黄帝内经

标题: 第27集《中医基础理论》形体官窍：五体（脉、皮、肉） [打印本页]

作者: 宋利 时间: 2016-4-28 18:15
标题: 第27集《中医基础理论》形体官窍：五体（脉、皮、肉）

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李德新中医基础理论讲稿如下:
同学们现在上课。上一节我们曾经讲到人的形体官窍和脏腑共同组成人体的脏腑系统。
   第四节形体官窍
   我们下面讲第四节形体官窍。首先讲形体官窍的概念。什么叫形体官窍？形体官窍是人体躯干、四肢、头面等组织结构或器官的统称。请同学们注意，讲脏腑我反复强调，脏腑与脏器不同。为什么这里面出现了组织、器官来定义形体官窍呢？形体官窍用中医话说叫形体官窍，这里面讲述了它的形态学实质，就是解剖学的，所以现代中医理论用组织结构和器官来定义形体官窍。
   一、形体
   第一、讲形体。首先讲形体的含义。它的广义意义，泛指躯体，包括头面、颈项、躯干、四肢、脏腑等，通称为形体。就是“形”，中医学的生命观，形与神相对，生命征象谓之“神”，与生命相对的物质基础统统称为“形”。狭义的是指皮、肉、筋、骨、脉，就是我们下面要讲的。因为皮、肉、筋、骨、脉分别隶属于五脏系统。皮隶属于肺系统，肉隶属于脾系统，筋隶属于肝系统，骨隶属于肾系统，脉隶属于心系统。从五行而言，称之为“五体”。狭义的定义就是指“五体”而言。
   首先讲脉。什么叫做脉？定义脉。一、先定它的范畴，属于“五体”之一，即血脉，又称脉道、脉管、血府，脉是气血运行的通道。脉这样一个科学术语，在中医理论当中也是一个多义词，我们在这里面仅仅从“五体”的角度来做定义，称“五体”之一，是指血脉、脉管、脉道而言。在《诊断学》里，（脉）是指脉象、脉搏而言；它第二个义项，同学们将来在《诊断学》里去进一步学习。除此之外，还有一个特殊的含义，注意脉特殊的含义，将来同学们在学临床课的时候去讲去，特别是在《妇科学》里面去讲。《妇科学》里面，在讲述女性的生殖器官的形态学异常，有一种疾病称之为“五不女”。这种疾病影响女性的月经、影响女性的性和生殖功能。它从形态学来讲，谈女性的生殖器官畸形。脉是生殖器官畸形之一，叫“螺、纹、鼓、角、脉”，最后一个脉。至于什么叫做螺？什么叫做纹？什么叫做鼓？什么叫（做）角？同学们将来学习《妇产科学》的时候才去研究去。这里仅仅要了解中医学术语里的脉，还有一种含义是指疾病而言，我们在中医基础里面仅仅在“五体”范畴来定义这个脉。
   第一、讲脉的生理功能。我们前面讲脉是血液运行的通道，所以它第一个功能叫运行气血。我们讲五脏生理功能第一个讲心，说“心主血脉”，说心、血、脉构成一个完整的封闭系统，那个脉就是指“五体”这个脉。说心脏推动血液在脉管中循环不已的运行，说脉是血液运行的通道，那里面已经提过一次了。这里面我们从“五体”来说，强调脉的功能，它能运行气血。因此，古书又称脉叫“血之隧道”。隧道大家看现在修这个铁路，钻成洞叫隧道。那无非是想要通行啊，讲个通利，隧道。脉运行气血的功能要想维持正常：（一）脉管本身完好无损；（二）脉本身气机通畅，保证完成气血运行通道这样一个生理功能。脉本身不能完好无损，就是脉避损伤，或者是脉本身气机通畅发生异常，就会发生血行障碍。
   二、脉的作用不仅运行气血，它还能够约束气血。所谓约束气血，脉具有控制血液在脉道中循环不已，而不至于逸出脉外这样的作用。脉完成约束血液的作用是与五脏的功能有关的。我们前面讲五脏六腑生理功能的时候，提到脾能统血。脾统血是通过脾气的固摄作用，保证血液在脉道中正常运行。讲肝藏血的时候，提到“肝，摄血者也”，肝也参与约束脉、脉道，保证血液不外出的作用。至少上面我们提到了两个脏府，也就是说，脉从“五体”来说，它与五脏都相关，它保证约束血液在脉内运行，而不至于出血。我们前面提到了一个肝和脾，特别是脾。将来学习气血津液的时候，讲气的功能，要提到气的固摄作用，其中之一就固摄血液在脉内运行。换言之，就是约束气血在脉内运行。具体通过谁来执行的呢？是通过“五体”的脉来执行的。
   脉的第三个作用，要反映信息，就是反映全身的信息。在这里面，首先，大家要掌握一个名词“脉搏”，就是我们通常所说的跳动的那个脉搏。在中医学里面定义“脉搏”，怎样定义的呢？脉搏是指心脏推动血液在脉中流动时产生的搏动，称之为“脉搏”。我们在讲“心主血脉”的时候，心、血、脉，那么心推动血液在脉中正常循环不已的运行，所产生那个搏动叫做“脉搏”。此其一、脉搏的定义。其二、脉搏有什么作用？脉搏是生命活动的标志。中医学认为，脉搏所产生的搏动形成了一个形象，称之为“脉象”，又出现了第二个词。讲到脉象的具体的定义，同学们在四诊当中去学习，就是在《诊断学》当中去学习。由脉搏而产生了脉象，我们中医学依靠脉的象来判断生命现象、判断生命的正常过程，或者是异常过程。概言之，我们把机体正常生命过程和异常生命过程，通过脉和反映出那个现象，用现代语言说，叫做生命的信息。因此，我们说脉的功能具有反映全身信息的作用。为什么贯以全身信息呢？因为脉里面运行不已的是气血，这个气血是人体生命物质的基础之一，换句话说，是生命两大物质系统之一。血的化生、运行如何？血的功能如何？反映了全身五脏六腑经络（的信息）。换句话说，反映了以五脏为中心的五脏系统的生命现象；反映了以五脏为系统的生命的信息。就这样一个意义说，脉具有反映全身信息的作用。基于这样一个理论，中医学在《诊断学》当中，虽然强调望、闻、问、切，就是望诊、闻诊、问诊和切诊，突出强调“脉诊”，就是诊察脉搏获取脉象，把它称之为“脉诊”。强调脉诊在判断生命过程正常与否上是一个重要手段。
   第二、我们讲脉与脏腑的关系。我们从形体、从局部讲脉的生理功能，它和脏腑是一个系统。它和哪些脏腑关系最为密切呢？第一、叫“心主脉”。中医学历代文献都指出，说“心主一身之脉”，我们今天把它简化称为“心主脉”。为什么心能主脉？我们在讲心主血脉的时候讲到，心、脉结构相连，与血构成一个封闭系统，它们息息相通，所以在功能上，心依靠其阳气的充沛推动血液在脉中循环不已的正常运行，心是血液循行的枢纽，而脉表现为血液运行的通道，二者密切相关。两者谁是决定因素呢？心应是决定因素。没有心的阳气充沛，血就难以在脉中正常运行，从而维持脉的正常生理功能，就这个意义讲，叫“心主脉”。那么脏与形体，形体从属于脏。
   二、脉与肺、与肝、与脾的关系。我们前面讲肺的生理功能的时候，讲到肺的生理功能之一，叫脉朝百脉，全身的血液都要汇聚于肺。怎么样来汇聚于肺呢？全身的血液是经过脉而汇聚于肺的。大家注意，这怎么又多了一个字呢？经脉呢？将来在学习《经络学》的时候，定义经脉的时候，说经脉是气血运行的通道。经脉和脉相比，经脉是个大概念，脉是经脉范畴当中一个，注意我们这里面讲的“五体”的脉和经脉的脉，不能是一个同义词，就是大概念、小概念，要把它区别开来，全身血液经过经脉，我们在这里把经去掉，只留“五体”的脉，是经过脉汇聚于肺，在肺吸清呼浊的作用下，再通过脉输送到全身，这就是肺与脉的关系。肝不仅能够藏血，调节血量，保证人体生命活动的血液量，而且它还有摄血作用。它的摄血作用就是通过脉的约束作用，保证血液在脉中正常运行而不至于出血。脾，我们在前面讲过，脾通过脾气的统摄，使血液在脉中运行而不逸出脉外。那么肺、肝、脾和脉本身的生理功能有着密切关系。还需要指出，大家要注意，我们这儿讲了，脉的生理与心、肺、肝的作用。首先讲心主脉，是因为脉和心，这个脉是“五体”之一，它与心是一个系统，按五行分类；二、又从整体角度说，任何一个生理功能都与五脏系统密切相关，因此又讲它与肺、肝、脾密切相关。那么为什么没有讲脉和肾有关呢？我们定义脉是血液运行的通道，主要从血行的调节机制来说，在五脏整体调节的基础上，尤其是和心、肺、肝、脾有关，并不意味着肾不参与脉的生理调节过程。怎样来理解肾对脉执行生理功能的作用呢？我讲脉为血之府，要求血液运行，一、血液充盈。血液充盈才保证脉道运行正常，脉除有约束力之外，它运行气血，它所运行的这个气血，必须充盈，而血液的充盈就和肾有关系，那就是说从血液化生那个角度为脉执行正常的功能，运行气血提供物质保证，那么和肾也有关。但是它是通过化生血液，使血液充盈，保证脉道正常运行的角度，可以间接地说明肾与它的关系。我们讲心、肺、肝、脾，这四者是直接参与调节脉约束血液运行，运行血液的主要机制。
   第二、讲皮。在中医学理论里面，皮是皮肤的简称。注意这几个概念，皮是皮肤的简称，它们是同义词。与之相关，还有一个皮毛，皮毛是指皮肤和附着于皮肤之上的毫毛的合称。大家注意，皮、皮肤、皮毛。皮和皮肤是同义词，而皮肤和皮毛不是一个概念。那么皮毛都包括哪些内容呢？包括皮肤、附着于皮肤之上的汗孔和毫毛等。皮，我们在这“五体”当中讲到皮，是作为“五体”之一的皮。注意不仅仅是指皮肤，是指皮毛而言的。这几个概念，请同学们记住。
   下面讲它的生理功能。一、护卫肌体。中医学认为皮主一身之表。大家知道，皮包括皮肤，从解剖学来说，包括皮肤和附着于皮肤之上的毫毛，叫皮毛。它是人体的屏障的，处于人体最表层，所以说皮主一身之表，是人体的屏障。那么屏障有什么作用呢？它保护肌体不受损伤，所以说它有护卫肌体的作用。它的作用机制是什么呢？皮毛为什么能够行使屏障作用？我们在讲肺的时候，讲肺宣发肃降的时候，曾经讲宣发的第三个功能，叫宣发卫气。在讲到那个时候，曾经提到过卫气执行抵御外邪，保护人体不受损伤这样一个作用。那皮毛发挥护卫肌体作用机制是通过卫气来实现的。
   二、调节津液代谢。换言之，皮毛也是调节水液代谢的一个重要的部分，它参与人体的水液代谢。它通过什么形式？我们在讲肺主行水的时候，讲肺通过宣发将津液向上向外输敷，到达肌肤、到达皮肤，经过皮肤的气化，将有用部分吸收，维持皮肤功能的需要；将无用部分的代谢产物，通过汗孔排出体外。这里面又提出一个概念，汗，在中医理论当中，中医学认为汗是由津液所化生的，又提出来个津液的概念。在此暂时理解为津液为人体正常的水液，理解到这个程度就行了，将来在气血津液里面，再进一步严密去定义它。那么人体正常的水液经代谢以后转化为汗，以汗作为代谢产物排出体外，这是第一。什么是汗？出汗是人体调节水液代谢的正常的一个重要途径，具体说来，是排泄水液代谢产物的重要途径。出汗是通过什么途径排出去呢？出汗呢？汗液通过什么途径排出呢？是通过皮毛上的汗孔排出去。我们定义皮毛的时候，它在结构上包括皮肤、汗孔，是通过皮毛上的汗孔作为汗液排泄的通道，排出体内的水液代谢产物，所以说皮具有调节津液代谢的作用。这样一个作用，就是通过发汗法来调节水液代谢的理论依据。我们在前面讲，肺主行水里面的肺主宣发提到过一句，发汗法。在这里，通过皮毛、汗孔，汗来进一步说明发汗法是调节人体水液代谢平衡的一个重要手段。
   第三、调节体温。为什么说皮具有调节体温的作用呢？我们前面讲皮毛上有汗孔，汗孔具有调节水液代谢的作用，通过汗液的排泄来调节人体内阴阳的平衡，把这个作用叫做“调和营卫”，又出了个新的术语，营卫。我们在这里就理解为阴阳。出汗，汗是津液所化，属阴，调节阴和阳相和谐。调和营卫，将来再进一步去学习，什么叫营卫？皮肤、汗孔的开与阖来调节津液的代谢，达到调节体内外阴阳平衡的作用，从而维持人的正常体温，达到调节营卫和谐，就是阴阳匀平，和谐的状态，保证人的体温维持在正常的、恒定的状态下。这个机制是通过卫气来执行的，将来我们讲卫气的作用的时候再进一步讲它。也就是说，卫气宣发于皮毛，就是说皮毛通过卫气的调节来调节汗孔的开阖，调节体内外阴阳的平衡，达到阴阳匀平，以维持人体体温的相对恒定。因此，人体的体温发生改变，发冷、发烧，中医学责之于卫气功能异常。这个发冷、发烧，还可以通过有汗和没汗表现出来。太冷，冬天非常冷，很少有汗；高烧的时候，常常多出汗。汗的多寡、有无是体温调节一个重要标志；是卫气功能的一个重要标志；是表现皮毛功能的重要标志。就这个意义来理解，皮具有调节体温的作用。将来同学们在学习《病机学》的时候，首先就要讲到，说外界的致病因子作用到机体第一道防线皮毛，侵袭皮毛的时候，那皮毛的卫外功能发生失常，常常表现为发冷发烧、有汗没汗，其道理就是和皮调节体温、调节津液代谢密切相关。
   第四、调节呼吸的作用。呼吸，我们讲肺主呼吸的时候已经定义过了。呼吸，肺主呼吸的过程就是吸清呼浊，中医古书上也叫吐纳。将来大家练气功，练气的时候，有吐有纳。为什么说皮毛具有调节呼吸的作用呢？在中医学当中，汗孔还有一个名，叫“气门”。皮毛属于肺，说肺主呼吸。肺主呼吸的功能通过皮毛这个“气门”，也可以反映出它功能正常与否。换言之，“气门”是调节呼吸的重要途径之一，因此说皮具有调节呼吸的作用。这个功能是在明清末期，近代中医学家明确提出来的，在《内经》也有，但真正明确提出来，肺通过皮毛调节呼吸，定义汗孔又称“气门”，与呼吸密切相关，是在《内经》以后中医学术发展的一个结果。我们前面说皮毛是调节呼吸的重要途径，它和肺主呼吸来比较，谁主谁从啊？它起到辅助肺调节呼吸的作用。在实践上有重要的意义的，比如，在病理状态下，外界的致病因子侵袭到肌表的那个屏障，皮毛。如果这个皮毛非常致密，汗孔闭塞。比如，感冒，在这种条件下，人们会感到胸闷。为什么胸闷呢？胸闷，呼吸不通畅的一种表现。为什么这样呢？那首先是皮毛那个汗孔，“气门”关闭，影响了呼吸的调节，所以中医治疗呼吸功能异常，宣发卫气用辛宣的药物，它本身就有调节皮肤的作用，发表。将来同学们在学习《药物学》的时候讲，辛温发表药的时候，会进一步来理解，肺主皮毛，通过皮毛来辅助肺调节呼吸的作用，才进一步去理解气孔在呼吸调节中的作用。
   第二、讲皮与脏腑的关系。中医学有一个最著名的结论，叫肺主皮毛。最早《内经》称“肺之合皮也，其荣毛也”。讲肺合皮毛，概括出来。后世医家在此基础上，明确提出“肺主皮毛”这样一个术语。由此可以看出，肺和皮毛的关系。肺怎样去主皮毛呢？一、从形体上、从结构上，皮毛和肺处于同一系统；二、从功能上，肺通过宣发卫气、敷布水谷精微、敷布津液，为皮毛行使正常的生理功能，提供充足的营养物质，这个过程是通过肺的宣发作用来完成的。就这样一个意义讲“肺主皮毛”。就是说五脏，和肺关系最密切。皮毛从属于肺。它的功能，就五脏来说决定于肺。反之，皮毛还有保护肺功能的作用，我们前面讲肺为“娇脏”，其中机制之一就是指五脏当中唯有肺可以直接和外界环境相通。前面我们曾经讲了通过呼吸，通过鼻和外界相通，这又提到通过皮毛直接和外界相通，再一次进一步来理解肺为“娇脏”。皮毛是人体的屏障，最先，也是最容易受外邪的侵袭，皮毛隶属于肺，所以外邪侵袭人体，通过第一道屏障，首先侵袭到肺。肺在受到邪气的侵袭，它的机率来说，与其他五脏相比，它最多，它首当其冲。就这个意义讲，肺最怕邪侵，不耐寒热，称之为“娇脏”，这是从另一个角度来说明肺为“娇脏”的机制。皮毛除了和肺关系最密切之外，与其他脏腑也有密切关系，其中和脾的关系较为密切。脾和形体来说，主什么？主肉。从中医的解剖学来说，皮毛下面叫腠理。腠理虽然属于皮毛的范畴，它又属于肉的范畴，界于皮毛和肉之间。因此，肉与皮有关，所以皮毛的功能，与脾也有关系。靠脾胃所化生的精微，通过肺的宣发输送到皮毛，保证皮毛行使正常的生理功能。五脏当中：一、皮毛与肺关系最为密切；二、与五脏皆相关，其中和脾的关系为最（密切）。所以看一个人，说皮肤，表现为异常的状态，中医调整它的时候，除想到与肺有关之外，更重要的是讲脾，从脾肺两脏来进行调节，这就是第二。
   第三、讲肉。肉在中医学理论体系当中，在中医学术语概念系统当中，又称肌肉；古代文献当中，称其为“分肉”、“赤肉”、“白肉”。在这里同学们只掌握，说肉是指肌肉而言的，这是其一；其二、在这个前提下，再掌握一个叫“肌腠”，肌腠的概念。肌肉的纹理称为“肌腠”。前面我曾经提到一个“腠理”，肌腠又称腠理。掌握这两个概念就可以了。因为在皮毛之下是腠理，腠理之下是肉。
   肉的生理功能。一、主司运动。在人体的正常运动状态下，也就是说人的正常运动，需要肌肉、筋膜、骨骼的骨节的协同作用。主要靠肉的舒与缩，筋的舒与缩来完成。就这个意义讲，肉具有主司运动的作用。在病理情况下，肉的形态发生改变就影响肉的功能，从而导致运动发生异常。比如，中医学有一个痿证，就是两腿不用，步履艰难，甚至不能行走，叫瘫，表现为肢体肌肉瘦削，中医称之“肉痿”。这个时候就影响了运动，影响了肢体的运动。那么通过这样一个例证，就说明了肉和运动有关。将来同学们学习《解剖学》，从《解剖学》的角度可以进一步理解。中医解释肉和运动的关系，就肉它所具有的营养物质充分与否，它通过筋、骨之间的关系来协调动作，肉的病理改变就会出现运动障碍。
   二、具有保护内脏的作用。中医学形容肉像墙壁一样，叫“肉为墙”。在人体的结构当中，肉是墙壁，肌肉附着于骨骼，那么人体的内脏严格来说都属于肉的范畴。而作为躯干，外部表现出来，首先除了皮毛，第二层就是肌肉，它所起的作用，起到保护人体内脏的作用，就这个意义讲，称作“肉为墙”，这是第一点。再一点，体现“肉为墙”，保护内脏的作用，肌肉的纹理，就那个肌腠，在正常状态下，肉处于生理状态下，叫做“肌腠固密”。肌腠另外一个作用，什么作用？就是邪气进入体内的通道。肉处于正常状态下，肌腠固密，邪气就不易侵入人体内部，这是从肌肉和皮肤之间那个肌腠就它所执行的功能，从这个方面又进一步的理解“肉为墙”，肉具有保护人体内脏的作用。
   肉与脏腑的关系。肉作为“五体”之一，它属于脾的系统，所以中医讲叫“脾主肉”，或者叫“脾主肌肉”、“脾主身之肌肉”。我们简单地说来，就是“脾主肌肉”。中医在理论（上）阐述它，为什么“脾主肌肉”？是从脾主运化，为气血生化之源，为肌肉提供充足的营养物质，保证肌肉执行正常的生理功能，从这个角度，来阐述脾主肌肉的作用机制。因此，中医学在临床实践中，认为肌肉的病理变化虽然与五脏相关，首先责之于脾。刚才我提到一个痿证，就是痿，肉痿是痿证当中一个类型。中医学在《内经》里面有一个著名的治疗痿证的原理，叫“治痿独取阳明”。这个阳明，就是指脾胃而言的。将来讲经络的时候，进一步继续讲阳明，在此来理解，从脏腑来理解，这个阳明指经络而言的。说“治痿证独取脾胃”，为什么呢？脾主肌肉。为什么脾主肌肉？脾胃为气血生化之源，为肉提供充足的营养，保证肌肉的功能正常。肉痿，表现为脾胃不能够为肌肉提供充足的营养，因此，发生了瘦削、痿弱、不能正常的舒缩，影响了运动，出现了痿证。这就是“脾主肌肉”它的重要的实践意义。肉除了与脾有关之外，肉它行使正常的生理功能，需要有充足的营养物质、充足的气血和五脏都密切相关，也就是说“脾主肌肉”与五脏相关，以脾为最。从整体到局部的统一来理解形体的肉与五脏之间的关系。今天的课就到这里。

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