，是一个病理状态的代表，用发热来说明他的病重了，或者说是不祥之兆了，不一定是发热，也许是别的。所以，这个地方是脏气被邪气所改变。食后，突然吃这种平时不吃的东西，可能助长病气，就使这个病理状态加重或者转危，是不祥之兆。还有一类，也是我们经常看到的，是一种将愈之兆，久病或者是大病初愈，尤其是慢性的急重病证，一旦有转机以后，这病人最想的，就是要吃点东西，或者吃得很香，我想吃多点，这个时候切记，他的胃气还没有完全恢复好，胃肠的功能还是比较虚弱，这个时候，尽管他想吃很多，或者他想吃平时不想吃的东西，要考虑到不胜谷气。但是，慢慢地，按照我们调护的方法和措施，促进病愈，防止恶化。我认为在这一条里面，他讲的是前者，是不祥之兆。要不，老百姓都知道，突然改常了，叫做什么？“回光返照”，这里面就是指的这个意思。
   好，下课。

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