黄帝内经

标题: 第60集《中医基础理论》病机：内生五邪（二） [打印本页]

作者: 宋利 时间: 2016-4-28 18:56
标题: 第60集《中医基础理论》病机：内生五邪（二）

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李德新中医基础理论讲稿如下:
同学们好，现在开始上课。上一节我们讲了风气内动，讲了风气内动的含义与脏腑的关系，以及风气内动的基本病理变化，热极生风、肝阳化风、阴虚风动、血虚生风、血燥生风、痰瘀生风，其中以热极生风、肝阳化风最为常见。
   （三）我们讲内风和外风的关系。内五邪与外五淫相对，外风，它是感受六淫的邪气而来，它所侵袭的脏腑主要是表现为肺，肺卫失宣。因此它有明显的表证的特征。将来同学们学证候学的时候，辨证的时候讲，发热、恶风、汗出、脉浮稍数。与外风相对，内风，我们讲热极生风、肝阳化风、阴虚风动、血虚生风、血燥生风和痰瘀生风，它们的特点，共同特点就病机来说与外风相比较而言，它是人体五脏系统阴阳气血失调所产生出来的临床病理现象。类似外风风盛则动这样的特征。1.它有明确的病因，来自于人体内部。2.它主要累及的是肝肾，包括肝肾的阴阳或者肝肾的精血。痰瘀生风是指痰湿瘀血交阻，它所表现的特点是指风邪数变这样一个属性，这就是内风与外风的关系。
   二、内寒
   二、寒从中生，内寒。（一）寒从中生的含义。寒从中生，又名内寒，是指机体阳气不足，温喣气化功能减退，虚寒内生或阴邪弥漫的病理变化。这个定义简单地记，就是阳气虚损、虚寒内生，表现为温煦功能、气化功能失调、低下，这样一种病理变化称之为内寒。（二）内寒与脏腑的关系。内寒与五脏均有密切关系，五脏的功能失调均可产生内寒。但在五脏系统中，与内寒关系密切的有心、肺、脾、肾，尤以脾、肾为最。脾、肾两者在内寒的发生过程中，肾的作用尤为突出。因此《内经》病机十九条里面讲，“诸寒收引，皆属于肾”，强调寒与肾有关。为什么内寒主要责之于脾、肾呢？而且尤其强调肾的作用呢？我们前面曾经讲肾阳为人身诸阳之本，讲脾、肾的关系，说脾阳根源于肾阳。因此肾阳一虚，必然加重脾阳虚，终至脾肾阳虚。脾阳虚损必然演变为肾阳虚，最终还是脾肾阳虚。而脾和肾两者以肾阳（为主），脾阳根源于肾阳，所以肾阳对脾阳的作用表现更加突出，体现出肾阳为人身诸阳之本这样一个原理。它的基本病理变化，从定义我们可以知道，一叫温煦失职，阳气的温煦失职。它集中表现的病理现象，性质属寒，它可以表现为，这个病机温煦失职是指内寒可以表现为阳虚则寒，是虚寒，也可以表现为阴盛则寒的实寒，但是内寒必定是以阳虚则寒最为多见。解释机体内部阳气温煦失职、阴寒内盛，用阴邪弥漫这几个字来表达这个阴盛则寒。表现在临床现象上以冷、白、稀为重要特征。除此之外还有润，那就是说冷、白、稀、润，用这四个字可以概括了寒从中生的病理现象的特点。冷是指畏寒之冷，全身或者局部有明显的寒象。白是指面色白，或者是苍白，稀是指清稀，是指他的分泌物和排泄物清稀。前面曾经提到，“诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒”，指他的分泌物和排泄物清稀。润就是不仅不伤津，还会有水湿停聚，有这样的特征。就精神状态来说，寒与热相比，热是躁，那么寒就是静。上述这些要素，集中记住最具特征性的就是冷，这就是内寒的病理现象，它的特征性的改变。温煦失职，它主要的表现，机体局部或者全身，有明显的寒冷的现象。气化失司是指由于人体脏腑阳气不足导致水液代谢失司而表现为水湿痰饮停聚。就内寒而言，这两种病理机制，可以同时存在，也可以单独存在。同时存在，既有寒的明显的特征，表现温煦失职的特征，也有水湿代谢失常的特征。单独存在，仅仅温煦失职，就是人体的阳气不足，五脏阳气不足。而气化失司突出表现为水液代谢失调，两者有一个就可以定它为内寒。温煦失职多表现为消化，运化的功能失司，特别是运化水谷的功能失调。而气化失司多表现为水液代谢失调。五脏皆有阳虚，我们在这里讲重在和脾肾关系密切，所以我们举了脾肾阳虚它所表现的特点。并不是说其他脏腑没有阳虚，前提是内寒和五脏都相关。就是相比较而言，脾阳虚、肾阳虚多见，它们共同的机制是温煦失职，气化失司。
   （三）内寒和外寒的关系。外寒就病因来说，都是外感的寒邪。（1）它可以仅仅侵袭肌表，叫做卫阳被遏，被束。它表现的特点，将来学习辨证学的的时候，叫外感风寒证。它的特点，恶寒、发热、头身疼痛、骨节疼痛、无汗、脉浮紧。如果是以风邪（为主），虽然这是以寒邪为主，刚才讲了一句话说外寒怎么讲到风寒呢？我们讲六淫的时候讲“风为百病之长”，风邪常常和寒邪侵袭人的机体。感冒，外感病，风寒两个因子。也可以挟热邪，风热侵袭肌表。我们前面讲过恶风，讲风邪致病的特点时，这里强调的是既有风又有寒，寒表现突出，它是寒邪束于肌表，肌腠固密而无汗，脉浮紧。如果说风和寒，外感六淫的风和寒两者作用的结果是以风为主，就表现为，我们前面讲风性开泄的机制的时候讲，同样都有恶寒发热、头身疼痛、骨节疼痛，因为以风邪为主，寒邪居次，所以他就会表现为多汗出。这样同学们在学习《伤寒论》的时候，太阳中风，脉就不紧而缓和，用有汗、脉浮缓和无汗、脉浮紧两者来区别，感受外（来之邪），风寒袭表以后，肺卫失宣，是以风邪为主呢？还是以寒邪为主呢？寒性凝滞收引，经脉拘急，腠理闭塞，所以无汗。以风为主，风性开泄，易于导致肌腠开疏，所以就有汗。将来同学们在学习《伤寒论•太阳病篇》的时候，有一个麻黄汤，一个桂枝汤。刚才讲的，我们从病机来分析，这两个方子不同。刚才从它的临床特征，无汗脉浮紧，有汗脉浮缓，把两者区别开来。这个仅要求同学样一般了解，讲到这个就在于理解我们前面讲那个病因和病机。将来在学习《伤寒论》的时候，学习“六经辨证”，《伤寒论》的时候进一步学习。外寒则是寒邪侵袭到肌表，习惯上我们把这种寒，取个名叫伤寒。注意这个伤寒和将来同学们学习传染病，西医的伤寒病不是一个概念。这个外寒它经过肌表，没有反映出来的寒邪袭表这样的表现，而直接体现出来脾阳虚的特征，把它叫做什么呢？叫寒邪直中。它伤及了脾胃的运化功能，导致脾胃的升降失常，气机阻滞而出现了胃肠道的症状。痛、冷是指脘腹冷痛，一有寒，二寒性凝滞、气机阻滞。呕吐少食，就是纳呆呕吐，那么胃气上逆，脾气不运，肠鸣腹泻无时不作泻，既有寒又有湿。脾运化水谷的功能失调，运化水湿功能失调，表现为脾胃的阳虚。将来同学们学习《伤寒论》的时候，这就是太阴病的典型的提纲，就是代表性的症状。同学们将来学习方剂，讲到理中丸，就是为它准备的。为了区别这个仅仅有表寒，而这个呢寒邪直中没有表只有里，叫做中[zhòng]寒，不念中[zhōng]寒，注意这里强调的是致病因子的作用。从本质上来讲都是寒邪侵袭机体，侵袭于表给它取名叫伤寒，一见这两个字，这个病变主要在表，在肺卫。中寒，特定的含义，是中于脾胃，中焦脾胃。希望同学们记住讲外寒和内寒是相比较而言的。那么中寒表现的临床特征本来已经是里而不是表，为什么要放到外寒里面去呢？是就邪气从何而来而言的。把它概念区别开来，伤寒一定是个表寒，而中寒一定是个里寒。在这讲是从寒邪来自于外，而不是来自于机体内部脏腑功能失调所表现出来的。就这个意义讲，把这个中寒放在外寒范畴。这两个概念，它的机制不同，表现也不同。内寒是寒自中生，表现为温煦、气化失职，在全身、局部可以表现出来明显的寒象，也可以导致水湿代谢失常，其中以水液代谢，水谷的运化功能异常多见。在此基础上，同学们需要重点掌握我们前面讲的它们之间的区别，掌握内寒与外寒两者的关系。从病机上来说，其区别，我们前面已经讲了，一个寒邪来自于外，一个寒盛起于内。那么外寒着重在表寒，而内寒着重在脾肾之寒。它们有什么关系呢？什么联系呢？记住一句话，外寒必致内寒，寒邪侵袭肌表一定会损伤人体的阳气，阴盛则寒导致内寒，必然的结果。这是一句话。二内寒易招外寒，是指阳气内虚之体，素有内寒，阳气不足，最容易感受寒邪。我们从病机去理解，前面讲了体质对某些邪气、对某些病证的易感性，理解体质与病机的关系，每从脏气而化，从体质而化。
   三、内湿
   三、湿浊内生，简称内湿。（一）它的涵义。内湿是指肺、脾、肾等脏腑调节水液代谢功能失调，导致津液的输布排泄障碍，而水湿痰浊停聚的病理变化。（二）内湿与脏腑的关系。内湿是人体内水液代谢的病理产物。水湿，它是机体参与水液代谢的脏和腑功能失调的一种表现和结果。因此内湿与人体参与水液代谢的脏腑的功能异常密切相关，其中与肺、脾、肾关系最为密切，这是一点，是中医学的一个观点。但我们前面讲水液代谢的时候，说肺为水之上源，为贮痰之器。脾为生痰之源，为水液代谢的中流砥柱。又讲肾虚水泛为痰，就是水湿痰饮和这些脏器都有关系。而脾居中焦，我们在讲肺、脾、肾三脏在水液代谢当中，它们的过程和机制的时候，给同学们打出了一个示意图。脾向上联系到肺，水之上源是肺，向下联系到肾，调节人体水液代谢的平衡的一个根本。就这个意思讲，强调脾居中焦为治水之脏，因此就这个意义说，内湿的产生与脾关系最为密切。因此中医理论当中习称内湿叫脾虚生湿，也就这个意义讲，所以《内经•病机十九条》说“诸湿肿满，皆属于脾”。理解这个“诸湿肿满，皆属于脾”，强调这个湿、肿，水液停留形成肿和脾密切相关，前提是在肺、脾、肾乃至于参与水液代谢的所有脏腑功能失调的前提下，尤其是和肺脾肾都有密切的关系。但由于脾在水液代谢当中的这个枢纽作用，这个砥柱的作用，突出强调内湿与脾有关。如果再联系到五行学说的关于事物属性的分类，从气化来说，脾属太阴湿土，我们从脏腑的功能说的。如果不从脏腑的功能说，从脏腑和气化的关系呢？脾属太阴湿土，所以水湿停聚，人体的内湿形成，和脾关系最密切。这是内湿与脏腑之间的关系。
   （二）内湿的病理变化。基本病理变化：（1）水不化气，就是水液停留在体内，不能转化为人体所需要的物质，不能够形成参与调节人体脏腑的功能，这是水不化气作为一个病理产物停留在体内了。它不是正常的津液，不能为脏腑系统所利用，不表现为正常的脏腑生理功能，就这个意义讲叫水不化气。就肺、脾、肾而言，肺不能行水，肺通调水道的失职；脾不能运化水湿；肾不能调节水液，以这三者为主，它们导致水液停留在体内，不能够使水液成为正常的体液、津液，发挥它的作用，反而导致水液停留在体内。那么什么关系呢？习惯上，中医术语规范的表达，表达它的机制叫聚而为湿，这就是水液代谢产物在体内聚而为湿；停而为痰，叫稠浊者为痰；留于肌肤，这个“留”习惯上都这么写，是停留的意思，实际上应该是流动的流，留而为饮，清稀者为饮，分别形成，停于不同的地方。我们讲痰饮的概念时候讲，形成四饮，停留在不同的地方。停留在不同的部位表现为非常复杂的不同的症状，所以积而成水。长时间痰湿饮留不去，排不出去，那么停留在体内，最后，最典型，也是最终的病理产物是水肿。水液泛滥，可以停留在局部，也可以到全身，形成水肿，这就是水不化气的含义。所以聚而为湿，停而为痰，留而为饮，积而成水，这就是规范的中医学讲它们之间的关系的术语。（2）表现为阻遏气机的升降出入。水液一旦在体内停留，水湿停留在体内，必然阻遏了气机，脏腑的升降失常，发生病理改变。停留在不同的部位就有不同的病理改变，比如，湿邪困于经络，表现为外湿特征，将来同学们学习辨证学的时候再进一步讲去。学习温病，三仁汤的特点，将来学习方剂的三仁汤，学习温病，三仁汤的适应症，那就叫湿邪停留在经络。前面我们曾经举了个关节炎，风寒湿有湿，湿邪停留于肌肉经络关节就表现为肢节疼痛，气机不通则疼，就是停留于不同的部位表现为不同的症状。停留在某脏某腑，就表现为脏腑的特征。我们在前面讲痰饮致病特点的八个字的时候，曾经提到水湿痰饮留于心，那会出现心悸。停于胃，可以导致胃气上逆，恶心呕吐。水湿痰饮停于经脉，可以导致梅核气。停留在不同的部位有非常复杂的临床表现。讲到这里，将来学习证候学的时候进一步来学。参照我们前面讲的痰饮，它的病变特征，把两者联系起来来理解留滞的部位不同，临床表现各异。就上中下三焦而言，湿邪阻滞上中下三焦，为什么单独把三焦拿出来呢？因为同学们将来在学习温病学的时候，我们前面仅提到一个三焦辨证，《温病条辨》上焦、中焦、下焦，它讲的致病因子有湿寒有湿热，最基本的致病因素为湿。湿邪泛于上焦，停留到肺，肺有水湿停留，肺失宣肃，甚则肺气上逆，它有咳嗽喘，导致胸中的气机不舒，肝肺的气机不舒就胸闷。重点记咳喘，注意这个咳喘说它是湿，有饮，有水，有痰，有湿，咳喘出来的那个痰一定是痰量多，甚至是稀白痰。将来同学们在学习临床课，学咳喘的时候，再进一步（学习）如何通过痰的性状，辨别寒热虚实。无论什么样的性状，它们共同的因素有水湿停留，有水湿。湿邪阻于中焦，主要是指脾运湿而恶湿，太阴湿土有湿邪存在，加重了脾湿。我们讲脾喜燥恶湿，脾恶湿而运湿，湿太过，就会加重了脾的功能，使脾的气机运化不通，失司，使水液、水湿停留在体内。集中体现为脾运化水谷的功能失常，导致气机阻滞。一胀，水停留在体内，气机阻滞，气滞则胀。湿停于中焦，影响了脾和胃的纳和运的功能，它就会出现食少纳呆。湿阻于下焦主要是指小肠和大肠而言，具体表现的形式，一个是大便，一个是小便。湿邪下注于大肠，下焦，它一定会影响他的大便的性状，使大肠的传导功能改变，发生大便的异常，是指大便溏薄而言的。而这个大便溏薄强调的湿，虽然溏薄但是排便不畅。将来同学们在学习温病学的下焦篇，老师会进一步讲大便溏薄特征。和我们前面讲真寒假热，四肢厥逆、下利清谷，下利清谷是指什么说的呢？大便的排泄物里面含有水和不消化的食物，排便没有不通畅，没有排便不畅的感觉。而湿邪阻滞下焦，以湿为表现突出的，这个大便尽管稀溏，但是它有排便不畅的特点。下焦为决渎之官，表现为前阴的小便，表现为小便不利。我们在这里讲湿阻气机，阻于三焦，提出阻滞上中下三焦这个概念，同学们作个一般了解，为将来学习三焦辨证，那时候叫什么上焦湿热，中焦湿热和下焦湿热，或者说上焦湿寒，中焦湿寒，下焦湿寒。以这个形式出现的证候的名称，理解这个证候形成的机制有湿而且阻遏气机，来理解他的证候的产生机制，去推理，能推出什么症状来，而不是简单地背诵一些症状。掌握病机是回答为什么产生这个表现？为什么产生这个证候？找出它的规律来。如果说水湿停留在肌肤，影响了经脉，络脉，肌腠的气机运行障碍，它不仅表现为肿，很重要的一个特点为胀。将来同学们在学习临床的时候，学习诊断的时候，在临床实习注意观察询问，浮肿的患者第一句话告诉大夫，我这么胀，他不说肿，说胀，说胀得难受。这个胀是由水湿停留在体内，阻滞于气机的结果，有肿必有胀。回到前面我们讲气和水的关系，说气滞则水停，那么水停也气滞。我们从前面也可以进一步理解，将来在临床上老师要你辨证，说这个人水肿，得了急性肾炎或者慢性肾炎，全身四肢肌肉浮肿，患者告诉你胀，怎么解释啊？仅仅就解释为水液运行失常，停留在体内，就没有做到把这个机制很确切说清楚，也难以回答老师开的那个方子怎么有理气药呢？湿邪阻遏气机的结果。
   （三）讲内湿与外湿的关系。它们的区别，外湿由六淫湿邪而来，外湿侵犯人体的部位，多在肌表，它的特点表现为头身困重，除了发热恶寒之外，有头身困重，感觉我的身体像用绳子捆着一样。如果湿邪，外湿侵袭了关节，经脉关节，主要表现为关节疼痛。我们前面举过例子，关节炎，中医称之为痹证，那么风寒湿三邪合而为痹，有风邪，有寒邪，有湿邪。如果定是湿邪为重，那么它一定体现湿性重浊的特点，这个不仅感觉到疼，而且有沉重的感觉，这个时候我们就判断，根据这个性定以湿为主。外湿可以侵袭关节形成痹证，也可以侵袭肌表。而内湿主要是由脾不运化而来，它可以表现为脾胃的功能失调，纳呆腹胀，恶心呕吐，甚者泄泻，小便异常。那么讲脾不运湿怎么出现了小便混浊，小便异常，小便不利呢？我们在讲六腑的时候，说小肠泌别清浊，小肠的功能隶属于脾的范畴之内，所以小肠与二便有关，实际上就是脾运与二便有关。这就是内湿它的病因病理机制，和它的表现的特征。从这两个方面把这两者区别开来，因为同学们将来在学习中药和方剂的时候去治外湿，第一要祛湿，第二、药物作用的趋向，让湿邪从表而出。将来学三仁汤，发汗就可以祛湿，体内过度湿邪留在体内了，那通过辛温发散的药物，可以使湿邪通过肌表排汗，而把邪气祛除。而内湿一定是用温性药物，健脾、燥湿，而不能用散性的药物，温而上的药物，区别开来它有重要的实践意义。第三、病理变化里面讲内湿和外湿的，刚才讲的是区别，现在讲它的联系。它们的联系，第一记住内湿和外湿相互为患，互相影响。外湿发病，必伤于脾，而导致内湿，只要有外湿，它必然损及脾，最终形成脾虚生湿，加重了脾虚生湿。反之，脾阳素虚，水湿不化又最易感受外湿。这也体现了人体在内的脏腑与外界的气化，六气的气化相通。古人有一句话叫同气相求，放到这里就是指他们气化相通而言。因此他们之间就交相为患。通过它们之间的联系，便得出这个结论，（1）回答了他们之间的气化相通，互相影响这样一个理论，从理论上说明这个关系。（2）有重要的实践意义。刚才讲治外湿使湿邪从表而出，通过发汗的形式去掉，偏于温散。正因为内湿和外湿有这样的关系，有外湿必然导致脾不运湿。因此在治疗外湿的时候，也不忘记健脾燥湿，仅仅是偏于从表排出邪气的途径，湿邪的途径，外湿着重从汗而出，内湿主要是从小便而出。中医理论有一句话，也是一个原理，说“治湿不利小便，非其治也”，那就是把体内的湿邪通过小便这条途径把它排泄出去。将来同学们学习三仁汤的时候，三仁汤的方剂的结构机制就体现了这一点。三仁汤是治外邪的，治外湿的，可是它既要从汗而出，同时它又加强健脾燥湿的作用，使湿邪从小便找出路，但是重在发汗而解。讲它们之间关系的联系，在实践上有重要的意义。那么这也体现出来，我们前面讲的，水液代谢的机制，说汗是排泄途径，尿是排泄途径，不管是谁主誰从，总要把人体水液代谢的产物通过汗和尿给它找个出路，把他排泄出去。
   四、内燥
   四、下面讲燥邪，全称，现在规范的术语，这样的名词术语就是津伤化燥，我们简称叫内燥。（一）下面来定义什么叫内燥？内燥是指机体津液不足，人体脏腑孔窍失其濡养，表现为干燥枯涸的病理变化。（二）燥邪与脏腑的关系。（1）从总体讲，与五脏皆相关，因为内燥的形成一是湿热伤津，二是阴津亏少，多出现于热性病过程中，热邪炽盛损伤了阴液。或者是在内伤疾病当中，剧烈的汗吐下，亡血失津，损伤了人体的阴液，或者是久病导致的结果阴阳失调最终损伤了人体的阴液。但是表现的特征不是表现为阴虚，而表现为津伤，表现为干燥涸涩这样的特征。把它定义为内燥，内燥以肺燥、胃燥、大肠燥最为多见。至于这个肾燥是指肾精亏损而言的。（2）是指肾的气化功能失常导致津液不布而言的。肾燥主要是指前者，肾的精血亏损表现出的燥的特征，叫做肾燥。其是以肺燥、胃燥和肠燥最为多见。肺与大肠相表里，在五行，两者同属于燥，气化相通。胃，我们前面讲胃的生理特性，喜润恶燥，它最怕损伤自身的阴液，所以就五脏系统而言，以肺胃燥最为多见。肾燥将来同学们在学习温病学，学习下焦篇的时候，实际上是肾的精血亏虚，表现为有干燥枯涸的特征，在这种情况下把它叫做肾燥，多是指此而言。建议大家将来看一本书，叫《通俗伤寒论》，俞根初老先生作的《通俗伤寒论》，到那里进一步去理解肾燥，进一步理解去。
   内燥的病理变化，一记个干，燥邪的特点，燥性干涩伤津，它不论是外燥，内燥，它有共同的属性，那么它伤津。形容它津伤之极，我们讲津液失调的时候讲的津亏，注意正好亏到什么程度？枯涸，干了一样啊，很少。这个枯涸形容它少之极，突出表现为是干燥，所有的症状表现为干燥的特征。如果内燥，燥邪主要是反映在肌肤、官窍、孔窍失润，就会出现皮肤干燥。我们举了几个例子了，肌肤甲错，那是干燥，少津，因为淤血停留，使机体的津液减少，最后不能濡养肌肤，它也表现为干燥。血燥生风，因为血燥由于津亏不能化生血液，使血液减少，既不能够使血液不充分，又不能发挥濡养肌肉脏腑的功能，所以它就表现为燥，口舌孔窍目爪甲干燥，表层可看到的，是内燥表现出来的特征之一。在不同的脏腑，我们说肺胃肠最多见。肺燥，同学们不用讲了，这两天我表现得太充分了，干咳无痰。请同学们注意，在当前无论是儿科和内科，从西医讲刺激性咳嗽，它有西医这个病名，这个干咳少痰无痰最难治了，发病最多，春夏秋冬不分季节，就是暑季最热的时候，它也可以表现出来。这个病一旦发生，一般都得一两个月，长了至少有三个月才能把它调整过来，肺燥虽然你说滋养于心肺，不是短时间就能够把肺的功能恢复到正常的状态，也可以出现咳血，干咳少痰伴有吐血，喀血。胃燥它的特点注意，口渴引饮。前面讲一个阳明经证，白虎汤那个证。大渴，口渴引饮，胃燥，燥得厉害，但注意那个高热伤津，胃所讲的叫胃燥，这儿强调的胃的阴液将绝，他第一、他要想水喝，渴饮与舌光红无苔同时存在。将来同学们学习望舌的时候，有个镜面舌，舌头伸出来，鲜红，舌面挂着水分，就像反光一样，就像镜面一样，叫镜面舌，胃阴液将绝的特异性表现。将来同学们在临床，到急诊室实习的时候，有的患者在临死之前，只张嘴干呕不进食，舌头伸出来一看，光红无苔，胃阴将绝，胃气将绝，判断要死的特征。肠燥，这在当前来说，也是一个多发病了。大便秘结，这个秘结，严重的程度中医没有描写。这个大便秘结排出的大便不是条形的，叫状如羊屎，就像羊排出的大便一样。一个球一个球的。在这种情况下的叫做肠燥，大肠主津，水分一点也没了，排便非常困难。这样的大便秘结，如果当作热盛去治，喝什么大黄啊，喝芒硝啊，喝芦荟啊，越治肠的水分越少，大便越难下。肠燥引起的大便秘结，必须采取润肠的方法使大便下来。最后损及肾，肾燥，它表现为不仅脱发，而且发枯槁无荣，非常干，没有油，没有光泽，形体羸瘦。在这里再次强调，将来同学们在学习温病下焦篇肝肾精血亏虚，将来读《通俗伤寒论》讲燥，讲燥病的时候进一步去读去。这个形瘦表现为，叫做形体羸瘦，是肝肾精血亏虚到极点，不是一般的形瘦，消瘦。齿枯，正常我们的牙齿表面有光泽，有水份，一看这个牙枯槁没有光泽，齿为骨之余，肾主骨。我们讲肾和发的关系，发为血之余，肾精会化为血，所以肾的精血亏虚到极点，表现为不仅脱发，华发枯槁，牙齿枯槁没有光泽，同时伴有形体羸瘦，肌肤干燥。在这种情况下病变的本质，将来学习温病的时候，老师会讲，书上也会讲肝肾精血亏虚，本来是精血亏虚。精血亏虚为什么叫肾燥呢？取这个名呢？精血亏虚，我们讲过精血同源，血亏精也亏。但是同样的病理机制表现的病理现象以干燥为特征，体现这个干字。在这样的条件下，既可以说肾精亏虚来解释它，而又另外取个名字叫肾燥，强调他表现的病理现象那个干。三焦，上焦津液枯涸，中焦津液枯涸，下焦津液枯涸，这个只是作一般了解，仍然是为将来同学们学习温病、学习诊断三焦辨证打基础，和那个湿阻三焦同样的道理。那是湿，这是燥。上焦，将来学。三焦辨证，上焦主要是心肺，主要表现是肺，所以它和肺燥是一致的。这是从三焦的规律来说的。中焦主要是脾胃而言，我们讲胃燥，渴、呕，不仅舌光红无苔，严重的可以出现呕恶，就是恶心但是没有呕吐物，呕恶。下焦，下焦的燥，就是肠燥。那么下焦不仅会出现大便秘结，下焦的精血枯涸，对女性也可以表现为月经闭止，不来月经。这个津液枯涸与燥在上焦，燥在中焦，燥在下焦，从三焦的规律来看脏腑之燥，从不同角度。因为这个将来学习三焦辨证，学习温病学的时候，还要进一步讲。我们在这里结合脏腑讲便于同学们将来学习的时候，最后三焦必须落实到脏腑，具体治疗的时候落实到治何脏何腑。所以把两者结合起来便于同学们今后的学习。内燥最显著的病理变化的特征是干，内燥日久一定会表现出热的特征，它属阴虚的范畴。燥，津亏，我们前面讲津伤，和伤阴，和阴虚是密切联系的，在病理上它有密切的联系。津伤日久一定会导致阴虚，那么阴虚必然有热，所以一定会出现阴虚内热的特征，一定要热象，既干还热。它的病理机制记住这两个。记住两个字，它集中体现了内燥的病理变化特征。前面讲津亏到阴虚，这是一个必然的结果。如果说内燥是由于剧烈的吐汗下而来，就不仅仅是简单的阴虚内热，而是出现什么呢？出现亡阴，我们叫脱液，出现亡阴，亡阴表现的特点就是阴虚内热的特征，有热还有阴虚。好，这节课到这里。

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