黄帝内经

标题: 第48集少阳病纲要、小柴胡汤的适应证（1） [打印本页]

作者: 宋利 时间: 2016-5-1 17:45
标题: 第48集少阳病纲要、小柴胡汤的适应证（1）

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郝万山伤寒论讲稿如下:
大家好，我们上课。
   我们上次给大家做了一个大概的情况的介绍，我们说少阳病的病位涉及到足少阳胆经、足少阳胆腑和和手少阳三焦腑。少阳病的成因可以由外邪直接侵犯少阳经而发病，也可以由太阳邪气传入少阳，还可以由厥阴脏邪还腑，阴病出阳而形成。
   我们上节课着重回忆了少阳的有关生理，我们说少阳经脉行于头身的两侧，络肝属胆，沟通了肝胆的表里关系，也说少阳的经别入季胁、布胸腔、过心脏，这样的话，季胁、胸腔都属于少阳所主，又沟通了心胆相关的联系。
   至于少阳胆腑，我们归纳了四项功能，藏精汁、喜疏泄、主决断、寄相火。少阳胆腑的功能正常和和脾胃的升降、脾胃的纳化功能有密切的关系。少阳胆腑的这种疏泄功能正常对全身五脏六腑的新陈代谢具有促进和调节的作用，对情志也具有调畅作用。我们上次课讲得比较详细了，大家应当能够理解少阳病它所关乎的是全身脏腑的、精神情志的这些正常的功能的发挥。
   少阳三焦是水火气机的通道，又是能量代谢的场所，也是水液代谢的通道。而太阳阳气向体表输布的时候要通过三焦腑，所以《黄帝内经》说“三焦膀胱者，腠里毫毛其应”，可见少阳气机的调达，在外可以调和太阳，在里可以调和阳明、太阴，所以后世医家把少阳说成是主半表半里，我们理解的半表半里应当指的是不表不里，但是少阳的正常生理功能和表有关，和里也有关，所以我们说它是少阳主枢。
   少阳病的特点和分类，我们讲了它四大特点，一个是经腑同病的特点，一个是容易化火、容易气郁的特点；一个是容易生痰生饮生水的特点；一个是容易合并有太阳、阳明和太阴之气不和的特点。这四大特点是在治疗少阳病中，经常应当关注的问题。
   少阳病的分类，有经证、有腑证，但是经腑常常同病。少阳可以兼太阳不和，可以兼阳明里实，可以兼太阴脾虚，可以兼心神不宁，所以在小柴胡汤的基础上适当的加减，都可以用于治疗这些证候。
   少阳病要禁汗、吐、下，因为汗吐下不能够驱除少阳的邪气，而少阳是个小阳，是个弱阳，用汗吐下的方法不能帮助它驱除邪气，只能损伤它的正气，容易使少阳病发生变证，或者发生恶化，所以少阳要禁汗、吐、下，后世医家又给它加了一个禁利小便。
   这就是我们上次课谈到的关于少阳病的治疗方法来说，大家都是知道的，那就是和解，以柴胡剂为基本方。
   下面我们看少阳病的原文，263 条，“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”这是少阳病的提纲。
   “口苦”，苦为火之味，应当说五脏六腑有火都可能引起口苦，但是从临床情况来看，最容易引起口苦的，一个是少阳胆热，一个是胃中有火，因为少阳胆腑是内藏精汁的，其味极苦，少阳胆有郁火，火性是炎上的，它最容易炎上，因此少阳病出现口苦的这种机率是最多的，而且口苦也是最明显的。当然阳明胃火盛，胃火也上炎，苦为火之味，只要有火，它就会口苦，胃火盛也会口苦，所以我们在阳明病篇讲阳明经热的时候，也提到过阳明经有热的时候，可以出现口苦，可以出现咽干。
   遇到一个口苦的病人，怎么鉴别是少阳胆腑上炎的口苦呢还是胃火盛的口苦呢？一个情况是结合其它症状，如果伴有其它的少阳不和，少阳经气不利的症状，可以判断为少阳的口苦；如果伴有其它的胃脘胀满、牙龈肿痛、口臭喷人这样的胃火盛的症状，甚至于可以有牙龈出血这样胃火盛的症状，那这种口苦可以判断为胃火。另外，我们发现少阳病的口苦常常在清晨，起床前后口干口苦得非常厉害，这一般是肝胆有热的表现；而阳明病的口苦，大都是在午休以后。
   我们中国人常常有午睡的习惯，中午吃完饭了，睡个午觉，醒了之后，口怎么这么苦呀，这一般是胃火。这是因为少阳的经气在清晨比较旺盛，所以当少阳有郁热的时候，在清晨少阳经的阳气开始旺盛的时候，正邪斗争最激烈，清晨口苦就明显。而阳明的经气旺盛于下午，所以午休起来以后口苦最明显的，这一般是胃有火。
   对于咽干，这是津液被伤的表现，这是少阳郁火伤津的表现，其实其它病津液不足，也可以有咽干，像阳明病，所以它应当伴有少阳病的其它证候，才可以说这种咽干属于少阳有火，而不是胃有火，因此判断这种咽干是少阳还是阳明，也应当结合全身的其它症状来判断。至于目眩是少阳郁火循经上扰清窍的表现，因为少阳经脉起于眼睛的外角，所以当少阳胆腑有火，循经上扰清窍的时候，可以出现头晕目眩这样的临床表现。
   在《伤寒论》中，把口苦、咽干、目眩作为少阳病的提纲，后世医家有人认为少阳病最突出、最常见的症状是往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，说只以口苦、咽干、目眩作为少阳病的提纲，似乎不能够概括少阳病的主要的临床表现。我们怎么来理解这个问题？
   我们说，作为一经病的提纲，它主要是指的这经病的主要证候，另外，作为一经病的提纲，它在描述的手段上，可以是这一经病主要证候的病机，可以是这一经病主要证候的临床表现，也可以是这一经病主要证候的病变特点。一个是表现，一个是病机，一个是特点。
   我们想一想太阳病的提纲，它是以表证的临床表现来作为提纲的，“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒，”那是表证的临床表现。
   “阳明之为病，胃家实是也”作为阳明病的提纲，讲的是阳明病的主要证候的基本病机，胃家实属于一个病机，它不是一个症状表现。
   而对于少阳病的提纲来说，它以“口苦、咽干、目眩”提示少阳病容易气郁、容易化火的这样的一个特点，就够了。
   由此我们可以看出来三阳病的提纲在描述的思路上，一个是讲症状表现的，一个是讲病机的，一个是讲特点的，如果推而广之的话，我们学习任何一条原文，都应当达到通过临床表现进一步抓病机，抓住病机以后进而把握它的特点，通过表现抓病机，进而把握其特点，这就给我们提示了学习《伤寒论》的任何一条条文，我们都应当这样作。所以从这个角度来说，“口苦、咽干、目眩”它能够反应少阳病容易化火、容易气郁的特点作为少阳病的提纲就可以了。
   三阴病篇我们还没有讲，实际上三阴病篇的提纲讲的也是这个问题。
   三阴病的提纲，“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。”这是讲的太阴病的主要证候，太阴脾虚寒证的症状表现。
   “少阴之为病，脉微细，但欲寐也”，少阴病有那么多的症状，下利清谷、四肢厥逆、畏寒啳卧、冷汗自出、它却以“脉微细，但欲寐”这样简单的两个症状，提示了少阴病心肾阴阳俱衰，而又以肾阳虚衰为主的、具有全身性的正气虚衰的这样一个证候。
   可是到了厥阴病，他就说“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”，因为厥阴病是或寒或热、或虚或实，或自愈或死亡，或厥热进退、或寒热错杂，变化多端、两极转化，这样的一个证候，用一个热证不能代表它，用一个寒证不能代表它，用一个自愈证也不能代表它，用一个死证更不能代表它，正因为厥阴病具有一个或寒或热、或死或活，或厥热进退、或虚实夹杂的这样一个两极转化的特征，所以张仲景在厥阴病篇他所用的提纲就是一个寒热错杂，以一个寒热错杂证的条文来代表厥阴这种错综复杂、两极转化的特点。
   所以六经病的提纲，从三阳是讲表现、讲病机、讲特点，从三阴还是讲表现、讲病机、讲特点，由此我们知道，我们学任何一条条文的时候，都要通过临床表现进一步抓病机，最后要掌握它的病变特点。
   这就是我们学习《伤寒论》六条提纲证，仲景给我们的提示。
   从这个角度来看，263 条，作为少阳病的提纲是完全可以的，我们不必要给它补充症状，因为它代表了少阳病气郁化火的特点。
   下面看原文第264 条，“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。”“少阳中风”就是少阳经脉被风邪所伤；“两耳无所闻”就是耳聋，这是少阳经脉受邪，经气不利的表现；这个“目赤”既可以是少阳经气被郁，也可以是胆腑郁火上扰，所以这个“目赤”，你说它是经证，还是腑证都可以；“胸中满[men4]”我为什么在这里把满[man3]字读成字[men4]？我们在讲太阳病篇“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之”的时候，我已经谈到过，这个满字在古代有两个读音，气满谓之[men4]，水满谓之[man3]，因为胸是气海，在《伤寒论》中凡是满字和胸相连的，我们都把它读[men4]。胸中满[men4]，这是少阳经脉受邪，少阳经气不利的表现；这个“烦”就是我们后面要提到的心烦，指的是少阳郁火循经上扰心神的表现，这属于少阳腑热。
   你看短短的条文，既有经脉受邪的证候，也有胆腑郁火循经上扰心神的证候，体现了少阳病经腑同病的特点。
   这样的一个少阳病，“不可吐下”，道理我们讲过了，用吐法、用下法都不能驱除少阳经腑中的邪气，只能损伤它的正气。“吐下则悸而惊”，如果误用吐下的方法，可能发生什么样的变证呢？吐下以后，伤心气，心虚则悸；伤胆气，胆虚则惊。没有胆的，胆小的人，一有个声音，就吓一跳，所以心胆相关，一个少阳病误用吐下以后，伤了胆气，也就伤了心气，心胆相关，心虚则悸，胆虚则惊，因此就出现了惊悸不宁的证候。
   下面看265 条，“伤寒，脉迟弦细，头痛发热者，属少阳，少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃，胃和则愈，胃不和，烦而悸。”这一条的重点之一是少阳病的主脉“脉弦细”，弦是主少阳气郁，实际上弦脉本身是由于血管壁紧张度增高，它本身就细，它不会是松弛而宽缓的，所以弦细强调了脉弦，这是少阳气郁的表现，这是我们遇到的少阳主脉的第一个——脉弦细。“头痛”是偏头痛，这是邪在经，因为少阳经脉行于头身的两侧，少阳经脉受邪，经气不利，就在少阳经循行的部位上出现了筋脉拘挛、气血失和的临床表现，当然他的头痛就是偏头痛。这个“发热”，是胆腑郁热，少阳病的热型有两个，当寒邪在经的时候，正邪分争，互有进退，这是大家所熟悉的往来寒热，但是当邪郁胆腑的时候，这个邪气就完全化热，因为少阳是藏相火，邪入胆腑，邪气从阳化热，所以它就不是往来寒热了，它就是持续的发热。我们对少阳病的热型应当清楚，邪在经是往来寒热，邪在腑是持续发热。
   你看这一条，头痛是邪在经，发热是热郁胆腑，经脉同病，所以仲景说属少阳。“少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃，胃和则愈，胃不和，烦而悸”，对于少阳病来说，发汗不能驱除少阳经脉中的邪气，只能伤少阳的正气，或者伤了人体的阴液，津液被伤，邪气化燥就会成实，于是乎就使少阳之邪内入阳明，出现了谵语，谵语是胃中燥热盛的表现，所以仲景说是这属于胃，如果通过饮食调节，通过自身的康复机能的调节，胃气调和了，这个病就好，如果胃不和的话，下面出现的症状“烦而悸”，悸显然是发汗以后，伤了心气的表现，心气被伤，心神不宁，就出现了心慌、心跳。这个烦既有胆热扰心，又有胃热扰心。胆热扰心、胃热扰心就出现了烦。
   我们在讲《伤寒论》概论的时候曾经谈到少阳邪气可以传阳明，还记得吧，我们在这里画了一张表，太阳可以传其他五经，阳明不能传少阳，而少阳可以传阳明。
   少阳传阳明的例子就是265 条，少阳病误治以后出现了谵语，指的是少阳之邪内入阳明的表现。我们学习这一条，重点把握两个症状，一个是少阳的主脉，脉弦细，一个是少阳的主证，可以有偏头痛和发热这就可以了。
   前面三条，我们可以看成是张仲景为少阳病所写的概说，强调了少阳禁汗吐下，下面我们看少阳本证，看小柴胡汤的适应证96 条，96 条是我们要求大家背诵的一级重点条文。“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满[men4]，嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”这一条所描述的小柴胡汤证，正是少阳经腑受邪，枢机不利的主要临床表现。“伤寒五六日，中风”，这是什么意思？是说伤寒或者中风五六天，五六天就接近七天了，就接近太阳病的自然病程，将要结束的时间了，但是病邪没有自己解除，当太阳病的病程结束的时候，邪气传入其它经了。传到哪里了呢？我们就以证判断。
   第一个症状“往来寒热”，这是大家非常熟悉的一个症状，是病人他自觉冷的时候不发热，热的时候不发冷。对于这个症状，历代注家的解释都不尽一样。有的注家说，少阳主枢，少阳介于表里之间，当少阳之邪外出太阳之表的时候，他就恶寒，太阳病不是有恶寒吗。当少阳之邪内入阳明的时候，他就发热，阳明不是但热不寒吗，有的注家就是这么解释。还有的注家说，三阳有发热，三阴没有发热，说少阳是阴阳之枢，是阳证转入阴证的阶段，当邪气外出三阳的时候就发热，当邪气内入三阴的时候就恶寒，所以出现了往来寒热。你看，这两种解释正好是相反的，正好是矛盾的。前面一种解释说，是邪气出表就恶寒，入里就发热，后一种解释是出表就发热，入里就恶寒，所以使后世的学者无所适从。
   我这里怎么解释往来寒热呢，我认为寒邪在少阳经，而少阳为小阳，其抗邪的能力较弱，这就出现了正邪分争、互有进退。它不像太阳的阳气强大，是持续能够抗邪的，它也不像阳明的阳气比较盛，也是能够持续抗邪的，而少阳的阳气比较弱小，所以它和邪气相争的时候，互有进退，就像拉锯一样，一会儿邪气占优势，一会儿正气占优势，这叫正邪分争、互有进退，于是乎邪胜则寒，胜我们用胜利的胜，正胜则热，这就出现了往来寒热的临床特征。所以我们不和邪气出表、邪气入里相混淆，邪气就是在少阳本经，没有出表，也没有入里，只是正邪分争、互有进退的问题。
   第二个症状“胸胁苦满”，我们刚才说少阳经是布胸胁的，少阳经别也是布胸胁的，这正是少阳经脉受邪，少阳经气不利的表现，这两个症状都是少阳经证。
   “嘿嘿不欲饮食”，这个嘿嘿（mò）（mò），我们不能读成（hēi ）（ hēi ），这是个联绵词，联绵词无定字，怎么写都可以，也可以写成这个“墨”，也可以写成沉默的“默”，怎么写都可以，黑墨的墨也可以，沉默的默也可以，因为我们以前多次强调过联绵词无定字。一般注解都认为这种病人表情沉默，一看就是一种精神抑郁的状态。
   因为我接触这种病人很多，我说你为什么问题满脸不高兴的样子呢？他说大夫，我老觉得心里不痛快。因为他心里不痛快，心里高兴不起来，表情才没有那种喜形于色的表现，因此我在解释这个“嘿嘿”的时候，把它解释成心中不爽快的一种感觉，这比解释成表现沉默好像更接近于病人本身的内心的感觉。
   有的病人见了大夫，当然他是有求于医生，他问题满脸堆笑的在和你说话，可有的病人，家属陪着，往这儿一坐，满脸不高兴。
   你摸摸脉，或者是脉沉，或者是脉弦。
   你问他，你高兴不起来是吗？
   他说是，我总是高兴不起来。
   遇到高兴的事情也高兴不起来是吗？
   他说是，遇到高兴的事情也高兴不起来。
   那你觉得生活有兴趣吗？
   他说，我对什么事情都没有兴趣，看电视、跳舞、观光旅游，我什么兴趣都没有。
   那你觉得活着还有意思吗？
   我觉得活着没有意思。
   那你想到过自杀吗？我想到过。
   那你有行动吗？
   我曾经准备过绳子，但是没有使用。
   第一组症状出来了：情绪低落、精神抑郁，郁郁寡欢、兴趣减少。
   你体重下降了吗？
   下降了。
   下降了多少？
   两个月下降了10 公斤。
   那你吃饭有兴趣吗？
   没有兴趣，吃饭像嚼木头渣子一样，没有食欲。
   那你有劲吗？
   全身重度的乏力，胳膊、腿都拉不动。
   这是一组症状：情绪低落、精神抑郁，食欲减少，对许多事情都丧失兴趣，就是觉得活着没有意思，有自杀想法，这是一组症状。
   那你接着问：你思维有迟钝的表现吗？
   他说别人说话，我都听不明白了，人家说好几遍，我才能听得明白。
   思维迟钝，这是第三组证候。
   那你动作慢吗？
   动作慢了。
   动作迟缓，是第四组症状。
   这四组症状都具备了，你就可以诊断为精神抑郁证。
   所以《伤寒论》中小柴胡汤适应证中的“嘿嘿”实际上是情绪低落、精神抑郁的一种表现。精神抑郁证的病人，常常有自杀的倾向，而自杀的成功率也很高。
   台湾的著名作家三毛是精神抑郁证自杀死的，我们北京老作家俆迟，写过多少好的文章，他是老年精神抑郁证自杀死的，最近的香港的陈宝莲也是精神抑郁证自杀死的，所以精神抑郁证自杀的这种机率很多。
   精神抑郁证和精神分裂证不同，精神抑郁证是可以完全治好的，治好了是不留后遗证的，如果治疗得当的话，而且可以同样发挥他的聪明才智。
   我临床观察到的精神抑郁证的病人都比较聪明，傻子一般不得精神抑郁证。所以我们挽救这样一些人，给他们解决痛苦，那应当说是很有意义、很有临床价值的。
   在《伤寒论》的第96 条，小柴胡汤的适应证，“嘿嘿”实际上是一种心中不爽快、情绪低落、精神抑郁的一种反应，这就给我们提示，我们用柴胡剂来治疗精神抑郁证是有可能的。
   “不欲饮食”同样也是少阳受邪，疏泄失司，胃气失和的一种表现。
   我们刚才描述了这么多的精神抑郁证的临床表现，是抑郁，那就是少阳受邪，疏泄失司，情志不爽。“不欲饮食”是少阳受邪、疏泄失司、胃气失和。
   “心烦喜呕”，心烦是胆腑郁火上扰心神，因为足少阳经别和心相通，所以胆腑郁火上扰心神，可以有心烦。喜呕的喜不是喜欢的意思。有人解释说，少阳气郁，他喜欢吐，一吐就能够疏通气郁，这个解释是不对的。喜者，多也，善也，是多呕，善呕，这是胆火犯胃。胆火最容易犯胃，肝气最容易犯脾，胃气上逆的表现。
   这样的话少阳病的四大主证，寒来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，我们就都谈完了。所以要讲少阳经腑受邪，它的主证都有哪些，我们要和提纲证结合起来。它的主证有口苦、咽干、目眩、寒来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕这七个主要症状。我们都要背会，都要记住，指少阳经腑受邪，枢机不利的主要临床表现。
   脉呢？我们先记住脉弦细。
   我们在少阳概说里面说了，说少阳是主枢的，少阳不和，常常兼有太阳、阳明和太阴之气的不和。少阳不和也常常兼有三焦水道的失调而生痰生饮生水。所以96 条下面的这些或见证，就是少阳病容易兼夹的太阳、阳明，少阳不和，和三焦水道的失调，“或胸中烦而不呕”，胸中烦和心烦的病机是一样的，这是胆热上扰；不呕是胆热没有犯胃。“或渴”和咽干的病机是一样的，是胆腑郁火伤津；“或腹中痛”这是木郁土壅，为什么出现肚子痛？这是木郁土壅、脾络不和，因为脾主大腹，肚子痛我们要责之于脾，脾络不和，气滞血结，所以才出现了腹中痛；“或胁下痞硬”，胁下是少阳经所过的部位，胸胁苦满是少阳经的气机不利，这个胁下痞硬是气血郁结，比单纯的气机不利又进一步，它不仅是胸胁苦满，而且有一种结滞、堵塞、硬满的这种感觉，还没有发展成疼，再进一步发展就是疼了，胸胁痛了，是气郁的症状，有一种结滞、堵塞、不通的这么一种感觉。“或心下悸、小便不利”，小便不利是三焦水道不调，三焦水道不调就容易生水、生饮，于是乎水饮凌心就出现了心下悸，所以心下悸这个症状是由于三焦水道不调，生饮生水，水气淩心所造成的；“或不渴”是没有明显的伤津液，“身有微热”是有太阳表证。所以它可以兼有太阳表气不和，“或咳”，咳嗽的咳，“或咳者”是水邪犯肺。三焦失调，小便不利以后就有水饮邪气内生，水邪犯肺就可以出现咳嗽，水气凌心就可以出现心下悸。可见这些症状就具体的体现了，我们在少阳病概说中所说的少阳受邪，枢机不利，可以兼夹太阳表气不和。96 条有没有身微热就是太阳表气不和，可以兼夹太阴里气不和，腹中痛就是太阴里气不和；可以兼有阳明胃气不和，心烦喜呕的这个呕吐就是阳明胃气不和，嘿嘿不欲饮食的这个不欲饮食，也是阳明胃气不和，可以兼有三焦水道的失调而生痰生饮生水，而那个心下悸就是生水之后，水气凌心，而那个咳，主是生水之后水邪犯肺，所以它的这些或见证的临床表现都体现了我们在少阳病概说中所说的少阳病每多兼夹证的这个论点。
   综上所述第96 条所讲的证候是一个少阳经腑受邪、枢机不利的证候，所以在治疗上我们用小柴胡汤和解少阳。
   我们学习《伤寒论》，应当说学它的方药组成，学它的方药临床应用，这是我们必须学的内容。当然在讲《伤寒论》的过程中，我们讲方剂的方义，应当说它不是《伤寒论》中重点内容，因为方义应当在方剂里头讲。但是《伤寒论》中小柴胡汤这张方子在临床上应用比较广泛，所以我在这里特别的讲一讲它的方义。
   第一组药是柴胡和黄芩。柴胡是解经邪的，因为柴胡这个药是个解表药，我们在学中药的时候是在解表药里面学的它，所以它有解经邪的作用。黄芩是清热药，可以清腑热，我们这里所说的经，所说的腑都是指的少阳胆经和胆腑。柴胡解经邪，黄芩清腑热，这不正是针对了少阳病经腑同病的第一个特点吗？柴胡又是个解郁的药，黄芩是清火的药，这不又是针对了少阳病的容易气郁、容易化为的特点吗？因此，小柴胡汤中柴胡和黄芩这两个主要药针对了少阳病中的经腑同病和容易气郁、容易化火的两大特点，当然它应当是主要药物了。小柴胡汤中柴胡用了半斤，半斤就是八两，它是三次治疗量，一次治疗量是40 克，这个量是够大的，黄芩一次用了15 克，人参用了15 克，半夏用了15 克，甘草15 克，生姜15 克，大枣一次用了四枚。
   现在有些医生说柴胡这个药容易劫肝阴，容易伤肝阴，尤其是我们南方一些医生用柴胡的量非常少，说它伤肝阴。柴胡这个药伤不伤肝阴，这主要看这个人的身体素质。如果他身体平素就是阴虚的，肝肾阴虚，肺阴虚，那你用柴胡的时候应当适当的量少一些，或者适当，用一些其它的方法来保护肝肾之阴。
   大家都看过《红楼梦》，《红楼梦》里有一个人物叫林黛玉，你想林黛玉从小父母双亡，寄居在她姥姥家，一方面她交朋友上面不顺利、情场失意；另一方面她待业在家，你说她心情能好吗，所以她每天就是以泪洗面，肝气抑郁的这种情况是明显存在的，你看看那些小说里所描述的一些症状，明显有肝气抑郁的这种表现，有肝气的郁结。另外她还有肺结核，还有月经失调，有盆腔结核，结核病的病人大多是肝肾阴虚，对林黛玉来说她还有肺阴虚，经常咳血，所以王太医在给林黛玉开方子的时候要疏肝就要用柴胡，可是她又有肝肾肺阴虚不足，怎么办？王太医用的是鳖血拌柴胡，就是防止柴胡这个药来伤肝肾之阴的。鳖血是个很好的保护阴液的一种东西。当然我们今天不用鳖血，还是用其它的来保护肝肾之阴的药物呢，我们临床可以灵活对待。这说明写《红楼梦》小说的曹雪芹是个很高明的医生，他很懂得药性，很懂得药和药之间的相互制约、相互辅助的这种配伍作用。
   柴胡如果是为了解热，那20 克以上，真正的是往来寒热的证候，发烧的时候到39 度以上，或者持续是偏头痛，持续发热的证候，20 克，30 克，量太少了不行。柴胡要疏肝，10 克就够了。逍遥散里的柴胡不要用20 克、30 克，要疏肝的话，10 克就够了。你要用柴胡升阳，5 克、6克就够了。像补中益气汤里的用升麻、用柴胡，那个柴胡量就不能大，3克、4 克、5 克、6 克，不要再多了，只是用它蜻蜓点水，在补气的基础上升一升阳气。这是我们在临床上应用的时候需要注意的。
   第一组药谈完了。
   第二组药是半夏和生姜。这两个药都是辛散的，凡是辛散的药都可以疏通气郁，半夏和生姜助柴胡以解郁，这是半夏和生姜的第一个功能。
   柴胡疏肝解郁，在配伍上半夏和生姜这两个辛味的药，它就提高了疏肝解郁的、疏理少阳气郁的这种作用。半夏和生姜的第二个作用提化痰、消饮、去水，生姜有利水的作用，有消饮的作用，这就针对了少阳病三焦不畅以后容易生痰生饮生水的这种病变特点.把痰饮水湿袪除掉之后，也利于少阳气机的畅达。你看半夏和生姜这两个药能不用吗？半夏和生姜的第三个作用是和胃降逆止呕，针对了少阳病喜呕的这个临床特点。
   对少阳病来说，如果没有呕吐，你看96 条说“或不呕”吗，那我们还用不用半夏和生姜呢？当然用，为什么呢？因为它还有两个作用，一个疏气郁，一个是化痰、消饮、去水。所以用半夏和生姜，不单纯是为了针对那个呕，它们还有其它的更多的作用。
   第三组药是人参、甘草、大枣，我们把它简称为参草枣，在治疗外感发热性疾病的过程中，用了三个补正气的药，把它看成是半个理中汤也可以，把它看成是半个四君子汤也行。用在这里有什么作用？有两个作用，一个是助少阳正气以袪邪，这三个补气的药在柴胡的带领下，它可以助少阳的正气，少阳是个小阳，是个弱阳，抗邪能力不足。在柴胡的带领下，可以助少阳的正气来袪邪，这是第一个作用。第二个作用是补太阴脾气，防止少阳之邪内传太阴。
   在《金匮要略》、《难经》里都有类似的话，说“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，少阳病虽然不是肝病，但是肝胆相表里，少阳受邪，少阳阳气抗邪不力的话，邪气容易从阳入阴，从少阳内传太阴，所以在小柴胡汤里用了人参、甘草、大枣这三个补太阴脾气的药，还有治中防传，有预防邪气内传太阴的效果。
   可见，小柴胡汤中这7 个药配伍严密、思路清楚，针对了少阳病的主要病变特点，所以它在临床上是一个应用非常广泛的方子。
   我们再看看这张方子，寒热并用、攻补兼施、寒而不凝、温而不燥、补而不腻，在临床上加解表药可以治疗外感，加活血药可以治疗血分病，加补气药可以扶正袪邪，加化痰药可以化浊以畅达气机，无论男女老少、气血阴阳各种病变，使用它可以达到左右逢源，左宜右有的效果。这个左右逢源，左宜右有并不是我说的话，而是陈修园所说的话。
   所以我们学习《伤寒论》其它方子大家没有记住我好像还不太觉得怎么样，如果说学了《伤寒论》了，你连个小柴胡汤都记不住，小柴胡汤的方义都记不住，小柴胡汤不会用的话，我觉得我这个教学是失败的。
   小柴胡汤作为和解剂，我们在服药方法上应当注意什么事项，小柴胡汤的话，除了治疗少阳经腑受邪、枢机不利的证候之外，还有哪些适应证，或者说少阳病还有哪些临床表现，这是我们下次课要讲的内容，我们这次课就讲到这里。
   好，谢谢大家，下课。

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