黄帝内经

标题: 第42集《中医基础理论》体质：形成（二），分类、体质学... [打印本页]

作者: 宋利 时间: 2016-4-28 18:43
标题: 第42集《中医基础理论》体质：形成（二），分类、体质学...

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李德新中医基础理论讲稿如下:
现在开始上课。
   上一节我们讲了体质形成的因素，强调先天和后天的因素在体质形成过程中的作用，再一次强调，重要的是正确理解体质的概念，体质、素质、气质之间的关系。有的同学提出来，是否将中医学的体质学说改为中医的素质学说？还是强调体质、素质、气质？在《中医基础理论》当中，在中医文献中，首先，我们强调，气质、禀赋、体质都是混称的。在中医文献中，（少有）“素质”这个概念，在现代的汉语当中，现代的体质学中，心理学中，政治学，乃至人文科学都常常提到“素质”的含义。这个“素质”是一个广义词或者叫多义词，它包括了我们讲体质学说的内涵，但是它的内涵和外延，却又大于我们在讲体质这个概念的内涵和外延。这是第一点。第二点，建立中医学的体质概念，是基于中医学运用体质的概念去解决什么问题，去说明什么问题。从第一章讲到现在，从第一章导论到脏象，到阴阳五行、气一元论，到脏象、气血精津液和经络，反复强调一个思想，都体现了整体观念下的辨证论治，强调了个体，强调生理因人而异，病理的证候因人而异，治疗因人而异，从这样一个思路，中医强调体质的不同，表现为生理功能有一些差异，特别是表现在病理变化的证候上有差异，因此决定了治疗因人而异。基于中医这样一个学术思想，我们从实践入手，回头来理解体质在中医学当中的应用，解决什么问题，从这个实践的需要，为了说明这个客观事实，用中医的理论如何来界定体质的概念，如何来阐述体质的学说，把理论的阐述、说明和实践的指导作用统一起来。是基于这样一个思想，我们才这样定义体质的概念，素质的概念，体质和素质之间的关系。只有在这种思想的指导下，在这样一个学术思想下，在本门学科才是这样定义的。体质、素质可以有不同的定义，这里并不意味着概念的混乱。我反复强调，是在一定的条件下，就某一个学科这个概念而言的。因为体质这个概念和气质的关系，在咱们中医文献中，文化史上，没有做严格的区分，把内涵、外延划分清楚。我们这本教材和我今天讲的观点，是基于我上述从中医用体质这样一个概念、体质这个原理是说明什么，它怎样去指导实践，把理论的说明部分和理论的实践部分统一起来，来建立和界定体质的概念和素质的概念，处理体质和素质的关系。那么后天因素，我们前面讲到，它既是体质形成的重要因素，又可以弥补先天禀赋的不足，它体现了体质的可变性。具体怎样理解后天因素在体质形成的作用呢？
   （一）我们看饮食营养对体质的影响。中医学强调，叫五味俱全。前面讲五行酸苦甘辛咸，五味俱全。用现代语言翻译过来，叫膳食结构合理。这样才能保证人在后天的发育过程中有充足的营养，才能保证气血生化有源，才能保证在后天过程中，使体质按照健康的发展得到充足的营养。将来我们在讲病因的时候再进一步讲。这是第一、要合理的饮食营养。饮食营养，注意，饮食对体质形成是至关重要的。那怎样叫做合理的饮食？中医叫饮食有节，不仅结构合理，那么节律也要正常。后面我们再进一步讲。在这里简单提到，饮食营养对体质的形成有关。养成好的饮食习惯，对体质的形成，对在后天发育过程中弥补先天禀赋的不足有至关重要的作用。中医有一句话，对饮食结构不合理，说“膏粱厚味，足生大丁”，就是说吃高热量高脂肪的东西，不能代谢，消化不了，可以长疮长疖子。这句话说的就是疮和疖子而言的，其中之一就是由于膳食结构不合理。现在的肥胖，现代病的高脂血症，肥胖，原来的体质不肥胖，现在肥胖，用西医的观点看，检查一看，血脂非常高，是过多地食用高脂肪、高热量的（食物）造成的结果。这就叫做不合理的饮食营养，它就改变了体质。原来身体匀称，现在突然变成个大胖子，肥胖，血脂非常高，这就是改变了原来的体质。
   （二）劳动和运动。中医学强调劳逸适度。什么叫劳逸适度，劳而不倦？适当的体育劳动经过休息可以恢复过来，这就叫劳而不倦。在这种条件下，有助于体质的发育。动形要求这个形体要不断地运动，它体现了中医学关于生命的本源——气的运动特征。但是，这个运动又要求是动静结合，动静统一。要求劳逸适度，劳而不倦。过劳和过逸都会影响体质的发育。中国古书，中医学引用这句话，说“流水不腐，户枢不蠹”，用现代的话说，强调生命在于运动。适当的、合理的运动，是保证健康体质一个重要的后天因素，它影响体质的形成。
   （三）年龄。年龄也与体质有重要关系。因为不同的年龄，在生、长、壮、老、已过程中，人体脏腑的阴阳气血的盛衰又影响着人体的生理功能，影响着人体的体质特征。比如小孩，中医，将来在学习《儿科》的时候，老师们会进一步讲，说小孩叫“稚阴稚阳”之体。稚，没有成熟的意思，它和壮年，阳气和阴气非常充盛相比较，它发育不成熟。这就体现出来，小孩的稚阴稚阳之体这个体质特征和壮年的时候，阳气和阴气发展到鼎盛时期的体质特征不一样，它表现为幼年的发育状态。那么到中年又体现了中年的发育状态。我们前面在讲肾的精气与生、长、壮、老、已的关系的时候已经讲过了。到了老年，人体的阳气和阴气，肾的精气都不断地衰少，因而体质表现出衰老的特征。这就是年龄与体质的关系。
   （四）性别。由于生理的特性，女子以血为先天，以血为主，或者叫以血为先，男子以气为先，所以男子以肾为先天之本，女子以肝为先天之本。由于这样一个生理特点不同，性别的差异决定男性和女性在体质的表征上有显著的性别差异。中医这样一个思想，所以中医强调在疾病状态下，男子多在气分，女子多在血分。那么多在气分，多在血分，是通过生命表征表现出来的，表现出症状的不同，它也反映了两者性别的体质上的差异。
   （五）地理环境。地理环境，在现代意义上讲，地理环境，又叫做自然地理环境。从地理学来说，它包括广义的地理环境，包括了整个地球的外壳——地壳；而狭义地理环境仅仅是指人类社会周围环境，就是人赖以生存的环境，包括地质、地貌、气候、水文、生物等各种自然环境。从体质学来说，人就是生活在这样的不同的地理环境条件下，受水土的性质、气候类型、人文环境、生活习惯的影响，因此形成了不同的体质。上一节我们举例，南方和北方，举一个男性的体质，北方多彪悍，男方多瘦小，小巧玲珑，这种体质的差异，就是受地理环境的影响所致。中医学强调环境对人体质的影响，强调环境对健康的影响，强调环境在治疗学上的影响。不仅前面从性别、年龄强调人的个体化，那么从人所处的地理位置不同，人的个体的体质不同，也强调治疗、辨证、认识健康疾病的个体化，中医学把这个叫做因地制宜。因地质、地理不同表现为人的体质不同，所以健康和疾病治疗都有所差异。
   （六）心理因素。在现代心理学中，所谓心理，是感觉、知觉、记忆、思维、性格、能力等的总称。心理因素，用中医学的认识，属于神的范畴。我们讲形神合一、形质神用。中医学强调辨证地认识形神的关系。有形才有神，而神反过来又影响形。在这里面，我们讲后天的心理因素对体质的影响，就是指神在后天发育过程中，在体质的形成过程中，对体质的影响。理解这一点，仍然要从形神合一这个角度去理解心理因素对人的体质的影响。中医强调人的精神意识，特别是情感，要做到“贵乎中节”。我们讲中国传统文化特征的时候强调“致中和”，强调一个“中”。何谓中呢？无过、无不及。用无过、无不及把它简单地抽象出来，称之为和。我们在前面讲各个章节反复强调中医的基本观点，要对立、要统一、贵在和，和谐。那么在后天发育过程中，人的心理因素，就是精神状态，必须是处于一个中和状态。这样才有益于体质的形成和发达。也就是说，人的正常的情感，喜怒忧思悲恐惊，既不可以太过，也不可以不及，保持这样的状态下，才能叫做正常的心理状态，才对体质的形成有益。
   总之，我们讲先天因素和后天因素对体质的影响，强调先天因素在体质形成过程中具有决定作用，它决定体质特征的相对稳定性。而后天因素，强调出生以后，人的体质的形成，受后天自然环境、社会环境的影响，它可以改变原来不好的体质、不良的体质，它体现了体质的可变性。体质的可变性是在后天因素的影响下弥补先天因素的不足，使体质向人们理想的方向发展，保证人们有一个健康的体质。这个中心的思想，强调形神合一、强调先后天的统一。在这个思想下来强调中医学体质的形成的因素，来建立中医学的体质学的基本思想。
   第三节体质的分类
   下面讲第三节，体质的分类。从《内经》开始，中医对体质的分类，就建立了许许多多的分类方法。比如《内经》里面就有阴阳分类法，有五行分类法。后世的医家用脏腑分类，用气血分类，有众多的分类方法。也有按照体型的胖瘦来分类，也有按性格的勇怯来分类。我们《中医理论基础》这门课程，采用的是最一般的分类方法，采用的是阴阳的分类方法。同学们将来进一步来学习中医体质学的时候，再进一步了解怎样用五行来分类，怎样用脏腑来分类，怎样用体形来分类，怎样用禀性来分类。我们这里，仅仅讲阴阳的分类法。就是说，用从“阴阳匀平，命曰平人”这个观点出发，初步建立了正常体质，包括阴阳匀平和偏阳、偏阴，从这三个方面进行分类。我们这本教材和我们现在讲课时，就是根据阴阳分类法来进行分类的。
   同学们看书并参考这个表。我们从形体、面色、消化功能、心理状态、自我的调节能力及病因和病证易感性，以这几个方面为指标，这几个要素为指标，来区分阴阳平和质，阴阳匀平，我们这里叫阴阳平和质，就是说处于阴阳匀平状态。在这个前提下，那么阴和阳之间，有稍微偏移，偏于阳质和偏于阴质。（一）从形体看，阴阳平和质，身体强壮，胖瘦适度，体型比较匀称；而偏于阳质，形体与平和质比较，偏瘦，但非常壮实；偏阴质，形体偏胖，但是不耐疲劳，容易疲劳。从面色看，阴阳平和质，表现为明润含蓄，就是他的面色不红不白，白里透红，叫明润含蓄；偏阳质，面色与平和质比，偏红；偏阴质，面色与平和质比，偏白。脾胃为后天之本，我们用他的消化功能作为一个考核体质的指标。阴阳平和质，食量适中，运化功能是正常的；而偏阳质，一般来说，与平和质比较，食量偏大，稍微大，运化功能旺盛；而偏阴质的食量，与阴阳平和质比较小。（从）运化功能看，属于一般状态，理解这个一般状态，是指不旺盛而言，那么又含什么意思？含稍微低于正常（的意思），就是和阴阳平和质比，要稍微低一点，运化功能稍微低下一点。但是这个低，注意，没达到病理的程度，表现为病理变化。心理状态，就是神的状态，神的状态限定在心理因素，主要是从性格来判定。阴阳平和质这个人性格随和开朗，非常随和，既不表现为突出的内向，也不表现为突出的外向；而偏阳质，一般来说，与平和质比，表现为外向型性格，多为外向；而偏阴质性格多表现为内向。自身的调节能力，通过自己心神来调节五脏六腑的功能，调节对外界环境的反映，自身的调节能力。平和质，表现为自我调节能力强，适应环境能力强；而偏阳质，自制的能力差，就是自己约束自己的能力比较差；偏阴质，自身的调节能力、适应能力与偏阳质和阴阳平和质比，一般，但是还不是病理状态。在正常状态下，表现为不是那么显著突出，称作一般。上述这几个指标，是从正常生命过程来区别三者的，那么最后一个指标，就是从不同的体质，最容易受什么样的邪气侵袭，在病理状态下，最容易表现出什么样的证候，最容易得什么样属性的疾病。就这个而言，来区别三者，就是易患哪些病和证。表现为机体自身的抗病能力，对病邪和病因、病证的感受能力。（1）阴阳平和质，一般来说，不易受邪，也就是说这个人正气很旺盛，“正气存内，邪不可干”，一旦有了病，通过自身的调节，容易治愈，可以不治而愈，也可以经过治疗以后向好的方向发展。总之，这个自身的调节能力很好。阴阳平和质，就是健康状态。处于阴阳平和质这样的健康体质，它具有这样一个特点。（2）偏阳质，①对邪气的易感性，表现为容易感风邪、暑邪和热邪；②对病证的易感性，易产生热证和实证。什么叫热证，什么叫实证，什么叫风邪、暑邪、热邪？我们将在病因病机这一章去讲解。现在同学们理解的风、暑、热，这个热证和实证，用阴阳来分类，它属于阳的范畴，偏阳质，这样来理解就可以了。它一旦有了病以后，病理变化的趋势是个什么样子？容易化燥，容易伤阴，就是容易伤及人体的阴液。何谓化燥？何谓伤阴？都将在后面去讲解。而偏阴质，容易感受寒邪和湿邪；病理变化，在证候上，多易生阴盛、阳虚之证；病理变化的趋势，多易从寒化、从湿化。这个对病因和病证的易感性，与偏阳质相对。偏阳质总的属阳的范畴，那么偏阴质这些特征都属阴的范畴。对病因和病证易感性，将来在后面再进一步讲。要求同学们记住，从正常状态下，这个指标是如何判定阴阳平和质和偏阳质、偏阴质。这是我们这本教材，它在《中医基础理论》，一般都采取概括性最强，最一般的分类方法，掌握到这个程度就可以了。还有许多具体分类方法，同学们自己将来可以参考文献，去读王琦主编的《中医体质学》，可以去读中医的《内经》和历代的文献，各种各样的分类方法。这种分类方法是从临床最适用这个角度来大致区别的。
   为什么采用阴阳分类法呢？因为中医学，刚才讲了，学习中医体质的概念、体质的原理，是以中医学阴阳学说做指导，来判定健康和疾病的问题。无论是判定健康，无论是判定疾病，在中医的科学思维当中，最一般的抽象，首先要属阴属阳，在此基础上，才进一步用脏腑、经络、气血津液去做具体的分类。只要掌握了体质的偏阴偏阳，阴阳平和，就为我们将来认识体质在病理过程中，在治疗过程中，它的作用，提供最抽象、最一般的思维规律，也就是最一般的判定标准。所以我们在这里，在这门课程里面，采用阴阳分类方法。同学们在这门课程掌握用阴阳，用阴阳对立统一的观点，大致能把体质分出来，什么叫做阴阳匀平，阴阳平和质。那么偏阴和偏阳与平和质相比较，它们在某些要素有什么微细的差异。这种分类的指标，仅仅是定性的，不是定量的，难以用定量的指标来考核它们。如何来掌握这些指标，如何来学习它呢？同学们就按照我们阴阳学说前面讲过，对事物属性的阴阳判定标准，来大致区别开上述的指标，这就可以了。
   第四节体质学说的应用
   前三节，我们讲了体质的概念、形成和分类，将中医体质学说的最基本的概念、最基本的知识、最基本的原理讲完了。那么体质学说的这些基本概念、基本知识和基本原理，在中医学当中，怎样去用它呢？第四节讲，体质学说的应用。仅仅要求同学们做为一般的了解，作为一般的掌握。因为在它后面的课程当中，在临床课程会进一步来讲述它，来强调体质在证候、在疾病当中的作用。尤其在治疗学的作用。
   它在病因学里面的应用，（一）用它（体质）来说明对某些病因和疾病的易感性。偏阴质，对湿邪和寒邪易感，对寒证和湿证易患。而偏阳质，对暑邪、风邪、热邪、燥邪易患，对热证、燥证易患，尤其热证。寒热是最能标志阴阳属性的。大家记住，寒热，偏阳质，易得热证，易感具有热邪属性的邪气。而偏阴质，易感具有阴性属性的病因和证候。记住偏阴质，易感寒邪，易得寒证，易从寒而化，表现的属性是阴；而偏阳质，易得热邪，易得阳证。这是偏阴质和偏阳质。从临床最常用的出发，我们又选择了肥胖和瘦弱，就是胖和瘦。前面我讲了一句话：瘦人多火，肥人多痰，这是在中医病理学当中，体质病理学当中，最常用的一句话，也是最重要的一个原理。肥胖的体质对痰湿最容易感受，最容易得的病，中医叫中风，西医也叫中风。一大胖子，血压很高，突然血压高了，以后脑出血了，或者是脑血管栓塞，最后这个人偏瘫，嘴也歪了，眼睛也歪了，甚至半身不好使，中医把这叫“中风”。将来同学们在学临床课的时候，学中风的时候，老师会进一步讲授，其中有一个表现证候类型就是痰湿。肥胖的体质容易患中风。瘦弱型体质，叫多虚火，与肥胖相比，瘦人多火，叫多虚火。将来在讲病因的时候，病机的时候再进一步讲虚火和实火相比较而言的。就是瘦人多火，简单地记。那么易生痨、嗽，“痨”是（疒）加个劳动的“劳”，中医文献管这叫“痨”，是指的痨瘵，（疒）加个“祭”字，祭祀的祭，叫痨瘵。中医学痨瘵相当于我们现代西医疾病的结核（病）。将来同学们在学西医临床课——学内科、传染病的时候讲，结核病人的体质多半是瘦型，瘦小体质。结核人表现的重要特征就是两颧发红，到午后的时候两颧发红，体温上升，两颧发红。中医学把两颧到午后发红作为虚火的一个判定指标。就这个现象，中医称为多虚火，就是从这来的。也就是说，瘦弱的体质，多表现为阴虚、血虚，阴虚到一定程度，前面讲阴阳学说解释这个病理的时候讲到，说阴虚阳亢，现在转化为虚火，代表阴虚阳亢。阳亢到一定的程度，相火，虚火，容易生痨嗽，就是结核，特别是肺结核。这就是从临床的适用出发，讲了肥胖和瘦弱的体质，偏阴质和偏阳质容易感受哪些邪气，最容易得哪些疾病。
   第二讲体质与发病的关系。（一）发病，就是疾病的发生。在病因作用之下，能不能发生疾病？我们前面多次提到，邪，邪气，中医把它称之为致病因素，就是邪气是各种致病因素的概称，把人体的抗病能力定义为正气。反复强调能不能发病决定于邪气和正气两者斗争的结果。至于具体的发病学原理，我们将会在病因学、病机学中进一步讲。这里，要求同学们知道，能否发病决定于邪正之间的关系，斗争关系，用规范的术语叫邪正交争。那么这个正气和体质有什么关系呢？正气盛或者强，用中医的术语讲叫正气实，注意这里的“实”是指强的意思。在中医学里面，实和虚是对立的，用文字来说，是一对反义词。它有不同的含义，在这是指体质的强弱而言的。那么体质弱，正气虚，抵抗能力差，体质的强和弱决定了人体的正气的实和虚，决定了人体与邪气斗争的结局。体质强就正气实，邪正交争的结果，正气居于上方，而邪气居于下方，①不受邪②通过自身的调节可以驱邪外出。最终结果，是正和邪之间处于平衡状态，那么正气占主导，邪气难以侵袭机体，因此就不容易发病。注意，这是指一般原理而言的，体质强，正气实，与弱、虚相比较而言。体质弱，表现为机体的正气不足，虚，抵抗能力差，在病因作用下，这个正气与邪气交争的结果，最后邪气多占上风，在这样的条件下，邪气就可以侵入机体。于是这种体质在这样的条件下，就容易得病，容易发病。这就是体质的强弱通过正气的虚实反映出来，而正气和邪气交争的结果，不同的体质斗争的结局不同。体质强，正气盛实，与邪气交争的结果，最后正气战胜了邪气，于是邪气不能够侵袭机体，就难以发病。同样的外界环境下，感冒，外界环境对人体的刺激，有的人体质强就可以不感冒，能够和外界环境取得平衡，那么体质弱就容易感冒。这是体质和发病的关系。体质在发病当中的作用，记住，体质的强弱，是通过机体的正气体现出来的。而机体的正气决定能不能够发病，是通过与邪气之间的交争的结果来决定的。它体现了中医学的发病的最基本原理，叫“邪正交争”四个字。
   这一节我们讲了体质的形成因素，先天因素和后天因素在体质形成的作用。归结到一点，先天因素决定体质特征的稳定性，是指禀受了出生之前父母的（精血），由父母的精气盛衰所决定的，它保持着体质的特征的稳定性。而后天因素，在出生之后（到）死亡这个历程过程中，人生存在自然环境和社会环境之中，自然环境和社会环境的若干因素，对体质的形成具有重要的作用。表现为：可以使体质始终保持着健康的状态，体现出健康的特征，也可以使体质原有禀赋不足，缺陷，能够弥补天先禀赋的不足，使体质仍然按照健康体质的发育发展，表现了体质在后天因素影响（下）的可变性。也可以表现为先天因素保证了个体出生之后，具有健康体质的基础，但是由于后天不良因素的影响，无论是自然的、社会的，主观的、客观的，又会改变先天提供的健康体质的基础，使体质由健康的体质转化为不健康的体质。
   中医学体质学基本原理，体质形成的基本原理，从先天和后天统一这个角度来认识它。集中体现了中医学形神统一的生命观和体质观。中医学在《中医基础理论》这门课程中，根据中医学的阴阳说，阴阳的两分法，大致把人的正常体质分为阴阳平和质和偏阴质、偏阳质。相比较而言，处于阴阳匀平状态所表现的那些体质特征，我们称之为阴阳平和质。在此基础上，有阳的特征表现突出一些，和平和质比较，我们称之为偏阳质。而阴的属性特征表现多一点的，突出一点的，我们称为偏阴质。旨在这一门课程当中，在中医理论当中，旨从阴阳属性来判定体质的表征大致做这个分类。至于说体质在病因、病机、治疗中的具体运用，只做一般的了解。我们这里讲了对某些病因的易感性，对某些病证的易感性，在发病中的作用，那么能不能发病，决定于体质的强弱。反映出来对病产生和发展过程中具有重要作用，它是发病的物质基础，形体的基础。至于对某些病因和病证的易感性，决定体质的阴阳属性。
   这就是我们这节课讲的主要内容，现在下课。

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