黄帝内经

标题: 第62集《中医基础理论》病机：脏腑病机-----心的病机（二... [打印本页]

作者: 宋利 时间: 2016-4-28 18:56
标题: 第62集《中医基础理论》病机：脏腑病机-----心的病机（二...

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李德新中医基础理论讲稿如下:
同学们现在开始上课。上一节我们讲了心的病机，第一个叫心火亢盛。我们接着往下讲，讲第二个病理机制，叫痰火扰心。首先讲它的含义，什么叫做痰火扰心？痰火扰心是指火热痰浊扰乱心神，导致神志异常的病理变化。痰火扰心的病机特点主要是痰火内盛，神志异常。它的机制是痰与火结而致痰火内盛。因此它的病理表现的特点：一有实热的改变，表现为实热的特征，阳盛则热的特征；第二它有痰的特征。痰与火相搏结扰于心神，因此出现神志失常。临床表现为有神志错乱的改变。除了有痰的一般特征之外，最突出的特点就是神志异常，比如烦躁不寐，甚至狂躁，神昏谵语等等。心火亢盛与痰火扰心它们在病理机制上共同的病理特点为火热内盛，扰及心神。它们的区别在于心火亢盛可以出现动血，上炎下移的改变；而痰火扰心则兼有痰浊内盛的改变。②接着往下讲，讲心气不足。前两个心火亢盛，痰火扰心，都属于实的病理改变。心气虚又称心气不足，（属于虚的病理改变）。首先说它的含义。什么叫做心气不足、心气虚？心气虚是由于心气不足功能减退而导致的病理变化。它的病机特点：一有血行无力的改变；二有心神不足的改变；三兼有全身气虚的改变。由于气虚导致全身真气的不足，脏腑功能的低下。所以它以乏力为典型表现，它有全身气虚的改变。这是一般的表现，五脏气虚一般的表现。心气不足的表现主要表现在两个方面，具有定位性的，一、由于心主血脉，心气虚使运血无力，使血不能盈心而出现心悸气短，表现为血行无力；二、由于气虚使运血无力，使血不养心而出现心神失守。这个心神失守用心神不足来表述它。它的特点是精神萎靡，神疲。它和前面讲的心火亢盛的扰神和痰火扰心的神志失常，心火亢盛、痰火扰心，心神的改变表现为兴奋；而心气不足表现为神疲，神识萎靡。心气虚进一步发展会由气虚而阳虚，所以会出现心阳不足。继之，我们讲心阳不足，又叫心阳虚、心阳不振。心阳虚的含义是指心的阳气不足、功能减退、虚寒内生的病理变化。它的病理机制的特点有三：一虚寒内生；二血行不畅；三心神不足。由于心阳气不振，鼓动无力，阳虚因此产生虚寒，阳虚则寒，产生虚寒内生的病理变化。表现为形寒，面色白。形寒面白这是阳虚的一般性改变，五脏阳虚都会出现虚寒内生的改变。心的阳气不足，心主血脉的功能异常表现为血行不畅，心血运行不畅，血得寒则凝，运行不畅，表现为心悸，突出的特点痛，就是心痛，寒盛则痛。在神志的改变上表现为心神不足，神疲萎靡。在神识不足这一点和心气虚相同，只是心气虚没寒象而心阳虚有寒象。心气虚和心阳虚两者的区别：主要有寒象，有明显的寒象和无明显的寒象。那么在心气虚的基础上可以发展为心阳虚，再进一步发展，它除了出现心脉痹阻这个心痛之外，心阳虚阳虚之极可以导致心的阳亡，叫做心阳暴脱。心阳暴脱出现心悸心痛的改变之外，还会表现为亡阳的特征。这样一个机制，将来同学们在学习《内科学》，学习胸痹的时候，老师会进一步讲胸痹发作即迅速剧烈地疼痛，很快就出现心阳暴脱的现象，出现危候。（2）心的阴血失调。①第一个讲心血不足。在心的阴血失常，我们上面讲的都属于心的阳气失调，偏盛偏衰。那么下面讲心的阴血失调。心的阴血失调主要表现为心血虚、心阴虚两个方面。一讲心血不足又叫心血虚。心血虚是指心血亏虚，不能营养心脏的病理变化。它的病机特点是：一血脉空虚；二心神不足；三头面官窍失于濡养；四有血不养心的改变。这是它的病理机制的特点。我们看心血虚，本身血液亏虚，血液亏虚，神志活动的物质基础减少，因此出现心神失养。注意，这里用心神失养这两个字来表述心血不足导致神志改变的病理机制。血不养心突出表现为心悸。心主血脉。血行失常，血虚，血液的充盈减少，因此脉搏出现细脉。什么叫细脉？将来同学们在诊断学里进一步学习。血不养心，心神失养会出现心神不安的改变，还有失眠多梦。心血不足一定会有全身血虚的病理改变，一个白、一个淡，表现为血虚的一般特征。这就是心血不足的病理机制和它表现出来的病理现象的特征性改变。②下面讲心阴虚。心阴虚是指心阴亏损，虚热内扰的病理变化。它的病机特点是：一心阴不足；二心神失养；三虚热内生；四热扰心神；五伴有全身阴虚的改变。心阴不足，心的阴血亏虚，表现由于心脉亏虚，那么阴虚则生内热，所以出现虚热内扰。就心本身而言，心阴不足导致心失所养。那么心阴不足，表现为心悸。它的神志改变的特点，心阴不足的神志改变的特点就是热扰心神，它表现为心烦，烦，（这是）心阴虚神志改变的特征。除此之外它还有阴虚内热的一般特征，我们以五心烦热作为代表，它有阴虚的一般的改变。这就是心阴虚的病理机制。心阴虚和心血虚，两者在病机有联系又有区别。它们共同的病理特点，病机特点是心失所养，心神不宁。在病机上它们不同的是，心血虚偏于血虚，表现为血脉空虚，失于濡养。而后者心阴虚偏于阴虚，表现为虚热内生，血行加速。如果就病理现象表现为临床表现的特征，那么心阴虚表现特点：热；而心血虚表现特点：淡，叫做面唇爪甲舌淡，面白舌淡。心的阴血不足我们讲阴虚和血虚。
   ③下面讲心血瘀阻。心血瘀阻，现在的规范术语又叫心脉痹阻。那么心脉痹阻是心血瘀阻的结果。什么叫做心血瘀阻？心血瘀阻是指血液运行不畅，痹阻心脉的病理变化。它的病机特点为心脉血行不畅，甚则瘀血阻闭，心脉不通。心脉瘀阻可由于多种原因所引起。它主要的病理机制是血行不畅，痹阻心脉。它的原因可以是由气滞而来，寒凝而来，痰浊而来；也可以由我们前面的血瘀而来。心血痹阻以后会使心的阳气不足，阻滞了心的脉，心脉。使心脉阻滞不通，阻痹不通。一它有典型的心悸的改变，最重要的特征性改变为心痛，严重的叫胸痛彻背，背痛彻心。将来同学们在学习《金匮要略》讲胸痹的时候再进一步讲。它的特征性改变：疼痛。疼痛的机理我们前面讲心阳暴脱时讲过由心脉痹阻进一步发展为心阳暴脱。除此之外它有一个典型的冷的改变，心脉痹阻这个病机表现为寒凝血瘀，表现为冷的改变。严重的会出现四肢厥逆，伴随疼痛、心悸，出现四肢厥逆。这是心血瘀阻的一般的病理机制。它的最基本的病理机制是血行不畅而瘀阻。它的病理现象的特点就是心痛、肢冷、心悸，以痛为特征性改变。关于心的基本病理机制，从阴阳气血失调来分析，有心的阳气失调，和心的阴血失调。阳气失调有实有虚，阴血失调也有虚有实。按照现在一般的规律，心的病理机制我们讲了上述几个最基本的概念。重点掌握它的定义、它的机制、它的作用以及这个机制形成了什么样一个病理变化规律。上面是就心脏本身阴阳气血失调，讲它们病理发展的规律。用中医学的整体观念考察，心的阴阳气血失调还会影响其他脏腑的阴阳气血失调。
   （三）我们第三个大问题讲心病和其他脏腑的关系。这是同学们学习脏腑病机要特别注意的。在掌握每一个脏本身气血阴阳失调的基础上，一定要按照整体观点，用系统思维的方法要熟练地掌握每一脏腑，一旦出现阴阳气血失调，它会影响哪些脏腑发生病变？发生什么病变？为什么？（1）首先看心阴阳气血失调，影响到肺。我们在前面讲心和肺的生理的关系的时候，讲到说心和肺在生理上主要反映为气和血的关系。因此这就决定了心和肺在病理上的互相影响，主要的病机特点为气和血的失调。无论是什么原因引起的，那么心的阴阳气血失调，它影响到肺表现为心与肺，气和血的失调。它最终的病理结果形成了什么呢？形成心肺气虚。在心肺气虚的基础上，进一步发展会出现气虚血瘀，导致这样一个结果。这是心发生阴阳气血失调以后，影响到肺，主要表现为气和血的功能失调。（2）心和脾。心的功能失调会殃及于脾，它在生理上表现为血的生成运行。因此在病理上也表现为血液的生成和运行的功能失常。主要表现为这个方面，最终的病理结果出现一个机制，叫心脾两虚。实际上是心脾气血阴阳两虚。将来同学们学习《方剂学》，学归脾汤，心脾两虚。它可以表现为心脾两虚，既有血液生成不足、障碍，也有血行障碍。（3）心病及肝。心和肝这两者在生理上主要表现为血行和神志的关系，因此在病理上也会表现为血和神志的关系。心的阴阳气血失调累及到肝主要表现为两个病理结果：一心肝火旺，这都是由心火亢盛或者是痰火扰心而来。最终的结果形成心肝火旺这样一个病理机制，既有神志的改变，肝火的改变，又有心火的改变，又有血液运行的改变，最终形成一个心肝火旺。如果阴血失调，由心的阴血失调影响到肝，最终的结果形成心肝血虚这样一个病理结局。它除有全身血行的改变之外，它还有定位的改变，心和肝的改变。（4）我们看心和肾，在生理状态下心肾的关系叫心肾相交。在病理情况下，心病影响到肾，就是一定会出现这样一个病理结果，叫心肾不交。心肾不交具体的表现形式，一叫心肾阴虚，我们在讲心肾相交和心肾不交的定义的时候，强调经典的定义，实际上严格说就是心肾阴虚，就是肾阴虚于下，心火亢于上。除此之外还会有心肾阳虚，我们在前面讲心肾不交的时候，讲它的概念，心肾相交的概念，那么有心肾阴阳的相交，那么最常见的心肾不交，今后同学们在学习临床课的时候最常见的心肾阴虚，其次心肾阳虚。也就是说心和肾的关系，我们在病机学里面根据临床的需要，按照传统的认识和现代的认识，那么提出来心肾不交的结果，仅讲两个，那么心肾不交这个机制会由于心肾阴虚所导致和心肾阳虚所导致。也就是说心肾不交在病机学里面我们把它限定为心肾阴虚和心肾阳虚，就是由心病累及到肾以后最常见的病理结果。其病变演变趋势，演变为心肾阴虚和心肾阳虚。心与小肠相表里，脏与腑构成表里相合关系，我们在讲心火亢盛时曾经提到心火下移于小肠会表现为小肠实热，表现为尿频、尿赤、尿涩、尿痛。按照六腑的辨证，把这称之为小肠实热。小肠实热，心与小肠相表里，心热下移于小肠，而形成小肠实热。上述就是心的阴阳气血失调累及了其他脏腑以后出现的病理改变。我们讲的是最常见的、最一般的。在我们这门课程里，这儿掌握了心的阴阳气血失调的演变规律，将来同学们学习《中医诊断学》，讲到心的阴阳气血失调最常见的（会）出现哪些证候？同时也为学习临床课，心阴阳气血失调它可以表现为各种各样的疾病，但不管疾病多么复杂，疾病的形成过程中，讲它的病因病机都要受我们现在讲（的）这个病机的演变规律所制约。我们现在讲这个既给诊断学学习证候学奠定基础，也为了将来学习临床医学奠定基础。心的病机我们就讲上述这些内容。
   二、下面讲肺的病机。（一）首先讲肺的病机特点。我们在脏象学说讲到肺主气，司呼吸，肺能够通调水道，肺能够助心行血。那么根据肺的生理功能，肺脏一旦发生病理变化，它的病机变化特点为：机体防御功能失常，呼吸功能失常，水液代谢失调，以及气的生成，血液循行的病理改变。这是肺的病机的演变特点。（二）下面我们讲肺的基本病理变化。（1）肺气不宣。所谓肺气不宣是指肺的宣发功能失常的一种病理变化。肺气不宣的病机特点表现为肺窍不利，呼吸不畅，卫气壅滞。肺的宣发，①肺气不宣导致肺的宣发功能失常，首先表现为肺窍不利。它的临床表现的现象特点是鼻塞咽痒，这是感冒最常见的症状。鼻子不通气，嗓子发痒，我们用术语表达叫鼻塞咽痒。它产生的机制是肺窍不利；②影响了肺的呼吸功能，导致呼吸不畅，咳嗽；③肺气不宣，不能宣发卫气到达皮毛，它的特点叫做卫气壅滞，卫气壅滞。临床特点我们上一节讲到，表寒证外感讲内生五邪病因提到外寒，它特点是除了恶寒发热之外，还有无汗，卫气壅滞无汗，这是肺气不宣的基本病理变化。（2）肺失清肃。所谓肺失清肃，是指肺及呼吸道失于清洁、通畅、肃降功能的一种病理变化。肺失清肃的病机特点为：一肺气不降，甚则上逆；二清洁呼吸道的功能失常。①肺失清肃导致肺的肃降功能失常，一肺气不降，肺气不降进一步发展就是肺气上逆。肺气不降仅仅有肺气不降，临床表现的特点以咳为主，进一步演（变）为肺气上逆——喘，就是既咳又喘，表现为呼吸功能的改变。②由于肃降功能失常，使它不能够清除呼吸道的异物，形成痰浊内阻。因此不仅咳和喘，还有痰。这是肺失肃降和肺气不宣，二者统一起来就是肺失宣肃，常常是肺宣发肃降失常同时存在。我们在这里讲肺气不宣和肺失清肃，仅仅是在病理变化上以何者为主而已。如果以肺气不宣表现为卫气的壅滞，肺窍的不利为主，我们就（将它）定为肺气不宣；如果以表现为肺气上逆，肺气不降，又有痰浊内阻，病理变化在这种情况下，我们阐述它的机制就是称之为肺失清肃。我们在分析病机的时候，宣发肃降体现了肺本身的升降出入失常，它们是相辅相成，彼此相须的，在病理情况下是同时存在，仅仅是以何者为主。我们在病机学上规定是肺气不宣呢？还是肺失肃降呢？（3）肺气不足。什么叫做肺气不足？肺气不足又称之为肺气虚，在现行的最新的工具书和教材上和名词术语规范上给它两个名称，肺气不足又称肺气虚。它俩互称。所谓肺气不足是指肺气虚损，肺的功能减弱的一种病理变化。它的病机特点有三：一机体防御能力下降；二呼吸功能下降；三气的生成不足；四导致水液代谢异常。肺气虚损，肺气无力宣发卫气于皮毛，那么使肌腠不固，所以卫外不固。前面用个肺气不宣，讲卫气壅滞。用卫气壅滞的机制阐述有汗无汗，肌表的改变；阐述腠理病理变化卫气壅滞一定是无汗，恶寒。而卫气不固一定是肌腠开疏，易受邪气的侵袭，常常表现为易汗出，感冒，甚至恶风畏寒。这个人总是怕冷，感冒，叫做卫外不固。肺的功能，肺的宣发卫气的功能降低，使机体防御能力下降；二肺气虚，肺主呼吸功能减退，它表现的特点叫声低息微，气短喘息，就是呼吸的减弱，还表现为气虚的特征，用声低息微，气短喘息；三它会影响肺主一身之气，肺为气之长，它会影响气的生成，使机体真气生成不足，会表现为全身气虚的一般特征。肺气虚不能通调水道，下输膀胱就会影响水液代谢的功能，出现水湿、痰饮、水肿，这是肺气虚的病理改变。（4）接下来讲肺阴不足，肺阴不足又称肺阴虚。所谓肺阴虚是指肺的阴液不足，虚热内生的病理变化。它的病机特点：一阴液不足；二津伤肺燥；三虚热内生，甚则阴虚火旺。肺的阴液不足，轻则表现为肺燥津伤，进一步发展会出现阴虚而虚热内生。如果肺燥津伤、肺燥失润可以表现为喉痒，声音嘶哑，还会导致肺的清肃功能失调，清肃失司，而出现咳少痰。由肺燥津伤进一步发展导致肺阴不足，虚热内生，乃至于阴虚火旺，虚火上炎。它除了有阴虚内热的一般特征之外，一旦发展为阴虚火旺，就会表现为这是肺本身的症状，咳血。颧红升火是阴虚火旺的共同特点。肺的阴虚火旺，咳、咯血，这是它的特点，兼有颧红升火这样的特征，就定它是肺的阴虚火旺。关于肺的病理机制我们就讲上述这些。
   （三）下面讲肺病与其他脏腑的关系。（1）我们前面已经讲到，肺病与心，肺病及心，那么前面讲到心病及肺，也就是说在生理上心和肺发生了气和血的关系，在病理上它们一定会表现为气血的功能失调。无论是由肺及心还是由心及肺，都会表现为这个气和血的功能失调。那么由肺而及心，同样可以导致心肺气虚，最终进一步发展造成气虚血瘀。这个规律将来同学们在学习《中医内科学》，学喘病，学心悸；将来在学西医课的时候，学习肺源性心脏病，用中医考察肺源性心脏病的发病机制，它的临床证候特征有从心肺的关系来分析，心肺气虚，心虚血瘀。（2）肺一旦发生功能失调以后，影响到脾会导致最终的结果脾肺两虚。脾肺两虚，主要表现为气虚，也叫脾肺或者肺脾气虚，导致气的生成障碍。脾和肺在气的生成上，肺吸入自然界的清气，脾运化水谷精微，水谷之气两者结合起来构成了后天之气，形成宗气。肺气虚一定会导致脾气虚，脾气虚也一定会导致肺气虚。总之，脾肺两虚主要的病理改变的特点：气的生成不足。将来同学们在学习《方剂学》的时候，中医有个代表性的补气虚就是治疗气虚的方剂叫四君子汤。将来同学们学习中药，看看四君子汤那几个药都入哪经？脾肺两经。为什么呢？就是因为脾和肺在生理病理关系中所决定的。（3）肺病及肝主要的病理改变最常见的叫肝火犯肺，表现为两者气机和情志上的功能失调，特别是气机运行失调，形成了肝火犯肺这样一个病理结果。表现的特点咳、胸痛，叫咳引胸胁疼痛，再有火邪的热之极的改变。既有肝火的改变，又有肺火的改变，把这个称之为肝火犯肺。这里面还借用了五行的概念，我们在前面讲五行讲到，在治疗方法里面讲到佐金平木。这里面又讲到肝和肺之间的关系。（4）肺病及肾。以肺气虚、肺阴虚最多。在虚的情况下，肺病及肾，一它可以导致这样一个结局叫肺肾气虚。肺肾气虚又称肾不纳气，将来后面学肾的病机的时候，肾不纳气从肾本身来说的，那么肾不纳气的机制是什么呢？肺肾气虚。怎样来的呢？也可以由肾气虚导致肺气虚，加重肺气虚；也可以由肺气虚导致肾气虚。但是一般是指由肺气虚损累及于肾，最终的结局叫肺肾气虚。肺肾气虚是肾不纳气的一个因，机制。除此之外，我们前面多次提到，第一次在讲五行讲金水相生，讲过，由肺阴虚一定会导致肾阴虚，我们讲脏腑之间的关系也讲到，最终的结果导致肺肾阴虚。肺阴虚形成以后，逐渐地向肾，就会显现出肾阴虚的改变，结局一定是肺肾阴虚。这就是肺的气虚和阴虚它们的病理演变的趋势。影响及肾会导致肺肾气虚和肺肾阴虚。脏和腑的关系，肺与大肠相表里，除了肺病向五脏演变之外，它还可以累及腑。它主要表现为肺气不宣，肺气虚，使大肠的气机不畅，影响了大肠的传导功能。这是肺病和其他脏腑的关系。这节课到这里，休息。

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