黄帝内经

标题: 第65集《中医基础理论》病机：脏腑病机----肾的病机、胆... [打印本页]

作者: 宋利 时间: 2016-4-28 18:56
标题: 第65集《中医基础理论》病机：脏腑病机----肾的病机、胆...

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李德新中医基础理论讲稿如下:
同学们好，下面开始上课。
   上一节我们讲了肝的病理机制，以肝气郁结为肝阴阳气血失调最基本的病理变化，详细地论述了肝脏本身阴阳气血失调病理演变的规律，以及肝对其他脏腑的影响。肝的病机在五脏病机当中占有重要的地位。五、现在我们讲肾的病机。
   （一）肾的病机特点。我们在讲藏象学说，讲肾的特性和作用的时候，强调肾主闭藏，是指肾精宜藏而不宜泄；讲肾阴肾阳为人身诸阴诸阳之本；在生理上强调肾的精气的作用。根据这样一个生理特点，就形成了病理状态下它（的）病机的特点：就虚实而言，传统上都讲肾无实证，我们今天看来，肾脏有虚也有实，所以它的病机特点，尽管有实，仍然是它所表现那个虚实是虚多实少，即使有实，纵有实邪，也是本虚标实，这是一个最重要的共性特点。根据肾主闭藏，肾精宜固闭而不宜妄泄这个生理特性所决定的。具体的病机特点：1.表现为生长发育障碍；2.表现为生殖功能障碍；3.表现为水液代谢障碍；4.表现为呼吸功能和血液功能障碍。这是肾，无论是气，是血，是阴，是阳，它们发生病理变化的基本规律。也就是说，肾的功能异常以后所反映出来的病理变化不外上述这几点。概括起来，就虚实而言，以虚为主，虚多实少。关于肾的病机特点，传统叫肾无实证，只虚无实，我们这里讲虚多实少，纵有实也是本虚标实，对肾脏的病机特点大致有这么两种看法。
   （二）下面讲肾的具体的病理变化。（1）肾虚不固，也就是肾气不固，又称下元不固。所谓肾气不固、肾虚不固、下元不固，是指肾气亏虚，封藏、固摄功能失常的病理变化。肾气不固的病机特点，主要表现为封藏失职。具体表现为精不固，男性会表现为精关不固而出现遗精滑泄，女性的经不固是指月经不固，是因为肾气亏虚，封藏失职，使冲任失于固摄，就是冲任不固，结果会出现月经过多，乃至于淋漓不尽。对女性，由于肾气亏虚，封藏失职的结果，不能够约束带脉，会表现为带下过多，带下清稀。注意，肾气不固，表现为带下清稀。由于肾气亏虚，不能固摄冲任，冲任不固，影响了胎元，不能固摄胎气，使胎元不固，而会出现胎动宜滑，出现滑胎，胎动不安。肾虚不固，影响了脾胃的功能，具体说来，影响了膀胱的功能，使膀胱约束失司，表现为尿不固，会出现尿频和遗尿。肾气虚损，封藏失职，使大肠之气不固，就会出现肠虚滑脱，或者是大便失禁，或者是脱肛，肠虚滑脱。把它概括起来，精、经、尿、便、胎、带不固，肾虚不固，不能固摄表现的封藏失职，表现出这样不同的形态。这是一、着重表现为它的固摄能力减弱。2.表现在摄和纳的能力，就是肾不纳气，肾参与呼吸，为纳气之根这个功能失调，肾封藏失职，不能摄纳肺清肃下降之气，会表现为摄纳无力，在呼吸上表现为呼吸困难，呼多吸少。上述这些病理机制，就是肾虚不固，表现为封藏失职，摄纳无力的结果。这是第一、我们讲肾虚不固，表现为固摄、摄纳的功能（失常），封藏、固摄能力失常，影响到不同的脏和腑、经络而发生不同的病理改变。
   （2）肾不纳气。肾不纳气的病机特点就是肾气虚损，失于摄纳，表现在纳气功能的异常，把这种病理变化叫做肾不纳气。肾不纳气，失于摄纳，不能摄纳肺气，表现为呼吸功能异常。我们前面讲到肾封藏失司，它如果表现为摄纳肺气无力，会出现呼吸困难，呼多吸少，我们定义它为肾不纳气。呼多吸少，呼吸困难，它有个重要特点，动辄气喘，它突出特点，喘。肾不纳气第二个特点，病理特点，它常常兼有肺气虚，而表现为肺肾气虚。严格说来，肾不纳气的病理基础是肺肾气虚。为什么这样讲呢？我们前面讲呼吸的调节过程，肺主呼，肾主纳，一呼一纳，阴阳和合，呼吸调匀。这是第二、肾不纳气，它都属于肾气功能失调的范畴。肾不纳气是在肾虚不固（的基础上产生的），着重表现为对肺气的摄纳异常，对这样一个病机用肾不纳气这个概念表述。
   （3）肾精不足。肾精不足又叫肾精亏虚，是指肾精亏损，功能减退的病理变化。它可以来自于先天，也可以来自后天。它的基本病理特点为脑髓、骨骼、耳窍失养；为生长发育障碍，生殖功能减退，即未老先衰。生长发育障碍主要是指小而生长发育迟缓。生殖功能减退是指壮年以后，成人生殖功能减退，乃至于未老先衰。总之，肾精亏损，它集中表现在促进人的生长发育，促进生殖机能成熟，这两个功能的异常。1.肾精不足，精髓空虚，脑为髓海，肾精不足影响到髓海，可以使脑失所养，也可以使骨髓亏损，使骨使所养。肾开窍于耳，肾精充足，耳聪目明。所以肾精亏虚使脑髓、骨骼、耳窍失养，它可以表现为健忘、耳鸣、耳聋、两足痿软。2.肾精亏虚导致促进生长发育的功能低下，表现为小儿生长发育迟缓，将来同学们在儿科学的时候讲五软、五迟，都属于先天肾精不足所导致的儿科疾病，它责之于先天禀赋肾精不足。3.肾精亏虚，它促进生殖机能的功能低下，表现为成人生殖功能减退，对男性表现为精少不育。大家注意啊，这里面强调，同样是肾的功能失调，阴阳精血失调都可以导致生殖功能减退。肾精亏虚导致的生殖功能减退，表现为男性的精少不育，强调精少。女性的经少，主要表现为经闭不孕，来月经稀少，乃至没有月经，不孕。这强调是肾精不足，它与肾阴不足、肾阳虚和肾气虚影响的生殖机能障碍不同，机制不同，所表现的表现形式也不尽一致。4.壮年以后，由于肾精亏虚，本来壮年以后精气就逐渐减少，由于各种各样的原因，进一步加重了肾精亏虚，就会导致过早的衰老，表现出来全身各脏腑功能发生累积性的，或者说渐进性的功能减退。我们在后面最后一章讲养生防治的时候进一步讲衰老的定义、衰老的发生机制，衰老学说之一，就是肾精亏虚。根据这个衰老和肾精的关系，在中医养生学当中，有一个补肾精学派，惜精学派，就是强调补肾精。我们当前在中医延缓衰老的研究当中，其中一种学说就是肾精亏虚说，从补先天之精入手来延缓衰老的进程。肾精亏虚导致精不能生髓，精髓不能化而为血，那么也会导致血虚。当前在血虚，或者西医再生障碍性贫血，地中海贫血，表现为贫血的，中医对这些疾病的治疗，除了从脾，后天入手之外，从补肾入手，主要是补肾填精。
   这就是肾精、肾气它们的病理改变，我们讲完了，下面从肾的阴阳来阐述它们的病理机制。
   （4）肾阳不足。肾阳不足又叫肾阳虚，也可以称为命门火衰。所谓肾阳不足是指肾阳虚衰，温煦失职，气化功能失司的病理变化。它的病机特点是温煦气化功能失常，生殖机能减退，并有明显的虚寒征象。肾阳为人身诸阳之本，肾阳虚，温煦失职，会表现出全身明显的寒象，是阳虚则寒，就是虚寒非常明显。肾的气化功能失调，肾的气化是指肾调节水液代谢的作用，气化功能失职，就会表现为水液代谢异常，而表现为水湿痰饮停聚，乃至于水肿。肾阳不足，温煦气化功能失调，特别是温煦功能失调，会影响肾藏精所表现出来的促进生殖机能成熟这样一个功能，表现为生殖机能减退。那么肾阳虚所导致的生殖机能减退它在临床上，或者是它的病理表现上与肾气虚不同，与肾精亏损也不同。1.对男性来说，表现为精冷不育，我们前面讲肾精亏虚的生殖机能减退，对男性来说，表现为精少不育，而肾阳虚表现出为男性的生殖功能减退，表现为精冷不育，性欲减退，阳萎早泄；对女性表现出来的特点是胞宫虚寒，宫寒不孕，性欲减退。它的机制不同，所以临床表现的现象也不完全相同。同样的功能失调，机制不同，表现出的现象就不同。脾阳根于肾阳，肾阳不足，加重了脾阳不足，最终形成脾肾阳虚，表现为脾运化水谷精微的功能失调，突出表现为泄泻。肾阳虚的泄泻表现特点就（是）五更泄，每天早晨起来，第一件事情就是泻，有个时间的特征。什么叫做五更泄？将来同学们在学泄泻的时候进一步去学习五更泄，它的临床特点，它的病理机制就是脾肾阳虚。将来学习方剂学，四神丸就是治疗五更泄的代表方剂。如果不表现为这样一种时间性非常强，这种泄泻常常表现为下利清谷，它可以没有时间的特征。所谓下利清谷是指大便的排泄物，水和没消化的食物混杂到一起，中医描写这个大便的性状叫下利清谷。下利清谷，见到这样一个症状立刻会想到脾肾阳虚的机制，就是脾阳虚。这是肾阳不足。
   （5）下面讲肾阴不足。肾阴不足又称肾阴虚，肾阴亏损，或者肾阴亏虚，规范地讲，就是肾阴不足，肾阴亏虚。肾阴虚是指肾阴不足，失于滋养，虚热内生的病理变化。肾阴虚的病机特点为阴液精血亏少，虚热、虚火内生。肾阴不足，由于阴亏失养，使阴精亏少。它表现特点，人体消瘦，乃至于羸瘦，是极度的消瘦，肾阴不足的时候，还会有肾脏典型的症状，腰膝酸软，它的特点是形体消瘦，肾阴不足。除此之外，由于阴虚火旺，阴虚内热，还有非常典型的虚热内生的改变，这个虚热内生就表现为五心发热，或者手足心热。讲到这里，需要说明的，我们中医病机学里面常常说阴虚阳虚，阴虚最一般的特征，本质上，实际上，讲它五心烦热，手足心热，颧红，盗汗，舌红，脉细数，把它这一组症状作为阴虚内热的，阴虚的最一般的表现。我们讲到这里就可以知道，本质上，实际是用肾阴虚的典型改变作为一般阴虚的病理变化所表现的表征。那么为什么会出现这种结果呢？肾阴为人身诸阴之本，最典型的阴虚是一般的特征，强调肾阴在全身阴虚当中的重要作用。就这个意义讲，可以理解为什么中医文献讲阴虚内热，讲到阴虚火旺，总是用手足心热，五心烦热，颧红，盗汗，舌红，脉细数，来描述它们的病理表征。阴虚内热进一步发展，出现阴虚火旺，这个阴虚火旺，1.可以表现为虚火上炎，就是那个颧红，面目烘热，颧红是阴虚火旺的一般特征。如果肾阴虚火旺，它有骨蒸潮热，还可以出现虚烦少寐。到了虚烦少寐的症状一出现，实际上就是肾阴虚于下，心火亢盛，实际上是心肾阴虚，阴虚火旺那个心肾不交的改变。将来学习《伤寒论》，少阴热化证，虚劳虚烦不得眠，黄连阿胶汤主之，把那条条文抽出来，它的特殊症状就是虚烦不寐，心烦，睡不好觉，手足心热。除此之外，阴虚火旺还会导致肾的相火妄动，表现为人的性功能发生改变，特点表现为性欲亢进，超过了正常生理的限制，把它叫做相火妄动。前面肾阳虚性欲减退，肾阴虚性欲亢进。解释肾阴虚导致的性欲亢进是用肾阴不足，相火妄动来解释的。这就是肾阴虚。
   肾的精气、阴阳所产生的基本病理变化，刚才我们讲，传统的讲肾无实证，所以我们上面讲都没提到肾有实证，可是我们这里强调，承认肾有实证，但是强调虚多实少。那么所谓肾的实证是指什么而言的呢？举个例子，比如现在，肾脏肿瘤，肾有结石，结石我们讲的是病理产物，那么是实是虚呢？它会表现为腰痛，腰为肾之腑，就是中医来说，我们按照中医的病机学说来解释，病位在肾。那么是虚还是实呢？剧烈疼痛，而且会排石，尿石，显然中医应该把它定义为肾的实证，但是正是因为传统的讲肾主封藏，肾精宜固摄秘藏而不宜妄失，强调肾脏的虚多。就这个意义讲，所以常常解释它叫肾虚，先讲肾虚，然后再说有瘀血，有结石存在。结石，中医解释为湿热，从尿道排出来，把它定义为膀胱湿热，所以解释为肾虚而膀胱热，既不说单纯肾虚，又不单说肾实，本来是实证，却说它是肾虚而膀胱湿热。那么，这样既符合中医传统讲肾无实证，同时又正确地解释了肾脏的实证，但是毕竟就病理变化的反映的多寡而言，表现的现象毕竟是虚多实少，所以尽管出现实证，我们中医传统认为，那个腰痛，刺痛，排出尿石，把它叫做肾虚为本，那个尿石为标。所以，比如用清热利湿来治尿石，也常常把补肾药加入到方剂里面，这个理论，就是根据肾虚而有湿热，本虚是肾虚，标实或者是瘀血，或者是湿热。从两个不同方面强调肾脏病机的特点，如果仅仅强调肾只有虚证，过去的文献讲肾无实证，还有进一步强调有虚无实，那么腰痛，刺痛，有瘀血，有结石，定位在肾有病，中医统统定义在肾有病，那么这个时候我们就没法解释强调有虚无实。那么这种病理变化从理论上作何解释呢？关于虚多实少，纵有实邪，仍然是本虚标实，从《诸病源候论》开始，就已经有了明确的记载。因为肾命学说发展而来，强调肾精在人体的重要作用，过分强调肾只能补，不能泻，强调保护肾精在生命过程中的重要意义，就根据这个学说而来的，强调肾无实证，只补不泻，治疗的时候强调只补不泻，那是根据肾命学说而来的。
   （三）我们讲肾与其他脏腑的关系。肾的精气阴阳失调，肾阴肾阳为人身诸阴诸阳之本，因此肾有病变，1.由肾的病变可以累及到其他脏腑，引起其他脏腑阴阳气血失调；2.肾有病也可以加重其他脏腑原来的病变，肾和心，我们前面讲心和肾的关系的时候，病理演变的关系，它集中表现为心肾阳虚和心肾阴虚。如果肾主水液的功能，肾虚水泛表现非常突出，肾阳虚，气化功能失司，以水液代谢的病理变化表现突出的话，那么就会出现肾水上凌于心，这个病机演变过程出现的结果用水气凌心来表述它。它的特点不仅是肿，还有悸，悸病位在心，肿病位肾虚，水泛为肿，在此基础上还会演变为射肺，那就是肾水凌心射肺，由肾虚水泛累及到心，累及到肺，那么不仅有肿，有悸，还有喘。将来同学们在学习水肿的时候，水肿的末期常常会出现这种非常严重的病理改变。用中医药来治疗西医的慢性充血性心力衰竭，就是根据肾虚水泛，凌心射肺，慢性心力衰竭出现肿、悸、喘的时候，就是根据肾虚水泛，凌心射肺这样一个机制来认识它的，肾、心、肺，从这三个入手来治疗的。肾气不足，我们前面讲肾气不固累及到肺，最后形成肺肾气虚，构成了肾不纳气的病理基础。肾不纳气从肾失摄纳这个角度定义它为肾不纳气，是肾气不固的结果，实际上，可以从肾本身发生病变，也可以从肺气虚而来，最终结果形成肾不纳气，但是本质作为脏腑来说就是肺肾气虚。脾主要是说肾阳虚不能温煦脾阳，导致脾肾阳虚。肾的阴阳气血失调，主要是指肾精和肾阴影响到肝脏，为什么强调肾精、肾阴对肝脏的作用呢？又回到我们前面讲乙癸同源，其中有一个，一个是水能涵木说，精血同源说，由于肝肾的关系，在肾阴和肝阴之间的关系，肾精和肝血之间的关系，根据乙癸同源和精血同源，根据这样一个理论，在生理上，表现在病理上，肾精不足，肾阴不足影响到肝脏，主要表现为肝肾阴虚，或者是肝肾精血亏虚。肝肾阴虚，阴虚的症状就表现突出，而精血亏虚主要表现为营养濡润作用、功能低下，不表现出明显的热象。精虚，属于阴虚范畴，但是又不像阴虚那样有典型的阴虚内热症状，所以从病因学来说，肾的精血亏虚，或者说肾精亏虚和肾阴亏虚同属阴范畴，那么肾精亏不表现出来像肾阴亏虚那样典型的虚热的征象，用这个区别两者。再有肝肾精血亏虚表现为除了生殖功能障碍之外，再有表现为血虚的状态，把它叫精血亏虚，那么病是阴虚还是精血亏虚，除了它表现的病理现象不同之外，从寒热的属性，同属阴的属性，就看虚热典型不典型，如果在精血亏虚的基础上又出了典型的阴虚内热的征象，那不仅损伤了精血，也损伤了阴液，那是精血、阴液亏虚。这就是肾的阴虚和精血亏虚，或者叫肝肾阴虚和肝肾精血亏虚，它们的病机上的联系和区别，这在临床上也同样需要区别开来，这个在病机上区别开来。在临床治疗的时候用药是不一样，将来同学们学习中药的时候再进一步讲，补肾填精的药物和滋补肾阴的药物是有严格区别的，无论是性和味，是有严格区别的，那么中医临床实践是这样，所以我们在理论上必须把两者区别开来。如混同一起，这个理论就没法指导临床实践，不仅不能指导辨证，更没法指导处方遣药。肾与膀胱相表里，肾之气化决定膀胱之气化，那么肾虚，膀胱气化失司，就会使膀胱气化的功能发生改变，也就是说，使膀胱的开合失司，表现为尿液的排泄出现异常。
   这就是上面所讲的就是肾的阴阳气血失调与其他脏腑的关系，对其他脏腑的影响。将来同学们在读《难经》的时候，读虚损病的时候，就会进一步去读，在虚损状态下，可以从不同的脏腑先开始，最后累及到肾，和我们讲肾的阴阳气血失调，那么肾阴肾阳为人身诸阴诸阳之本，正因为这样，无论是从心开始，或者是肺开始，或者是脾开始，或者是肝开始，其病之始分别起于心、肺、脾、肝，但最终的结局要穷于肾，所以久病必穷肾，中医学有这样一个理论，久病必穷肾的理论，就是演变的结果。由于肾阴肾阳为人身诸阴诸阳之本，这个理论决定了久病必及肾，演变的规律，因此我们前面讲那个亡阴亡阳，就脏腑病机来说，严格地来说，那是亡肾阴亡肾阳。将来学习方剂，学习中药，看回阳救逆，看看那个药理入哪经就可以理解了。
   这就是中医脏腑病机学，五脏系统的病机我们讲到这里，这是脏腑病机里面（的）重点。学习这一部分内容，要明确我们在这里面使用这些病机学的术语它是有严格的内涵的，也就是说某一脏腑的气血阴阳失调，出现了某一病理机制，并非是这一脏所有的生理功能都得异常，都得表现出这一个概念里面，而是有不同的区别，所以我们学习脏腑病机的病机学的概念，宜更严格地区别开它们之间的差异，找出它们之间的联系，只有这样才能真正地把脏腑病机阐述清楚，也只有此才能够正确地学好中医证候学，才真正能做到在证候学当中，真正做到辨别证候，真正做到辨证精细，使概念进一步清晰。在五脏病机当中，肝是最难学的，一个大题，肝为五脏之贼可以考一个博士，可以拿博士学位。这个理论，从理论上说明它，那么从实践上说明它，这是非常好的题目，非常复杂，那么五脏当中以肝复杂性，难学以肝为最。
   上面我们再一次强调学习五脏病机的重要性，同时又进一步强调，分清楚脏腑病机的基本概念，划清它们之间的内涵和外延的界限，既掌握病机一般的变化规律，同时又掌握每种病变的自身机制，它特殊的变化规律。在这个基础上掌握它的演变规律，自身的演变规律，我们举上一节，举肝（的）演变规律，讲的那是最集中代表的，除了自身的演变规律之外，还要掌握这一脏和其他脏腑之间的病理上的演变规律。那么从点到面，从局部到整体，用阴阳气血失调的观点来分析每一脏的病理演变趋势，达到这个程度才叫做真正把脏腑病机掌握了。这是一。还需要说明的，按照阴阳对立互根这个理论，气血表现为阴阳互根的理论，如果分析脏腑气血阴阳失调，应该是按这四字都出现在病机上。按照现行的脏腑病机的概念，肺，我们没讲肺阳虚，也没讲肺血虚，提出个问题给同学们去思考。肝，我强调是肝失疏泄的表现是肝气郁结，肝火上炎，而讲肝阴血不足，没讲肝阳虚，阴阳气血失调，没讲肝阳虚，那么这就是在中医理论当中，尤其是病机学当中没结的问题。尽管现在，在学术界在不断地讨论，来认识肺阳虚，来认识肝阳虚，但是至今尚难以对它的概念的内涵外延做出界限进行界定。上述这个肺血虚、肺阳虚及肝阳虚的发病机制，以及它在临床上指导意义，尚没有达到这个程度，我也没学习到这个程度，我承认有这个，而且也做过了研究，但是现在还达不到将我们上述讲的每个病机学概念能够说得非常清楚。我们讲现在所谓说得清楚，这个讲的每一句话、每个原理都和临床实践，1.解释实践那个病理现象，2.能够指导这种病理现象进行治疗，是统一起来。但是就肺血虚和肺阳虚、肝阳虚，现在还达不到那个程度，这也是我们的现行教材里面，无论是诊断学、病机学，这个概念很少提到，偶尔能在学术讨论上，在杂志上、文章上可以发表。那么，解释它们，解释上述肺血虚、肺阳虚和肝阳虚，解释它们的规律的时候，也有从它们的生理特点解释，也有从其他学说解释，但是我认为论据都不是太充分，也就是说，这个概念到现在界定得非常清楚，尚没有成熟到这个程度。给本科生教学还有个最基本要求，必须是把学术上，目前已经基本成熟的东西，而且得到学术共识者，方能在本科学生来讲，来讲述。刚才我提出这些概念，如果作为研究生教学，老师就可以充分展开探讨，把历代医家，中医文献上对这几个概念的不同的学派，不同的观点，他们的论点、论据给学生讲述清楚，但是不是本科生教学的内容。那么为什么在这提出这几个概念呢？同学们在本科生同学们听完课的时候也会提出这个问题。按照阴阳和谐、阴阳对称，它俩应该对称的，一阴一阳，按这样去分析病机的概念的时候就少了一些内容，那么这就是为什么出现这些差异。我相信随着中医理论研究的逐渐地往前发展，最后这些概念终要建立起来的。
   下面讲第二个部分，叫六腑病机。六腑病机的重点是胃，其他的内容作一般的了解就可以了。六腑的生理特点，六腑以通为用，传化物而不藏，因此六腑的病机特点就集中表现为传化物而不藏，气机通与不通畅。
   一、胆的病机。胆的病机特点八个字，胆失疏泄，痰热扰心。它的具体病理变化，（一）胆失疏泄。胆失疏泄决定于肝失疏泄，所以肝失疏泄影响了胆的疏泄功能，造成胆失疏泄。在这里面胆的病理变化，胆失疏泄主要是指胆汁排泄障碍，就是胆汁淤积。临床上这种病理现象表现为主要是黄疸。胆失疏泄在这里面讲胆汁排泄障碍，胆汁淤积，它表现为一个实证特征，肝胆湿热，或者肝胆寒湿，以湿热为多。将来同学们学习黄疸，湿热就是阳黄，寒湿就是阴黄，就是胆失疏泄以后形成的病理因子是湿，那么可以从热化，也可以从寒化，从热化就表现为阳黄，从寒化就表现为阴黄。（二）胆气不足。是个虚证，是胆主决断的功能低下，习惯上叫胆气不足，又称胆虚气怯，它的机制是胆主决断的功能低下，决断无力。它表现的病理表现特点，惊和悸，烦，不寐，就是心悸易惊，虚烦不寐，噩梦纷纭。这个临床表现我们解释它，虚烦不寐，噩梦纷纭，它可以是其他脏腑发生病理改变以后影响到心神了，那么用心悸易惊，用易惊来界定这个虚烦不寐，噩梦纷纭，责之于胆气不足，胆气虚怯，所以肝胆相乘，勇敢乃成，讲胆的勇怯，胆的功能决断上表现为勇怯，惊，悸，害怕，胆怯易惊。（三）这也是最有实用意义的，叫胆郁痰扰。胆气郁结，实际是肝气郁结。前面我们讲肝气郁结，痰气胶着，痰气胶结，就是气郁生痰。它俩一个机制，这个是胆气郁结失于疏泄而形成郁而生痰，这个痰和这个郁，最终痰和气交织在一起，郁而化热，轻者为痰热，甚者为痰火，由胆气的郁结形成的痰、热、火，作用到哪去了呢？实际还是胆主决断和人的神明有关，称作用于心。惊悸不宁，突出的特点，将来学习方剂学，温胆汤可以治睡不着觉，害怕，噩梦纷纭。将来学习内科学，不寐，或者少寐、失寐，用温胆汤来治疗，温胆汤那个立论的依据就是痰热扰心，或者痰火扰心，热象不明显就叫胆郁痰扰，有热，甚至热生火，转化为火，那就是痰热扰心或痰火扰心。正因为这样，温胆汤，还有一个，在此基础上，热象和火象明显的时候，还有一个黄连温胆汤。至于说火热用温，怎么叫温胆汤呢？将来同学们学习方剂学的时候老师给讲这个温字，老师讲是痰火扰心、痰热扰心，应该清，不能叫温胆汤，应该（叫）清胆汤，你为什么起个温胆汤，这个字很有学问，将来同学们在学习方剂学的时候老师再给讲。
   这节课到这里，休息。

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