黄帝内经

标题: 第31集《中医基础理论》脏腑之间的关系（三）：脏与腑、... [打印本页]

作者: 宋利 时间: 2016-4-28 18:23
标题: 第31集《中医基础理论》脏腑之间的关系（三）：脏与腑、...

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李德新中医基础理论讲稿如下:
同学们好，我们现在开始上课。现在讲脏与脏之间（关系）第八个——肝与脾的关系。肝与脾的关系主要表现在消化功能和血液运行两个方面。第一、肝和脾在消化功能方面表现为：肝通过疏泄功能，疏泄胆汁，促进消化，通过疏泄功能调节体内的气机升降，来影响贮聚、运化水谷的功能。脾具有运化水谷的功能，为肝维持正常的功能（提供了物质基础）；保证疏泄正常，不断地疏泄胆汁为调节脾的气机提供充足的营养物质。因此，在消化功能上肝和脾密切合作，体现了疏泄和运化，用五行学说叫脾土得肝木而达，肝的疏泄功能是脾完成运化功能的重要条件。因此，在消化功能方面，肝、脾功能异常，既可以出现肝的表现，也可以出现脾的表现。消化功能异常，除了想到脾运化功能失常之外，必须想到肝疏泄功能失常。在病理情况下，把两者的失调叫肝脾不调。第二、在血液方面。血液方面主要表现血液运行方面：其一、肝主藏血、贮存血液、调节血量，为血液运行提供充足的血液。其二、脾统血，脾通过脾气统摄血液，使血液循行脉内。因此，肝与脾，肝之藏，脾之统，保证了血液在脉内正常运行。两者表现在血液循行方面这种关系，一旦肝与脾两者关系失调的时候，就表现为血液循行障碍。
   下面讲肝与肾的关系。肝与肾的关系在生理状态下，它们这个关系，在中医历代文献里面，曾经用“肝肾同源”来表达它们两个正常关系。由于肝和肾与五行、与天干地支相配。至于天干地支，同学们将来在学习运气的时候，在《内经》这门课程乃至于《针灸学》这门课程进一步学习。根据天干配五行再配脏腑，那个“乙”我们曾经提到过一次，肝为乙木。这个“癸”代表肾，因此“肝肾同源”又叫“乙癸同源”。肝肾之间的关系可以用肝肾同源、乙癸同源来进行表述。关于解释肝肾之间的关系，现代中医基础理论对古人肝肾同源的理论进行了整理，大致由以下几种学说来说明：一、最经典的学说就是从五行学说，母子之间的关系阐述的。用五行学说水能涵木来解释肝肾之间的关系，肝属木，为子，肾属水，为母，二者构成了母子关系。母子关系是肾水能生肝木，前面在讲脏腑生理功能，讲肝肾阴阳的特性上，强调肝脏本身的阴血除自身处于正常生理状态之外，必须靠肾的阴液不断地补充，才能维持正常的生理状态。这句话隐含着水源源不断地涵木，保证木处于阴阳平衡状态，把这个关系就叫做水能涵木。二、从精血之间的互生，精血互生说来解释肝肾的关系，第一五行说，此为二、精血互生说。肝藏血，肝血需要肾精来濡养，肝藏血需要肾精濡养，而是肾藏精，肾之精也靠肝血来补充，表现为精血之间的互生。通过精血相互滋生这样一个机制，把肝和肾两者联系起来，这是第二个学说精血互生说。第三个学说叫做相火说，我们前面讲到心为君火，也讲到肾为相火，那么肝也有相火。我们前面还讲过胆、肝、肾、三焦都有相火，就肝和肾两者而言，它们同具相火，通过相火将两者密切联系起来，用这种相火理论解释肝肾之间的关系就叫做相火学说。第四个学说就是从阴阳开合藏泄的角度来论述它们的关系。这种学说，称藏泄互用学说（来源于朱丹溪），我们前面讲过司疏泄者，肝也；司闭藏者，肾也。说肝与肾，藏与泄，要处于阴阳和合状态。那么肝主疏泄主开，开要制约肾之闭藏；而肾主闭藏为合，合要制约肝之疏泄，就是藏与泄既对立又互根，把对立互根抽象出来用“互用”这个术语表达它，就是藏泄体现为相互制约，藏泄互用。这是以阴阳学说做立论的依据，从它们生理特点一开一合，来说明它们之间的关系。到现在为止，阐述肝肾同源的理论有上述几种学说，那么最经典的学说就是水能涵木说，在一定意义讲乙癸同源最早就是指水能涵木而言，后世医家认为仅仅从水能涵木解释肝肾同源，尚不能完全地论证肝肾之间的关系。因此才产生了精血互生说、相火说、藏泄互用说。那么精血互生、同具相火、藏泄互用是从它们的生理功能表述、论证肝肾之间的关系。肝肾之间一旦失去协调，就会表现肾水不能滋养肝木和肝肾精血亏损，肝肾藏泄功能失调。这些病理变化，将来学习肝肾同病的时候，讲它的病机，学它的症候，学它的临床应用的时候，来进一步体会肝肾同源的理论。经典的解释水能涵木说，强调的是肾对肝的作用，肾阴对肝阴的作用。从这个角度来进一步论证肝体阴用阳，在生理作用下肝阴自己难以维持它所必须的量，而必须靠肾阴不断地给它，也就是在正常状态下肝阴就处于不足状态，它借助肾阴来资助它，这个生理特征在病理上有重要的意义。将来在学病机的时候，肝的病机特点，肝气肝阳常有余，肝阴肝血常不足，就是从水要生木这个母子关系而来的。
   最后一个讲脾和肾的关系。脾和肾的关系从总体上讲，它们表现为前天和后天的关系。除了用先后天之说来解释它们的关系之外，中医理论又从水液代谢在功能上二者的联系，以及在消化方面二者的联系，来论证脾和肾生理上的联系，来论证脾和肾的关系。第一、先后天说。（用）先后天来说明它们的关系，肾为先天，脾为后天，再讲肾藏精，肾藏先天之精和五脏六腑之精时候，已经提到它们之间的关系，我们把它抽象出叫先天生后天，也就是说只有肾先天的精微能够滋生后天，而后天养先天，先天所藏先天之精，出生以后要赖后天之精不断地充盈，二者相辅相成，互相滋生。请大家注意，开始我讲这节课的时候就反复强调，脏腑之间的关系，用中医理论主要是从脏腑的生理功能方面的相互联系来论证的，这里讲先后天互相滋生。如果用五行学说，肾属水，脾属土，两者是相克关系。这就看出来我们前面讲有的时候，论述脏腑之间的关系，是取五行的生克制化。而大多数情况下不取五行这个关系，而从脏腑的生理功能来解释，这样一个关系在中医理论当中占有特殊重要的地位。比如生命形成以后，在胚胎时期要想胎儿发育正常，胎儿通过精血来获得营养物质，也注重调节母亲的脾胃功能，通过母亲脾的运化功能，提供营养物质提供水谷精微转化为精血，为胎儿不断地提供营养，也体现了后天对先天的作用。那么有了先天的肾精，父母之精，才能够形成生命体。胎儿娩出以后，才出现从出生到死亡这段生命历程，才有后天。否则就没有后天，这就是先后天之间的关系。这样一个理论，在中医认识生命历程，生、长、壮、老、已这个历程具有重要的意义。因此，中医认为，虽然五脏功能系统失调会表现出复杂的病理改变，会表现出多种多样的疾病，可是中医学从脏腑学说来考虑，这些病理变化多与脾肾有关。因此中医学在治疗学上就出现了从脾肾入手来调整人的病理状态，调整脏腑之间的关系。以李东垣为代表提出了扶脾，他的弟子把他的思想总结出一句话，是从脾和肾两者的关系，说补肾不若补脾，强调补脾重要，补肾居次。在明清时期，肾和命门学说发展起来，强调肾命就是先天，对生、长、壮、老、已的过程，具有特殊重要地位，强调肾阳肾阴为诸阴诸阳之本，那么讲述这两者之间的关系，强调补脾不若补肾，又强调补肾重要。那么我们今天看呢，正确处理两者之间的关系，这里用了相互滋生来表述它们之间的关系。至于说在临床治疗疾病过程中，何时治脾何时治肾，何者为主何者为从，那要根据辨证结论来处理。而不是简单的治病从肾入手，简单的治病从脾入手，虽然古人有补脾派，有补肾派。将来同学们到了高年级可以看张介宾，补肾派代表张介宾最善用熟地，外号叫张熟地。命门学说，他说的淋漓尽致。将来同学们有精力可以念《类经图翼》后面的几个学说《大宝论》、《真阴论》，可以去读、去理解命门学说。古人建立学说，强调一点，在不同的历史条件下，我们今天应该正确的理解脾肾之间的关系。
   第二、表现在运化方面，运化水液、运化水谷，我们在这里重点提出在水液代谢方面。脾能运化水湿，而肾能主水液，为主水之脏，这两者结合起来完成水代谢。通过水代谢这环节把两者联系起来。我们在讲水液代谢，脾的转输作用通过三焦将水液产物下送到肾，把它们两者联系起来。而脾要想运化水湿需要赖肾阳阳气的温煦，所以两者在水液的代谢上密切合作，在生理上发生了联系，这是其一。除了水液代谢之外，在水谷精微的化生上，脾主运化水谷精微，靠肾阳来温煦脾阳，保证脾运化水谷精微正常的完成，因此在运化方面、水谷精微方面，两者均发生了联系。正因为这个关系有重要的实践意义，中医认为水液失调是一个演变过程，始于肺，经过脾，终于肾。而这三个阶段又不是截然分开的，肺与脾相关，脾上至于肺，（经肺）下至于肾，到最末以肾的损伤告终，但是进入这一阶段既联系到脾又联系到肺，这样一个思想构成了中医认识水肿的发生过程和治疗水肿的治疗思想。运化功能，我们强调的是肾阳对脾的温煦作用，脾不能运化，一旦发生病理改变的时候，它就必然会影响到肾。在病理上，脾阳虚至一定程度，一定会出现肾阳虚，最终导致脾肾两虚。在肾阳虚的状态下，一定会累及脾阳，加重脾阳虚，最后的病理结果还是脾肾两虚，这样的关系是由它们生理之间联系所决定的。所以治疗泻泄，虽然祛湿，健脾燥湿，我们前面讲过健脾利湿，从脾入手，运脾健脾。但是对泻泄，最后还要从肾入手来治疗，最终至少抓住调节脾肾两者的关系来作为治疗泻泄这个病的治疗思想。上面我们讲了十对脏与脏之间的关系，主要是从脏与脏在生理方面的联系，利用已经学过的知识来论证这方面的关系。这是脏与脏腑之间的重点。
   二、腑与腑的关系
   下面讲第二个内容，腑与腑的关系。这个非常简单。
   下面讲脏与腑的关系。脏腑之间的关系，从古至今历代医家，它们为什么脏与腑有关系？论证它们之间有关系，第一个学说是经络脏腑络属，相互络属，构成个表里关系，脏为里，腑为表，一阴一阳互为络属的关系，叫经脉络属。这是第一个学说。第二个学说脏和腑之间，从《内经》开始到历代医家不断地研究，已经发现它们某些脏与腑在结构上有联系，提出第二个学说叫结构相连。第三个学说，有的学者医家提出来，脏腑之间之所以有密切的关系在于脏腑之间的气化相通，第三个学说叫气化相通。我们前面讲五脏的关系，首先提出，从整体上提出五脏之气相互贯通，五脏之间气化相通。脏腑之间气化相通，也是脏腑之间关系从这三个学说来讲的。传统地讲，就是由于经脉的络属构成了阴阳表里的关系。这样一些关系它不仅有重要的理论依据，而且它还有重要的实践意义。
   其一、讲心与小肠的关系，记住一句话，心与小肠相表里，它们构成了一个表里关系。前面讲到说明它们之间的关系三个学说，最经典的就是经脉络属，所以得出结论，心和小肠构成了阴阳表里相通的关系，因此表现为气化相通。如何来从生理上解释心和小肠的关系呢？说心主血，说心火要下降于小肠，小肠才能化物，除此之外，它不仅应该是主血还应该主神明。小肠化物是表现脾的运化功能，那么脾的运化功能应该在神明的指导下来完成，去掉神明之间的关系，小肠化物是脾的运化功能，要靠心阳来温煦，从这个意思讲，心火与小肠同属于火，那么它们构成了一阴一阳的表里关系。从小肠说，小肠能够化物，小肠经过升清以后将清——水谷精微上送到心和肺化赤而为血。这里面强调是心主血、小肠化物而为血，从血这个字，两者都与血发生关系，从这个生理功能上来解释它们之间的关系。如果舍去从生理功能看它们的之间关系，非常简单，就是经络互相络属，心与小肠相表里。为什么强调心火和小肠的关系呢？因为在病理情况下，心火下降于小肠，小肠表现为热的征象，而这个热的征象主要表现为分清别浊以后小便的改变，把这个病理改变叫心火下移于小肠。上面可以有舌尖红赤、碎痛，下面会出现尿赤、尿热、尿痛、尿血。如何解释上面心有火，下面又出现小便的改变呢？利用心与小肠之间的关系来解释。将来同学们在学习《方剂学》的时候会学习导赤散，导赤散就是解决心和小肠之间的关系，从心火下降于小肠来的。
   其二、讲肺与大肠，我们从功能来理解。肺主肃降，大肠主传导，在肺气不断肃降的前提下，大肠的气机才能通畅，才能保持正常的传导。反之，只有大肠不断地进行传导保持气机通畅，肺气才能不断地下降，最终气机调畅表现它们之间的关系。这样的结果：一、人的呼吸正常；二、（人的）排便正常。在病理情况下，肺不肃降可以出现大便秘结。将来学习内科学的时候，大便秘结，老年性便秘，气秘，气虚之秘，肺气不足，气短，大便秘结。将来学习临床课，学习咳嗽、喘的时候，肺热咳嗽，肺热炽盛，下面会出现大便秘结。由于大便秘结的结果，使气机不能下降，反而出现胸闷咳嗽。
   其三、在脏腑之间的关系脾胃的关系是重点，又是最难学，也是最难掌握，但是临床意义最大，它要比其它脏腑之间的关系，理解起来比较难，利用起来更加广泛。
   那么脾与胃的关系，我们用12个字来概述它们之间的关系。一、纳运相得。这里面强调的是脾主运化、胃主受纳这两者的关系，来说明他们之间的彼此相依相互合作的关系。脾主运化，将水谷化为精微，为胃纳提供能源。那么胃主受纳，进行初步的腐熟，为脾主运化奠定基础。所以说脾与胃，纳与运，如果说纳是贮存的话，运就是输送精气。用阴阳来说，一纳一运，一阴一阳，和合，互根互用。二、升降相因。这是从脾胃的气机来说的。第一个是从运化说来说的，第二用气机说来说的。气机说我们前面讲过脾主升清、脾宜升则健；胃主通降，胃宜降则和。说脾升胃降构成一对矛盾，它们处于升与降和谐的状态，标志着脾胃功能的正常。那从理论上来解释脾是转输精气，上输心肺，它和化生的气血能够为胃提供充足的物质基础，而胃不断地下降浊阴，虚实更替，就精气和糟粕更替，那就会为脾的功能提供充足的物质基础，保持两者处于正常状态。这里核心是讲脾升胃降，两者必须是升降和谐状态，换句话说，就是处于动态平衡状态。否则脾与胃的功能，两者之间的关系就要失调。大家注意这是用脾胃气机升降来说的。第三、燥湿相济。我们前面讲脾胃的生理特性时讲，脾喜燥恶湿，胃喜润恶燥，又讲过说脾既恶湿又不能太湿，它喜燥也不能太燥；胃喜润又不能过润，恶燥，燥也不能太过，我们用后面这句话来表达它，说脾喜燥则阳健而能运，胃喜润则阴足而能纳，一燥一湿，燥属阳，湿属阴，阴阳既对立又互根，阴阳和合。这是从它们的湿与燥，五气的属性来说明它们之间的关系的。用这三种学说来解释脾胃之间的关系。请同学们注意从气机升降、燥湿这二种说，来解释它们之间的关系，那么集中这两者，这两者处于正常状态才能表现为纳运相得。在病理情况下，脾不升胃不降，脾不升会表现为消化功能差，不能运化。脾不升最常见的症状为食后腹胀，不能消化。那么胃不降，吃多了，胃发胀会表现为嗳气，严重的时候恶心呕吐。脘腹胀满，嗳气，恶心呕吐，常常是同时存在的。在消化功能异常的时候，将来同学们在学习临床课时候，学习症候学的时候，脾胃消化功能失常，常常是嗳气呃逆，腹胀同时存在，为什么？就是因为脾和胃之间升降关系失调的结果。燥和湿，脾功能失调就表现在大便上，消化方面表现在大便上，不是干燥就是泻泄，因为脾为太阴湿土，尤以泻泄为最。那么在出现泻泄的时候，最后也出现胃的功能改变。腹泻的患者所表现为食欲减退，或者食积，吃得过多，喝酒喝太多，膏粱厚味，吃太多了，伤食了，也可出现泻泄，也有胃的症状。为什么会这样呢？就是脾胃在于燥湿之间的关系。这个“燥湿相济”更重要的是表现在调理脾胃关系用药方面的注意事项。我们前面曾经讲过，治脾，由于它恶湿，属太阴湿土，因此所采用升阳的药物。而治胃，故采用36:27柔润的药物、沉降的药物，必须处理好之间的相济状态，才能把消化功能异常治好。不仅在病理变化上，它的临床表现，有升降失常的症状、体征；有燥湿失济的症状、体征，最难处理的就是在处方遣药过程中如何来处理升和降、燥和湿药物属性这个关系，恰到好处。这里也从理论上解释了消化系统疾病，最容易认识，最容易治，但是又是最难治的一个疾病。为什么呢？我想我们能从理论上说明，理论上讲要升降相因，燥湿相济，这需要相当功底相当经验的医生，高明的医生才能正确从临床，四诊资料（中）正确判断脾升胃降，脾湿胃燥之间的关系，孰轻孰重？在处理用药的时候真正做到恰到好处，重新建立它们之间的平衡，这个技术是最难的。这是一。另外，同学们将来学习方剂的时候，注意调理脾胃的方剂，常常是寒热并用、升降并用。为什么这个方剂这样呢，旨在调整它们之间的关系，这个升降燥湿调整好了，自然就纳运相得。
   下面讲肝和胆的关系。肝与胆的关系，一、表现在消化功能上，同主疏泄。肝主疏泄，分泌的胆汁；那么胆汁来源于肝，储存于胆。肝的疏泄决定了胆的疏泄，使胆汁正常排泄，帮助消化，通过胆汁这个环节把两者联系起来。将来学中药学的时候注意，中药里面没有专门治胆的，仅仅入胆经不入肝经的药物。凡属入胆经的药物一定入肝经。这从药物学上、归经学上也体现了肝胆之间的关系。二、精神情志方面。肝主谋虑，肝调节精神情志，胆主决断，与人的精神意识思维有关。说肝胆两者相互协作，保证人的精神意识状态，维持正常的生理功能。把这句话叫做什么呢？后世医家总结说肝胆相济，勇敢乃成。这里肝和胆的关系主要表现为胆的勇怯胆虚，心胆气虚，胆扰心神，不仅要治胆还要治肝。将来在学习诊断学，学习治疗学、方剂学的时候进一步体会它。在这里讲它们精神情志的关系，主要是肝胆相济，勇敢乃成。
   最后，讲肾和膀胱的关系。肾和膀胱的关系主要表现为调节水液的代谢。也就是说调节尿液上。肾为水脏，肾的气化作用控制膀胱的气化作用，使膀胱通过气化作用将水液代谢产物转化为尿液。肾的气化使水液代谢产物下输到膀胱，膀胱称之为水腑，它储存、排泄尿液。它储存、排泄尿液的功能受肾的气化的控制。膀胱最终能调节水液代谢平衡，靠其开合有度。膀胱需开合有度，开合有度取决于肾。因此，尿液的异常，中医在治疗的时候，常常从肾入手。比如，现代的西医泌尿系统感染，尿痛，尿热，这样的患者我们中医说膀胱有湿热，这样的患者是必然出现腰痛。我们的古人怎么解释它呢？是肾虚而膀胱热，它一定和肾联系起来。治疗这些疾病如果就膀胱治膀胱，是不可以的。看治疗膀胱湿热也好，膀胱的病变，大家可以看它的方剂，没有一个方剂药物全是入膀胱经的，而是既入膀胱经，一定又入肾经。膀胱经的病变一定是从肾入手治疗的，这是肾与膀胱的关系所决定的。
   三、腑与腑的关系
   到此为止，我们从脏腑之间关系的角度，讲述了脏与脏之间的关系，脏与腑之间的关系。至于说腑与腑的关系，叫做六腑以通为用。六腑，它们作为一个整体表现为气化相通。气机通畅，才能使六腑体现出实而不满，传而不滞，传化物这样的功能，这是第一点要记住的。它们是一个整体，其中六腑任何一个环节出现功能异常，都会影响其它而发生功能的异常。用“六腑以通为用”这句话高度概括了六腑之间的关系。那么要想保证六腑这个通，曾经提到过六腑以通为补，这个“补”不是补虚而是调节气机，使之通畅。将来学习治疗学时候，（会认识到）可以补也可以泻，最终的目的要通。记住这样两句话，这两个原理就可以了。正确理解什么叫六腑以通为用，六腑以通为补。上面这个示意图旨在说明，在消化、吸收、排泄人体内的水谷精微代谢过程，就是六腑是如何传化物的。同学复习的时候仅仅做一个参考就行了。要求同学们记住六腑以通为顺，六腑以通为用，六腑以通为补，正确理解这几个要点就可以了。在教科书里面，最后一节论述了人体整体生命活动，人体基本生命活动与五脏整体调节。这一节请同学们自己来阅读，在分别讲述了人的基本生命过程，换句话说，基本生理功能之后，中医学强调先从整体入手，然后认识每个脏的生理功能。最后这一节旨从在五脏系统整体角度，看每个基本生命过程，和那些脏腑最相关，各自发挥什么作用。这节课所讲授的全部内容都是充分利用所学过的知识，由同学自己阅读，这节课就到这里。

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