黄帝内经

标题: 第64集厥阴上热下寒证`（2）、厥热胜复证 [打印本页]

作者: 宋利 时间: 2016-5-1 17:54
标题: 第64集厥阴上热下寒证`（2）、厥热胜复证

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郝万山伤寒论讲稿如下:
大家好，我们开始上课。我们上次课主要讲到了厥阴病的提纲证。
   “厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘，下之利不止。”这个证候，是“寒邪郁遏厥阴相火，厥阴相火郁极乃发，相火上冲”，因此就出现了“心中疼热，气上撞心”的临床表现；“消渴”，是厥阴郁火伤津的表现；那个“饥”是厥阴郁火横逆犯胃，所以他有一种烦饿的感觉，不是胃有热则消谷善饥吗？那个“不欲食”呢？是厥阴阴寒未退，阴寒犯脾，脾寒，运化失司，所以不欲食。这个证候，热是真热，寒是真寒，所以不能看到他有“消渴，气上撞心，心中疼热”，而当作一个实热症状，用苦寒泻下药，用苦寒泻下药以后，必然更助下寒，更伤脾阳，而出现“下利不止”的变证。
   对于厥阴病来说，因为它是“错综复杂，变化多端，或寒或热、或虚或实、或寒热错杂、或厥热进退”，他具有“两极转化”的特点，因此用一个“上热下寒”作为厥阴病的提纲，能够代表厥阴病这种两极转化、错综复杂的特征，这就可以了。我们对一个提纲证不能求其全。
   我们上一节课的后半节课，讲了“脏厥”和“蛔厥”，那么“脏厥”和“蛔厥”它们都有烦躁，既然是“厥”的话，也都有“手足厥冷”，所以要进行鉴别。
   对于“脏厥”来说，它的成因是由于“心肾真阳衰微”，在少阴病的基础上，邪气进一步传厥阴，而厥阴心包和厥阴肝的相火也衰竭，也就是人体五脏六腑的真阳都虚衰，而造成的厥冷，这才叫厥冷，脏厥是“内脏真阳衰微”造成的厥冷。因此它的临床症状除了手足厥冷之外还有全身皮肤的发凉，这应当是一个外感病“寒邪伤阳”或者“真阳衰微”的证候，发展到终末期的一种表现，预后不良。所以仲景并没有提出他的治法，正因为真阳衰微，正不胜邪，所以有“躁无暂安时”这种肢体躁动不宁的危重证的临床特征。仲景在这里讲“脏厥”，主要是和“蛔厥”相鉴别的。
   所谓“蛔厥”，在诊断上，一个是有“吐蛔史”，第二个是“时烦时止，得食而烦，须臾复止”，以便和“脏厥”的那个“躁无暂安时”相鉴别。对于蛔厥证来说，病人首先有“上热下寒”，所以蛔虫才上扰，按照张仲景的解释，人在吃饭的时候，蛔虫闻到了饮食的香味就扰动，所以人就烦，随后蛔虫安静了，人就不烦了，按照我的分析，这是病人在热病后，体内寒热失调，胃肠蠕动的这种机能发生了紊乱，或者异常，当见到饭之后，唾液开始分泌，胃肠开始蠕动，消化液开始分泌，但是因为胃肠蠕动机能有些失调，所以见到饮食后的这种条件反射就有些紊乱，人就感到一种嘈杂、一种心烦，这么一种感觉，治疗用“乌梅丸”，或者“乌梅汤”，清上温下，对调整这种胃肠功能的失调，有很好的疗效。
   乌梅丸既可治“蛔厥”，又可以治我们刚才所提到的326 条的厥阴病提纲所谈到的消渴，“气上撞心，心中疼热，饥而不欲食”的证候，又可以治“久利”，所以我们现在就来分析分析“乌梅丸”这张方子。
   讲义的191 页，“乌梅丸”的方义，从长期的临床实践中，体察到蛔虫有“得酸则静，得苦则下，得辛则伏”的特性，所以治疗蛔虫病，酸味的药，苦味的药，辛味的药，要并用。农村有些小孩肚子疼，家长认为肯定是蛔虫，就给孩子热上一碗醋来喝，把那醋热温了，给孩子喝上一碗醋，特别是山西人，家家都备有醋，各种各样的醋，喝上半碗醋，肚子不疼了，那就是蛔得酸则静，有的时候呢，小孩有蛔虫肚子疼，家长就给他煮上一碗花椒水喝，当然麻麻的也不好喝，喝完了肚子不疼了，这就是蛔得辛则伏，当然没有人用苦药来给孩子治蛔虫病，孩子不爱喝，所以用醋的是取它的酸，用花椒来煮水喝的是取它的辛。“乌梅丸”这张方子，乌梅和醋，你看是酸的，醋泡乌梅，川椒，桂枝，干姜，附子，细辛，这几个药是辣的，辛味的。而黄连和黄柏是苦味的，几乎涵盖了治疗蛔虫病的所有的味：酸、苦、辛，他再配合上当归、人参，这是气血双补，米饭，你看他用的那个蒸之五斗米下，最后做这个药丸的时候，把米饭也和药混合在一起，作为一个赋形剂，是药的成分之一，还有蜂蜜，这几个药是补养气血的，从祛蛔的角度来说，它实际上是给蛔虫一个诱饵，象我们的刘渡舟老师说的，你既然要给他祛蛔的话，你给它个诱饵，就像我们钓鱼一样，你给他个诱饵，才能把鱼给钓上来。有蛔虫病，就会有气血两虚，所以我觉得用这些药是在补益气血，是扶正的，扶正以祛邪，这是我们从祛蛔的角度来说。
   “乌梅丸、乌梅汤”这张方子又可以治“久利”，久利是什么情况呢？
   就是长期的慢性的腹泻，这种证候，你觉得他有一点轻度的里急，你用一点清热药，结果发现一用清热药，他拉得更厉害了，你觉得他是虚寒，你用温补药，结果发现一用温补药，结果他下重得更厉害，光用凉药不行，光用热药不行，人比较消瘦，你用补药，他整个肚子都胀，光用补药不行，你说给他用行气药，用行气药他也拉，也不行，所以这就提示了这种久利是虚实兼见，寒热混杂的。而“乌梅丸”这张方子，他正是“寒热同调，攻补兼施”，它用黄连、黄柏清热，是针对热象；它用干姜、附子、细辛、川椒，还有桂枝来散寒，来祛寒，而且这些药里头，大多是辛味的，辛还可以疏通气郁，因为那个慢性腹泻的病人，常常伴有肝气的疏泄失调，而肝气疏泄失调，肝气郁结，也最容易犯脾，也最容易出现下利，有的人就是一生气就拉肚子，你说这种腹泻是寒是热？其实寒热都有，虚实都有，在这里头，他用了疏气的药，舒肝的药，实际上也是防止肝郁克脾土。这慢性腹泻，寒热错杂，虚实兼见，又有气郁，所以要用一些疏肝解郁的药，当归养肝血，人参补阴、补气，这是针对气血不足的，乌梅酸收，以养肝之体，实际上许多慢性腹泻，都有一种过敏的成分，这是我从另外一个角度，而不是从中医传统的角度来谈，这种过敏性结肠炎，你在用乌梅，用防风，用藁本这类的祛风药，防风和藁本是散的，是祛风的，你光用祛风药，耗散得太厉害，你要用乌梅的酸收，有收有散，在客观上它可以对过敏性结肠炎有很好的调整作用。
   在这里是用乌梅酸收来养肝之体，所以对于寒热错杂，气血两虚，肝郁气滞所造成的“久利”，用“乌梅丸”常常可以取得疗效，当然我们今天没有“乌梅丸”，就用“乌梅汤”了，用“乌梅汤”常常可以取得疗效。
   当然我们在用的时候，这些药并不是全用。你可以根据具体的病人的情况来选择应用。
   如果我们用于治疗“蛔厥”，或者治疗胆道蛔虫证，我们在用“乌梅丸”的时候，要加使君子、苦楝根皮这些祛蛔的药；而治“久利”的时候呢，就不需要用这些药。“乌梅丸”既可以治蛔厥，又可以治久利，久利也罢，蛔厥也罢，他们的临床表现完全不同。为什么都可以用乌梅丸、乌梅汤来治疗呢？就是因为他们的病机是一样的，这就是抓病机，活用经方，这个用方的思路，我以前曾经多次提到，我们从讲“小建中汤”适应证的时候就提到，“小建中汤”的适应证：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”，“伤寒，阳脉涩，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。”一个是腹中拘急疼痛，一个是心中悸而烦都可以用“小建中汤”，是因为他们病机是一样的，都是气血两虚，所以用小建中汤就可以益气养血，温中补虚，这就是抓病机用方。我们现在讲的“乌梅丸”，既治蛔厥，又治胆道蛔虫证，又治久利，也是因为他们在病机上是寒热错杂、虚实兼见，所以这个用方思路是我们特别应当注意学习的，有许多老大夫，他高明就高明在他会抓病机，把这个古方应用的范围大大的扩大了。
   寒热错杂证（上热下寒证）的第2 条是359 条，讲义的192 页，“伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。”“伤寒”，一个外感病。“本”，是原来，原来这是个什么证候呢？是个虚寒性的下利，这个病原本来自一个虚寒性的下利。“医复吐下之”，医生反而用了催吐和泻下的方法，这就造成了“寒格”，就是寒邪的阻隔，“寒邪”阻隔于中焦，所以上面有呕吐，下面有下利，“更逆吐下”，就是使吐下更逆，也就使吐下更加严重，那么这个时候我们首先想到的是，“下利”肯定是虚寒性的，而这个“呕吐”呢，也很可能是胃寒的呕吐，如果是虚寒性的下利，又伴有胃寒的呕吐的话，那么呕吐的临床表现应当是什么呢？应当是“朝食暮吐”，“暮食朝吐”，这就是脾胃皆寒，上下皆寒的证候，这个时候我们用什么方子治疗啊？下寒的下利，脾寒的下利，我们用“理中汤”，上面胃寒的呕吐，我们加丁香和吴茱萸，温胃散寒，降逆止呕，这个方子叫什么？叫“丁萸理中汤”，这是《医宗金鉴》的一张名方，“丁萸理中汤”，用于治疗脾胃两寒的呕吐和下利。朝食暮吐，暮食朝吐“”我们以前多次提到过，这是“胃家虚寒，腐熟无权”的一种表现。可是我们现在看到的这个病人，他是“若食入口即吐”，他是随吃随吐，因此这就不是胃寒，而是胃热，火性急，热性的下利，“火性急，暴注下迫”，所以就有里急，胃热气逆的呕吐，火性急，火性上炎，所以随吃随吐。所以现在看到的359 条，张仲景所描述的这个病例，下面是虚寒性的下利，毫无问题，由于“寒邪阻隔在中焦”，“上热不得下达”而出现了“胃热气逆”的“呕吐”，这就形成了上热下寒证，就不能够用“丁萸理中汤”了，那就用“干姜黄芩黄连人参汤”来治疗，“干姜黄芩黄连人参汤”是用黄芩、黄连来清胃热，这两个药也是苦的，苦可以降，清胃热降胃气，治呕吐，用干姜和人参，这正是半个“理中汤”，或者说是半个“四君子汤”，不过四君子汤是后世的方子，它益脾气，温脾阳，散下寒，是个很好的清胃温脾，清上温下的一张方子，这又是寒热并用，攻补兼施的代表方。
   我们说，在《伤寒论》中，寒热并用，攻补兼施的方剂不少，在这方面张仲景的组方成就也很高，我们回忆一下，我们已经学过的寒热并用，攻补兼施的方子，他们都有什么特点？首先是“泻心汤类”，“半夏泻心汤，生姜泻心汤，甘草泻心汤”，他们是“寒热并用，攻补兼施”，但是“偏于和中消痞”，那么多方子都是寒热并用，攻补兼施，你得把握它的一个特点啊，我们就从这些方子中的特点来学习他的组方思路。“乌梅丸”，我们刚刚学过的，它是“寒热并用，攻补兼施”，偏于什么呢？
   “偏于酸收祛蛔”。它有“偏于和”的，有“偏于收”的，实际上是在调整气的运动。“干姜黄芩黄连人参汤”，也就是我们现在正讲的这个方子，它是“寒热并用，攻补兼施”，“偏于苦降止呕”，因为它的特点是食入口即吐，随吃随吐，所以用它来止呕，它是“偏于降”。下面有一个方子叫“麻黄升麻汤，”麻黄升麻汤这张方子，药物比较杂，证候比较奇特，现在临床应用极少，所以我不准备具体讲这条原文，但是它的组方上，有它的特色。麻黄升麻汤“寒热并用，攻补兼施”，它“偏于辛散祛邪”。
   “寒热并用，攻补兼施”，是这类方子的共同特点，但是在这个前提下，这个方子的作用倾向，都有特点，这是偏于和，这是偏于收，这是偏于降，这是偏于散，你看他的组方，他注重调整全身的气机，那你就根据你的具体病人，是气逆的，你就寒热并用；攻补兼之，偏于降；是气郁的，那你就寒热并用，攻补兼之，偏于散；是气耗散而不能内收的，那寒热并用，攻补兼施，你要偏于收；如果清阳不升的，《伤寒论》中没有这种方子，如果是清阳不升的，那你就寒热并用，攻补兼施，那你就应当偏于升阳，李东垣的“升阳散火汤”，可不可以属于这一类啊？大家可以琢磨琢磨。
   我们刚才提到了“麻黄升麻汤”，这个原文，我们下去自己看一看，这个证候呢，看看原文解释就可以了，但这个证候在临床上很少见，这个方子应用的报道也很少。麻黄升麻汤在治法上，它有“发越郁阳，清上温下”的作用，所以它是“偏于散”的；在药物组成上，我们要注意，他这里用了“分”作衡重单位，麻黄二两半，去节，升麻一两一分，当归一两一分，知母十八铢，这个“分”在汉代，作为计量单位的话，没有，所以张仲景写书绝对不会在他的方中用“分”来作为衡重单位的。
   在晋朝以后，在铢和两之间，加了一个“分”，怎么加的呢？是6 铢等于1 分，4 分等于1 两，24 铢等于1 两，是这么加的。我们以前曾经提到过，根据班固《汉书律历制》的记载，也根据出土文物的实际考察，汉代的1 斤等于250 克，斤和两之间是16 进制，1 两等于15.625 克，铢和两之间是24 进制，那就是1 铢等于0.65 克，铢和分之间是6 进制，6 铢为1 分，因此1 分等于3.9 克。所以我们看《伤寒论》和《金匮要略》以“分”作为剂量的时候，千万不要把它当成是宋朝以后那个斤、两、钱、分、厘的那个分，这两个概念不是一回事，我们看到唐代以前的著作中，以“分”来作为衡重单位的计量的时候，千万不要和宋代以后的那个斤、两、钱、分、厘的那个分相混淆，因为我已经遇到这个事情了，有一个信息中心，它统计古代用药药量的规律，就把唐代以前书中的这个“分”，当作后世的那个钱、分、厘的“分”来统计，结果说怎么古人用药的药量怪怪的？不适合实际应用。我一看原因，是他把两个分给混淆了。所以这里的分等于3.9 克，这个我在这里特殊的提一下，显而易见，仲景是不会把“分”作为衡重单位的，在《金匮要略》里，有不少方子出现了以“分”作为衡重单位，那显然是经过晋朝以后的人给改的。
   关于厥阴病的“寒热错杂证”，我们就谈这么多，重点是“乌梅丸证”和“干姜黄芩黄连人参汤”。我现在想问大家一个问题，“黄连汤”是不是“寒热并用，攻补兼施”的？还记得吗？“黄连汤”。“黄芩汤”是不是寒热并用，攻补兼施的？“黄芩汤”，温病学家很重视它的组方成就，尽管“黄芩汤”，就是黄芩、芍药两个主要药，“黄芩汤”它不是寒热并用，它是清热的，“黄连汤”是寒热并用，攻补兼施，它治疗胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐，那是我们在太阳病篇讲了“泻心汤”的适应证以后，为了和“泻心汤”适应证的上热下寒相鉴别的时候提到的，所以要把“黄芩汤”和“黄连汤”分别开。
   下面我们看厥阴篇的第三节：辨厥热胜复证。
   我们在讲厥阴病概说的时候，曾经提到一段话，“厥阴病，寒邪郁遏厥阴相火，相火郁极乃发，相火爆发，阳有余便是火”，于是乎就出现了“阳复太过”的一些热证；我们也提到了当厥阴阳气的恢复，如果是时进时退的话，那就出现了“厥热胜复证”，或者叫做“厥热进退证”，阳气恢复占优势，也就是说相火爆发占优势，病人就出现了发热，阳气衰退，病人又出现了厥冷和下利，因为什么呢？阳气衰退的话，阴寒邪气就占了优势，所以病人又出现了厥冷和下利，我们下面讲的这些条文就是以厥冷、下利和发热天数的多少来鉴别这个病人是阳气恢复占优势呢？还是阳气衰退占优势？以此来判断他的预后。
   看原文331 条：“伤寒，先厥，后发热而利者，必自止，见厥复利。”这个条文我们应当这样读，“伤寒，先厥而利者”，这是寒邪胜，阳气退的表现，所以有厥而下利；“后发热”，后来出现了发热，见到发热以后，手脚就不凉了，这和少阴病阴盛格阳是不同的，这个发热是厥阴阳气恢复，阳热占优势，所以见到发热他手脚就不凉了，手脚不凉了，这种虚寒下利必自止，“见厥复利”，见厥，那是阳气退，阳气一退，虚寒下利又出现了，这条就提示了仲景将要用厥利和发热之间时间的长短的比较，来谈阳气的进和退的问题。
   下面看336 条，“伤寒病，厥五日，热亦五日。设六日，当复厥，不厥者自愈。厥终不过五日，以热五日，故知自愈。”“伤寒病，厥五日，热亦五日”，天数是相等的，“设六日，当复厥，不厥者自愈。”到第六天手脚不发凉，那提示了这个阳气的恢复占优势，阳复保持住了，阳气的恢复保持住了，这个病就可以自己好了，“厥终不过五日，以热五日，故知自愈。”厥冷没有超过五天，而这个发热，阳气恢复呢，保持了五天以上，所以这个病就好了。
   342 条，“伤寒厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进。寒多热少，阳气退，故为进也。”“伤寒厥四日，热反三日，复厥五日”，这显然阳气的恢复不占优势，而阴寒邪气占优势，“其病为进”，这个病是加重了，是发展了，为什么？
   “寒多热少，阳气退，故为进也。”阳气衰退了，病情当然加重了，所以文字写得非常通顺，一读就明白。
   334 条，“伤寒先厥后发热，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉为痹。发热无汗，而利必自止，若不止，必便脓血，便脓血者，其喉不痹。”“伤寒，先厥后发热，下利必自止”，一个外感病，先有厥冷和下利，这是阳气虚，阴寒盛，随后出现了发热，这是阳气复，所以阳气恢复以后，这种虚寒性的下利就会停止，这种厥冷也会消失，“而反汗出，咽中痛者，其喉为痹”，下利停止以后，出现了发热，伴随着发热又出现了汗出，又出现了咽痛，仲景把它叫做“喉痹”，痹是什么意思？痹是疼痛又伴有不通的证候。
   在古代，这个痹的含义比较广泛，比方说，咽喉疼痛，呼吸不利，吞咽困难的，叫喉痹；胸痛、呼吸困难的叫胸痹；心前区疼、心慌心跳、有憋气的，叫心痹；胁痛，胁痛气机不畅的，叫肝痹；胃脘胀满疼痛、肚子胀满疼痛，可以叫做肠痹；少腹疼痛，小便不利的可以叫做胞痹；关节疼痛，关节活动不利的，那叫风寒湿痹。所以“痹”字就是疼痛又伴有气血不利，气机不畅的证候，那么这里的喉痹呢，就是指的咽喉疼痛，呼吸和吞咽不畅。
   这个汗出、咽痛形成的喉痹，是怎么回事呢？这是阳复太过，阳盛则热，阳热上伤阳络的表现，这是我们在概说中已经提到过的。我们人体的机能活动常常有个惯性，本来寒邪郁遏厥阴相火，厥阴相火祛寒邪外出，厥阴相火爆发，阳气来复，阳气恢复到适可而止的地步，阴寒退却了，阳气恢复到适可而止的地步，这个病就好了，问题是恢复到适可而止的地步之后，它阳气的恢复又继续往前发展，按照这个惯性继续往前发展，这样的话就导致了阳热有余，阳有余便是火，反而形成了热证，这就由一个寒证转成了热证，当然由寒能够转热，这必须是在心肾真阳不衰的基础上，仅仅是“寒邪郁遏厥阴相火”，才能够由寒转热，由阴转阳，如果这个病是由少阴心肾真阳虚衰而传来的话，那是没有这种阳复的机转的。机体的这种阳复的惯性，就像我们一个运动员，在参加比赛之前，运动量很大，积极参加训练，所以机体代谢旺盛，饭量也多，吃得也多，吃的质量也好，增强体能，比赛完了拿到冠军了，让他就休息一个月，好，这一休息，不运动了，可是食欲还是那么好，吸收机能还是那么好，这一个月体重一下增加20 公斤的有的是，为什么，你说他不运动了，可是他消化机能还是个惯性（的旺盛），消化机能还是那么好，所以现在，我们这个病阳气恢复了，恢复到适可而止的地步，它按照它的惯性发展，它继续恢复的太过头了，太过头就出现了阳热盛的证候。
   接着往下看，“发热无汗，而利必自止”，这个发热是阳气恢复，这个无汗，它是指的没有出现阳复太过，阳热逼迫津液外越的汗出，和上面的“反汗出”来对照的。而这种虚寒性的下利，它就会停止，“若不止，”如果说已经出现了发热，下利还在下利，这个下利的性质就发生了变化，原来是虚寒的下利，现在发热以后，阳气已经恢复了，还在下利，那么这个下利就已经是热伤阴络，热迫血行，于是乎就出现了大便脓血，这是阳热下伤阴络的表现，阳复太过，阳热下伤阴络的表现，“便脓血者，其喉不痹。”如果阳热下伤阴络，出现了大便脓血，那就不会出现汗出和喉痹，为什么呢？这个热它伤了阴络的话，伤了络脉的话，它总是有一个趋向，它不能既伤上又伤下，伤了上面不伤下面，伤了下面不伤上面，这是厥阴阳复太过的第二个证候，第一个是汗出喉痹，第二个是大便脓血。
   现在看341 条，“伤寒发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多者，其病当愈，四日至七日，热不除者，必便脓血。”“伤寒发热四日，厥反三日，复热四日”，这明显的是厥少热多，阳气的恢复占优势，“其病当愈”，这个病当然会好，“四日至七日，热不除者”，没想到从第四天开始到第七天，热不除，这就是阳复太过的表现，于是乎，“必便脓血”，这还是阳热下伤阴络，这是阳复太过所出现的第二个证候。
   好，现在我们看332 条，“伤寒，始发热六日，厥反九日而利。凡厥利者。当不能食。今反能食者，恐为除中。食以索饼，不发热者，知胃气尚在，必愈。恐暴热来出而复去也，后三日脉之，其热续在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本发热六日，厥反九日，复发热三日，并前六日，亦为九日，与厥相应。故期之旦日夜半愈。后三日脉之而脉数，其热不罢者，此为热气有余，必发痈脓也。”“伤寒，始发热六日”，记住，开始有六天是发热，这是阳气的恢复占优势，“厥反九日而利”，厥冷和下利九天，那说明阴寒邪气盛，“凡厥利者，当不能食”，凡是见到厥冷和下利的，这是真阳衰微，阴寒内盛，那应当不能够消化饮食，不能食，“今反能食者”，结果病人现在呢，本来是有厥冷有下利的虚寒现象，反而有食欲，还能够吃，“恐为除中”，怕就是怕的是“除中”，“除中”是什么证候？我们讲义的词解说，指胃气垂绝，而反能食的反常现象，除就是消除，中就是中气，除中这个症状，是指的“中气败绝前，引食自救的回光返照现象”，其实一个生命将要终结的时候，他残存的能量常常会发露无疑，我们上次讲吃了白通加猪胆汁汤以后，脉暴出者死，那就是病人临终前的回光返照现象，我们现在讲的这个“除中”，本来是一派虚寒证的前提下，应当食欲低下，吃得很少，结果他反而出现了能吃，甚至还吃得比较多，这要特别提高警惕，会不会是中气消除之前回光返照的一种现象，有些情况下，病人吃上一碗米饭，吃上一碗饺子，几个小时以后病人就死了。我小时候给我一个极深的印象，我三舅妈，那个时候才二十八、九岁，在我小不点儿的时候，我觉得我三舅妈特漂亮，结果她的了肺结核，空洞性肺结核大咳血，人逐渐逐渐消瘦，长期卧床不起，“老怕伤寒少怕痨”，你想那是五十年前的事情，那个时候“少怕痨”的问题没有解决，今天抗结核药当然广泛的应用，“少怕痨”的问题基本问题不大了，那个时候就不行。
   我三舅就是我妈妈的三弟，有一天突然跑到我家给我妈妈说，“姐姐，她要好了”，我妈妈说：“你凭什么说她要好了啊？”因为我妈妈心里有数，知道这个弟媳妇生命时间不太长了，说：“她一直都不能够吃饭”，因为她一直长期卧床，褥疮都好几块，都好不了，她一直不能吃饭，“她现在要吃饺子，要吃羊肉饺子”，我妈妈说，老三你给她包饺子吃了吗？他说：“吃了，包了。”（我妈妈说）：“她吃了多少？”，（三舅说）：“她吃了一碗。”我妈妈说：“你赶快给她准备后事。”我那个三舅当时目瞪口呆，给我的印象特别深刻，他说：“她已经能坐起来了，又说话了，又能吃饭了，怎么要准备后事啊？”我妈妈当时说了一句话，这句话我怎么也想不起来，她是说得当地的一种民间的话，实际上就是“除中”，第二天的晚上，我三舅妈就去世了，当时才二十九岁，留下两个小男孩，给我的印象极其深刻。等我后来学医，学到“除中”这个词的时候，我一下就想到了那个非常典型的病例，其实我们在病房看到的临终的病人，不管哪个病人临终前都有回光返照的现象，这个现象有的是多言多语，有的是食欲突然旺盛，有的是一直卧床不起，突然有了精神了，能够下地了，遇到这种情况，在全身症状没有明显好转的情况下，突然有一些多言多语，有了食欲，我们要提高警惕，不要说你看病人好了，你们外地的家属走吧，外地的家属刚离开北京，病人就没有了，所以这种情况我们要特别注意，这样一个虚寒性的厥冷和下利的病人，你怕他是“除中”，怎么办呢？“食以索饼”，食就是给他吃，索就是条索，饼是什么意思呢？饼的意思，“饼，并也，溲面使合并也。”饼是从饣从并，合并的意思，溲就是把那个面粉，松散的面粉和在一起，所以溲面使合并也，就是把松散的面粉加上水以后，揉成面团，这就叫饼。我们今天，饼成了一个专指的把面食做成片状的食品叫饼，什么饼干、烙饼，实际上古代不是，你只要把面合成面团，这就叫饼，合成面团以后怎么吃呢？蒸着吃的叫蒸饼，那不就是我们的馒头吗？馒头古代叫蒸饼，煮着吃的叫汤饼，那是煮在汤里面，那不就是我们今天的面片汤吗？古代叫汤饼，索饼是什么意思？那就是做成条索状的面食，那不就是面条吗？有一本书上说，像今天的北方的炒饼，这样一个危重病人，你怕他是“除中”，你给他吃今天北方的炒饼，炒饼不好消化啊，那病人一吃完马上就死了，那人家病人家属还不找你算账，所以这里的索饼是稀软的面条汤，给他吃完稀软的面条汤后，看看他的反应怎么样？你千万不要给他吃不好消化的食物，所以我那个三舅就犯了个大错误，我那个三舅妈临终前回光返照，出现了“除中”，你不要给他吃羊肉饺子，吃碗羊肉饺子她绝对不能消化，唯一的一点正气，来消化那点羊肉饺子，那肯定是促进她死亡，所以我妈妈说赶快给她准备后事，你要是给她吃一点稀稀的面条汤，也许给她调养调养胃气还能多活半天，所以“食以索饼”，给他吃一点儿稀软的面条汤，看看他的反应，“不发热者，知胃气尚在”，这个不发热是指的没有出现突然的发热，而是慢慢慢慢的发热，这提示了这个能食是胃气在的反应，而不是“除中”，是阳气恢复的反应，“必愈。”这就会好了，在一派阴寒证的前提下，出现了能食，给他稍稍的吃一点稀面条汤，这给病人没有出现暴热，而是热慢慢慢慢的出现了，这提示了这个能食是胃阳的恢复，是阳气的恢复，那这个病就会好。“恐暴热来出而复去也”，怕的是吃完这碗面条汤以后，突然发热，这个热也突然退掉，那正是真阳发露无疑，真阳在消亡之前的回光返照的反应，这就像我们在讲白通加猪胆汁汤的时候提到，“脉暴出者死”，意思是一样的，“后三日脉之”，吃完这碗稀面条汤以后，又过了三天，你去检查他，这个“脉之”是指的检查病人，“其热续在者”，你看这个热呢，吃完这碗稀面条汤以后，不是指的那个暴热来而复去，而是慢慢慢慢出现这种热，持续又存在了三天，“期之旦日夜半愈”就寄希望于第二天的夜半，到了半夜，这个病人就好了，为什么这样呢？“所以然者”，之所以是这样，“然”就是这样，“本发热六日”，本就是原来，原来有六天发热，“厥反九日”，结果后来厥冷和下利有九天，现在吃完这碗稀面条汤以后，“复发热三日”，这三天，“并前六日”，合起来也是九天，“与厥相应”，发热的天数和厥冷的天数是一样的，“故期之旦日夜半愈”，就是这个发热持续到第九天结束的时候，没有再出现厥冷，没有再出现下利，那这就是阴阳相平衡了，阳复而阴退了，病就会好了。“后三日脉之而脉数”，结果吃完这碗稀面条汤以后，又过了三天，你去检查他，不仅脉数，“其热不罢”，我们在讲阳复太过的时候，不是提到第四个证候，有热不罢，热不止吗？
   这就是这个“其热不罢”，持续高热，持续热不退，“此为热气有余，必发痈脓也。”这正是阳复太过，热气有余的表现，“必发痈脓”，阳热泛溢肌肤，而导致了身发痈脓。
   到此为止，关于“厥阴阳复太过”的四种表现，我们都谈到了。阳热上伤阳络，出现汗出，咽中痛，喉痹；阳热下伤阴络，出现了大便脓血；阳热泛溢肌肤，而出现身发痈脓，全身皮肤有多处化脓性的感染病灶；阳热太过，就出现了其热不罢。对“厥阴阳热太过”出现这四种情况，我们都应当按照热证来治疗，而且是真正的热证来治疗，“热利”的我们可以用“白头翁汤治疗”；“热证的咽喉疼痛”，那我们可以参考“甘草汤，桔梗汤”来治疗；“身发痈脓”的《伤寒论》没有方子，用后世的“真人活命饮”来治疗；其“热不罢”的，那我们用了这些清热的方剂以后，来看看他的热退不退。
   仲景怕读者不知道“除中”是什么，所以在333 条举了一个除中的例子，“伤寒脉迟六七日，而反与黄芩汤彻其热。脉迟为寒，今与黄芩汤复除其热，腹中应冷，当不能食，今反能食，此名除中。必死。”“伤寒脉迟，六七日，而反与黄芩汤彻其热。脉迟为寒”，你看这里的“脉迟”是主寒，“今与黄芩汤复除其热，腹中应冷，当不能食，今反能食，此名除中。必死。”本来脉迟是寒盛的证候，用了“黄芩汤”来清热，这就是寒上加寒，一派阴寒内盛的证候，他不能够消谷饮食，所以当不能食，结果他反常的出现了能食，这正是胃气败绝之前回光返照的一种现象，那这个病绝对预后不好，所以他举了这么个例子，来说明了除中的预后之差，同时也提示对伤寒病来说，用寒凉的药，一定要特别特别的谨慎，也反过来对温热病来说，用温热的药一定要特别特别的谨慎。
   我们现在要讨论的是《伤寒论》中，神乎其神地讲到了厥热胜复，热几天，冷几天，这是仲景客观观察到的证候呢？还是仲景只不过举热和厥的天数的对比来说明阳气时进时退呢？到现在没有定论。因为我们现在在临床上看不到什么样的病能够是发烧几天，厥冷下利几天，又发烧几天，又厥冷下利几天，我们今天在临床上看不到，所以有人说这是在古代存在的，今天已经消亡的一种传染病，但是我们没有更多的依据，有人就说，这是仲景在理论上，用厥热天数的对比，来描述人体阳气的时进时退，可是我们有一个习惯（认识），就是仲景这些事情都来自于临床，它不是假设的东西，而是一个真实的东西，所以对于厥阴病的厥热胜复证，厥热进退证到底是怎么回事，还有待于我们在座的今后去继续研究和探讨。
   六经病都有发热。太阳病的发热，是发热恶寒同时并见，它的热性特征是什么呢？“翕翕发热恶风寒”，这是太阳病的发热的特征；阳明病的发热，是“但热不寒”，这是个前提，一旦邪入阳明，但热不寒，这是阳明病的发热，如果是“胃热弥漫”的话，它是热结在里，表里俱热，这是阳明病的热型，但热不寒，胃热弥漫者，“调胃承气汤”的适应证是蒸蒸发热，“大承气汤”的是应证是日晡所发潮热；少阳病，也以发热为主要特征，它的热型有两个，“邪在经，则往来寒热”，“邪在腑，就是发热”，或者是呕吐而发热，或者是偏头疼而发热；对于太阴病来说，太阴，中阳不足，邪入太阴，不能出现全身的发热，充其量只能出现手足自温，所以才有“伤寒，脉浮而缓，手足自温者，此为系在太阴”这样的话，所以太阴病没有全身的发热，因为中阳不足，抗邪无力，他表现不了全身的发热；对于少阴病来说，他是心肾阴阳俱衰，而又以肾阳虚衰为主的，具有全身性正气衰微的证候，在一般情况下，他没有发热，一旦发展到真阳衰微，阴盛格阳的时候，他在一派阳衰阴盛证前提下，出现身热反不恶寒，因此这个发热是“真寒假热，里寒外热”，原文是里寒外热，我们后世说真寒假热，这是少阴发热的特征；厥阴病，它的热型是“厥热进退证，厥热胜复”。
   六经病是辨外感病的，外感病就以“发热”为主要特征，这就是我们归纳的六经病的发热的特点。
   今天的课就讲到这，谢谢大家！

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