黄帝内经

标题: 第30集《中医基础理论》脏腑之间关系（二）：脏与脏之间... [打印本页]

作者: 宋利 时间: 2016-4-28 18:23
标题: 第30集《中医基础理论》脏腑之间关系（二）：脏与脏之间...

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李德新中医基础理论讲稿如下:
现在上课，我们接着往下讲心与脾的关系。心和脾的关系主要表现在血液生成和血液运行方面，就是血液的生成和运行，把它抽象出来心和脾的关系集中表现为，我们在这里集中讲它表现为血的关系。
   一、在血液生成方面，说心主血，心主一身之血，心血为脾发挥正常功能提供充足的营养物质，而脾将水谷精微通过升清转输作用上输到心肺，由灌心脉而化心血，化为血，将水谷精微化赤而为血，通过这样一个生理作用把心和脾连接起来。反之，脾运化水谷功能正常，生血统血功能正常，保证血液充足，血液运行正常，有助于心主血脉的功能。两者彼此相须，相辅相成，这就是心与脾的关系。因此，在病理情况下，这两者之间的关系失调，常常表现为血液的生成和运行障碍。将来同学们在学习临床课，学习方剂学的时候认真去读人参归脾丸这个方子，这个方子的思想就体现了心和脾在血的生成运行方面的关系。
   第三讲心与肝。心与肝的关系主要表现在：一行血与藏血，二表现在神志上，就精神情志的调节。首先讲在血液方面，注意心和肝的关系，两者相辅相成，体现在调节血液的循行。心主血脉，主持血液的循行，为血液循行的动力。而肝藏血，一它贮藏血液，随着人体生理活动的变化，随时调节血液的分配，将血液运于诸经。通过什么运于诸经呢？通过心主血脉这个动力运于诸经，从而建立起在血液的运行上心和肝的关系。因此，心主血，肝藏血的功能失调，在病理上会出现血液循行障碍。将来同学们在学习诊断学，学习临床，后面我们学习病机学，学脏腑病机的时候，那么心肝火旺，或者心肝火旺，就会出现血液运行失常，其中表现为一种出血性的病理改变。它的理论依据在生理上就源于它们之间的关系。其次，表现为神志上，就是它们调节精神情志方面的关系。我们在讲中医的神志学说的时候，讲五脏藏神，心为主导，为五脏六腑之大主，那么心主神志，它对全身的神志活动具有主宰作用，在这个基础上我们讲了肝主疏泄，调节精神情志。在调节神志活动当中，在五脏之中心为主导，发挥主宰作用，肝仅次于它。我们反复强调心通过调畅气机来调节精神情志，那么心和肝之间，通过心主神志和肝主疏泄这个机制来相辅相成，调节两者之间的关系，来协调人的神志活动，使人的神志活动能够正常的进行。因此，在病理上，心肝之间的关系失调不仅可以表现为血液循行障碍，也可以表现为精神情志的异常。将来在学习病机学的时候，心肝关系失调，或者是有的可以表现为血液循行障碍，有的表现为精神情志的异常，或者是两者兼而有之。将来在学习中医诊断学证候学的时候大家通过心肝关系失调所反应出来的证候，那些症状，就可以进一步体会为什么心肝关系失调所反应出的证候，它们在症状的构成上既有血液循行的症状，异常的症状，又有精神情志异常的症状，它的理论依据就在于此。
   第四、讲心和肾的关系，这在脏与脏之间的关系里面是一个难点。到现在为止有多种学说解释心和肾的关系，我们把目前学术界得到共识的学说一一介绍给大家。心和肾的关系表现在如下几个方面：首先介绍一个名词，把心肾之间在生理上的处于阴阳和合这样一种状态称之为心肾相交，这是第一个概念，心肾相交。二叫水火既济，是心属火，肾属水，所以心肾之间的关系，表现为正常状态下，可以用心肾相交这个术语来表达，也可以用水火既济或者水火相济这样的术语来表达。第一、我们介绍，注意我前提讲心肾之间处于阴阳和合状态，两者之间处于和谐状态，即处于正常的状态，把它规定为心肾相交。根据它们的五行属性又说它们是水火既济，水火相济。注意这个概念的外延大，而讲第一个学说来论述心肾之间的关系时候，这个心肾既济，请大家注意，心肾既济，从传统经典来解释要比我刚才说它们俩之间的关系这个内涵要小，等到后面我们要讲的时候再进一步给大家解释。用水火既济这样一个原理来解释心肾之间的关系，怎样来解释呢？它的理论依据是根据阴阳、五行、气机升降的理论把它们统一起来，来解释它们之间的关系。用阴阳学说来说明心和肾之间的关系，那么心属火，肾属水，心为阳，肾为阴。用五行来说明它们之间的关系，那么心在上属火，肾在下属水，在五行一水一火。用气机升降来解释它们之间的关系。心在上，在上者宜下，肾在下，在下者宜升，心肾之间，就是通过阴阳水火升降的理论来解释它们之间的关系。那么阴阳升降水火处于和谐状态，这个和谐状态称之为既济、相济。在既济、相济的条件下意味着心和肾之间的关系处于正常状态，把这个状态称之为心肾相交。看这里面第一个论据，从水火讲，从升降讲，从上下讲，一阴一阳讲，我们把阴阳省掉，我们讲心火气机不断的下降，肾水不断的上升，两者互济，升降处于一个和谐状态。在这种状态下从整体上，心火和肾水处于阴阳上下升降的和谐状态，我们称之为水火既济。这就是刚才我提到的，从广义来说它们，水火既济这个概念是从整体讲心和肾的关系，讲心火与肾水的关系，讲它们升降阴阳的关系，称之为水火既济。在现代对水火既济这个术语的规定不一致。术语的规定，第一个义项就取心和肾之间从整体上，它这个火不仅仅是心阳，这是指的心在五行上属火，肾在五行属水，指水与火，心与肾，升与降之间处于和合的状态，即相交的状态，既济的状态，称之为水火既济，这是它的第一个义项。第二义项也可以说是经典义项，讲心肾相交，最早解释心肾相交，是指心阳和肾阴之间关系。肾水，过去讲肾阴，实际是指肾阴说的。这个肾水，应该作肾为水脏解，包括阴和阳。可是古人在第一次定义心肾相交的时候，强调那个肾水是指肾阴来说的，强调肾阴要上济，心阳要下潜，是心之阳肾之阴处于和合状态，就是上下相交，即肾水上升，心火下降，互相相交，称之为既济，就相交、既济。第一个义项是讲它的广义的含义。第二义项讲它的狭义的含义。第二个义项是最经典的心肾相交，将来同学们在去学习方剂学会学习黄连阿胶汤，将来学《伤寒论》的时候，《伤寒论》会讲少阴热化证，黄连阿胶汤证，那个方子，那个理论就是狭义的。我们今天认为它属于第二个义项的心肾相交的理论依据。这是第二个义项。（第二个）义项，仅仅是指肾阴和心阳之间的关系，就是肾阴和心火之间的关系。黄连阿胶汤，就是肾阴虚于下，心火亢于上，心肾不交，黄连阿胶汤主之，那个方子的组成用大量的滋补肾阴的药物，用少量的抑制心火的药物，一味黄连，将来同学们在学习方剂学会进一步讲述这个内容，这里面只讲到，讲心肾相交第二个义项是指肾阴和心火之间的关系，水火上下相济，它的来源，它是这个概念怎么来的。这个概念，这个义项在临床有什么指导意义。第三个义项是指心之阴阳，肾之阴阳，心和肾，阴与阳互根互用的关系。体现为阴升阳降，阴阳相交，实际上这个心肾相交用水火既济来代称它应该是心的阴阳和肾的阴阳上下处于和谐状态。那么第三个义项，它从阴阳这个角度进一步说明了火和水之间的关系，实际第三个义项是从心肾的阴阳来说的，心的阴阳来说的。实际上从四个方面处于一个和合状态才意味着心肾相交。和第一个义项把心属火作为一个整体，那这个心火，按照第三个义项来理解，不能简单的理解为心阳。但是传统上我们第一个义项，这个就指的从整体上强调是火，这个讲心火下降，肾水上升是从五行的升降学说来说的，用这个词，用心在上属火，气机宜降，肾在下属水，气机宜升，上下水火处于动态平衡状态，叫做心肾相交。这个义项并没有完整地回答到底它们相交从阴阳学说怎么来理解？那么第三个义项是从阴阳学说心之阴阳和肾之阴阳，四者处于相交状态，它们互根互用，处于相交状态，构成了水火既济。中间第二个义项就是传统的心肾相交的概念，仅仅指肾阴和心阳之间的关系，或者称习惯上又把它称肾水和心火的关系。讲第二个义项的时候，习惯是讲肾水和心火的关系，不要和第一个义项这个心火下降，肾水上升，这个水和火的外延、内涵统一起来。在什么环境下使用称心阳和肾阴的关系为心火肾水的关系，是在强调肾阴不足，心火偏亢，是指在这种条件下指定这个阴阳水火的，就是同样一个火和水，在不同的语境下它的内涵是不同的，条件是不同的，所以定义的时候要清楚。那么为什么要这样说呢？为什么说水火升降是心阳和肾阴相交是一个经典的定义呢？而泛义，严格来说应该是指第三个义项，能够更讲得具体。大家将来学习方剂学的时候，大家注意调整心肾不交，心肾相交是正常生理状态，我们把生理状态转为病理状态叫做心肾不交。上面我们提到一个黄连阿胶汤，今后学习方剂和临床，大家注意，交泰丸，黄连肉桂交通心肾，天王补心丹交通心肾，真武汤也在交通心肾，将来同学们读这个方解，黄连阿胶汤也在交通心肾。如果我们在这里只讲肾阴和心火的关系，如何解释交泰丸，如何解释天王补心丹，如何解释朱砂安神丸，上述提出的一些方剂就是用心肾相交的理论指导临床实践的结果总结出来的一些著名代表方剂，它们确实在调整心肾不交方面具有卓越的疗效，从古至今为临床医生所习用。理论的目的除了解释意义之外，在理论上解释意义之外，它必须有重要的指导实践意义。如果仅仅我们限于第二个义项定义，那么就和我们的临床实践不相符合。所以应该是第三个义项容易解释我上述提出一些临床实践的具体症状。这是第一种学说叫水火既济说来解释心肾之间的关系，这是这里面的重点。大家注意要求同学们掌握的，这是学术界已经共识，学术界共识，这是第二个义项。到临床课的时候又讲它们心肾阳虚，这也叫心肾阴阳之间的不相交。讲这个，但是解释它们之间的关系的时候又回不到，和经典的心肾相交解释不完全一致，没有办法解释，我们在这里面把它们统一起来。将来学证候学的时候大家进一步体会心肾之间的关系失调会表现出哪些证候呢？而这上面提出那些症状，那方剂就是为了这些治疗调整那些证候的，那么回过头来就往回推，就会推出它应该这么定义。我们在这里要求同学们掌握，水火既济学说，几种不同的义项，不同内涵。这个理论有什么指导意义？虽然大家没学习方剂，没学习证候学，在脑子里，初步建立起一个概念来，不能仅仅一提心肾相交，不交就是黄连阿胶汤。我们在前面讲五行学说，用五行学说确定治疗方法，最后提到一个泻南补北说，泻南补北法，那里面已经提到，仅仅特指肾阴不足，心火偏亢，那里面已经交待叫做传统经典的心肾相交就是指它说的，这个学说要求同学们必须掌握。在此基础上，还有一说就从心和肾的生理功能来说的，主要是从精和血的关系来讲，叫精血互生说。说心能主血，肾能藏精，精可以化而为血，血可以化而为精，两者互生，互相转化，就这个意义讲构成了心肾交通，心肾相交。第三个学说从调节神志来说，就神志活动来说，叫精神互用说。那么心藏神，肾藏精，这里讲的精和神的关系，说精气能化生神，神又能够驭精役气，能指挥精的生理功能，能指挥气的功能，指挥它们之间的转化，实际这就是物质和精神的关系。把精和气，精与气作为人体的生命物质，而这个神表现为生命的功能，这就是物质和精神的关系，从物质和精神的关系这个角度来说明心和肾的关系，就叫精神互用。第四个只希望同学们知道一下就可以了，了解一下就可以了，这个是最难理解的，叫什么呢？叫君相安位，是从君火和相火来说明它们之间的关系。说心为君火，因为什么呢？心在上，心居于上，那么说肾为相火，说相火在下，就是君和相，君位居最高，相位于下，所以君相之间的关系，那么心为君，肾为相。大家注意，相火不仅仅肾有，将来肝、胆、三焦都有相火，所以这一说仅仅是一说。那么如果说用它就能很完美的解释了心肾之间的关系还显得有一点勉强，在这里面介绍给同学旨在告诉同学们，从历史到今天解释心肾相交的学说还有一个从君火相火这个关系来解释它们之间的关系。那么君火和相火古书上讲说君火以明，相火以位，说君火正常，相火才能安位，那么相火安位君火才正常，这两者处于上下相交状态。我们用今天阴阳来说呢，那这个学说主要是强调心阳和肾阳之间的关系，强调火的关系，这仅仅是一说。上述就是心与肾的关系，就是水火既济，精血互生，精神互用，君相安位，从不同的角度也就是说利用不同的学说说明心肾相交的机制。同学们掌握的重点是第一个，最后这个仅作一般的了解。
   下面讲脾和肺的关系。脾和肺的关系主要表现为气的生成和水液代谢的关系，浓缩起来就记两个字，气和水的关系。注意，到此讲，我们前面也曾提到一个气和水的关系，后面还会有气和水的关系。气和水的关系：一、表现为肺和脾在气的方面，主要体现为气的生成方面。我们在讲脾主运化时提到脾为气血生化之源。在这个基础之上，古人又得出来一个理论叫脾为生气之源。气的生成物质基础主要来源于水谷精微，所以称为脾为生气之源泉。脾有什么作用呢？上输水谷之气。送到哪去？通过升清送到肺。而肺为主气之枢，肺主一身之气，通过它的呼吸作用，由肺吸入的清气和脾所化生的水谷之气，两者结合起来积于胸中。从脏腑来说，我们可以说在肺相合，化生什么呢？产生一种新的物质，叫做宗气。通过宗气这个环节，在气的生成过程中把两者联系起来。二、水，脾主运化水液，而肺主通调水道，肺主行水，肺为水之上源，脾为水液运行的中流砥柱，脾转输了水谷精微于肺，通过肺来宣发肃降，通调水道的功能，敷布水谷精微到达全身，调节水液代谢，说两者密切结合，调节人体的水液代谢。从气和水的关系，这两者的关系。我们看在病理情况下，气的生成障碍，如气虚，所累及的脏腑在于肺和脾。将来同学们学习方剂学，去读四君子汤就是人参、白术、茯苓、甘草，是中医学治疗气虚的代表方剂，同学们查一查这四味药都入哪经，入脾经和肺经，为什么？理论依据就在此，在于脾和肺在气的关系上。在水液代谢失调，水液代谢失调的时候也会表现为脾和肺关系的失调，将来同学们在学习内科学水肿的时候，在水肿的发病规律，治疗第一关治肺，要发汗利尿，接着随着水肿病的演变机制，由肺进入到中焦，由上焦进入到中焦表现为脾运化水液失常，那么两者关系的失调加重了水液代谢失常，在这个时候表现出来病理变化的特点，由肺累及到脾，脾肺皆病。将来同学们学习水肿的时候还有一个方，比如越婢汤，大家查那个方里面，那个药物，入脾肺两经，理论依据就在于此，那就是说把发汗利尿，健脾利湿结合起来。
   下面讲肺与肝的关系。肺与肝的关系主要表现在气机升降方面，就记住一个气，这个气是指气机，表现在气机方面，这是第一。第二表现为血，就是血液运行方面。其中难以理解的为表现在气机升降方面。气机的表现形式为升降出入，把出入省掉，用升降代表既有升降又有出入，习惯上在行文的时候常常就是这样来行文。那么肝主疏泄，肝的生理特点喜条达而恶抑郁，其气宜升，肝主升。而肺呢？虽然它升降出入统一、但是肺气以下降为顺。那么肝和肺两者相比较而言，肝升肺降，升与降处于和谐状态意味着从气机运动这个角度表明肝和肺之间的关系正常。换而言之，只有肝主升发，肺主肃降的功能正常，气机运动才正常。后面这句话说全身气机升降道路，在这里面仅希望同学们了解一个概念，或者了解一个学说，仅仅知道而已。在人体的躯干，人体上下内外左右，《内经》讲“左右者，阴阳之道路也”，如果把阴阳这两个汉字符号换为升降，那左右者，升降之道路也，这是一。其二、说肝左肺右，就从气化的分布而言，提出来肝生于左，肺藏于右说。大家注意这仅仅知道，记住是按左右来分布，将脏腑分，注意就气化而言的，就左肝右肺，同学们千万不要理解为这是从解剖说的左肝右肺。这是从气机运行，按照阴阳左右，那么左右者，阴阳之道路也，左右、阴阳、升降从这个逻辑推来的，左右，那就是左右是气机升降的道路，落实到脏腑上，肝气在左，肺气在右是指肝肺之气的气化，体现为左肝右肺。左肝右肺说是中医理论当中一个重大的比较难的一个学说，从古到今有许多学说来解释，这里面不要求大家去深究它，仅仅知道就气化而言，气机的运动而言，提出来左肝右肺说。旨在解释全身气机升降的通路，与肝和肺的关系。将来同学们在学习内科学，学习痰饮这个病的时候会进一步提，会进一步讲，通过这个病，来理解肝和肺的关系。第一表现在气机升降的关系，这里面讲左肝右肺仅仅打个招呼，只需要记住仅仅是指气化而言，不是指形态学而言的，不要误以为中医对肝和肺的解剖位置认识错误，不要这样来理解。这是第一。那么我们前面讲过脏腑气机升降的一般规律，仅仅讲在上者宜下，在下者宜升，脾胃居中，能升能降，形成了上下升降出入的正常状态，到这又讲一句话，从左和右，左升右降，加上这句话就肝升肺降，就完整地表达了五脏系统脏腑气机升降的一般规律，这个是最难理解的。回过头来回忆讲肝肺之间关系的时候曾经讲过木火刑金，举个例子，大叶性肺炎，发热，咳嗽牵引胸痛，中医怎么解释这个道理呢？就是肝肺之间调节气机异常，也讲了佐金平木，它们都是依据这个理论来的。第二气血运行，肝藏血，调节全身的血液，而肺主一身之气，通过宗气的环节调节全身之气，促进血液的循行，所以两者结合起来，来调节全身气血的运行。那么肝和肺之间的关系失调不仅可以表现为全身气机升降异常，也可以表现为血液的循行异常。
   下面讲肺和肾的关系。肺肾的关系主要表现在三个方面，水液、呼吸、阴液，三个方面，其中最主要的是水液，指水液代谢。气指呼吸。肺脾的关系讲了一个气和水，这又讲了一个气和水，但是虽然同样是，一个符号，表现的内涵不一样，这里面水是水液代谢，这个气是指呼吸。第一我们看看水液的关系。什么叫做本，什么叫做标？这个标和本无非强调肺和肾两者在水液代谢过程中谁为主，谁为次而已，强调它们的重要地位。至于什么叫标本？标本这个概念又是中国古代哲学一个范畴，中医学引入以后在医学里面标本这两个字有多种义项。在此不要求同学们去深究它，只知道这个标本的含义无非强调两者的主和次的关系而已。在水液代谢过程中，肺和肾，肺为水之上源，肾为主水之脏；肺在上焦，肾在下焦。我们在讲肺通调水道功能时，肺主行水功能讲说肺气通过宣降，敷布水液到达全身，水液代谢产物通过三焦下归于肾，通过肺的水液代谢的功能，将肺和肾联系起来。而肾主水液，为主水之脏，通过肾的气化，我们前面讲过，它接受了肺和脾下输的水液代谢的产物——浊，经过肾的气化作用，进一步来将这些浊分为浊中之清和浊中之浊，通过肾的气化作用，通过三焦的通道，到达于肺，那么由肺将肾联系起来。就两者在水液代谢当中的作用而言，谁主谁次呢？肺为主水之脏，我们前面在讲肺主行水时强调说肺为调节全身水液代谢平衡的重要机制。肾为调节全身水液代谢的主要机制，在调节全身水液代谢平衡当中它居于重要地位。它的含义就是肺为主水之脏，把它概括起来肺为主水之脏。在水液代谢过程中，这两者主次，肾主肺次，那肾是本，肺就是标，就这个意义讲两者在水液代谢当中表现为标本关系。其次，在呼吸上我们前面讲过肺主呼，肾主纳，肺为气之主，肾为纳气之根，呼纳阴阳合和，呼吸调匀。这在肺主呼吸，呼吸生理时讲过。最后一个比较难理解的就在阴液方面。我们在五行提到叫“金水相生”，肺和肾之间的关系是肺属金，肾属水。按照五行相生，金能生水，大家注意按照五行相生关系只能提这个母子关系，那就把它们关系说清楚了。那为什么叫做金水相生呢？根据肾命门学说，说肾阴为人身诸阴之本，就这个意义讲水能润金，肾阴为肺阴之本，又倒过来了，强调肾阴的重要作用，那就是说得出的结论，肺肾阴液相互滋生。在讲五行确定治疗方法的时候，用相生关系确定治疗方法，讲到金水相生法，那里面加重强调金水相生法治疗的重点不在肺而在肾。同学们就会问，说李老师你讲金能生水，说母子关系失调表现的虚证应该虚则补其母，你这怎么又来强调补肾补子呢？就五行学说来说，母子关系说金能生水，虚则补其母，这是对的，按照这个理论应该肺、肾两者之间的关系失调的时候，阴液失调应该治金，而不治肾。前面讲了，用五行生克制化关系阐述脏腑的生理病理的关系，前提就是部分的解释，不能完全的解释，所以才发展到后来的肾命学说，从肾阴肾阳为人身诸阴诸阳之本这个角度来阐述它们的关系，最后强调是肾阴对肺阴的作用。所以在肺肾阴虚的时候，将来同学们在学习百合固金丸这个方剂的时候，就会进一步体会到肺阴虚，肺肾阴虚，为什么把治疗重点放在肾，而不放在肺上，就是根据这个道理来的。两种学说同时存在，在各自的条件下，都是正确的，它也反应了阐述某一理论也是不断地往前发展，站在什么角度，在什么前提下来说明这个问题。
   我们这节课讲的最难掌握的就是心肾相交这个概念，而且理论意义和实践意义还非常重要，希望同学们在复习的过程中、学习过程中要加深对它的理解和记忆，这是这节课讲的重点和难点。今天的课就到这里。

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