黄帝内经

标题: 第02集《金匮要略》的内容、体例和成就（１） [打印本页]

作者: 宋利 时间: 2016-5-5 17:49
标题: 第02集《金匮要略》的内容、体例和成就（１）

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王雪华金匮要略讲稿如下:
好，上课。昨天的课，把绪言的第一个问题作了简要的说明，实际重点讲了一下“书名释义”，有关“性质”，就等于把仲景关于杂病部分，他的主要医学贡献引出，引起大家的注意。“沿革”的部分就是作为一般介绍，大体上了解就可以了。
   今天，我要讲的是第二个问题，关于《金匮要略》基本内容及编写体例。这个问题我也是作一般性的介绍，因为时间的关系，举例是有限的。基本内容，原书一共是25篇，第一篇是总论（二～十七篇─内科杂病；十八篇─外科杂病；十九篇─不便于归类的杂病；廿～廿二篇─妇产科杂病；廿三～廿五篇─杂病方与食物禁忌），相当于全书的，具有概论的性质。第二篇到第十七篇是辨治内科杂病、十八篇辨治外科杂病、十九篇是一些不便于归类的杂病，也可以说杂病篇里的杂病、二十到二十二篇是有关妇产科的杂病辨治，二十三到二十五篇，杂疗方与食物禁忌。重点，我们放在二十二篇以前，在全书里面，如果是二十五篇的话，有262方，如果前二十二篇，就是205方。
   在以前的《讲义》上，包括我们现在通用的五版《讲义》，它也是说有4首方剂，仅见方名，而没有载药。实际上，我认为是5首。这要是去掉有方名而没有载药的这几个方，就剩了200个方，下面请大家打开书，看这5首方剂是哪几个方。在这本书《方剂索引》的最后一页，272页，请大家看七画里，杏子汤，这是十四篇《风水》里面的，一个方子叫“杏子汤”，就是说“杏子汤”什么组成？不知道。在171页里的杏子汤，在括号里一下就见到了，再往下来，最后一个，就是七画进而最后一个230页，“附子汤”又是“方未见其药”，这是妇人妊娠篇里的，治疗阳虚寒盛腹痛，这是2首方剂。第3首，我要向大家说明的，就是第十画里面的，第一个方子“胶姜汤”。这个在讲解的时候，有的就说阿胶和炮姜，实际上，是妇科病篇治疗下血证的。有的人认为，既然下血不能用炮姜，还有的认为，就应该是张仲景自己的“胶艾四物汤”，它原名叫做“芎归胶艾汤”。这样推论，不等于就是这个方剂的真正组成，所以这儿应该加进来，我说的不同意是4方，就是说，胶姜汤也属于这个范围。这是第3首了，第4首是在十一画里面，靠边的这一行，222页，看见了吗？“黄连粉”这是治疗外科的浸淫疮，外用药“黄连粉”。最后一个方子是十九篇里的223页，就是十三画以上的叫做“藜芦甘草汤”。这5首方剂，实际上仲景《金匮》的方剂里面，和《伤寒论》重复运用的有37方，咱们如果再减去37个，与《伤寒论》重复的方，还需要减掉一个什么方呢？就是我说的，在编次过程中，附方一共有23首。因此，这个数字我要告诉大家，在《金匮要略》里面，第一次出现，见到的实际是140方。就是说《金匮》里面实有140方，这是说前二十二篇，不包括二十三到二十五篇的杂疗方，他只是在林亿的序里面告诉你了，二十五篇内容里有262方，现在我告诉你们的，就是我们要讲的，前二十二篇主要内容里，涉及这些关于用药的问题。
   用药应该说一共是166味，在所翻阅到的资料，统计数字不完全一致。但是我今天要讲给大家的，是按照非常规范的数字统计出来的。怎么算出来的呢？就是《伤寒》和《金匮》共用的药物是68味，它们两个合起来共用是68味药，而《伤寒》，它自己单用19味，作为《金匮》明显地多于它（《伤寒》），79味药。所以杂病的治疗范围广泛，方的应用范围也广，因此挖掘和研究的余地很大。那么回过头来有人统计，就是在整个166味药，不管是《伤寒》，还是《金匮》，应用频率最高的，恰恰是“桂枝汤”的组合成分，大家能听明白吗？“桂枝汤”里面，都有什么？桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣。为什么？我觉得等到我们涉及到具体方论分析的时候就会看到，为什么桂枝汤的组成成分用药频率最高。这是和他的医学思想，用药的规律息息相关，是不是？
   这是有关基本内容，我想就简单介绍到这，下面要说他的编写体例。
   这个编写体例，我如果用三句话来概括，它是“以病分篇”或者说“分篇论病”，还有就是“分条叙证”，再一个就是“分证出方”。我现在从这三个方面，给大家归纳一下，然后看他到底这种编写体例有什么优点。
   1.“分篇论病”，如果在前二十二篇里面，他所论述的疾病大约是40多种。也就是说，在这个“分篇论病”里面，它有两种形式，一种是合篇，合篇来论述，也就是说，它是数病合为一篇的；还有的就是专篇论述，独立的一个疾病成篇。现在我首先来说一下，就是关于合论，数病合篇的这种合论，它有几种情况呢？有三种形式。我们这个《讲义》，这也是按照我说的这种情况，三种形式。
   第一种情况，是病机相同，或者说病机相仿，证候相似，或者病位相近。有的病机不完全相同，相仿也可以。就是病机相同或者相仿，证候相似，或者病位相近，这是一个依据，把它合篇论述。比如说第七篇，讲肺痿、肺痈、咳嗽上气，大家想，它共同的病位应该是在哪？在肺，病位相同，是不是？这根本就不是相仿了，就是病位相同，也不是相近，都在肺，是主要来论述肺系的疾病。那么显而易见，这三种病，包括咳嗽上气里的肺胀，同样的症状是什么呢？现在不是说证候相同了、相似了，而是症状相同，都是咳嗽、痰，或者甚则喘，咳、痰、喘，症状相似，当然在方药上，也有互用的情况。那么这个就是他合起来论述的理由。
   第二类就是我刚才在分篇里面说到的，不便于归类的杂病。十九篇就是这种情况，把一些不便于归类的，把它放在一起了。比方说，四肢的疾病，趺蹶、手指臂肿，包括转筋，是四肢的病变。然后他又把阴狐疝和蚘虫病归为一篇，阴狐疝呢，一会我在讲疾病分类的时候再给大家讲，蚘虫病，显而易见，就是所差的这个字呢，我们现在写的“蛔”都是这么写“蛔”，对不对？张仲景的这个《蚘虫病》篇，是这个蚘，肠寄生虫病，他把它放在第十九篇里，就是不便于归类。
   最后，就是分科论病。刚才讲的二十到二十二篇，妇产科的疾病，十八篇的外科疾病，这都属于分科来论述。
   这是关于数病合篇的三种形式。有什么作用呢？强调鉴别诊断，让你在学习过程中，同中求异、异中求同，强调鉴别诊断，专论，一病成篇，或者说独立成篇，这个在我们书上体现在哪些呢？一个是第八篇《奔豚气病》，第十二篇《痰饮病》篇，第十四篇《水气病》篇，第十五篇《黄疸病》篇，全是独立地来论述一种疾病，或者伴发的症状。一般来说，就是特色鲜明、内容比较完整，或者说理法方药比较清晰，比较系统，所以把它独立成篇。这是有关我要说的“分篇论病”。因为它是以原文的形式出现的，所以我说“分条叙证”。
   “分条叙证”就是以条文的形式列出，以问答式的，来论述脉因证治，所以书写比较灵活。时间的关系请大家回去翻阅第三页，它专门的介绍了，就在第三页，编写体例的中间这一大段，举了很多很多例子，而且说了条文之间有几种情况，篇章之间又是怎么样的一个情况，这个呢，大家自学了，不占用课堂时间。
   第三就是“分证出方”，这个是两情况，一个是有“详于方而略于证”。就是在条文的叙述上，把这个方说出来了，但是证呢，就用一个症状，或者一个是主症来代表，这个地方在辨证施治的过程中，需要完善证候应该见的临床症状。这就是采取在学习过程中，以什么以方测证，包括以药测证。再一种情况，“详于证而未出方药者”，这就是省文法的一种情况，提示我们在学习中，就得采取“以方测证”，或者“以证测方”，简单说就是这个意思。这种编写体例有什么优点呢？我是这样给大家概括的，首先来说，从分类讲，简明、扼要。因此说“分类简明”，这个我基本上按照林亿等人的序，把它归纳概括出来的。第一从分类上来讲，简明扼要，辨证切要，从层次上来说，层次清楚，便于检用，还有就是文字质朴，经验可靠。所以清代陈修园，赞称他这种编写体例，我们讲义上也引用了，我就不写板书了，他说：“全篇以此病例彼病”，拿这个病，可以来说另外一个病。因为之前我讲了叫做同中求异，异中求同，拿这个病比另一个病。这样的话，“为启悟之捷法”，就是启发你，来抓住病与病之间的一些特征，或者说便于抓住疾病的本质，这种编写体例有很好优越性。第二个问题简单就讲这些内容。
   第三个问题，也是我在绪言里面，要着重给大家分析的一个问题，就是有关本书的学术成就及贡献。在说这个问题之前，我想应该解释一下什么叫“学术”？什么叫“学术特色”？再说张仲景的学术成就。这就算一个属于概念性的问题，我们来明确一下，什么叫做“学术”？所谓“学术”是指具有系统理论的专门学问，所说这种专门学问一定得怎么样啊？具有系统的理论，也可以说，它得形成一种什么呢？学术体系、理论体系。“学术特色”是指这个理论体系当中，它有别于其它学问的显著特点。学术特色，它一定是要指，这样具备系统理论的专门学问，形成了它自己的理论体系。在这一理论体系当中，要有别于其它学问的显著特点。所以我现在要谈张仲景的学术成就，需要分析张仲景的著作是怎样的一个理论体系，他又有别于其它学术也好，学问也好，有什么显著特点。我觉得张仲景的学术成就，首先表现在他首创了“以病为纲，病证结合，辨证施治的杂病诊疗体系”，也就是说张仲景终究是首创了一种什么理论体系呢？有关辨证施治的诊疗体系，对于《金匮》来说，他突出的是对杂病的辨证施治诊疗体系，他对这种辨证施治，理论体系，对外感热病亦是首创。我首先要谈为什么叫做首创，而且他这个理论体系表现在哪里，这个理论体系集中体现在他的《伤寒杂病论》上他这部经典医著上，在分析这个问题上，我就觉得他的原序里面告诉我们，他的成书有三个来源。
   第一就是“勤求古训”，选用《素问》、《九卷》、《八十一难》，还有《胎胪药录》，那么多的古医籍。实际上就是全面的总结并继承了汉代以前的古典中医药理论，从大量的古医籍中获取理论要素，这也是教给我们的学习方法，因为《伤寒杂病论》它的形成，是既有《内经》、《素问》、《灵枢》（《九卷》是《灵枢》）、《八十一难》是《难经》、《胎胪药录》，有的说《胎胪》是一本书，是有关妇科的，妇产科的，《药录》是有关药学的知识。就是说，他对于他以前的，或者同时代能看到的古典的中医药理论，他都要勤求古训，目的是从这些古医籍当中获取理论要素。
   “博采众方”就是广泛地来汲取汉代及其以前的医疗经验和有效方药，不是他独创，而是他继承前人的经验，又有自己的学习的体会和临床经验的总结在里面。所以，他首先得广泛汲取，比方说，范行准先生，他的研究结果指出，“《金匮》的内容是《汉书·艺文志》十一家经方的缩影”。这就证明他真是博学，广泛地来学习，象前人的经验，包括自己的经验，直接的和间接的经验，都体现在他的这本著作里了。所以，他能把博览群书的所得，关键是怎么样啊？上升为医学理论。在当今也是这样，有的他刻意称其为“理论家”，但是他脱离临床实践，这个理论他就写不成。你临床疗效很好的一个“临床家”，但是他不注重从理论上升华，仍然不够全面。
   我觉得昨天张处长，他给讲了名医的四大要素，今天这个内容，是我给大家特殊补充进来的。他昨天的讲话，对于我们实际上是指明了一个努力的方向，而张仲景正好是我们最好的榜样。名医的四大要素，他讲了一个什么呢？“精深的理论”，可以说“高深的理论”，“高尚的医德”，高明的，或者说“精湛的医技”，第四是“高的门诊量”。我特别听他说了要远近闻名，门诊旦也得有。我现在觉得张仲景他自己的亲身体会，叫做“平脉辨证”。什么叫“平脉辨证”？你得亲自去实践，只有高深的理论，不经过自己的临床实践，知识是束之高阁的，不行，所以叫做“平其脉，辨其证”。张仲景这本书，体现了他通过四诊合参的诊断方式，依靠获得的医学真知，系统地总结了仲景本人长期的临床实践经验。在“沿革”里面也能看出，他是从《伊尹汤液经》的基础上，发展完善，和合成论的。所以这十六卷《伤寒杂病论》不是平白无故，也不是抄来的，更不是别人的。有他自己的临床经验，“平其脉，辨其证”，总结仲景的临床辨证经验。所以从这里面他们能看到他“勤求古训”，突出一个“勤”字，而且在他的原序里面说到，你光看书，有的人是书虫子，见着书就买，有书就看，就是浏览，什么也不思考。但是，张仲景给你体会的，在“勤求古训”当中，一定要“思求经旨”。读了那么多古医籍，一定要思考，思求经旨，深切领会他的精神实质，变成你自己的东西，消化掉。“博采众方”，突出的是“博”，得“经究方术”，光采来这个方，仍然是人家的，不是你自己的，死记硬背，不好用，所以要精益求精。这里面又突出的什么呢？在“勤”当中要“思”，在“博”里面要“精”，从广博把它化为约，变成你自己消化了的知识，这是一个长期磨练的过程。所以，最后我要讲学习方法的时候，我今天是因为受张处长昨天强调的“名医之路”，“成长之路”的要素，我觉得张仲景就是我们的学习榜样。关于他的高尚医德，在他的序里面体现得也非常好，就不多说了。
   我现在要说的，是他的学术成就。到底是怎么首创的？这个辨证论治的体系是个什么体系？刚才我讲的那三个要素，要说他首创，就是第一次把古医经和古医方，冶于一炉，融为一体，创立了祖国医学，理法方药全备的理论体系。所以以在中国医学史上，张仲景的医学贡献，或者他的主要学术成就，第一次创立了祖国医学，理法方药全备的辨证施治，不只是理法方药全备，这个理论体系叫做辨证施治的理论体系。我今天要讲《金匮》，它突出在杂病上，那么《伤寒论》呢？就是外感热病的辨治诊疗体系。说他首创，就是他第一次，这在医学史上他的成就也好、贡献也好，就体现在辨证施治的理论体系，或者诊疗体系的创立。我说他这个作用，实际上有划时代的意义，因为从那个时候到现在接近1800年，在这个漫长的历史长河中，中国医药学现在已经进入了一个发展的新时期。在他的方法论指导下，历代名医辈出，可以说，凡是在祖国医学范围内有所建树的，没有一个不是依靠经典著作的深入研究，而且有独到见地，这样的人，他才能够在理论上和临床实践上有所创建。他们从不同角度、不同层面，对辨证施治进行了继承和发挥，促进了整个理论体系的发展。一些著书，包括一些文章非常非常的多，也可以说浩如烟海，汗牛充栋。但是，作为《伤寒论》《金匮要略》，它确是伟大医学宝库当中，最重要的历史文献。也可以说，它已经能够最集中的来体现我们祖国医学的遗产，是必须加以保护，而且要进一步的发掘整理和提高它。所以说，它是最有价值的古代文献，也可以说是经典著作。
   现在我要说的话呢，为什么要把辨证施治的诊疗体系概括为“以病为纲、病证结合的首辨证施治诊疗体系”。《伤寒论》和《金匮要略》篇名是一样的，都以什么名篇呢？标题上都冠以“病脉证”，有的时候他说“并治”，有的就直接“病脉证治”，有的多一个“并”字，这就是它篇名怎么来的，咱们就怎么学，篇名两书是一致的，标志着什么呢？“以病为纲，病证结合，脉证合参”。这种“脉证合参”又不是孤立的，一定得是病与脉证的合参，然后才是“辨证施治”，辨证与施治的紧密结合。首先，我觉得应该谈一下关于“以病为纲”的问题。关于“以病为纲”的意思呢，就是首先确立病名诊断，在杂病中的纲领地位。就是指在杂病诊疗，杂病诊断过程中，你要诊断疾病诊断杂病，确立病名的纲领地位，首先把病名搞清楚，是个什么病，原来我们说辨病与辨证结合，是把西医的病拿来，中医来辩证，这叫辨病与辨证相结合。我们现在说，张仲景在汉代的时候，就已经从中医的角度上，一定得先明确，它是一个什么样的疾病，然后我们再说，辨病与辨证相结合，以什么为主啊？以辨证为主。这是咱们中医传统的理论，从经典上谁创立的？张仲景。
   所以，我首先要强调关于他疾病的命名，简单举例子说，有六种情况。就是在张仲景的杂病里面，有的是以病因命名，比方湿病，为什么叫做湿病呢？病因是外感湿邪所致，当然，外感湿邪以后，它临床有什么特征？病位在哪里？又出现一些什么情况？用什么方治疗？这是湿病。宿食病，为什么呢？病因由宿食所致，中医说了“饮食自倍，肠胃乃伤”，宿食病，病因，宿食所致。再比方说，刚才我提到的蚘虫病，蛔虫，寄生虫造成的，就叫蛔虫病。那很了不起，尽管字写的相异，但是音义完全相同，西医现在也叫蛔虫病，肠寄生虫病。还有一类，就是属于病理性产物，它既是一种疾病，而病理性产生造成的一种，回过头来它又是致病因素，如：痰饮、水气、瘀血也是病因，结果，它就叫痰饮病、什么水气病、血瘀病、瘀血病，血瘀是病因，瘀血是产物，它也可以作为致病因素出现。
   第二，症状命名，这个在中医学里面比较多见。腹满病，以症状命名，痉病，我觉得张仲景在这个痉病的命名上也是首创，是他开始起的名，而且把它的主症在他原文里头，非常简捷的表述“颈项强急，卒口噤，背反张也”。近代医学对于痉厥的病，首先也是要看这颈项怎么样，硬不硬，就假设说没有抽搐，或者是没有神志的伴发症。首先要从神经系统检查颈项的情况，有没有角弓反张的情况，他对疾病的命名也叫“痉病”也叫这个主症为代表的疾病。症状命名，还有比方说，心痛病，惊悸病，这个都是比较常见的。更直接地，象呕吐哕（yue3）下利病，更是症状命名。
   病机，以病机命名。这个呢就是，比方说，肺痿病，这是中医内科已经讲过的疾病。肺痿病，指的是什么呢？肺气痿弱这样的一个病机，叫做肺痿。肺气胀满所导致的就叫肺胀病，所以这是病机命名。虚劳病，你们说它是病机还是病因呢？病机，为什么呢？慢性虚损、衰弱性疾病，因此，劳伤所致，而且久虚不复，使正气更虚。所以虚劳病也是病机命名，还有一类，就是病机加病位。也就是说病机和病位的结合命名，比方说血痹、胸痹，这都是咱们《金匮》里面特有的疾病命名，肝着、肾着，可见，病位在血分、在胸脯、在肝、在肾，这个具体地，在讲病的时候再解释。这是病位，具体的病位，“痹者，闭也”，讲的是病机，“着”，是指邪气留着不去。这就是病机、病位结合命名。
   还有一类，就是疾病特征命名。比方说中风病，中风的命名也是张仲景首创，因为在这以前的《内经》，说了那么多，比方说中风偏枯，它叫“偏枯”，它没说叫“中风”。风有四病，是什么？它都没有这么直接，张仲景明确地就说“中风”，怎么起的名呢？就是它发病的突然性，急骤。因为风邪的特征，善行而数变，再一个，自然界的暴风，它有摧枯拉朽之势，那个力量非常地猛烈，它会造成枝干断摇。也可以说，会造成树干怎么样呢？咱们看，有些自然现象甚至会连根拔起，用这个来形容，得了中风病以后，它的不同的病情，确实有轻重浅深之别。这个特点，在中风篇把它的临床特征表现出来了。而且，他也在当时的病因认识上感到与风邪有关，现在来看，西医里面也把中风分成缺血性中风和出血性中风两种，缺血性中风出现了脑的梗塞，出血性中风出现脑溢血，他直接明确病位，就叫做“脑卒中”。所以这个中风包括急性脑血管疾病。关于疾病的命名，张仲景也是很有贡献的。还有就是历节病的命名，也是很有特殊意义的，因为在讲这个病之前，我先用病名的范围给大家一个印象，什么叫历节病？就是遍历关节的，以疼痛为主症的一类疾病。刚才我强调，湿病相当于近代医学的风湿性关节炎，放在第二篇里论述，而中风和历节放在一起，第五篇来论述，这个历节病就相当于类风湿性关节炎了。他为了说明在内因上，它和风湿性关节炎一类的外湿是完全不同的。因为有肝肾先虚的问题，内因有不足。
   第六个就是以疾病发生的特定时期命名，这个字是暍[ye]病，在内科杂病里面痉湿暍病。暍病它有严格的季节性，就一定得是夏季伤及暑热之邪。但是，它属于伤暑，而不是中暑，叫做暍病。再有，特殊时期，妇科病，如妇人妊娠病、妇人产后病，有严格的特殊时期，发生在特定时期。
   时间关系，不举例了。我要说明的，就是尽管《金匮》对疾病的命名不象证那么统一，它是多元的。但是你要在临床诊断上，仲景注意到了，病和证毕竟是两个不同的概念。因此，他一定要强调以辨病为前提，才能确定辨证的范围。尽管我们中医这个病名，现在有的时候临床上大概有的还不常用，或者说起来莫名其妙，但是做为我们中医的学者、研究者，或者是后学者，学生们，也必需得掌握这个。你得先说中医讲的是什么，你得实践，然后才会知道，在多大的病变范围里，再进行分证、辨证施治。
   现在休息一下。

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