黄帝内经

标题: 第44集《中医基础理论》病因：概说、外感病因概说 [打印本页]

作者: 宋利 时间: 2016-4-28 18:43
标题: 第44集《中医基础理论》病因：概说、外感病因概说

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李德新中医基础理论讲稿如下:
第六章病因
   同学们，现在开始上课。这一节我们讲第六章，病因。这一章的目的要求：一、掌握病因的概念、分类和病因学的特点；二、掌握六淫和疠气的性质及其致病特点；三、掌握七情、劳逸、饮食失宜的致病特点；四、掌握痰饮、瘀血的致病特点；五，熟悉胎传、毒邪的致病特点；六，了解环境因素、外伤、寄生虫的致病特点。
   首先我讲概说，只介绍病因学里面几个基本概念，以及中医病因学的方法论。大家要特别注意，中医的病因学与同学们将来学习的西医病原学有本质的区别。
   第一、讲病因和病因学说的概念。
   （一）病因，讲病因的概念。病因，又称作致病因素，又称作病邪。把病字去掉，又称之为邪气；把气还去掉，用一个单音词来表述，叫邪。在中医历代文献当中，通过上述的术语来表述病因。什么叫做病因呢？病因是导致人体发生疾病的原因。就中医病因学而言，病因包括了六淫、疠气、七情、饮食、劳逸、外伤，以及痰饮、瘀血、结石、毒邪等等。我们在病因学讲具体内容的时候还进一步来讲它。在这里同学们只需要记住什么是病因？注意是导致人体发生疾病的原因，这是一。同学们还需要明确，中医所说导致疾病发生的原因，有的是引起疾病的真正原因，如后面我们讲的疠气，有的是导致疾病发生的条件。注意中医学病因学所说这个原因，包括了真正的原因，也包括了疾病发生的条件，更重要的是条件。不能将西医的病原学这个观点，用这个观点来理解中医的病因。这是学习中医病因学的概念的时候应注意的。实际上中医确定这个因，后面我们讲中医病因学的方法论，是从因果关系来分析，判定何者为因的？
   （二）什么叫做病因学说？这个同学们是必须得记住的。病因学说是研究致病因素的性质、致病特点及其临床表现的系统理论。大家注意，我们定义病因学说：其一、研究病因的，就（是）邪气，致病因素的性质、致病特点。
   其二、这个特点所导致的临床表现，也就是说，如果说性质和特点算作因的话，那么临床表现就是这个因所导致的果。将因和果统一起来，确定何者为因？就是从因果相统一的观点来探讨疾病发生的原因，探讨疾病这个原因在疾病发生过程中，各自起什么作用？这是同学们记忆病因学说的定义的时候要特别注意的。这个定义也体现了中医病因学的方法论，将因和果统一起来考虑，那么这也进一步地加深同学们对病因定义理解。我解释病因，它与将来同学们学习的病原微生物学、西医的病原学有本质差别的道理所在。
   前面提到中医病因学是从因果的关系来探讨疾病发生发展的原因。
   第二个问题，讲中医探求病因的方法。这就是中医学的病因学说的方法论，也是中医的特色、特点。中医理论体系是一个独特的理论体系，在探求病因这个环节上也体现出来。中医探求病因的方法，一言以蔽之，同学们先记住叫由果导因，记四个字，叫由果导因。我们前面定义病因学说这四个字，指出来了因果关系，病因的性质、致病的特点及其临床表现。我们最后确定是什么因？是根据临床特点来确定的。根据临床表现看它反映什么？按着哪个病因的特征？最后推及它是什么原因？这个过程，就因果关系、思维过程来看，叫由果导因。这个由果导因也进一步认证了中医学的思维方法、中医对生命现象的认识。中医对脏腑的认识叫以象定脏；中医对健康也是以象定健康，根据表现的生命现象；对疾病同样是以病理现象定何者为病；病因，也同样是以象为据，确定它为何种原因？具体我们把它分成两个方法处理了，就是中医探求病因的方法。实际我们是从方法论来说的，（就是）一般的规律。
   （一）问诊求因。望闻问切。问诊，就是详细了解疾病发生发展的过程。在疾病发生发展过程中，通过患者回答，他自己主诉，在什么环境下他得病？吃了药以后、经过治疗以后，他有些什么反映？那么现在他有哪些地方不舒服？把这些都叫做病理变化的象，通过病史来了解象的变化过程。通过现在患者主诉，了解他有哪些地方不舒服？这个不舒服，是通过症状、体征表现出来的。那个症状和体征，就是病理变化之象，就是异常生命过程的象。我们了解问诊求因，大家看，问什么呢？向患者询问发病，是怎样得的病？受了什么刺激得的病？外界环境如何、机体内在环境如何？受到什么刺激？要问他原因！问治疗经过。他得病以后有哪些不正常的反应？用什么办法治疗？治疗的结果如何？现在又表现出哪些地方不舒服？即哪些地方与他过去健康相比是异常的，用诊断学的语言就叫做症状和体征。注意这里问诊，主要是患者自身的感觉，属于症状范畴内的异常现象。甚至他可以介绍生活行为方式的异常，都属于症状范畴。主要（是）自我感觉，不是医生观察来的，就是通过自我感觉发病的条件和原因、治疗经过，以（及）现在患者感觉到不舒服的地方，通过自我感觉的症状表现出哪些异常的生命现象？根据这些生命现象，我们医生来分析。用什么来进行分析呢？用病因和机体的邪与正的关系来分析。来分析他为什么会发病呢？医生要根据中医学发病的基本原理，那就是邪正交争。患者已经发病，并且经过了治疗过程，至今还没有好，仍然表现出某些异常的生命过程，那就是说，已经发病。医生的头脑里反映出来的结论是邪正交争的结果，邪胜了正气，才出现上述的异常生命过程、异常生命现象。在此基础上，你认识到邪气占了上风，邪胜正而发病。进一步根据他的异常的生命现象，自我感觉那些体征、症状，来按照中医学的理论（病因学理论）来看，到底是哪一种病因？总体我们已经知道了，所以发病，邪气占胜了正气。哪一种邪气呢？根据什么来判定呢？是在问诊的过程中，了解了患者现在还表现出哪些异常的生命现象？这些异常的生命现象是通过症状而表现出来的。医生就是根据这些症状，按照中医病因学的理论看这一组症状和那一组症状，它所表现的特征具有什么样的属性？什么特征？这些特征和属性，按照中医病因学的理论、病因的性质和致病的特点，看他属于哪一类？属于哪一种？最后导出这个邪正交争是哪个邪气与正气相争？从而确定出来病因。这就是最简单的方法，仍然体现了由果导因。我们医生的着眼点是这个患病的机体，现在面对着你，你通过询问，他来回答，问诊，他告诉你，在哪些条件下得的病、在什么环境下得的病？得了病以后，会出现哪些不健康的征象？又通过什么治疗，目前还有哪些地方不舒服？即表现在异常生命过程，还有哪些指征？医生就是根据他的临床表现，按照中医病因学的原理，根据他的临床表现反推回来，他具有什么特征？这个临床表现，体征、症状具有什么特点？它反映了什么属性？根据它的特点和属性往回推，它属于中医病因学的哪一种邪气？哪一类邪气？最后确定是哪一种邪气？是六淫？是七情？还是痰饮？还是瘀血？这个过程就体现了由果导因的过程。这是一个最简单的方法，叫问诊求因。
   （二）最能代表中医病因学特征的，在方法论上叫做辨证求因，它也是中医推求病因的特点。辨证求因在中医文献上，也常常叫“审症求因”，就是审察的审，审症求因。那么审症求因的思维过程是什么呢？大家看这个示意图，根据中医发病学的原理，邪正交争的结果，导致生理功能的异常，而表现出异常的生命现象，这个异常的生命现象是通过症状和体征表现出来的。把症状和体征，用另外一个术语来表述它，叫做临床表现。就是患者找你来看病，他表现各种各样的不健康的现象，用诊断学的术语叫临床表现。一个医生，按照四诊，望闻问切诊断的方法来搜集这些临床表现。按照中医学的理论确定是什么疾病？这一种疾病在一种特定的时空下，找你来看病的此时此刻，它反映了这个疾病的什么样的本质？最后定义为它，用中医学的证候学语言，是属于什么样的证候？证候，第一要审定它、判定它是阴证？还是阳证？接着就要考虑、判定，这个证从整体上反映来的性质是属寒？还是属热？初步定位这一组病变，这个证候反映的部位，是在表？还是在里？其中最重要的是判定，是寒？还是热？这是最主要的辨证。在此基础上进一步思考，进行定位的思考，到底是哪一脏、（哪）一腑啊？是某一经、还是某一络呢？比如说，它累及到心，心火盛，表现为热的属性。心阳气亢盛表现为阳盛则热，体现出那个证候叫心火炽盛证，或者叫心火上炎证，按规定起个名称。这个证候，它的属性叫火，火是热的属性，表现为病变的性质属热，辨证结果得出来一个心火上炎证。当你判定是心火盛的时候，这个火字，由辨证的结果得出这个结论，就推出来了，它的病因是火，部位在心，根据他的临床表现判定他属热，他有火。比如表现为心烦、舌尖痛、脉快、小便红、黄。这些症状同学们现在都不需要记，将来学习病机学、证候学的时候都会进一步来学习。我们这里举个例子，就是辨证，在考虑寒性和热性的时候，就看症状的属性。舌尖痛、红。红属阳性、属热。小便黄，和白比较，黄、红属热，定之为热。最后说舌尖，我们前面讲过舌，舌，将来《诊断学》还进一步讲，舌的不同的部位与五脏系统相关，舌尖和心相关。舌尖这个部位发红，我们判定部位在心，由这个窍可以反应内脏的病变，在心，红属热，我们说心有热。那么“热之极”，将来学习六淫的时候，火邪，叫“热之极谓之火”，火的热的程度非常严重，把它定义为火。由此，根据它那个舌尖红、痛、小便黄、乃至脉快，仅就舌尖就可以定它为心火。为什么表述这一证候的术语，最后规范叫心火上炎证呢？我们在讲五行的时候就讲过，火性炎上，根据这个理论，我们就可以定义辨证的结论叫心火上炎证。在确定这个证候的时候，在下结论的过程中，根据他的临床表现，我们确定心是有火，这就叫做辨证求因。最后通过辨证的结果找出什么因呢？火邪为害。就火邪作用到机体，具体来说，作用到心，那么人体的正气和邪气交争的结果，火邪战胜了人体的正气。具体来说，就是从局部来说，这个火邪战胜了心的功能、心的正气，导致疾病发生部位在心，这个过程就叫做辨证求因。这个过程集中体现了，在病因的作用下已经产生的结果，就是通过临床表现而表现出来。中医学判定他是哪种病因？不是开一张化验单、做个透视、做个CT来判定的，而是通过这些临床表现，运用中医的理论来分析它。更确切地说，利用中医的病因学理论，来分析这些症状和体征，它有什么特点？有什么属性？根据它的特点和属性，推及它属于哪一种原因？这就叫做辨证求因。换言之，中医学确定疾病的原因，是根据病因作用于机体以后，所产生的病变的结果，根据这些病变的结果，运用中医理论进行分析，做到条分缕析。按临床表现的症状、体征，确定它的特征。看这个特征属于哪一类、哪一种疾病的特征？由特征、性质，就临床表现抽象出来它们的特征和属性，然后按照病因学去推及它，最后确定是如何？它属于哪一种病因？这就体现了中医学病因学的方法论，叫辨证求因、审症求因，即由果导因。这种方法论取决于中医学的思考方式，强调的是现在疾病的状态，病人所表现的结果，逆向思维，来由果导因。不是事先确定是什么原因，然后推出它的结果。这个思维方式和现代医学截然相反。这一点也体现出来中医学的思维方式。这种病因学的方法论也决定了中医学认识疾病的思维方式，它也提示同学们在学习中医病因学的时候，必须注意，不仅仅记住致病邪气的性质和特点，还要同时记住每个性质和特点，通过临床表现，判定其具有什么特征？它的特征性的症状和体征。我们就是根据特征性的症状和体征反推回来，它具有什么性质？再进一步导出它是何原因？正因为这样一种思维方式，所以中医学非常强调学习中医的人，必须加强临床实践，时刻不能够脱离开临床实践，只有通过实践，才能学会严密地观察病人，学会正确地掌握望闻问切的诊疗手段，正确地认识机体一旦出现邪正交争的结果，出现疾病的时候，都会表现出哪些显著的，或者不显著的各种各样的病理变化。那么这些各种各样的病理变化转化为中医的术语，怎样来定义它？这是同学们在学习过程中，必须时刻注意的。就是在病因学里面，病因学是研究病因的性质、致病特点及其临床表现。而我们在这讲中医病因学的特点，也就是中医考察病因的思考方式，叫由果导因。那么研究中医病因学说，研究重点、思考的重点在临床表现。所以学习这一章，我们通过它的方法论来进一步提示我们如何来学习病因学这一章。由此也强调了临床实践的重要性。离开临床实践，没有办法确定中医的病变；离开症状、体征，没有办法确定其病因。它也提示我们，要想掌握中医的临床思维方式，就必须加强临床实践，而不能靠开几张化验单，做物理、化学检查，就能确定病因。它和现代医学是截然相反的，现代医学是由因导果，我们是由果导因。
   在概说里面，我们除了讲中医病因学的方法之外，还需要说明的就是中医对病因的认识。我们知道由果导因，后面我们讲的病因，就是病理产物和病因之间的关系，在体内产生病理产物。前面我们曾经提到过痰饮和瘀血，它本来是邪正交争的结果，机体生命物质在互相转化、气化过程中，所产生的有害于机体的产物，形成的病理产物，是由因导果。可是这种结果，这个病理产物，一旦停留在体内以后，由于它是病理产物，就是因为它对机体无用，有损害机体的作用。病理产物一旦形成，它反过来作用于机体，会导致机体生理功能受到损伤，从而发生疾病，因此它又作为一种病因出现了。就痰饮和瘀血而言，在病因学范畴里面，它既是因又是果，是因和果的统一、它是一个双刃剑。这里它也体现了中医辨证求因，正确辩证地处理因果关系。这是一点，同学们需要注意的。
   第二点，在中医病因学里，关于因果关系，是一个非线性的因果关系，即因不仅仅都有一个果；反过来，一个果也不是仅仅就对应一个因。是什么样一种情况呢？我们在前面讲五行的时候提到。五行生克制化关系和五行互藏提到是它集中体现了中国传统文化对事物的因果律的认识，是一个非线性的因果律。中医病因学在处理因果关系的时候，也同样遵循这样一个思想，就是一因多果，一果多因。这是同学们在学习病因学的时候，必须很好的把握这个思想。至于说一因多果，产生了哪些果？那就看我们从病人的具体情况，来判定它是这个因和几个果相关系？那么这个病人所反映出那个临床表现这个果，一个症状可能对多种原因，究竟它何种原因？那要靠我们用中医理论来判定它有几个原因？这一个果有几个原因？这就是学习中医病因学必须把握的几个基本观点，也是中医学的思维方法所决定的。换言之，是中医理论所决定的。
   我们在讲病因学说的概说，主要是反复强调中医病因学的一些学术思想，就是它的基本观（病因观），这个是体现了中医的思维方式；它是体现了中医理论的特点和优势，这一点又是最难学的、最难把握的。
   第一节外感病因
   下面讲第一节，外感病因。我们这一章把病因学大致分为四类，外感、内伤、病理产物和其他四类。关于病因学的分类，从古到今，有多种分类的方法。我们这门课程，按照上述的方法大致分为四类。第一类，叫外感病因。
   一、六淫
   一、六淫。外感病因主要是指六淫而言的。（一）什么叫做六淫？这里面第一个问题，讲讲什么叫六气？六气在中医文献上，又称作六元。是指风、寒、暑、湿、燥、火六种正常的自然界气候变化。把变化去掉，就是指六种正常的自然界气候，它叫做六气。这种正常的自然界气候的变化，是人类赖以生存的必要条件。我们讲天地人三才一体，人与自然环境是一个统一体。中医学，或者中国传统文化，非常强调自然界这六种气化，对于人的生理、病理的影响，所以我们病因学把六淫放在最首位。这和咱们是一个农业国家，和人们生存关系最密切的是自然界的气候（有关）。从文化史来说，就是基于这样一个原因，所以中国人特别注意机体与环境的关系，特别是自然环境的关系。中医学也在病因学里特别强调和六气的关系。风、寒、暑、湿、燥、火六气的运动变化，称之为六化。将来学五运六气的时候要讲，我们这里面提到过六气和六元，六气又称六元。六气一旦按照阴阳消长的规律变化起来，又叫做六化。
   什么叫做六淫呢？简单说来，就是六种正常气候的变化的结果，六化的结果，表现为非正常。怎样理解非正常呢？由人类赖以生存的必要条件，转化为导致机体发生的条件。在这种情况下不叫六气？这时候的风、寒、暑、湿、燥、火，叫做什么？叫做病因。我们把这个思想抽象出来，定义六淫。六淫是风、寒、暑、湿、燥、火六种外感病邪的统称。
   六气在什么样的情况下会转化为六淫呢？思考这个问题，同学们还得回忆我们讲中医学发病的基本观点，就是邪正交争。因此，考虑六气转化为六淫的条件：（1）要从邪、要从六气入手考虑；（2）还要从机体的正气，就是机体对六气的适应能力入手。其一、我们先考虑六气。六气的变化与一年四季的变化是相适应的。按照四季的变化，阴阳变化的规律，消长规律，与四季相应，这是在正常状态下。当它处于异常状态下，其转化的条件：①六气发生太过或不及，用中医的术语说。所谓太过和不及，就是季节的变化，应该是暑，而且暑属于热邪。过暑，就是太过；寒，太寒。就是这种六气的变化，它变化的结果超过了正常应该有的水平和度。这几年我们国家、整个全球都是，气候的变化不正常。比如冬季，在不同的月份、不同的时期，整个的一个季节，按照二十四节气，它应该很冷，现在应该冷，而且冷得很厉害，这就是太过；应该冷，没达到正常冷的程度，这就叫不及。在这样的条件下，也是说，正常六气的变化，处于太过、不及的情况下，就易于由六气转化为六淫。这个时候这个寒，冬季的寒，那个寒不叫六气之一了，它已由六气转化为六淫了。这是就六气而言，它转化为六淫的条件，就是它本身发生太过、不及。太过、不及包括两成意思：1.因时而来，但它表现为阴阳消长所应该具备的那个状态，超过了正常，或者说不及正常；2.不按照正常的时间的规律而出现。当热的时候冷；当冷的时候热。是从时间来推移的，在不同的季节，出现了反常的气候改变，就是与本身季节应该出现的六气的变化相反，出现另外一个季节气候变化，中医叫做“非其时而有其气”。在这两种条件下，意味着六气转化为六淫，这是一、六气转化为六淫的条件。②中医非常强调，从正气来分析，六气转化为（六淫的）条件，转化为病因。我们前面在讲体质的时候讲到，体质强，正气盛；体质弱，正气就弱。盛衰、强弱：就体质而言，当正气处于正常状态，我们称之为盛、称之为实。尽管六气已经转化为六淫，可是由于体质强，就是正气强盛，它自身的正气的适应能力，足以和外界的不正常的六气，即六淫相适应，结果邪和正矛盾斗争的结果，不得病，就这个正气盛而言，不得病。对这个正气盛的人来说，这个个体来说，尽管他所接受的刺激是不正常的六气，按我们定义是六淫，可是他接触这种刺激以后，对他来说，对这个个体来说，并没有发生疾病。对于这个个体而言，他所接受这个六淫，因为没得病，对他来说就是六元，是六气，而不能称为六淫。大家注意这个观点，不管这个六淫是个什么样、变化到什么程度，对这个人侵袭以后，他本身靠他正气的作用，交争的结果没有发病。尽管是属于六淫的范畴，可是对这个个体来说，由于没得病，对这个机体来说，就不能称之为六淫，而仍然是六气，他能和这个外界环境取得平衡，这是一。在机体正气虚弱的情况下，六淫和它交争的结果，容易得病，这个好理解，邪气战胜这个正气；最需要注意的，尽管外界自然界气候的变化是正常的，属于六气范畴，但由于这个个体正气虚弱，难以与外界的正常的六气相适应，对他来说，这个正常的六气，足以使这个个体发生疾病。在这种情况下，对这个个体而言，这个正常的六气，使他发生了疾病。这个六气，对于他来说，就叫做六淫，而不叫六气了。从邪和正两个方面，我们来分析六气转化为六淫的条件。这里面体现了中医学发病学一个最基本的思想，在强调邪和正之间的关系时，非常强调正气的作用。中医学有一句话叫“正气存内，邪不可干”；“邪之所凑，其气必虚”。我上面分析六气转化为六淫的条件，就是根据这样学术思想，来分析、来剖析它们之间的关系，来分析六气转化为六淫的关系。它也再一次告诉我们，医生考察是不是构成病因，不仅仅看外界六气的变化的太过、还（是）不及，更重要的是从机体本身正气着眼，重在考察这个机体本身，对外界风、寒、暑、湿、燥、火，它们之间的适应关系。从而确定，外界那个风、寒、暑、湿、燥、火，是六气呢？属于生存的必要条件呢？是保证健康的条件呢？还是成为六淫呢？是导致疾病发生的原因呢？这一点是正确理解六淫概念的最基本的条件。希望同学们去认真地理解。否则的话，就会走向另一方面，就不能正确地理解中医的学术思想。
   这一节，我们讲了六淫的基本概念，要掌握什么叫做六气？什么叫做六淫？六气转化为六淫的必要条件，从邪正两个方面来分析，这是学好六淫最重要的一个思想基础。这节课到这里，先休息。

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