黄帝内经

标题: 第11集桂枝汤的适应症 [打印本页]

作者: 宋利 时间: 2016-5-1 17:17
标题: 第11集桂枝汤的适应症

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郝万山伤寒论讲稿如下:
大家好，我们上课。
   我们上一次课主要讲了太阳中风的临床表现、病因病机、治法用方。太阳中风证主要是风邪袭表、卫强营弱、营卫失和的证候。
   它的临床表现，我们归纳第2 条、第12 条的内容，它有发热、汗出、恶风寒、脉浮缓、鼻鸣、干呕等等。既然是风邪袭表、卫强营弱、营卫失和，所以我们在治疗上就用桂枝汤，解肌袪风，调和营卫。
   在上一节课讲到了桂枝汤的药物组成，讲到了桂枝汤的方义，也讲了服桂枝汤以后在护理上的具体要求。桂枝汤这张方子，养正力大，发汗力弱，如果我们要想用它达到发汗的效果，一定要配合喝热稀粥，而且要盖被子保温。太阳病主要是表证，我们学太阳病的治疗，主要要学习汗法。因此发汗的方法，发汗的要求，我们就必须应该掌握。在这个问题上，第12 条桂枝汤方后的那段注文，是非常重要的。12 条要求：发汗的时候，要“遍身蛰蛰微似有汗者益佳，不可令如水流漓”。我们把这句话和“辨可发汗病脉并治篇”中的“凡发汗，欲令手足俱周，挚挚然一时间许”这句话结合起来看，对发汗的要求，主要有这么三点：第一点，汗出要周遍，发汗的时候要使手脚都见到汗；第二点，要出小汗，出微汗，也就是我们书上所说的“挚挚微似有汗者益佳”，千万不要汗出淋漓不止，因为出汗太多，不是伤阴就是损阳。因为阴阳两伤之后，用中药解表，它是靠正气来发挥作用的，如果是发汗太多，阴阳两伤，正气先虚，就没有能力来发汗解表。所以《伤寒论》原文中说“不可令如水流漓，病必不除”，这是第二个要求，要发小汗，发微汗。第三个要求是，要持续出一段汗，那么要持续多长时间，就是温覆令一时许，盖被子保温大体保持两个小时，就是一个时辰的样子。
   这些服药以后的护理方法，都是我们中医临床上应当学习和掌握的。桂枝汤除了可以治疗太阳中风证之外，还有一些其它的适应证，我们在这里提出了桂枝汤的“适应证”这个概念，我们学习《伤寒论》、《金匮要略》的时候，后世的医家经常说某某汤证，比方说小青龙汤证，真武汤证，小青龙汤证就是指的外有表寒，内有水饮，外寒和内里的水饮相合，水寒射肺引起的以咳喘为主要证候的这样一组临床表现，我们可以把它叫做小青龙汤证，也可以经叫做外寒内饮证。这样的话，这个方子和它的适应证之间，就能够相对应。
   我们刘渡舟老师把这种情况叫做方证相对。可是有些方子它的适应证比较广泛，比方说桂枝汤，它除了可以治疗太阳中风证之外，它还比较广泛地适应治疗其它一些证候，我们就提出了某个汤（方）
   的“适应证”这个概念，也就是说某某汤的适应证，和某某汤证。
   这两个词汇相比较，某某汤证比较局限，某某汤的适应证比较广泛。
   因为桂枝汤在临床上应用比较广泛，不仅当代临床是如此，《伤寒论》也是如此。我们在这里讲到了太阳中风证的主治汤剂是桂枝汤，顺便就把《伤寒论》中在太阳病上、中、下三篇的关于桂枝汤的其它适应证也列出来。
   桂枝汤的第一个适应证，太阳中风证，我们刚才已经说过了，第2 条、第12 条，还有第95 条，我们一会儿再提。
   桂枝汤的第二个适应证就是指，凡是太阳病，不管是已经治疗过，还是没有治疗过，只要是见到了头痛，发热，汗出，恶风寒的，你就统统的用桂枝汤。那么大家说了，这些症状不就是太阳中风证吗？我们看13 条，描述的就是这样的一个证候，打开讲义的第16页，原文第13 条，“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之”。一般在解释这一条的时候是说，张仲景又重新补充了太阳中风证的临床表现，强调了太阳中风证应当用桂枝汤来治疗。每当我们读到这里的时候，我总在想一个问题，想一个什么问题呢？张仲景那个时候写书所用的工具，是竹板、木板，他写书所用的工具，不像我们现在这样方便，所以他常常惜墨如金，用的文字是越简练越好，那么第12 条刚刚写完了，太阳中风证主治用桂枝汤，第13 条再重复一个太阳中风证，他会这样做吗？我就常常这样想。
   有一天，我在门诊，来了一个小伙子感冒发烧看病，正好我带的同学呢，都是我们本科班二年级正在学《伤寒论》的同学。这个小伙子说，昨天晚上下雨，我从单位回家的时候也没有带雨衣，就淋湿了，我想我身体挺壮的，不怕雨淋吧。没想到回到家里就自己洗了洗就开始睡觉了。睡到半夜的样子，全身冷啊，冷得直打哆嗦，然后打喷嚏，鼻流清鼻涕，身上痛，头痛，随后就发烧，一试表（体温）39.5°，这已经是后半夜了，自己从抽屉找了一片解热镇痛药，他也没说清楚是什么药，反正是解热的退烧的西药，吃了一片也没有出汗，又吃了一片，出了一些汗。第二天早上一起来，头还是痛，身上还是痛，活动活动，喝了一些热粥，身上还是出了一些汗，但是体温呢，38°左右，一上班就到你们这儿来了。
   他把这个病（情）讲完之后，我们有的同学说，这是典型的太阳伤寒表实证，因为什么呢？昨天晚上起病之初，先有的寒战，直打哆嗦，后有的发热，而且在寒战发热之后，身上一点儿汗也没有，一直吃了两片退烧药，稍稍出了点汗，这是个太阳寒证，到现在他还有头痛，他还有全身的疼痛。另外一部分同学说，你今天早上怎么来的？小伙子说，我挤公共汽车来的，那你出汗了没有？他说我早上喝热粥的时候出了点汗，这一挤公共汽车又出汗了，现在身上又没汗了。这一拔同学说，你看看，他现在有头痛，有发烧，有汗出，是太阳中风证。这两组同学就争持不休。
   争持不下的时候，我这个时候突然想到了第13 条，张仲景说，“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之”。
   那么这个小伙子呢，有没有头痛呢？有；有没有发烧呢？有；有没有汗出呢？稍稍动一动有汗出；有没有怕冷呢？他现在还是在怕冷。
   正好符合第13 条的这个症状嘛，所以我突然觉得第13 条是不必要去辨具体是中风还是伤寒。
   你说这个小伙子，你给他辨成中风证吗？他起病之初确实先有寒战，而以后见到发热，一点汗都没有，头痛，全身疼痛，就是个比较典型的太阳伤寒证候。可是，现在呢，他吃了西药退烧药以后，你再说他是典型的太阳伤寒表实证，那就不大合适了。因为他一活动就有汗出，可是你要诊断是太阳中风证吗？他起病又不是典型的太阳中风，所以对于这种情况，就适合第13 条的这种状况，就是对症状用方。凡是太阳病，不管经过治疗还是没有经过治疗，不管原来是中风还是伤寒，只要现在症状见到了头痛，发热，汗出，怕冷的，见到这四个症状，你对着这个症状用桂枝汤就可以了。这不是对第12 条太阳中风证的重复，而实际上是扩大了桂枝汤的适应范围。
   它和第12 条一样吗？不一样。第12 条就是典型的太阳病的中风证，用桂枝汤，那是桂枝汤的适应证之一。而第13 条，它扩大了桂枝汤的使用范围。不管这个病原来是中风还是伤寒，经过治疗还是没有经过治疗，现在不大好确诊是中风还是伤寒，只要对着这四个症状，头痛，发热，汗出，怕冷，你就用桂枝汤。这叫“抓主证，对证用方”。我写的不是证候的证而是症状的证。第12 条太阳中风，那是既辨病又辨证。第13 条只是说太阳病，辨病了没有辨证，你对头这四个症状用方就可以了。
   七十年代初，我们有些老师在河北少的东北部的一个城市，给当地的西医学习中医班来办班。当地有个工厂发生了火灾，火灾在燃烧的过程中，有许多化学的有毒的物质，弥漫在空气中。救火的、还有这个工厂的工人，有60 多个人，吸入了这种有毒的物质，出现了中毒的症状，这种有毒的物质很厉害，出现了呼吸道的、出现了肺水肿、呼吸道粘膜的水肿，出现食道粘膜、胃粘膜的水肿，发烧，严重的病人昏迷，胸闷、胸痛、憋气。北京协和医院，天津大的医院，还有唐山地区的医院，那些西医大夫，都到那儿去集中抢救。
   在抢救的过程中，他们非常清楚，这是什么毒物引起的中毒。但是这种毒物没有特效解毒药，只好对证治疗，呼吸困难的就给氧，呕吐不能吃饭的那就输液。只能对证治疗，治疗了二三天，所有的病人发热不退，胸闷、胸痛、憋气不缓解。
   后来他们听说，北京中医学院有中医的老师在这里给西学中班讲课，就开了一辆非常破的吉普车去找我们去了。路上就说，我们这次工厂失火，是一种什么什么毒物，很长的化学名字。中毒，你们中医书上有没有记载，这种毒用什么中药来解毒。这个名字我哪里听说过呀，书目哪里有这种记载呀，我心想，这怎么办？给他们喝点甘草水？给他们喝点绿豆汤？我心想，这还不让人家西医抢救的专家们笑话：原来你们中医大夫，就用这种方法来解毒啊？我们刘渡舟老师坐在旁边一言不发。到那里之后，因为这个工厂是一个保密工厂，所以它的病人都没有向远处医院转，也许来不及转，搭了个大大的棚子，几个棚子，几乎所有的病人就在当地抢救。我们看了三、四个病人以后，症状都是一样的。然后刘老师在我耳边说了两句话，“呕而发热者，小柴胡汤主之”，“正在心下，按之则痛，小陷胸汤主之”。我一下子就明白了。老师不就是提示用小柴胡汤和小陷胸汤合起来治疗吗？那么我马上就开方：柴胡2000 克，为什么呀，60 个病人，2000 克并不多吧，黄芩1000 克，底下就是小柴胡汤和小陷胸汤的合方。拿什么来锅煮药？拿大铁锅，民工做饭的大铁锅。煮完了之后，那些家属不是都在那儿吗，清醒的人都拿大碗灌；不清醒的人，就拿大的注射器往胃管里灌。轻的病人，当天呕吐停止了，发烧退了；那个昏迷最重的病人，第四天早晨清醒了，给我印象极其深刻。那个小伙子他就在火灾的中心，所以他中毒最厉害。这批病人，就这么干净利索的抢救完了之后，那个西医的负责人问我说，你们中医看病是有咒语啊，还是有口诀呀？听了他这句话之后，我就觉得他有点不大怀好意。我说您说得是什么意思？
   他说那天开方的时候，那个刘老师在你耳边口中念念有词，你们也没有进行更多的商量，你就把药写下来了，他口里念得什么呀？啊哈！他念得是《伤寒论》。他说你能不能给我再念两遍？我说，好。
   “呕而发热者，小柴胡汤主之”、“正在心下，按之则痛，小陷胸汤主之”。他说，你给我写下来，我就给他写下来。他说，这怎么能够体现这两个方子能够治疗这种化学毒物的中毒呢？这说，这是不能，因为你们的病人都有这些症状，都有发热、呕吐，他说是；都有胸脘的疼痛而且有压痛，他说是；正在心下，按之则痛，而且我们都看了他们的舌苔是黄厚而腻的，舌质是红的，所以这是个痰热阻滞胸中，阻滞胸脘。那你们中医老说我们西医大夫是头痛医头，脚痛医脚，对证治疗，你看你不也是对着几个症状吗？我说是啊，我们中医有时候也是对证治疗，所以我们不要笑西医头痛医头，脚痛医脚。有时候我们实在辨病困难，辨证候困难的时候，你就抓主证用方就可以了。
   这个思路是从哪儿来的呀，从我们的医圣张仲景《伤寒论》第13 条来。它是太阳病，重点是他辨病了，只要对着这四个症状，头痛，发热，汗出，恶风寒，不管原来是中风还是伤寒，不管经过治疗还是没有经过治疗，只要有这四个症状，对上症状，用桂枝汤就行了，不必要一定是太阳中风。
   这个事情过去好些年，那个中毒最重的、昏迷时间最长的、在火灾中心的那位小伙子，几乎每年的春节，都还来北京看刘老师，说刘老是他的再生父母。我们老师在世的时候，有时候半天能看六七十个病人，老师怎么看啊，他经验多了，实际上不怎么辨病，也不怎么辨证，就对着症状来治疗，这是经验的积累。他有三个学生给他抄方，这儿一个学生摆着一个凳子，一个病人来了，说大夫我乙肝，大三阳。老师说，你口渴吗？渴。大便怎么样？经常稀，吃得不合适就经常稀，那么肝区痛吗？有时候痛，有时候不痛。老师说柴胡桂枝干姜汤，这个学生就给他开柴胡桂枝干姜汤。为什么？
   因为柴胡桂枝干姜汤，它的适应证是肝胆有热，脾阳虚衰，津液不足，所以他抓住口渴，便溏，这不是脾阳不足吗，然后再抓个肝胆有湿热未尽，好，柴胡桂枝干姜汤。那么这个学生就在那儿开方了。
   你看，几句对话用得了一分钟吗？
   这个病人就说了，大夫，我慢性结肠炎，大概有二十年的历史了，伸出舌头来看看，舌上很干。你口干吗，口干；经常拉肚子吗？
   经常拉肚子；一摸脉，脉沉弦，那你心情好吗？大夫，我心情不好，经常高兴不起来，这不有肝郁吗，好，柴胡桂枝干姜汤，第二个学生也给开柴胡桂枝干姜汤，因为他有三个主证呀。
   好，这个病人一看，中间这个病人看完了，马上说，大夫，我糖尿病，口渴吗？渴。大便怎么样？稍吃点凉的就拉肚子，唉，陴阳虚，这个症状又有了，心情怎么样？不高兴，说糖尿病是终身疾病，我这一辈子就要陪着这个药进棺材了，我怎么能高兴起来。好，柴胡桂枝干姜汤。为什么？三个主证全有了，口渴、便溏、肝气不舒，所以老师有时候就是这样对着症状，或者有时候就对着病机这么用方，疗效好，看病也快。
   所以“抓主证，对证用方”，也是我们一种治疗思路。
   不过我应当提醒大家的是，我们在座的如果是本科学生的话，你到医院做住院医生的时候，那你在写病历的时候，一定要辨病又要辨证，然后立法，然后用方，应当非常规范的用。但是我同时应当告诉大家的是，在中医界，确实有不太规范的用方，而对症状用方的这种现象。这种现象，越是年高的大夫就越多，有时候还能起到意想不到的疗效。就像我们那一次，在河北的东北部的那个城市，抢救那批中毒的病人。你看我们没有去仔细地辨病，什么病？毒邪内闭，你要辨出来也可以写上去，我们没有去做。辩证，什么证？
   你要硬写的话，少阳不各，痰热内阻也可以写，但是我们也没有写，就念了两句《伤寒论》的原文。
   所以我在学习《伤寒论》的方法的时候，曾经提到我们要读一些、背一些《伤寒论》的原文。目的呢？书读百遍，其义自见，能够很好地理解它的精神，还有一个目的就是，临到用时信手拈来。
   看完原文我们看看哪些原文是属于我在这里说的桂枝汤的适应证。先看95 条，“太阳病，发热，汗出者，此为营弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。”太阳病发热，是卫阳因抗邪而浮盛于外的表现；汗出，是风阳伤卫阳，卫外失司，加上风主疏泄，使营阴外越的表现。所以发热、汗出，正提示了太阳中风证卫强营弱的病理特征。我们应当特别提醒大家的是，这个“卫强”，不是指的卫阳真正的强盛，而是指的卫阳因抗邪而出现的一种病理性的亢奋。
   “欲救邪风”，这个“救”字，我们教材引用了《周礼地官》的一段话，但是它的引文我怎么找都没有找见。我翻了《周礼》，《周礼》有《地官》这篇文章，但是没有《地官司》这篇文章。《周礼地官》前面有一段小小的序言，在这段小小的序言里有“司救”这么一个词。那么谁注的《周礼》呢，是汉代的郑玄。郑玄对“司救”作了一个注，怎么注的呢，说“救，犹禁也”。这是我查《周礼》原书，是这样的意思。而《说文解字》说，我们讲义讲得很好，《说文解字》说“止也”，救又是止的意思。所以我们通常所说的救火，就是禁火，就是止火，就是灭火；我们通常所说的救灾，就是禁灾，就是止灾，就是减灾。这是一个古汉语的一个词汇，由于你救灾、灭火、禁灾，就可以助人，所以这个“救”字，犹禁，犹止，又可以引申为“帮助”。我们今天所说的治病救人，这个“救”就是帮助的意思，这就叫做一词具有相反的两义，这种现象在《伤寒论》中是很多见的。
   我们前面讲到的“颇”，“颇”本来是偏头的意思，所以它即可以当“很”和“甚”来讲，又可以当“稍微”和“稍稍”来讲。我们前面讲到这个“臭”字，它的本义是气味，气味浓烈都叫臭，所以它也可以往相反的两个方面引申。气味秽浊的可以叫臭，气味芳香的也可以叫臭，这个“臭”字，当秽浊讲，当芳香讲，在《伤寒论》中都存在。比方说在“厥阴病篇”说，“蛔闻食臭出”，就是说蛔虫闻到了偏偏的香味，开始扰动，也就开始心烦，我们到“厥阴病篇”会提到的。在“太阳病篇”后面提到的生姜泻心汤证，有干噫食臭。
   那么“干噫食臭”这个“臭”，有时候就是嗳气有饮食的味道，嗳气有饮食的馊腐的味道，馊腐的味道就是秽浊的味道，那个臭可以当作秽浊的臭味，就是我们今天所说的臭味。所以这种一词具有相反的两义的现象，我们在解释的时候要特别注意。
   前些年在现代汉语学界，流传着一种话，说汉语嘛，语言这种东西，有时候人们就是一种习惯，习惯这么说了，它甚至有时候不合逻辑，大家习惯了，也就没有人去追究它的逻辑性。它举例子，举什么呢，就是举“救火”这个词。“救火”这个词呢，人们千遍百遍的去说它，也没有人想到这是不合逻辑的。为什么不合逻辑呢，救火（的本义）就是让火燃烧得更快，说这个话的人很多，在报纸上经常可以看到。后来我就忍不住了，在报纸上发表了一篇文章，我说救火这个词是从古汉语沉淀到现代汉语的一个词，在处理这样一类词的时候，一定要看在古汉语中这个词的本意是什么。我就引了许多的文献来说明，“救”的本意是禁、是止，“救火”这个词是禁火、是止火，只不过是向相反的方面引申，引出来一个救灾、止灾就可以助人，这么一个助字，所以我们在解释“救火”这个词的时候，不应当把“救”当“助”字来讲，而仍然应当用古代汉语“救”字的原来意思，所以“救火”这个词是合逻辑的。这篇文章在报纸上发表了之后，有一些专门研究语言的杂志都在转载，从此以后再没有人说汉语不合逻辑了。
   我们这里的“欲救邪风”，就是欲解邪风、欲禁邪风、欲止邪风，也就是你要想袪风邪的话，“宜桂枝汤”，就是适合用桂枝汤。所以这一条就是我在这里归纳的第2 条、第12 条、第95 条，它们所说的桂枝汤的适应证就是纯粹的太阳中风证。
   下面我们看第24 条。“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。”一个太阳病，它是桂枝汤的适应证，所以才用桂枝汤。服桂枝汤的时候，不是说一剂药，煮了三升，每次要服一升吗。第一次吃了一升，喝热粥，盖被子，保温发汗，这叫初服桂枝汤，吃了药以后没有出汗，反而出现了“反烦不解”，这个“烦”当什么讲？《说文解字》说：“热头痛也”。这个“烦”字从“火”，代表有热，从“页”，页代表头。所以《说文解字》说：“烦，热头痛也”。你说，热性的头痛，头又热又痛，这个人心烦不烦。所以它的引申义就是心烦。一个心烦的人，他学习也罢，工作也罢，还能那么安静、安宁吗？他就不能够，他又难免要躁动，所以又引申为心烦、烦躁。那么当你正在专心致志地做一件工作的时候，旁边的人老和你说和你的工作没有关系的话，所以你心里就感到特别麻烦，或者你正在专心致志工作的时候，旁边的人让你去帮他干别的事，你心里也很麻烦。不过旁边那个人呢还很客气，麻烦你帮我把那杯水拿来，你看又是麻烦。这一个“烦”字的引申意义，在汉代全有了，可是我们这里的“烦”，“反烦不解”的烦是另外一个意思，它是“烦热”。因为烦字本身是热头痛，它有热的问题，所以在这里是“烦热”，或者说就是“发热”。“初服桂枝汤，反烦不解者”，吃完桂枝汤，喝完热粥，盖上被子，本来应当遍身蛰蛰微似有汗，结果反而出现了烦热增加，病人来找你来了，说大夫，吃了你的药，我更难受了，发烧更厉害了，没有出汗，是不是你的药开错了？所以医生这个时候要有定见，绝对认为自己的药没有错。没有错为什么出现了反而烦热、发热更加重的现象呢？这主要是病重药轻，不足以驱除邪气，反而激惹了邪气的势力，这种情况也叫“激惹现象”。
   实际上这种激惹现象在临床上是常常见得到的。用西医西药也有这种情况，你看那个肺结核的病人，在用结核药的时候，首次用药，要联合用药，加倍用，为什么？如果你用单味的一种抗结核药，用量又不够，常常能够激惹，使这个结核反而播散，所以这是西医特别慎重的一个问题。抗结核治疗的开始用药，用就够用足够量的，多种抗结核药联合运用，防止这种激惹现象、防止结核的播散。
   还有在农村，许多小孩子肠道有寄生虫，最常见的是蛔虫，过去家长一看孩子经常肚子痛，随便就上医院里买上两片驱蛔虫的药，给孩子吃上一片。结果蛔虫太多了，驱蛔虫的药剂量太少，没有把蛔虫驱出去，反而激惹了蛔虫，上窜下跳，搅打成团，形成了蛔虫团性肠梗阻；上窜到胆道，就形成了急性胆道蛔虫证。所以农村常常有孩子，就是吃了一片驱蛔药，造成了急腹证的发生，然后送到当地的医院治疗。
   我大学毕业实习的时候，有几个月在河北的一个县医院，在外科实习的时候，我们几乎每天都能够遇到蛔虫团性肠梗阻，胆道蛔虫急性发作的小孩子。我们常常给他们做手术，有一次在手术台上，我们都作为旁观者看手术，打开这个小肠之后，从小肠里拿卵圆钳夹蛔虫，夹出来上百条，夹到那卵圆盆里，都在那儿蠕动。我们正在聚精会神地看大夫做手术的时候，只听到后面咣当一声，我们一个同学看到这么多蛔虫，就晕过去摔倒了，所以我们要抽出一部分人来抢救她。你想想为什么出现这种现象？那么多蛔虫，你用上这么一片驱蛔药，那可不激惹了它，绞转成团了嘛。还有胆道蛔虫证的病人也是这样啊。所以激惹现象是普遍存在的。在这个病人来说，也许他身高马大，体重太多了，你吃上普通人剂量的桂枝汤，他不行，药轻病重，由于他邪气偏盛，你用上普通剂量的桂枝汤，他也不行，吃完了反而烦热不解，汗出不去，这个时候仲景采取的是什么方法呢，针药并用法。先刺风池、风府。针刺的方法可以疏通经脉，可以驱除邪气，可以调动正气。风府穴是督脉的穴，由于足太阳膀胱经和督脉连于风府，刺风府穴等于既能疏通督脉，也能疏通太阳膀胱经的经气。先给他把邪气泄出去一部分，风池穴是足少阳胆经的穴，它虽然不是太阳膀胱经的穴位，但是它在脖子后面，刺这个穴位，对局部来说，有利于缓解颈项拘紧不柔和的太阳病的这种症状，有利于缓解颈部的肌肉的痉挛，那么用过针刺以后，调动了一部分正气，疏通了经脉，驱除了邪气，再给他用桂枝汤，“却与桂枝汤则愈”，“却”就是“再”的意思。你再给他吃桂枝汤，这个时候，你就可以达到汗出病退的效果。这就是针药并用法。
   我们前面讲服桂枝汤喝热稀粥，那是药食并用法；我们现在讲吃桂枝汤配合针刺，这是针药并用法。我们今天治疗感冒，选择刺风府的这种情况不太多了，我们经常选用大椎。大椎穴是督脉的一个非常关键的一个穴位，大椎穴有很好的退热作用。对于发烧的病人，我们用什么方法针刺呢？局部消毒以后，我们经常用三棱针放血的方式，三棱针点刺，挤出血来。如果出血还不畅快的话，再拔上一个火罐，再拔出一点血来，有很好的退热效果。用风府来针刺的现在不多见。大家说了，大椎穴不是也不和足太阳膀胱经通吗？
   足太阳膀胱经虽然在风府穴这个地方和督脉相连，那么你既然和督脉连上了，你就可以再选择一个督脉的一个具有很好解热作用的穴位。当然风池穴我们治疗感冒也还是经常用的，我们还可以加上曲池、合谷，都有很好的退热作用。这就是第24 条，讲的还是一个桂枝汤的适应证。只不过吃药以后，没有达到汗出、症状缓解的目的，反而出现了激惹现象，出现了发热更高，这个时候医生要有定见，配合针药并用法，就可能达到很好的疗效。
   下面我们看第42 条，“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤”。这里笼统说太阳病，没有具体说中风，也没有具体说伤寒，就是或者是中风或者是伤寒，外证就是表证，只要表证没有解除。可是有一点，脉浮，提示了正气还能抗邪于表，但浮而弱，提示了正气已经有轻度的不足，所以这一条适应证，就是我在这儿给大家归纳的表证见轻度里虚者。为什么说是轻度里虚呢？如果是完全里虚的话，得了表证脉浮不起来，那就根本不能用桂枝汤。脉能够浮起来，说明里气还能够抗邪于表，但是它是浮弱，说明里气已经有所虚衰。因此它属于表证兼轻度里虚。这是第42 条。那么这个时候的表证，不管你是有汗的还是无汗的，在解表的时候即使是无汗的表证，也不能够用麻黄汤，而统统的用桂枝汤，因为它有了里虚的苗头，它的脉是弱的，所以这个时候也统统用桂枝汤。所以这里我所说的，表证兼轻度里虚者，这个表证不管是中风还是伤寒，为什么在这个时候，即使无汗也不能用麻黄汤呢，因为麻黄汤毕竟是一个纯辛温的方剂，它发汗力强。发汗多它就容易伤正气。现在已经有了正虚的苗头，所以我们就选择养正力大，发汗力弱，驱邪而不伤正，养营血而不留邪的桂枝汤来治疗。
   下面我们看第57 条，“伤寒发汗已解”，这是个太阳伤寒表实证，发了汗以后，风寒表实证已经解除了，“半日许复烦”，过了半天的样子又出现了烦热。这个“烦”和我们刚才提到过的“反烦不解”的烦是一回事，又出现了烦热，又出现了发热，这显然是余邪未尽，又重新聚集起来所造成的一种证候，汗后，病证没有完全解除，这个时候怎么治疗？看看脉，“脉浮”主邪气在表，也主正气能够抗邪于表；“脉数”主发热，因为病人有反烦，有复烦，有发热，主正气还能抗邪于表，“可更发汗”，那就可以再发汗。这个时候的发汗，就不能够用麻黄汤了，那么只适合用桂枝汤，因为它毕竟有过一次发汗，发过一次汗以后，正气轻度受挫，再汗的时候，就不能用麻黄汤了。所以第57 条，符合我们这里所说的哪一个内容呢？第4 个。
   表证，汗、下后，正气受挫，表邪未解者。
   我们接着往下看原文，“太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤。”在这里它明确提出了它有太阳病，可是为什么又提出了不可下呢？言外之意是太阳病兼有里实热。外有表证，里有实热，按照《伤寒论》的表里同病的治疗原则来说，应当先解表后攻里。那么为什么不可以先攻里呢？因为攻里的过程中，是使正气趋向于体内的，攻里的药物是向体内走的，是向下走，你用泻下药使正气也趋向于体内，这个时候，用泻下药的过程中正气趋向于体内，所以在表的邪气呢必然随着泻下而内陷，在里的实热邪气有可能被驱除出体外，可是在表的邪气随后内陷，就使病情复杂化。所以对于《伤寒论》来说，表证兼里实的，它一定要求先解表后攻里，这是一个很重要的原则，所以它说“下之为逆”，“逆”者，错也，误也，如果表证兼里实，你先用泻法，下法，这就是错的。那么这个时候要解表，解表要用什么方子呢，不管是有汗的表证，还是无汗的表证，统统的用桂枝汤。为什么不可以用麻黄汤呢，这就是因为麻黄汤是纯辛温的方剂，发汗力强，表证可以解除了，由于它汗出比较多，就容易伤津液助里热，伤津化燥助里热，使里实热更重。所以表证兼里实，先解表用桂枝汤，这是桂枝汤的又一个适应证，就是我们这里所说的第3 个，表证兼里实，先解表，宜桂枝汤，第44 条。
   下面我们看第56 条，“伤寒，不大便六、七日，头痛有热者，与承气汤，其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗，宜桂枝汤。若头痛者，必衄。”《伤寒论》常常把方名写在最后，但是这方子的意思的承接，不一定是在最后，这一条就是这么一个例子。“若头痛者，必衄。”是另外一个自己作注的句子，是个自注句。伤寒是一个外感病，这个伤寒是一个广义的外感病，它的临床表现有六七天不大便，有头痛，有发热。其实这种证候，不大便，头痛、发热，即可以是表实证造成的，也可以是里实证造成的。阳明里实，燥热阻结当然可以不大便，阳明燥热内盛可以有发热，甚至有日晡所发潮热，阳明有燥热，正邪相争，甚至可以有日晡所发潮热。那么阳明经的经脉它也是从头到脚，它只不过是行于头面胸腹，当阳明燥热内盛的时候，阳明燥热循径上扰清窍，可以有头痛。当然它头痛的特点是脑门痛，额头疼。所以头痛、发热、不大便，可以是阳明里实。可是头痛、发热、不大便也可以是太阳表证。太阳表证为什么可以造成头痛？风邪在表，太阳经气不利，当然它的头痛是后头部疼痛，伴有劲项部拘紧不柔和。太阳表证可以有发热，太阳表证当然可以有发热了，或者风阳伤卫阳，两阳相争，引发卫阳出现病理性的亢奋而发热，或者寒邪闭表，阳郁而发热，太阳表证当然可以有发热了。太阳表证可不可以有不大便呢？当然也可以，这就是前面所说的，当体表受邪的时候，正气抗邪于表不能顾护于里，里气升降常常会失调。那么里气升降失调在临床表现上是多种多样的，最轻的一种是食欲不振，饮食减少，感冒了之后没有食欲；有的病人表现了干呕、呕逆。我们前面讲，太阳伤寒和太阳中风证的时候，有干呕，有呕逆，有的病人出现了脾气不能升清而出现了下利，甚至脾气下陷的下利，后面我们会提到，还有的病人，由于抗邪于表不能顾护于里，里气升降失调，胃气不降浊，所以一天不大便，两天不大便，三天、五天、七天、八天不大便，得了感冒也有这种人，他胃肠不蠕动了，或者胃肠蠕动得非常慢，就出现了不大便。因此，头痛、有热、不大便，即可以是里实证，也可以是表证。怎么鉴别这两种证候？张仲景就提出了观察小便，如果是燥热内盛的话，必然伤津耗液，化源不足，而出现小便短赤。小便短赤的是阳明燥热内盛，那么就应该用承气汤来治疗；如果是小便清者，“其小便清者，知不在里仍在表也，当须发汗”。如果小便清长的，那这种证候它是表证，而不是里实证，应当发汗。可是“发汗宜桂枝汤”。为什么它这种证候，没有说有汗，也没有说无汗，就一口咬定用桂枝汤呢？
   因为它毕竟有腑气不能很好的通降，有不大便，你这个时候发汗呢，还是用温和的，用发汗力弱，用既有发汗力量，又有养阴敛营的桂枝汤为好，而不要用麻黄汤这个纯辛温的药，就可能使大便干燥，所以在这种情况下也用桂枝汤。
   好，关于桂枝汤的适应证，我们还没有谈完，休息一会儿后，我们接着讲。

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