黄帝内经

标题: 第07集《金匮要略》第一篇：概述 [打印本页]

作者: 宋利 时间: 2016-5-5 17:49
标题: 第07集《金匮要略》第一篇：概述

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王雪华金匮要略讲稿如下:
黑板
   一、概述
   1.篇名意义：⑴其学说为理论指导，理论基础
   ⑵其原理变化的反映是临床诊断的论据
   ⑶创脏腑经络辨证方法
   杂病病机复杂：⑴病自内生→脏腑病变
   ⑵时病转归┬经络病变
   兼感外邪┘
   ⑶不内外因┬经络病变
   └脏腑病变
   “先后病”：病有先后，治有缓急
   2.内容简介：⑴预防医学与病因（1、2条）一类
   ⑵论治原则（14、15、16、17条）一类二类
   ⑶病机（10条）二类
   ⑷四诊举例　二类三类
   ⑸预后　三类
   （一类为重点掌握，二类为熟悉，三类为一般了解）
   二、原文分析（第一条<提要>）
   1.“治未病”┬未病防病→防止疾病的发生
   └已病防传（变）→防止疾病的发展
   为什么要“治未病”？（以肝脾为例）
   ⑴理论依据：《难经·七十七难》
   ⑵整体观念：天人合一，脏腑间互相联系互相制约
   ⑶脏腑经络学说
   ①生理上：肝、脾的功能（肝主藏血，主疏泄；脾主统血，主运化）
   疏泄脾胃以助运化
   肝　　　　　　　　　　脾
   藏血　　　滋生肝血　　　统血
   主疏泄　　　　　　　　　　主运化
   ②病理上：㈠肝气郁滞→肝失疏泄→脾失健运
   ├肝脾不调
   └肝胃不和
   ㈡肝失疏泄→脾运失司→湿邪困脾　┬影响肝之疏泄
   │　　　　　　└→湿热内蕴　┘
   ├→黄疸，最常见肝胆病
   ├→淋病，湿热下注膀胱
   ├→痔疮，湿热下注大肠
   ├→狐惑病，湿热上扰口、舌、眼，下注肛、阴，蚀烂
   └→热痹，湿热下注关节
   ⑷五行学说：相乘相侮
   克
   肝──→脾
   木─乘→土
   ⑸临床实践证实
   ①厌食，纳呆
   ②疲倦，乏力
   ③腹胀
   ④便溏，胁痛
   2.怎样“治未病”？　当先实脾，“先”是先治未病的脏腑，“实”为调补之意
   3.目的：防止疾病的传变蔓延
   截断疾病传变途径
   四季┬指每季度末18天Ｘ4＝72天
   └一年的互词
   脾旺不受邪─→脾气充盛，不受肝邪的侵害
   └┬抗病能力↑
   └病后再生（康复）能力↑
   脏腑经络先后病脉证第一
   我们接下来开始讲第一篇，第一篇篇名叫“脏腑经络先后病脉证第一”，也就是说，第一篇的篇名叫做《脏腑经络先后病》篇，它和各论里面所说的“病脉证治”，看来是有区别的，所以，首先我来讲第一个问题，概述。
   为什么以“脏腑经络”命名，首先从生理上来讲，脏腑经络是人体生理活动的中心，从病理上讲，它是疾病发生、发展的基础。这是我从生理、病理上说脏腑经络在人体生命活动中的作用，那么，就名篇来说，拿它来标明篇名，是什么含义？有三个。第一个，它是用这个学说，做理论指导、理论基础。第二，张仲景认为，脏腑经络的病理变化，是临床的诊断依据。因为昨天我说，脏腑经络的病理变化，它是反映是证候，那么回过头来说，是整体功能的失调，所以，它的病理变化，的反映是临床诊断依据。第三，他创脏腑经络辨证方法。篇名的意义从这三方面来理解，所以，最为全面、实用，而且比较确切的来辨明。
   杂病的性质和部位，也就是有利于辨明病性、病位。为什么这么说呢？因为杂病的病因复杂，为什么复杂，我们分开讲内伤杂病和外感热病，病变的部位它就不一样。比方说，内伤杂病，病自内生，是内伤所致，首先见脏腑病变。脏腑病变用什么办法来辨证呢？肯定得结合八纲辨证，来具体落实在哪一脏、哪一腑，出现的病变情况。再有就是时病转归及兼感外邪而来，这两种情况（时病转归及兼感外邪），也可以兼见经络病变。还有，就是我们讲“千般疢难，不越三条”，其中有“不内外因”的基础，它讲了“房室、金刃、虫兽所伤”，不内外因所致的疾病。它由于情况不同，可以见经络病变，比方说，虫兽所伤，叫熊瞎子给舔了一下子，它舔的轻，可能就是皮肉损伤，一下子把内脏都给吃了，你说这人还能活吗？根本就不存在着治疗的问题了。所以，这个不内外因里面，确实轻者经验病变，重则脏腑病变，甚则生命都不存在了，可见这不内外因，它的划定是很有意思的。那么我说，你若见脏腑病变，你用经络辨证、六经辨证，能辨清吗？不可能。如果是处在经络辨证的时候，你去拿脏腑辨证，可以吗？因此，我觉得他在命名上，确定在脏腑经络的辨证方法，是非常全面、实用的，目前临床中医的辨证方法诸多，那么多种，但是这个是最习用的。因此，咱们讲完《金匮》以后，对杂病的辨证，一定要把握从整体出发，结合四诊的合参和八纲辨证，把具体的临床表现，都要落实到脏腑、经络上，就是为了确定病性、病位。
   下面，我要讲，为什么叫做“先后病”？“先后病”的这个概念，什么含义。强调病有先后，治有缓急。在我们要讲第1条、第2条原文的时候，涉及两个疾病的传变规律，一个是脏腑病变的先后传变规律，就是“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，肝病是要传脾的，肝病先病，之后是脾病，这是脏腑的先后病。“一者，经络受邪入脏腑，为内所因也”，邪气、客气邪风，也可以说，这个病因是六淫之邪。六淫之邪先侵入经络，在外的经络，为什么会传入脏腑，由表及里这样的一个发病途径，取决于正气的强弱。所以，经络先病，再传脏腑，这又是一个传变途径。是不是先后呀？再比如说，在第十四篇，有一种水肿病，与妇女的月经紧密相关，如果先月经闭止了，“经水前断，后病水”，这叫做什么？“血分”。先病水肿，后月经闭止，这个叫做“水分”，又是一个月经的闭止，与水肿之间的先后关系。这个，有没有指导作用，有指导作用。所以，本篇对全书有指导作用，把它说成是具有纲领性的意义。还可以举些例子，比方说，在下血的问题上，中医内科学也讲，什么叫近血，什么叫远血？是以大便之前见血，还是便后见血（区分），有近血、远血之别。《金匮》有方有治，还有就是痰饮呕吐，是先呕吐而渴，还是呕吐之后不渴，这个就是以痰饮呕吐与渴，渴证的发生先后，来判断痰饮病向愈还是未愈的标志，等等。都是先后病这样的一个具体运用，这个从症状的分析、从病情的分析，为的是确定治法方药。
   所以，我们说学习本篇的意义，第一，要掌握本篇具有概论的性质，是全书的总论，具有纲领性的意义。那么，我们就要启迪思维，训练能力，延伸基础，贴近临床。所以，这个总论尽管是论述，但是它举例说明，是一些原则性的指示。因此，我们是中受到启悟，为了把基础和临床实践更好地结合起来。它也蕴含着辨证治疗学的突出特点，就是因为整个的篇章里面，在第一篇的指导下，都是病、脉、证、治结合的。
   下面，我来说一下，第一篇要讲的内容。（二、内容简介）要突出的问题介绍这么几个：（1.预防医学与病因1、2条）预防医学思想是非常有先进性的，到目前，我们国家的卫生方针，也是以预防为主，然后才是治疗，讲临床医学，康复医学等等。所以这个地方，他（仲景）在那个时候，在《内经》、《难经》的思想指导下，已经有预防医学的思想，包括什么？这个到课堂上讲，我们侧重要讲几个治疗原则的。（2.论治原则）这个重点是（14、15、16、17条）为了便于掌握，我把条文分三级，一级条文就是重点掌握，二级条文就是熟悉，三级条文一般了解。在本篇，一类条文是1条、2条、14条、15条；16条、17条属二类条文。这就是我把重点内容，用这样的一个标题给大家概括出来，就是有关预防医学，包括病因，再就是论治原则，最后我给大家归纳，到底是几个治疗原则，对全书有指导作用。（3.病机）涉及到病机，就是第10条（属二类条文）“厥阳独行”。（4.四诊举例，属二、三类条文，5.预后，属三类条文），基本上一共17个条文，是这么五种分类。“四诊举例”因为它涉及到望诊，望气色、望形态，闻诊有闻声音，然后就是问诊，还有切诊，还有切诊与季节气候的紧密结合。所以这个（4.四诊举例）我就不具体写条文，因为那个都得具体来说。最后，预后，算三类条文，预后里面，他涉及了“卒厥”和“浸淫疮”两个条文。
   （二、原文分析）
   第1条的原文，如果说提要的话，就像我们书上开头的第一句话，就是讲原文的核心内容，请大家看书［释义］“本条从人体内部，脏腑相关的整体观念出发，论述杂病的治疗法则”，这个治疗法则，它体现了两个方面，一个就是从整体出发，诊断疾病。从整体出发，强调“治未病”，以肝有虚实不同为例，所以，这一段话，就是来说明本条的核心内容，现在我来读一下原文。
   问曰：上工治未病，何也？师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之。中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。
   夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能伤肾，肾气微弱，则水不行；水不行，则心火气盛，则伤肺；肺被伤，则金气不行；金气不行，则肝气盛。故实脾，则肝自愈。此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法，实则不在用之。经曰：虚虚实实，补不足，损有余，是其义也。余藏准此。
   （一类重点掌握）
   这一条文一共是三个自然段，我们首先来看第一个自然段里面，要讲什么叫“治未病”，为什么要“治未病”？如何治未病，治未病的目的又是什么呢？我觉得在这一段里，这几个问题都要解决，之后要分析，为什么“四季脾旺不受邪，即勿补之”，和前面我们讲的“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，是一种什么关系呢？“上工”的诊断水平，和“中工”之间到底区别在哪里呢？第一段说了这么多的问题，下面我来具体分析。
   首先说“上工”，在战国时期，对医生分等级，有两种分法，一种是对于精通医理，医技高明者，称为“上工”。就是精通医理，医技高明，我们当代的名医，也更应该这样，那天我说了，做名医的四大要素：高深的理论，高尚的医德，高超的医技，再加上高的门诊量。现在说在张仲景的战国时代，他就提出来了，要通晓医理，医技高明。这是“上工”，次之就是“中工”，更次，或再次之，“下工”也。还有一种分法，看治愈率，十之九，“上工”；十之七，“中工”，十之六，“下工”也，这个治愈率要求的可真是不低。我看到一个资料，是2002年7月份发表的，专家在国内进行评价，在我们国家的误诊率，超过世界标准25％，多出2.8个百分点，为什么？等着我们在讲具体内容的时候，我再给大家介绍这个。所以，张仲景的标准挺高。
   “治未病”，这个在《内经》里面有，《四气調神大论》说过“圣人不治已病治未病”，而我们这里面的“治未病”，实际上是他给延伸了、发展了，也不是他独创，他是在《难经》基础上说起的。（未病防病：已病防传<变>）“治未病”在《内经》中，比方说“正气存内，邪不可干”、“邪之所奏，其气必虚”，讲什么呢？未病防病。“圣人不治已病治未病”讲的也是未病防病，防止疾病的发生。现在放在我们《讲义》的，第一篇第一条上，叫做已病防传或者已病防变，是防止疾病的发展。所以，它已经是引申意义了，但是，不是张仲景独创，《难经》也有说，所以，现在我要问，为什么要“治未病”？这个依据，我认为有五条。
   ①第一，理论依据，理论依据有两个，一个是《素问·四气調神大论》“圣人不治已病治未病”，往下还有话，咱就不比喻了，他那里头说得很多。那么《难经·七十七难》，怎么说的呢？这个《讲义》它没有引，实际上它和这个原文，文字上差别不是很大的，说的就是见肝之病，则知肝当传之于脾，因此就应该当先实其脾气，无令得受肝之邪。影响到脾脏吧，就是这个意思，是《七十七难》有这个说法。
   ②下面，我来讲第二个依据，就是整体观念。整体观念，上次我说过了，就是属于天人合一的整体恒动观，强调联系。现在我们这个《讲义》的核心的提要，它也提出来了，就是作为人体的内在环境，脏腑之间是彼此联系又互相制约的，既联系又互相制约。所以一脏有病，必然影响他脏，这就是整体观念，落实到人体的内部环境，脏腑之间的关系，就是相互联系、相互制约，一脏有病，必然影响他脏。
   ③第三个依据，脏腑经络学说。我想以肝病传脾这个原因来分析，从生理上来说，肝脾是一个什么关系，病理上，肝脾之间又是一个什么关系。（1.生理上，肝、脾的功能）这是基础的知识，请大家看，肝，肝脏是藏血，主疏泄；脾，主统血，主运化。两者之间，肝对脾来讲是疏泄脾胃，疏泄脾胃以助运化。也就是说，肝的疏泄功能，能够助脾运。脾作为统血、主运化，作为气血生化的源泉，能够滋生肝血，这是生理上的关系。（2.）病理上，第一，如果是肝气郁滞（则肝失疏泄，脾失健运），这是第一种情况（肝气郁滞→肝失疏泄→脾失健运），也就是说，我们经常看到的，是一个功能性的变化，也可以说经常看到的是亚健康状态，肝气郁滞，则肝失疏泄，肝失疏泄则脾失健运，或者是脾运不健，也可以这么说。肝失疏泄了，脾运不健了，那么会造成两种情况，一种是肝脾不调，要么肝胃不和，这是临床常见的一些症状。第二种情况，（肝失疏泄→脾运失司→湿邪困脾，或湿热内蕴→影响肝之疏泄）这就是说，从肝主疏泄失职，可能引起的一些疾病，比方说，病机的、或病理机转，最终落实的是什么？导致湿热的病因病机，它又反过来影响了肝、胆的疏泄，影响肝胆的疏泄。最常见的是肝胆病，就是黄疸病。还有淋病，湿热下注到膀胱的话，出现湿热的淋病。痔疮，湿热下注大肠。还有，湿热内蕴又影响到什么，影响到肝。比方说，湿热上扰，循肝经上扰，就是刚才讲的口、舌，包括眼部的蚀烂，湿热下注，就出现肛、阴的蚀烂，此为狐惑病。还有，就是湿热下注到关节之间，成为痹证的热痹等等。所以，这个，都在杂病里，在《金匮》书里面全有，和肝脾之间的关系相当密切。我最应该说的器质性病变，就是肝病，我为什么没写，就是因为下面我们要具体讲肝病的。
   ④第四个依据，五行学说。也就是说，我们反复强调了《金匮》杂病，是以脏腑经络学说为指导的，但是，在第一篇第1条里面，它对五行学说在治疗上的作用，又分析得非常透彻，也可以说，是它在五行学说指导下，的一种临床用药的典型。所以，必须得学好这儿，五行学说，肝脾之间的关系。肝属木，脾属土，肝对脾的影响，是一种什么作用？正常生理是一个相克的关系，病理状态下是一个相乘的关系。反过来说，脾对肝又是什么影响？就是反侮的关系，五行学说也就强调了五脏的这种相乘相侮的关系，它不是机械推论的，而是“移皆有次”的。因此，作为五脏之间的五行学说，它恰恰是一种五角星的关系（肝→心→脾→肺→肾），五行学说里面，它是“移皆有次”的，肝对脾的影响，脾和肾之间，又是这种相克又相乘的关系。肾对心，心对肺，肺对肝有一个什么关系，我们在讲肝虚治法的时候，将涉及这个五角星，时间的关系，我先点到这。
   ⑤下面，我要说的是第五个依据，临床实践证实。不仅是中医，西医也承认肝病对脾的影响，50年代的时候，就有科研资料报道，现在就是更加大量的，有关临床肝病治疗的一些情况，现在统计被肯定，第一个出现的症状，应该是什么情况，让人觉得，他真的得肝病了，比如急性黄疸型肝炎，首先他应该表现，厌油腻，是食欲的下降，不想吃东西了，这你说是肝的症状，还是脾的症状，正好是肝和脾的症状，所以这个病，⑴第一个症状上，是厌食，通常情况下西医说的是厌食，我们说的是纳呆。⑵那么第二个症状，他应该出现什么，比较多见的，是乏力，我们中医说是乏力，他（西医）说的是疲倦。⑶第三个症状，腹胀，中医说的腹胀。⑷第四个症状，便溏。请大家看，前四个症状，这个出现的比例为81～90％以上，有的报道是92％，有的报道比这多。总的来讲，脾虚的症状是最先出现，而且比重非常大。真正的肝区疼痛，肝区疼痛这是西医说的，我们应该说的是什么症，就是肝病本身的胁痛，却是居于第六位，不管是甲肝、乙肝、戊肝的临床表现，我们没有做统计，我现在看到的资料，就是急性的黄疸型肝炎，包括乙肝，慢性乙肝的急发，就是这样的一个比例。所以，实践证明，中西医学已获得共识，就是肝病要传脾的。所以，为什么要“治未病”，我通过这五个方面，给大家做了一个解释。这是为什么“治未病”，怎么样“治未病”。
   我这里就等于，在“治未病”的问题里，讲第二个小问题，怎样“治未病”？告诉你了，怎么治？“当先实脾”，这一个“先”字，特别是应当肯定的，因此，肝病的传变规律有先后，肝病要传脾有先后。那么，当先是治其本脏还是要当先治其未病的脏腑呢？当先治其未病的脏腑，去治脾病。这就是病有先后，治也有先后，治有缓急，“缓急”在后面治则中要体现，这是病有先后，取决于传变规律。同时，我说“当先实脾”的意思，他让你要有预见性，要看到肝病已病之后，要治其未病的脏腑，要有这个预见性。防止疾病的传变，防止疾病的蔓延，这就是“治未病”的目的。
   上个问题回答完了，现在我要问大家，“当先实脾”，怎么个治法叫“实脾”，和补脾是不是一个意思？刚才说了，脾为后天之本，气血生化的源泉，它主运化，主运化水谷。不只是水液代谢依赖脾的运化，谷物化生精微，也依赖脾的运化。所以，补脾是肯定的，但是，为什么叫“实脾”而不叫“补脾”？脾要运化，特别是涉及到脾相关的腑，是哪呢？是胃，胃主受纳，脾主运化，一脏一腑，两者气机上要一升一降。这个地方，脾作为枢纽，它一定得是顺畅，而且，要运化，必须是疏泄功能正常。因此，一定要保证它“补而不滞”，不能腻膈，是调补之意，为其“实脾”。如果有一个名词概念要问你，“实脾”的概念是什么？《讲义》告诉你了，“调补之意”，就是在补脾的药方里面，一定要加上一些防止腻膈的药物。什么药物具备这样的作用？“补而不滞”，不至于滋腻，那就是一些理气药。特别是你要想到，不是只去治脾不管肝了，就是要治肝。比方说，肝实的话，肝实证怎么治？“实则泻之”，泻肝，怎么办？调脾，泻肝调脾，这是教给你的办法了。肝实证的调脾，怎么调，下面，我们结合，［临床应用］的部分，我再继续说。
   现在，我要解释“四季脾旺不受邪，即勿补之”。首先讲［本义］，我们这个《讲义》的“旺”字，已经被写成正确的字了，实际原文它写的是“王”。那个“王”和“旺”意义和音都是一样的，为通假字。四季的原义有两个，一个，它是指每季度末的18天，一年四季当中，每一季度的最后那18天，为脾气当令，脾气旺盛。四个季度，全年应该有多少天？72天，为脾气当令的时候。再有，就是把它的词性，活看一下，四季代表一年，因此是一年的互词，也就是说，不必拘泥，非得等到是每季度末的18天，为脾气当令。也就是说，在一年当中，只要脾气旺盛的时候，即或是肝实，你可以考虑暂时不去调补脾脏，而着重去泻肝。但是总体来说，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，他就是让你时时顾护脾脏，它这个地方为什么多出来这一句呢？就是说，不要一成不变，不要死守规矩，可以灵活变通，也就是说，常法的话，应该“当先实脾”，变法，就是当遇到脾气旺盛之时，可以暂时“即勿补之”。这说明张仲景本身，自己就是既有原则性，又灵活性，开篇就把这个交代的非常明确，举例说明的。
   再往下看，就是“脾旺不受邪”的本义，“脾旺不受邪”就是脾气充盛，则不受肝邪的侵害。其引申意义，我怎么说，已经知道，脾在人体生命活动中的重要地位，所以，它也决定了，引申意义具有两个，一个是增强抗病能力，脾旺的根本道理，在于帮助你提高抗病能力。二是，你得了病，“已病之后”，通过“当先实脾”，达到增强抗病能力的作用，或者说，病后的，再生能力、康复能力得以提高。这就是近代医学所主张的，增强免疫力。
   讲到这的话，这最后一句话就好理解了，“中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也”。中工的水平，就差在哪，他就是没有预见性，就是见肝病“惟治肝也”。所以，以前中医界里老说，你看西医那个，就“头痛医头，脚痛医脚”，只是西医的问题吗？张仲景那时候就给你指出，“中工”局部的观点是，和整体的观点相对立的，看不到整体，看不到脏腑病变的传变规律，就是见肝病“惟治肝也”，是错误的，是技术水平差的医理，不够深的表现。所以，他告诉你，你不要当“中工”，你要力争当“上工”。
   第一段讲得很有意思，不重复了，时间关系，我可能讲不了第二段，要下次课讲，第二段我要说的，请大家做一下预习，就是肝虚的治法是怎么个道理，肝虚的治法，我可以提示，“补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”简称“酸、甘、焦、苦并用法”，再看呢，“补、助、益、调之”也可以叫做“调补助益法”，简称是这样，那么你去看看，为什么要“补用酸”，为什么要“焦苦入心”，什么要“甘入脾”，什么道理？而且最后他说，“肝虚则用此法，实则不在用之”，实际上，前两段条文为最后的一段，“虚虚实实，补不足，损有余”，这个“虚实异治”的原则，拿肝病为例，说出肝实证是怎么治，肝虚证是怎么治，治法不同，有疑点或者难点的地方在哪里，就是在“肝虚则用此法，实则不在用之”这个之前，从“脾能伤肾，肾气微弱，则水不行”，一直到“此治肝补脾之要妙也”。关于这段话有说17句，有的版本说是16句，有的版本是15句，我们现在按照，赵开美的这个影印本为准，请大家分析，怎么理解，什么道理，再见。

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