黄帝内经

标题: 第56集《中医基础理论》病机：基本病机-----邪正盛衰 [打印本页]

作者: 宋利 时间: 2016-4-28 18:47
标题: 第56集《中医基础理论》病机：基本病机-----邪正盛衰

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李德新中医基础理论讲稿如下:
现在我们开始上课。
   上一节我们讲了病机学里面一个重要的内容，也是我们学习当中的一个重点内容之一，就是邪正交争，它的概念，它的含义，以及中医学发病学的基本原理。这一思想贯穿在中医学考察健康、疾病、乃至治疗、康复当中。
   第二节基本病机
   下面讲第二点，讲基本病机。就是从最一般的规律来看，病理机制有哪些？这是我们学习中医病机学首先要掌握的，先从一般的规律，然后再掌握特殊的规律。换句话说，在掌握一般规律的前提下，去掌握脏腑、气血、经络的病理机制。基本病机是讲它的共性。什么叫做基本病机？是指疾病过程中病理变化的一般规律及其基本原理。记住个定义。
   第一个规律，一般规律。
   一、邪正盛衰
   一、邪正盛衰。什么叫做邪正盛衰？邪正盛衰是指在疾病过程中，机体的抗病能力与邪气的致病力之间相互斗争所发生的盛衰变化。这个邪正盛衰，它决定了什么？注意，决定了病理变化性质的虚还是实？决定了疾病发展趋向的转归。在后面章节我们讲疾病传变规律的时候再讲转归，就是结局。就是它决定虚实性质的变化，它决定疾病的结局。
   （一）虚。注意，在这里这个虚是指病机学的概念，注意啊，病机学的概念。看它的定义，所谓基本病机里的虚，是指以正气不足为主要矛盾的病理变化。注意，病理变化，病机，用病理变化这个术语来表达，不得说为病理状态。以正气不足为主要矛盾的病理变化，具体可以表现为生理功能衰退。在这里面强调一下，我们现在的中医术语主要是指我们这现行的教材，学术界已经得到共识，这样界定病机的概念。过去几种界定方法：1.病理状态。2.病理变化。3.病理表现。各种各样的说法，其中以病理状态为多。那么，我们在这里界定是病机学术语，强调是病理变化，病理机制体现出疾病的演变的动态变化过程。病理状态，状态强调是它（表现）出来的表征，就是这种病理机制反映在外面所出现的病理的表征，病理现象。也区别于现代医学病理生理学的病理状态。现代医学的病理生理学讲病理状态就是指在疾病的演变过程中，停滞在某一个阶段，一种特殊的征象表现出来，它反映出这里面有个静的概念。西医病理生理学的病理状态有静的含义，而中医学病机呢，强调是变化，强调是动。所以，我们在这里界定虚，不再使用病理状态。所有病机的名称一定以病理变化定义之。
   虚，的病机特点是什么呢？（1）表现为全身或者局部生理功能衰退；（2）它的病变以人的精气或者正气，气血，阴阳亏虚为主；（3）它表现的证候的属性多为虚证；（4）多出现于慢性疾病过程中，或者是外感疾病的后期。在这种情况下出现以生理功能减退，以气血阴阳亏虚为主的病理变化，通过虚的证候表现出来，这就叫做邪正盛衰理论的虚。
   要求同学们掌握什么叫做病机的虚？它是个病理变化，它和其他病理变化不同的，如果按照定义来说，病理变化是属正气不足为主要矛盾。那么，定义记住了，2.它的病机特点呢？①表现为生理功能的衰退；②从气血阴阳来考察，表现为气血阴阳的亏损；③这样的结果表现出的病理现象特征，用证候来表达，证候表现为多见虚的证候；④在疾病过程中，在什么阶段容易出现？（1）多见于慢性疾病过程中，（2）多见于外感疾病的后期。虚的病机掌握这几个要素。
   刚才讲合病和并病提到过六经病，就是外感病最典型的六经病，太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病，外感风寒侵袭机体后这样一个过程，最终的结局会表现为气血阴阳之虚，一定会出现虚证，这是一。在内伤疾病过程中，也就是慢性疾病，多见虚证。刚才我举我自己的例子，津伤，干咳，病机的基础就是肺气阴两虚。慢性病候最容易出现虚证。
   （二）实。在病机学里面，实是指以邪气充盛。注意啊，这里面强调盛和邪，是从正邪相比较而言的，这个定义是根据前面讲的邪正交争的原理来的。实是以邪气充盛为主要矛盾的病理变化。这里面包含着邪气盛，注意，正气未虚，界定这个以邪气充盛为主要矛盾，界定邪气盛而正气未虚。那么邪和正之间的斗争也有个阴阳消长的过程，可以出现邪气和正气势均力敌。邪正交争的结果，也可以出现以邪气为主，正气为辅，也可以表现为以正气虚为主，邪气盛为次。理解这样一个定义，还是要从阴阳对立统一、阴阳消长互根的角度来理解，不能把这两者截然分开。我们界定它是实，强调邪气作用力强，充盛，邪气盛。邪气侵袭机体，必然损伤人体的正气，仅仅是正气没有达到虚的病机阶段，它不占主导地位，并不能理解为单纯就是邪气，正气没受损伤。如果这样理解，就构不成阴阳交争了。为什么强调这一点呢？中医学治疗疾病，不是单纯祛邪，也不是仅仅就扶正，而是在治疗过程中正确调整邪正之间的关系。就这个意义讲，中医学治疗的思想，不存在单纯祛邪、单纯扶正。就是对一个病的认识过程而言，在整个治疗过程中，纵然在治疗过程，有的阶段重在补虚，如我们说补益的方，用四君子汤补气。将来学大黄，学芒硝，大承气汤祛邪，那是在处理方法的灵活性，整个治疗全程还是要调整邪正之间的关系，还是主导思想。主导思想是纠正两者之间的关系平衡失调。在具体处理方法上，在这个阶段可以重在补虚，那个阶段可以重在祛邪。基于这样的思想理解它这个定义。
   实邪的病机特点。①病邪致病力强，而正气未衰。这是其一。②在机体内多有痰、湿、水、瘀留滞，就是有许多具体的病理产物存在。③它所表现出来的证候属性为实证。多发于疾病的哪个阶段？1.多在外感疾病的初期出现。前面我们举了六经病的外感风寒以后太阳、阳明、少阳发展阶段，那个阳明病最典型的是大热，大汗，大汗出，脉洪大，在此基础上，可以出现大便秘结，神昏谵语。上述这些临床表现，按照六经辨证把它定义为阳明实证。没有大便秘结，神昏谵语，叫阳明经证，有了大便秘结，神昏谵语，称之为阳明腑实。这是一、多表现为外感疾病的初期。外感疾病的初期或者是中期可以出现，表现在外感疾病当中。2.在内伤疾病当中，多出现在由于痰、湿、水、瘀所导致的疾病过程中。机体内存在痰、湿、水、瘀，有具体实邪存在，它表现出来的证候多表现为实证。在内伤疾病当中，多出现于体内有痰、湿、水、瘀留滞这样的阶段。水肿，腹水，肚子里有水，中医说体内有水湿留滞，中医考察这个水，腹水，高度腹水，说有邪气实，它反映出证候实的征象。
   这就是第二个概念，实的含义，病机特点，病机特点从几个要素来理解。
   我们从虚实最基本的规律来看，考察虚实之间的关系，把以正虚为主这样一个病理变化称之为虚，把以邪气盛为主这样一种病理变化称之为实。在发病原理中反复强调，疾病的发生是邪正交争的结果。那么邪正交争的结果不仅仅表现为实和虚，又常常是两者同时存在，表现出非常复杂的变化规律，把这个规律叫虚实变化的规律。我们用虚实变化来讲它，实际上包括了夹杂、转化、真假，也就是说，体现这个具体变化规律。我们把前面讲的实、虚、实叫最基本的病理机制，最一般，着重考察哪一方为主。那么现在就把两者放在一起，看它的变化，动态变化过程中存在什么规律。存在三个规律：（1）病理错杂，就是虚实的病理错杂。所谓错杂，就是虚中夹实，实中夹虚，两者同时存在，交织到一起；（2）第二个规律就是虚实的转化，实可以转化为虚，虚可以转化为实；（3）就（是）病理真假，可以出现象和本质的不一致。前面讲那个以虚为主，以实为主，是基本的变化规律。那么表现为具体的复杂的规律，表现为上述三个。
   下面讲几个概念。具体的规律。第一、虚实病理错杂，简称虚实错杂，虚实错杂的定义是指在疾病过程中，邪正交争的结果，邪盛与正衰同时存在，包括虚中夹实和实中夹虚，这样来定义。它的病理机制是邪盛正衰的结果，或者是正气受损，或者是邪气留滞。由于正气虚，或者是因为治疗不当，或者是久病迁延，导致正气虚，那么有邪气留滞表现为水湿痰饮的集聚，形成了既有正气虚损，又有水湿痰饮瘀血留滞，这样一个具体的病理产物集聚在体内，表现为虚实共存这样一种病理变化，把它叫做虚实错杂，也叫虚实夹杂，现在规范地定（义），就叫虚实错杂。一言以蔽之，就是在这种病理变化过程中，既有正气虚存在，还有邪气实存在，我们的目的是分清谁主谁次，就是正虚和邪实同时存在，交织到一起，分清主次。注意，在这种情况下，与最基本的实和虚，它有区别，旨在把这两个区别开来。怎样来区别？我们第一个讲虚中夹实。
   虚中夹实是以虚为主，兼夹实，这样一种病理变化。注意，是以虚为主，兼夹实。注意，这个兼夹实，它的病理变化的程度尚没有达到把它定义为实，邪气盛没上升到主要方面，主要矛盾。在这种情况下，就判定为虚中夹实。注意，用虚中夹实表达，这四个字来表达，虚是主要的，正虚为主要的，但是它已经夹有一部分实，可是这个实不能达到它的病理变化与正气虚相等，更没有上升到占主导地位，在这种情况下的病理变化就叫做虚中夹实。将来学习内科的时候老师会进一步讲。我们举一个脾虚水肿，举这个例子。脾气虚，或者脾阳虚，不能运化水湿，会出现水湿停留。比如最明显的水肿，表现（出）来的四肢肌肉浮肿。那么四肢肌肉浮肿，肢体浮肿，我们说体内有水，这叫实，但是总体的全身表现，一派脾阳不振的表现。在这种（情况）下分析，用虚实的病理来分析，那么是虚主（还是）实主呢？既不能定义为单纯的虚证，又不能定义为单纯的实证，虚实共存，还要分清楚，看肿，这是实，但是没达到就以这个肿定义为实的程度，那么强调的是，它主要的表现表现为脾阳不振，不能运化水液，这个病理变化占主导方面，根据这样的临床表现定它是占主要的。由于脾阳不振，不能运化水液，水液停滞在体内而形成肿，把因和果这样来处理，那么这种因果又表现在临床上，以脾阳不振为主要临床表现，兼有水肿，那么治疗的时候，温运脾阳，脾的功能恢复正常了，这个兼有的实性的水自然就不存在了。这种分析同样回到辨证分析的结果。讲病机，我们是根据辨证求因，然后根据因来分析邪正之间的关系，导出它的病理机制，把这个叫虚中夹实。将来同学们在学习临床课的时候，掌握证候学的时候，这也是一个最难过的关。一般意义上讲，虚实都存在，但是一定要分清楚孰轻孰重，来正确把握它们的治疗的度，调整它们的关系。这是第一个，叫虚中夹实。记忆这个词的时候，记这个术语，虚中夹实，强调虚，记住那个夹，虚是主要的，夹，兼夹，兼有那个实。那意味着用这个词，就这一个字它的意义来定义那个实一定不占主导方面，不能定义为我们前面讲，到一般的定义上那个实，它不占主要地位。
   其二、实中夹虚。所谓实中夹虚，是指以实的病理变化为主，兼见虚的病理变化，这样一种病变。就是以实为主，兼见虚，这样一种病理变化，以实为主，兼见虚。这个在疾病的早期，特别是外感热性病当中表现最为突出。前面讲病因，讲暑邪，它伤津耗气。暑邪（的）特点属于热邪，高热，这个高热，我们分析它的病理变化，表现出一派实的征象，热盛必伤津，所以患者会出现口渴，进一步发展会出现阴虚，这个口渴，津液受损伤。就分析这种病理变化，在有阳盛的同时，阳热偏盛的同时，它损伤了人体的津液，人体的津液亏损，亏损谓之不足，谓之虚。分析这个高热和口渴的病理机制，那就是可以理解为高热是实，就是实热，可是伤津，使津受损伤，阳胜则阴病，阴受损伤，受损伤可以谓之虚。分析这一点，就可以认为是实中夹虚。将来同学们在学习《伤寒论》讲一个白虎汤，刚才提到阳明经证，白虎汤大热、大渴、大汗、脉洪大。高热汗出，汗出伤津。中药生石膏既能够清热，还能够养津，它是不伤津，就体现出来既祛其实，又保护其虚。具体分析某一种病理变化的实中夹虚，仍然强调和上面讲的虚中夹实一样，确定实中夹虚仍然是以临床表现为主，考察疾病的发展过程，最后确定是实中夹虚还是虚中夹实。上面举这几个例子旨在便于同学们来理解，将来学习具体临床课的时候，学习证候学的时候，老师们进一步分析。这里面把握住一个最基本的思想，虚实错杂，就是虚实都存在，两者都存在。从因果关系来说，和先后来说，虚中夹实是先有虚后有实，以虚为主，实（为）次；反之，先有实，后为虚，或者是以实为主，兼有虚，在这种情况下，通称为虚实错杂。仅仅是实也好，虚也好，尚没有达到任何一方占主导地位，可以称之为单纯的虚，相对来说，单纯的虚，单纯的实的状态。实际上，虚中夹实，实中夹虚，它却体现了咱们中医学那个最基本的思想。从发病原理来说，要想得病，虚实必须交争，虚实交争；用阴阳话来说，阴阳互根，你离不开我，我也离不开你，虚和实都以对方为自己存在的前提，阴阳互根，不是两者分离的，绝对分离的。就这个意义讲，疾病的过程实际上是虚实这两种基本病理机制同时存在的，可是中医又强调在某种特定情况下，实或者虚突出表现出来占主导地位，因此就有了，相对来说，有基本的虚，基本的实，又有虚实错杂。这个思想又体现了中医学那个辩证思维方法。如果从机械地看，那就是很清楚，实就是实，虚就是虚，两者不能同时存在，更不会进一步分析是虚中夹实还是实中夹虚。实中夹虚，虚中夹实，体现了中医考察疾病是一个动态的，虚实的变化也是一个动态。
   第二个，虚实转化。所谓虚实转化，它的定义是指在疾病过程中，邪正交争的结果，在一定的条件下，虚实互相转化的一种病理变化，具体包括由实转虚，或者因虚致实。请同学们注意，这是学习中医病机学最难学的地方，将来学习临床的时候，辨证的时候，也是最难学的地方。
   （一）由实转虚，或者叫实证转虚，就是由实证转化为虚证。和后面相比较，这还是稍微好理解一点。由实转虚是指在疾病发展过程中，邪气盛正气不衰，在这种条件下，由于疾病的演变，自身的问题，病邪损伤人体正气占主导地位。这个主导地位，注意，前面讲在疾病发展过程中，是指误治，失治，或者是不及时治疗，导致病情迁延，使邪气不断地对正气损伤，逐渐逐渐，正气的虚逐渐显现出来，是在这样一个过程中表现出来的。初期可以表现为实证，邪的作用非常强，那么正气可以没虚，但是随着病邪的侵入，注意这个过程，随着时间的推移，正气越来越衰，它的条件是治疗的失误，或者治疗的不当，或者治疗不及时，在这种条件下，可以使病情迁延，这是在有病而没有治，由于治疗的问题，那么使病情迁延。或者机体自身正气素虚，在这种条件下，使实证最容易变化为虚证。经过一个变的过程，逐渐地变的过程，转化为虚证，把这个过程叫做由实转虚。刚才举了个外感，外感疾病，刚才举了个六经病，到末期的时候，多表现为虚证，那么就最终出现的虚证，它是经过实证开始，逐渐演变过来的，把这个过程叫由实转虚。开始以邪气盛为主要矛盾，随着邪气对人体的侵袭，而正气不能够及时通过各种手段扶持上来，邪气处于优势，那么逐渐地，使正气逐渐地衰竭，机体的反应能力差，最后反映出的，最后机体衰竭，表现以虚为主要矛盾。就是原来以实为主要矛盾，最后表现为以虚为主要矛盾。举最好理解的，反复讲的这个六经辨证和外感热病，说太阳病，比如说发热恶寒，全身（酸重，）头痛，咳嗽，脉浮，属于外感病。外感风寒侵袭机体，定义是实证，可是它在渐渐的发展过程中最后发展为少阴病，或者发展到太阴病。所谓太阴病，是脾胃阳虚，一派脾阳虚的证候。原来是属寒，属热，表现为实寒实热，而到了太阴病，脾阳虚，这个是脾阳虚，到了少阴病，叫做肾阳虚，肾阳虚，少阳寒化，少阴热化。那么为什么它发生了改变呢？由实转虚。分析它这个病理演变过程，叫由实转虚。这是第一、由实证最后转化为虚证。在内伤疾病里面，由实转虚不像外感疾病表现那样鲜明，内伤疾病虽然也有实证转化为虚证的，表现得非常复杂。外感疾病这个转化过程最容易理解，内伤的疾病理解就更难，对于内伤疾病什么情况下是实证转化为虚证，将来学临床课证候学，老师再进一步讲。一言以蔽之，所谓由实转虚，原来是实证，以邪气盛为主要矛盾，经过病变的演变过程，最终出现的结果以正气虚为主要矛盾，这个过程就叫做由实转虚。它是通过临床表现，结合病变的演变过程，时间的过程，来分析，来判定的。中医判定，从时间的概念来判定虚实叫初病多实，久病多虚。如果仅仅就从时间来分析，那么刚开始得病，医生脑子里反应出来多实证，那么病久了，疾病有个演变过程，邪气对机体有个损伤过程，所以中医又讲，又出了个原理，叫久病多虚。这是判断虚实一个很重要的思维方式，也是一个重要的原理。
   （二）因虚致实。这个概念是最不好理解的，它不叫由虚转实，叫因虚致实。这因果关系，因为虚，最后会导致实，果是实，因是虚，最后，最终出现的结果，病理变化的结果既有虚又有实。这里因果关系，是指正气本虚，功能低下，难以祛邪外出，邪气停留在体内，甚至是出现气滞血瘀，痰饮水湿，湿邪停留体内，把这种病理变化叫做因虚致实。气滞血瘀，痰饮水湿，这个湿邪存在，是因为正气、脏腑功能之虚，气化功能低下，结果形成了水湿，形成了瘀血。比如，我们前面讲血瘀的形成，气虚可以形成，脏腑功能低下，五脏气虚使血行无力，血行迟滞，最后导致血瘀。先有五脏的气虚，后有瘀血的形成，解释这样一个病理演变过程就叫因脏腑，各脏腑之气虚，因为血行无力，最终导致血瘀存在。从整体，既有五脏之虚，又有局部的瘀血存在，虚实共存。可是，瘀血这个实邪是因为五脏之气虚而来的，把这个叫做因虚致实，不叫做由虚转实。在这种情况下，就不是单纯的虚，单纯的实，传统上就这样来讲，用这个词来代替，这个也是最难理解的。记住一个术语，什么叫因虚致实？它解释个什么问题，这个概念要比前面这个概念由实转虚好理解，容易理解。因虚致实，先有虚，后形成实，这个实是指具体的水、湿、痰、血的具体病理产物而言。这种具体的病理产物是由虚导致的，最终的结果，既表现为虚，又表现为实邪存在，把这个叫因虚致实，不叫由虚转实。传统的都把这个概念，这个概念放在虚实转化的病机里面去讲。如果从阴阳转化这个角度，也可以理解为，那后面水湿代谢产物和瘀血产物形成，原来是虚，可以由虚转化为实。但从因果关系来分析，是因虚而导致的实，在这个意义上理解，又不是个转化问题，是因果问题。从机体的虚来考察最后病理产物的实，从这个角度来看，又可以理解为由虚转实。但是正因为它的前后因果关系非常明显，它还不像由实转虚是经过一个漫长的过程，按照外感疾病的演变规律。正因为这样，历代文献都把它称之为因虚致实，不称其为由虚转实。这个概念放在虚实转化里面又合理，但是按照转化这个定义又不尽恰当。这也是中医理论当中一个问题，就是无论是临床课、诊断课、中基课，碰到因虚致实的时候，老师都要费一番口舌反复举例子讲。我们今天讲中医基础理论，把它放在虚实转化里面，它像虚实转化，又不像虚实转化，从因果关系来看，它不是，它与外感疾病那个初病是实，最后经过演变过程转化为虚证，不完全相同，因果关系非常清楚。可是从矛盾转化的角度又可以理解为因为虚，邪正交争的结果最后出现了实。就这一意义来讲，又可以把它放在虚实转化里面来讲。这个概念，反复讲它，就是同学们正确理解因虚致实这个语言符号，正确理解它的内涵。
   虚实变化的具体规律。我们前一节讲了虚中夹实、实中夹虚。虚实的转化里面讲了两个：由实转虚，就是实证转为虚证。后面讲了因虚致实。强调这个概念，要求大家知道这个概念。那么知道它的内涵，从两个方面来理解。1.从本来意义来说，我们应该讲虚证转化为实证，原来是虚证，最后转化为实证。可是从历代文献讲这个时候，都用“因虚致实”这个术语来表达虚实间的转化，由虚转化为实。而因虚致实，从它的本质上来看，是先有机体脏腑功能的衰退之虚，最后形成了水湿痰瘀这种病理产物而在机体存在。古人就这么规定，这就叫因虚致实，就把它理解为虚转为实。我们今天看，把它理解为因是虚，结果出现了实，更恰如其分。所以现代中医基础理论用“因虚致实”这四个字，来表达这个虚实的变化，而不是用“由虚转实”来表达。这个概念，就从后面讲的来理解它。
   最后，讲虚实真假。所谓虚实真假就是现象和本质反映的不一样，就是假象。严格地说来，从哲学上来说，假象也反映本质，真象也反映本质。假象应该理解为对事物本质的一种特殊的表现形式，不应该理解为假象不反映本质。过去也有的书讲歪曲了本质，不能这样来表述歪曲，它也反映本质。它从不同的角度，从另外一方面来反映本质，应该是这样来理解的。
   （一）讲一讲虚实真假的定义。虚实真假是指在疾病的发展过程中，由于邪正交争的结果，所表现出来现象与本质不完全一致的病理变化，包括真虚假实和真实假虚两种病理变化，这样来定义它。
   （1）真虚假实。用另外一个术语表达，叫至虚有盛候。定义：所谓真虚假实，是指病理变化的本质为虚，而实是指疾病的表面现象，出现了某些假象，这个实的现象是某些假象，把这种病理变化定义为真虚假实。它表现的证候叫做真虚假实证。将来同学们在学习《诊断学》的时候，会进一步讲如何来判定真虚假实证。虚是指正气之虚，实是指气之实所反映出来的某些症状，应该界定为它类“实”，用“类”（字），像实而不是实。正气虚所反映出来的某些表现，某些症状和体征，类似实，把它界定为假实。中医文献，历代文献里，讲这个概念的时候，都举一个例子。从《伤寒论》开始，太阳病误治以后，用我们现代语言讲叫脾虚腹胀，大家记住这个例子（是）可以的。将来学《诊断学》用这个来用这个来建立诊断标准。脾虚是指脾运化功能低下，表现为运化水谷精微的功能低下。它出现了一系列虚的症状。但是它的某些症状中有一个突出的地方：腹胀，这个腹胀，胀，用中医讲气滞则胀，不通，这个胀，气滞不通，表现为实的特征——实。但是不把这个腹胀叫做真实，它类似实，不是体内有食积、有淤血存在而发生的胀。因为脾虚运化失职，气机运行迟缓，由虚而引起这个滞。把这种脾虚的病人，表现为一派虚损的正气虚弱的同时，又出现那个胀，腹胀。解释它是气机不通，类似实又不是实。站在脾虚运化功能失调，一派脾虚的角度，去看那个腹胀那个点，把它当作实，类似实而称为实，气机阻滞的那个胀是假的，那个现象是假象，它表现的大量的现象都是纳呆食少、乏力等等这一系列症状，都是虚的表现。可是那个腹满、腹胀，类似实的改变，气滞则胀，这是因虚而致。用这个例子，那个脾虚腹胀的胀，把它定做是假实。疾病的本质是脾气虚、脾阳虚，而表现出的现象，绝大多数临床表现都是现象和本质一致，惟独那个胀，和虚不完全一致。站在这个角度来考虑问题，把它当作实。因为它不是实，本质上是虚，仅仅是人们考察问题的角度，把它当作实，称它为假实。如果说按照正常的思维来看，实际这些都是脾虚的表现。它因虚表现的症状——胀，那么如果从辨证来说，胀，这种胀，实邪不具备。如果从这个意义来讲，又不能把它看作是一种假象，是一种正常的反映。可是，古人在考察这个问题的时候，它从这个思路思考问题的方式进去呢，就把它当作实来看。说这个实是因为脾虚的表现，不是本质的实，里面没有水、湿、瘀血、痰饮、食积存在，是空的，里面是虚的，那么又看作是虚的一个正常的表现。从这个角度看，它是脾气虚必然的表现，那就说所有的现象，腹胀、腹满都是脾气虚这个疾病的本质正确的反映。考察问题角度不同，中医历代文献习惯上都举这个例子，用这个脾虚腹胀来说明真虚假实。这里，同学们就知道真虚假实的概念，假实、类实而不是实。正确的理解，严格意义上这个现象是本质的反映，不是假象。脾虚就应该出现腹胀。这个腹胀不是歪曲了这个疾病的本质，而是脾虚的本质正确的反映。我们考察问题的时候，按照一般的规律，虚都得出现一派虚的征象。考察这个胀是气机不通，不通当作实来理解，就这个角度来看，定它叫真虚假实。关于这个问题，将来同学们在学习《中医诊断学》里面的证候学说时要特别注意。如何判定是真实还是假虚？是真的还是假的？刚才我举的例子，这个脾虚腹胀，肯定它是实邪不具备。
   （2）真实假虚，还有一个表达方式叫大实有羸状。所谓真实假虚是指疾病的本质为实，而疾病的表现出的现象，某些现象，局部的现象表现出来假象，把这个叫做真虚假实。实是指本质而言的，疾病的基本病理机制是实，而反映本质的某些现象，类似虚象。说明这个概念，历代中医文献，用现代语言讲，就是举肝硬化腹水这个例子，腹胀这个例子，中医病名叫鼓胀。鼓胀是什么样子呢？是腹部高度水肿、高度腹水。看这个高度腹水，将来同学们学习内科的时候，叫气滞、水停、血瘀，三者交相为患，形成了实邪存在。既有水液停滞，还有气机阻滞，气滞，还有瘀血停滞。这是体内有水湿、气滞、血瘀、实邪存在。看这个本质，一看就（明白是）实。可是看患者这个状态呢？四肢羸瘦。这个疾病状态既有高度腹水，气、血、水有形实邪存在，交相为患，同时还有机体的衰竭，机体衰竭表现为精神萎靡不振，四肢羸瘦。按照正常规律思维，那就既有实又有虚同时存在，我们在分析问题的时候，贵在是以实为主，还是以虚为主，来正确地把握、来治疗就可以了。可是，站在腹水这个角度看，机体本质是实，它应该全部表现为实象，不应该出现四肢羸瘦，形体羸瘦，四肢瘦削。在这种思维的支持下，就把形体羸瘦、四肢瘦小当作歪曲了这个气、血、水交相为患这个实邪的本质。把它当作假。所以古人不用真实假虚的概念，叫大实有羸状。所以高度的腹水出现了四肢羸瘦，那个羸状，就是瘦，极度衰竭的症状，把那个极度衰竭的表现当作假象来处理。这是从历代文献来讲，无论是诊断学还是基础理论解释病机的时候，都是用这个例子来说明病机的演变的过程，就把那个羸瘦当作一个假象，实际上它是五脏病理变化一个正常的反映。人们在思考问题，站在腹水这个角度看，主要矛盾，机体表现状态，高度腹水，湿邪停滞存在，病机为实，按照一般规律，正常反映，所有的症状都表现为实，尤其更不能表现出来机体极度衰竭的这个虚的征象。而它恰恰表现出来了，站在腹水这个实邪角度去看，那个四肢羸瘦，就把那个四肢羸瘦当作对实邪本质的歪曲的反映、假的反映。就这个意义讲，叫真实假虚。从严格意义上来说，所出现的这些现象，都是真相，应该是本质和现象反映是一致的。这是什么叫真虚假实。记住举这两个例子，站在什么样的角度来看问题，来分析得出这个结论，是何者为实？何者为假虚？再缩小一点，大家就记住这个定义，通过这个例子来记它的定义，什么叫做真虚假实？什么叫做至虚有盛候？什么叫做真实假虚？什么叫做大实有羸状？就可以了。这就是虚实一般的病理演变规律，病理变化的机制和具体的复杂的病理变化机制，包括病理错杂，这是最重要的。将来学寒热的话讲寒热错杂，就是两者矛盾同时存在，处于一个交争状态，要分清它的孰轻孰重。转化，明显的转化容易掌握，按照阴阳相互转化的观点来看待它。但是要用动态的观点看它，它是（处于）一个不断运动过程中。
   虚实真假，仅仅理解它的概念就可以了，将来在《诊断学》学的时候，要进一步判断虚实真假，这个证怎么诊断它。将来学到《伤寒论》的时候，讲到少阴篇的时候，讲阴阳格拒的时候，体现这个证候的真假、虚实真假、寒热真假，来进一步理解这样一个概念，就是站在什么角度来看。从内伤疾病而言，我们在这里讲机制而言，那么传统的举这么两个例子，一个是鼓胀的例子，一个是脾虚腹胀的例子，从不同角度看，谁是假，谁是真，谁是虚，谁是实，实际从本质上来说，这个现象和本质是一致的。只是那个实，或者那个虚，在虚实真假里面举这么个例子，表现为非常特殊。高度腹水，却四肢羸瘦，而一派脾虚，出现那个局部症状腹胀、气滞不通，就这两个例子推出这样一个一般的规律。理解到这个程度就可以了。那么虚实的变化，两者的关系，不仅可以决定具体的正气和邪气之间的关系，它们的变化的规律，而且它也可以决定这个病理变化，也可以决定疾病的转归。疾病的转归要从邪正之间来分析。那就是说如果邪气始终处于上方，那就叫做正盛，正盛，就邪去，也叫邪衰，那就说疾病就向好的方向发展；反之，邪正交争的结果，始终是邪气占上方，就是邪盛，而正气处于劣势，叫邪盛正衰。在这种情况下，病变衍变的结果，向恶化的方向发展，甚至于向死亡方向发展，这就是邪和正之间交争的结果，表现为正气的盛衰、邪的盛衰作用的结果决定疾病的结局，是向好的方向发展的，还向不好的方向发展的。向好的方向发展，那必须正气存内，邪不可干；向坏的方向发展，那就因加而发，邪气战胜了正气，在这种条件下，就向坏的方向发展。学习基本病理机制的邪正盛衰，其目的：1.掌握中医考察问题的最基本的思想。分析健康，我们前面讲过，要从邪正之间的关系。邪气时时刻刻在侵袭着人的机体，不存在我这个人，在我正常的健康状态下不受邪气侵袭，不存在。人一离开环境，内环境还有变化呢，何况外环境呢？天地人三才一体，外界环境任何一个变化都会随时随地打乱机体的阴阳平衡，能不能由健康转化为疾病状态，就在于机体自身的能力，调整的结果。用阴阳话说，是调整阴阳；用邪正来说，就（是）调整邪正的关系。人体的正气能够战胜邪气，所以要有邪气存在，对它来说这个环境的变化不能称其为邪气，邪气是环境的因子，作用到机体引起疾病才叫做邪气，这是第一个基本思想。第二个基本思想，我们在这里讲病机，考察疾病的运动过程中始终是把邪和正两者放在一起来考察，把邪和正放在运动状态来考察，才能体现疾病的概念是一个动态的概念，拿来分析邪正交争的结果，它们交争的结局。如果邪气战胜了正气，就是邪气处于优势，而正气处于劣势，那就发生疾病。它不仅决定能发病，而且还决定疾病发生的演变趋势，乃至于结局。这是从邪正交争的观点来把握疾病的运动变化，在此基础上掌握几个基本概念。邪正盛衰，表现为虚和实，什么叫做虚？什么叫做实？即使讲什么叫虚，什么叫实的时候，讲虚，讲正气虚的时候，也不仅仅是正气虚，没有邪气，相比较而言，以正气虚为主，用这个词来定义。在讲到正气虚的时候，不能够把邪和正两个割裂开来。仅仅就是虚，正气虚，既然承认正气虚是疾病状态，那么没有邪气就不称为疾病。如果仅仅理解虚，仅有虚，没有邪气存在，那又不符合中医的思想。反之，理解实，只有邪。如果没有正气的斗起来，无论斗争结局如何，如果没有正气，疾病的这个概念也不存在。所以用这样一种思想来理解什么叫虚？什么叫实？在这个基础之上，去掌握虚实之间它们交互到一起以后，最一般的是虚实夹杂在一起。这个也是在分析病机当中，最难学的一个地方。这个思想在治疗过程中、辨证过程中也是最难掌握的。如果是单纯的转化，由实转虚，由虚转实，那么把它们孤立起来看，虚就是虚，实就是实，有一个动态变化过程，互相转化，转到自己的反面，这也好掌握，最难掌握的是虚实夹杂。就这个意义讲，辨证过程，虚实夹杂证，虚实病程中，也是比较难学的。在治疗过程中，正确处理虚实之间的关系，也是非常难处理的。是咱们中医理论中一个比较难的概念，是中医诊断学和中医临床医学都是比较难的概念。它恰恰体现了中医学的科学思维、中医学的辨证观点。那些治疗的处方、遣药、针灸、按摩也好，它既体现了一般的规律，又体现了中医治疗艺术的灵活性。讲那个辨证论治，既符合一般规律，又体现了中医处理问题的灵活性，体现出来个体的差异性。所以这个思想，人们说中医“医者艺也”，说中医学是一门艺术。分析上面邪正盛衰，它的理论意义和实践意义也可以体现出来。所以中医难学，难就难在这个地方，就是如何始终用辨证的观点来看待医学问题。学习邪正盛衰，不仅仅是知道什么叫虚？病机是什么叫虚？什么叫实？什么叫做虚实夹杂？更重要是掌握邪正交争的观点，再往下推，最基本的按照阴阳的对待互根的观点来看待健康与疾病的关系，来看待邪正之间的关系，来认识他们之间运动起来以后、交争激烈以后，怎样决定了疾病的演化规律？从而决定我们在治疗过程中，怎样来正确处理这二者之间的关系？怎样去理解补虚祛邪之间的关系？至于补虚祛邪之间的关系，我们在治则里面还进一步讲。好，今天课就到这里。
   这节课到这里，休息一会。

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