黄帝内经

标题: 第68集素问.汤液醪醴论时移病异、治... [打印本页]

作者: 宋利 时间: 2014-11-30 16:47
标题: 第68集素问.汤液醪醴论时移病异、治...

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王洪图黄帝内经讲稿如下:
第三节汤液醪醴论
241页，《论治》的第三节。这一节，我们是从《素问。汤液醪醴论》节选的，也就不是全部，为什么叫《汤液醪醴论》呢？这个题目起得很简单，就是这个文章一开始，就讲了汤液和醪醴的问题，根据它一开始所说的内容，就起名叫《汤液醪醴论》。其实我们现在所选的，并不是《汤液醪醴论》的，不把《汤液醪醴论》作为主要内容的。即使是我们全选了，也没把汤液醪醴的问题，作为主要问题讨论，但是正是因为开头就讲了这个问题，因此起名字就叫《汤液醪醴论》。

所谓汤液就是用五谷所煎煮的液体，就叫汤液，粮食煮的，这种东西煮完了之后呢，可以作为预防某些疾病来使用，或者在古时候，对一些轻微的疾病，也使这种东西来治疗，和一些五谷所煎煮的液体，这就是汤液。这一篇开始的时候，还讨论了汤液用什么做的？虽然说汤液是五谷所做的，但是它主要是用稻米做的，“必以稻米而炊以稻薪”，用什么点的火国家医学考试网烧的呢？用稻薪，稻杆，说是“稻米者完，稻薪者坚”。稻米这个食品，这个榖物呢，取得自然界阴阳之气最完善。因为初春就播种，到深秋才收割，所以取得的自然界的阴阳之气，而且稻米生长必须是在平坦的地方，下边有水，上边有阳光，这样的环境才能产生好稻米。所以他说“得天地之合”。地气平坦而且有水，天地之合，天上必须有太阳，这样的稻米才好，所以说煎煮汤液的时候，使虽然是五榖之汤液，但是它又强调是必以稻米。而稻薪就是稻杆，用稻杆作物火，烧火来煎煮的。所以稻杆同样也是春种，到深秋才收，所以它很坚实。

讨论那个内容之后，下边等于就具体的讨论了汤液醪醴的用法。就是我们现在所选的第一段。这个第一段说什么呢？就其内容而言，是说时移病异，治法宜变。时代不同了，疾病也不一样了，那么治疗方法应该随之而改变。应该是体现怎么一个内容。用现在的话说，疾病谱不同了，时代的不同，疾病谱不同了，那当然病也就变了。病变了，治疗方法应当随之不断的进步。有效的法则接着使用。还应该创造更新的方法。更有效的方法。实际这一段是突出这样一种思想。所以说时移病异，治法应该随之而变。

帝曰：上古圣人作汤液醪醴，为而不用，何也？
歧伯曰：自古圣人之作汤液醪醴者，以为备耳，夫上古作汤液，故为而弗服也。中古之世，道德稍衰，邪气时至，服之万全。
帝曰：今之世不必已，何也？
歧伯曰：当今之世，必齐毒药攻其中，镵石、针艾治其外也。

帝曰：上古圣人作汤液醪醴，为而不用，何也？它说的是汤液醪醴制作起来，在古时候不使用的，你看，上古圣人作汤液醪醴，汤液醪醴是什么？观察我讲了，汤液就是五谷煎煮的液，醪醴就是经过发酵了。有酒类这个意思。就是现在四川人受说的醪糟，是属于酒之类的。天上也是这个醪，醪醴这个醪。但是古时候这样做下来之后，是“为而不用”，为就是做啊，做出来汤液醪醴，并不使用。说为什么呢？

歧伯回答说，"自古圣人之作汤液醪醴者，以为备耳"，上古时候做出来的就是防备着的，并不见得要使用。它是有备而无患。“夫上古作汤液，故为而弗服也”。正是因为他作为防备来用的，有备而无患食物，所以不一定使用。做出来也不一定使用。不一定把它引用到临床上来。

“中古之世”，那么稍微的后一点，在上古之后，中古之世，

“道德稍衰”，就养生之道。人们不太重视了，这个“道德”就是指的养生之道。稍微的不太受重视。说“道德稍衰”。

“邪气时至”，因为养生注意得不够了，所以容易受到外邪的侵袭。但是毕竟是道德稍衰。人们还算比较健康的。所以呢，

“服之万全”，就是服了汤液醪醴者，病就可以治愈。这是一种对比手法。不要以为古时候人们就是非常健康，越来人们就越不健康。不一定是这样。但是他作为一种对比的手法来说，可以这么讲问题。但是从古至今，人们在不停的变化着，也确实还有值得向古人学习的东西。所以说道德稍衰，我刚才说了，从医学传统上，我们注家们都说的是养生之道不太注意了。由于养生之道不太注意了，就会产生很多的问题。不注意环境了，不注意生活的质量等等。那都属于养生不当嘛！或者说都直接影响着养生嘛。所以道德稍衰，确实还是应该注意的。不然现在国际上，建立这个公约那个公约，很多公约都是约束着人们道德呢！这是因为道德该约束了，也有这个问题在里头。而这些个公约所约束的其中就包含了很多关于环境问题的保护。这环境问题不保护，当然人们疾病也多啊。所以说这个道德问题，不是说不该注意，不是说古时候如何，确实越来越应该提起我们的注意。

“帝曰：今之世不必已，何也？”现在就是说吃了汤液醪醴，也不见得病就好，必已，必痊愈，不一定就痊愈。这是为什么呢？

“当今之世，必齐毒药攻其中，镵石、针艾治其外也”，也就是当今之世，人们更不重视养生了。更不重视个方面的道德问题了，所以产生很多的疾病。当然，各种道德，就此而言，都是影响到健康，我们医学上才注意讨论它的问题。那种道德不好，影响到健康了。那都属于不知道养生上。像现在不是很多的传染性的病吗？什么爱滋病，什么梅毒啊，什么东西，什么大气污染，都跟人的道德有关。所以不是说古时候比现在强，那在有效地方，古时候是比现在强，要不为什么要强调，除了要不断的要学习先进技术之外，还要注意返璞归真的问题呢！返璞归真也是很重要的问题。所以这里说，当今之世，必齐毒药攻其中，镵石、针艾治其外也。当今之世道德更差了，当然这个当今之世，是说《内经》的时代。它也是从远古、中古、近代。这么一种作为比较而言，作为论证方法。它是作为一种比较，写作的方法。我们不敢说，现在道德不如古代道德好，不敢笼统这么说，是不行的。但是作为写文章，作为一种比较，是可以的。也就是当今之世，这个道德、养生之道更不重视了，疾病就更复杂了。你再用汤液醪醴，它也就治不好了。当今之世不必已。怎么才能治得好？必须要依赖着毒药攻其中。用药物治其里，镵石、针艾治其外。用针刺、用砭石，用艾灸从外边治。毒药内服，从里边治，因为它病情复杂了，所以各种治疗措施都的使上了。这病治疗起来才有一定的效果。那就是看来时代不同了，病情变了。我们应该采用不同的方法，更新治疗措施了。所以我说我们从积极角度想，理解这段原文的话，那应该随着疾病谱的变化，不断创造新的治疗措施。既要挖掘我们原有的好的治疗措施，又要创造新的治疗措施。来适应这些新的疾病。那么古时候就这样，《内经》时候就这样，我们当然今天跟应该注意这个问题。这就是第一段。

【理论阐释】
1. 上古圣人作汤液醪醴，为而不用
242页。上古圣人作汤液醪醴，为而不用的问题。这个问题其实突出的就是重视养生。养生好了，疾病轻浅了，所以上古圣人作汤液醪醴，为而不用。只是突出了这样一种思想。强调要重视养生。我们到今天更要重视养生。

2. 当今之世汤液醪醴的应用
这倒是联系到现在，确实还在应用着。醪醴就是酒之类。酒剂在我们现在临床上，不论中医、西医都免不了要用。那么《内经》时代汤液醪醴，已经不能够单独的发挥治疗作用了。它往往是和其他的方面配合使用。所以说当今之世不必已。就是《内经》时代，单纯使用汤液醪醴也已经不行，要和其他的治疗措施配合起来使用。根据疾病所在，配合药物、针灸、艾灸来治疗。《素问。移精变气论》上说，

当今之世不然，忧患缘其内，苦形伤其外，又失四时之从，逆寒暑之宜。贼风数至，虚邪朝夕，内至五脏骨髓，外伤空窍肌肤，所以小病必甚，大病必死。故祝由不能己也。

“当今之世不然，忧患缘其内，苦形伤其外”。人们思想压力很大，忧虑很多，所以忧患伤其内。苦形伤其外，形体又劳苦，奔波不已，苦形要伤其外，精神压力很大，形体又很劳累。又失四时之宜。不管春夏秋冬，不能根据季节来注意养生。又失四时之从，逆寒暑之宜。跟季节，四时寒暑，都不能相适应。都不能按照四时阴阳寒暑变化，来调养自己的生活习惯、饮食习惯。各个方面，都不能按照阴阳四时来改变。随之而变。“贼风数致”，以至于贼风数致，“虚邪朝夕”，朝夕，早晚要受到邪气的侵袭。正是由于正气虚了，所以才容易受到贼风不断的侵袭，叫贼风数致，虚邪朝夕。经常的侵犯到体内，以至于“内至五脏骨髓，外伤空窍肌肉，所以小病必甚，大病必死”。《内经》时候已经强调了这个问题，强调什么问题呢？强调养生不当。所以忧患缘其内，是精神压力，精神因素。苦形上其外，形体的过分劳累，不能适时调整。导致了正气衰弱，抵抗力差。不断受到外邪侵袭。所以小病必甚，大病必死。出现这样一些严重的情况。因此说当今之世，汤液醪醴应用，咱们开头强调的还是要注意养生。

本段经文虽然是用上古与当今疾病，有轻重不同，意在说明养生的重要性。但确也反映出汤液醪醴与药物、针灸，结合运用于治疗之中，是医学由单一治疗方法，向综合治疗的一个发展。也可以反映出古代的医学的发展，进步的过程。

【临证指要】
汤液醪醴的应用
具体谈了一些关于汤液醪醴的应用。醪醴也就是酒类，在医学里应用甚久。尤其是与药物配合使用而治病。《内经》中已经得以证实。《腹中论》用来治疗鼓胀，用鸡矢醴，鸡矢就是鸡矢白，醴就是酒。《本草纲目》上说，“用腊月鸡矢白半斤”，鸡矢白就是鸡矢上的白霜，但是要白霜凑个半斤可是也挺多的。因此也有人说就鸡矢那个白的部分。半斤，用袋装，以酒泡起来，泡七日。然后再“温服三杯”，一日服三次。当然三杯没说多大的杯，三小杯吧。来治疗鼓胀。《内经》上就有，来治疗这个鼓胀病。由于饮食不当导致的鼓胀病。用鸡矢白来消食去积，当然用酒，配合酒来使用。张仲景《伤寒杂病论》当中有酒，瓜蒌薤白白酒汤，酒啊，等等。《伤寒论》上不止一次用酒。好几个方子都用酒。还有的是根据不同的节气使用酒。不同的节气用酒煮，到夏天、春天不能用酒来煮药。要用水煮。那都是根据时间用药。但是都是用的白酒。当然说了，古代的白酒，其实就是米酒类，古代没有烧酒。烧酒是元以后才出现的烧酒。所谓那个烧刀子。一定要到60度，50几度，《内经》时候没有，主要是米酒。这是关于汤液醪醴的问题。

水肿病的病机与治疗法则
下面进入这篇的重要内容了。第二段，242页下面开始的，水肿病的病机与治疗法则。不是具体方法，而是一种法则。

帝曰：其有不从毫毛而生，五藏阳以竭也。津液充郭，其魄独居，孤精于内，气耗于外，形不可与衣相保，此四极急而动中，是气拒于内，而形施于外，治之奈何？
歧伯曰：平治于权衡，去宛陈莝，微动四极，温衣，缪刺其处，以复其形，开鬼门，洁净府，精以时服，五阳已布，疏涤五藏。故精自生，形自盛，骨肉相保，巨气乃平。
帝曰：善。

这是治疗水肿病的一个从病机，从治疗法则而言，是非常重要的一段文字。应该是背下来。Z在中医治疗这类的病的时候，作为很重要的理论依据。就是这段所讲的内容。

“帝曰：其有不从毫毛而生”，说有的病，并不是从表入里，先从皮毛，再入经络，再入脏腑。不是从毫毛而生。

“五藏阳以竭”，一开始是由于“五藏阳以竭”，五脏阳气枯竭。五脏阳气衰弱。一开始就这个病。

“津液充郭”，同时又见到“津液充郭”，这个郭，就是“廓”，轮廓。津液充实了人体整个的轮廓。津液其实在这里是成了水邪，充斥全身。全身都肿起来了。

“其魄独居”，这个魄就是水之糟粕，魄者，粕也。我们讲魄门的时候那个魄，不是同糟粕的粕吗？水之糟粕独居与体内。水邪居于体内，津液充郭。我刚才说津液要充斥全身的话，已经不是津液了，已经是水邪了。所以它又说“其魄独居”。阴邪，魄为阴邪，水之糟粕，独居于体内。那就说明阳气衰竭，阳气不足，才有这类的病。先从病机上说了一些。

“孤精于内”，孤精就是精气，精气孤也就是精气枯竭了。精气枯竭了，阳气亏耗了。这样一种现象。

“气耗于外”，而阳气已经耗散了。刚才说了，五脏阳以竭嘛，所以阳气耗散于外，孤精于内。“孤精”，教材有注释，再看一下注释，孤精于内是说阳气亏耗，水津不行而为水气。孤精于内还是讲的水气停于内。跟前面“其魄独居”意思相近。阳气耗于外而

“形不可与衣相保”，保，是协调。形体和衣服不再协调了，原来能穿的衣服穿不了了，瘦了，为什么，都肿起来了嘛！所以“形不可与衣相保”了。

“此四极急而动中”，还有此四极急而动中，前面那个四极是指四肢，形体肿于外，四肢都肿了。而且“动中”，内脏也受到水邪的逼迫和侵犯。所以说水溢于四肢，教材注释上说“水邪四溢，外则四肢肿极，内则动于胸腹而致气急咳嗽。”咳嗽只是一种症状，逼迫内脏。此四极急而动中。

“是气拒于内，而形施于外”，气拒，是水气，水气拒于内，而形体施于外，这个“施”作为“易”，就是变易的“易”。意思也相同，变也。水气拒于体内，而形体改变了。到外边看得出来。前面讲四极，津液充郭，这不都是形体改变吗？形不可与衣相保，这又进一步讲形易于外。

“治之奈何？”像这样的话，阳气不足，水肿到这种程度了，应该怎么治疗？所以下边这几句话，就尤其是重要的问题。说我前面这几句话没记下来，后面这几句话必须得记住了。我刚才说这段要背下来嘛，那说前面一段不好背，不好背你知道那意思，这是由于阳气不足不能化水，使得水津停留而成为邪气，充斥全身。外边四肢形体浮肿，内边脏器也受到干扰。治疗原则。怎么治疗呢？

“歧伯曰：平治于权衡”，平治，就是平调。权衡，就是协调阴阳，使之平衡。权衡就是平衡，使之平衡。我们在讲春夏秋冬四季脉的时候，那不秋应中衡，冬应中权吗？而且我们在生活当中，所说权衡不就是协调协调，平衡平衡，这不就权衡权衡，权衡轻重，总之要使它平衡，哪轻哪重，平治权衡，就是平调阴阳，使之平衡。平，平调。

“去宛陈莝”，莝，是斩草的意思。斩草在这里也就是杂草，比喻的是水邪。用杂草来比喻人体内的水邪。宛陈，还是陈旧之水邪。同时，也可以说是瘀血。由于阳气不足，水湿停留，血脉也会瘀滞，所以宛陈是瘀滞的那些水邪。甚至于是瘀血。要去其宛陈，治疗原则是什么？要去其宛陈。陈旧之水邪。或者说陈旧之瘀滞的血脉，去宛陈莝。这个“去宛陈莝”还有在《太素》上是“去宛陈”逗号“茎”。不是莝，而是茎。（“去宛陈，茎微动”)下边不有“微动四极”吗？《太素》上等于这样句读。宛陈是什么？杨上善注说，《太素》注说的，“宛陈者，瘀血也”。茎，它是说男子的阴茎勃动。说是把宛陈去了，阳气恢复了，男子的阴茎能够动了。说明阳气有所恢复。《太素》是这么记载。意思是刚才我说的后面那个意思。也可以理解。确实在临床上治疗水肿病，有的时候是用活血法，用活血来治疗水肿病。当然《内经》时候说活血，是以针刺其络脉出血，我们现在临床上治疗这些水肿病，病程比较久的，要用活血药。而且是有效的方法。所以去宛陈说去水，去瘀血都可以，都不违反《内经》的本义。也符合现在的临床。当然我们教材没提到杨上善这个句读，“去宛陈，茎微动”的意思，那就按着教材来讲。去宛陈莝，就是去瘀血，去积水。这当然是治疗原则。

“微动四极”，还要微动四极，要轻微地使四肢活动。或者病人主动的活动，你不要说水肿了，病人也不动了。当然动不了就不能动，病人动不了的时候怎么办呢？医生帮助他被动的要四肢轻微的活动。以宣行阳气。你动一动，阳气才能宣行嘛。或者主动，或者被动，要活动活动。所以我见到一些老专家治疗水肿病，那让别人能走就走动，如果肿得不明显的时候，那就让他尽量走。当然没有让他跑，让他尽他自己的力，你能走快了就走快，不走快了就慢走。累了你就坐着休息休息然后再走。这是治疗疾病非常重要的。不是说我让他吃药，吃完了就躺着吧！吃完了药，药吃得不少，躺的时间不短了，好了没有？好了。好了以后这人还怎么办？不能总躺着吧？所以在治疗过程当中，这种病就要让他能活动就活动着。不单是对治好了之后，他可以从事正常的，进入正常的生活，同时也有利于对这个病的治疗。因为微动的话，使阳气能够宣行。更有利于水邪的排出嘛！因为本身就是由于阳气不足不能化水，而出现的水肿病。所以要微动四极。

“温衣”，同时要注意温衣。在保护上，护理上要穿暖和点衣服，不要再受寒。本来就阳气不足，水肿了，再受寒邪，外邪侵袭，加重水肿，对吧？我们讲了风水了，讲了肾分，那不都跟受外邪有关系的水肿吗？这个病固然是内伤为主，阳气虚为主的，但是如果再受外邪这个肿会加剧。因此要注意保暖。在护理上要注意保暖，所以才说要温衣。

“缪刺其处”，治疗用针刺法的时候，可以用缪刺法，叫“缪刺其处”。缪刺法是说左刺右，右刺左，是一个。再有，缪刺法说是要浅刺，刺络脉。刺络脉当然是浅刺。你说全身都浮肿了，还左刺右，右刺左？似乎不好理解。全身都肿了，哪边都有病。左病刺右侧，右病刺左侧。这是缪刺法的一个内容。缪刺法的第二个内容是刺络脉，浅刺。因此看来这里所说的缪刺其处，是指的用浅刺的方法，好像不存在左右的问题。

“以复其形”，这样的话，可以帮助他形体的恢复。消除水肿，形体逐渐恢复。要平治于权衡，这是大的原则。要去宛陈莝，去除淤积之水，要用活血的方法。要轻微的活动四肢，同时还要保暖。要穿暖和一些的衣服，不要再受凉。同时还可以缪刺，浅刺的方法，采用这些措施和原则，恢复他的形体，去掉他的水肿。这是一个方面可以做的。下面还有治疗原则问题。

“开鬼门，洁净府”，这是法则。开鬼门是指的发汗法，鬼门是说的汗孔，用发汗的方法。洁净府，净府是说的膀胱。洁净府就是使膀胱干净了。其实是利尿的方法。因此治疗这个水肿病，还可以采用发汗的方法，也可以采用利尿的方法治疗水肿。去水呀！当然，利尿的方法很多，要单纯使利尿法，咱们中药的话，就使一些利尿药，但是如果考虑他病之本的话，由于阳气不足，你用温阳气的方法，它也是利尿的方法。阳气一温了，不也利尿吗？所以不见得非得是车前子、冬瓜皮。《金匮》肾气丸也不见得不能利尿。所以要考虑它这个病因问题。这也叫利尿。还有呢，你宣肺，有些病人是要宣肺才可以利尿的。你肺气宣发才能通调水道，下输膀胱，所以宣肺既可以发汗，宣肺可以发汗啊，宣肺也可以利尿。要根据不同的病人，可以采取不同的治法。总之，开鬼门，洁净府，这两法，是治疗水肿病当中很重要的法则。

“精以时服”，这还不算，还有给他适当的饮食调养，精以时服，教材注释说，是给他精良的食品。来补充人体的正气。你看教材的注11，精是精良的食物，富含营养、补益精气的食物。时服，是指按时令来服用精良的食物。属于饮食疗法。还要按时。根据不同的季节吃不同的食物。

“五阳已布”，经过这样的一些个治疗和调养，人体的阳气就可以输布了。

“疏涤五藏”，阳气输布了，就可以涤荡五脏的邪气。刚才不是说了，五脏的阴邪，就是“其魄独居，孤精于内”了吗？因此在治疗的时候，经过这样的治疗，五阳那个宣布了，五脏的阳气都能够宣行了。所以它可以疏涤五藏中的邪气，水邪。我看是应该注意理解。当然咱们教材上，在注释12当中提到《太素》说：“服五汤，有五疏”。含有五疏，有五种蔬菜，也可以按五种蔬菜。但是如果按现在的原文讲，疏涤五藏，是说阳气宣行，可以涤荡五脏中的阴邪，水邪。

“故精自生，形自盛，骨肉相保，巨气乃平”，由于阳气已经恢复了，阳气宣行了。五脏中体内的阴浊之邪，都已经被疏涤出去了。涤就是涤荡，排出去了。所以人的精气自然可以产生。形体自然可以恢复，恢复到强盛状态。骨肉相保，这骨肉都协调了。原来那个样子，骨肉都已经不协调了。全肿起来了。巨气乃平，巨气，大气，大邪之气，教材说大气是“大经脉气乃平复尔”。按教材注释吧，大经之气，经脉之气就可以得到平复了。如果说巨气乃平，作为大气是说邪气，邪气平复，也可以理解。但是教材，按教材注释。

所以这一段原文，是讲水肿病的治疗原则。当然也有些具体措施，是非常重要的内容。对我们当今临床上治疗水肿病，仍有重要的指导意义。所以这段是必须要记熟的。从平治于权衡这几句话，应当是能够背下来的。背下来之后，便于理解。背下来没有用，那不行。背下来才好用。

【理论阐释】
1. 五脏阳以竭与水肿发生
224页。就是说五脏阳以竭与水肿发生的关系。水肿发生固然有内因和外因。有内生为主，有外邪为主。但是不管哪种情况，都和阳气不足有关系。尽管是外邪侵犯所造成的，比如说风邪，肾风，那也是因为劳而受风嘛，风水也是因为阳气不足而受到外邪，才产生的水病。本篇所说的五脏阳以竭，那纯粹是一开始就内生之病。阳气虚导致的。所以五脏阳以竭与水肿的关系，强调要理解的是，阳气和水肿病的关系问题。总之，是由阳气不足，阳气功能失常，才能使得水邪停聚，因为水需要阳气才能蒸化。阳气不能正常地蒸化水血，蒸化水液。所以使得水气停留而为水肿病。这个不能蒸化，有的时候阳气是被邪气所困住了。不是真的虚，比如外邪那个。外邪所引起的。我们在治疗的时候，那就要散邪。散除邪气，阳气就可以恢复。

后面所说的内伤的水肿首先是阳气虚，那你治疗的时候首先要温通阳气，要保护阳气。适当的时候，标本兼治，这边温着阳，那边利着尿，标本兼治，一边温阳一边利尿。这都是必要的。所以在理解阳气和水肿病的关系的时候，要提出这样一些考虑，值得重视。

2. 去宛陈莝
“去宛陈莝”属于治疗总则的内容，杨上善认为，陈莝是指血脉中的瘀滞，在治疗上提出刺去之，刺血络。因为《内经》这方面记载不少的。所以杨上善说的是有道理。比如说《九针十二原》就有“宛陈则除之”，这样的针刺之治疗原则。《小针解》也说，“宛陈则除之者，去血脉也”，《小针解》所说的血脉，是指颜色、质地、形态。发生异常改变的血络。不是刺血络之脉吗？刺其络，故名缪刺之嘛！温衣缪刺其处。缪刺其处是什么？缪刺血络充斥之处。原文上不有我刚才提到的“微动四极，温衣缪刺其出以复其形”吗？缪刺。

《灵枢。血络论》也提出“血脉者，盛坚以赤，上下无常处。小者如针，大者如箸”。箸，就是筷子，那么粗的瘀滞了。“则而泻之万全也”。这种情况就可以刺出血，泻之万全。

至于出宛陈的方法，在《内经》肿主要是指针刺放血。或者解结以及缪刺。《灵枢，刺节真邪》说“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经，令之不通，视而泻之，此所谓解结也”。

这段，去宛陈，看来主要的是按着《太素》上所说的去瘀血。所以我讲课当中刚才提到了，《太素》记载了“去宛陈，茎微动”，这个“莝”字数“茎”字。而且宛陈，在《内经》里头有解释，“宛陈者，恶血也”。《内经》上有这样的话，所以杨上善的注解是可从的。

3. 阳虚水肿的治疗
阳虚水肿治疗的问题，本段教材的【理论阐释】，就是根据本段原文来提出来的。你看，

微动四极。即轻微活动四肢。其作用是疏通血气，振奋阳气。使得经脉中的气血津液流通。可促进阳气的化气行水之功。这是一个。
温衣。即加衣温覆，其作用是保护阳气，消散寒湿之邪。
缪刺其处。就是用针刺实施解结法或者放血法。去除血络中的瘀阻，恢复血脉的支持状态，使经络疏通。既有利于经气中气血津液的转输，又为其他治疗奠定了基础。缪刺其处。
开鬼门，洁净府；是发汗利小便。是本篇中消除水肿的主要的手段。
精以时服。即餐服精美的食物，以之益气养精。是本病扶正的重要措施。
所以这个从理论上提出来阳虚水肿，本段就提出来这么多的治疗方法和原则。所以值得我们很好的研究。当然《内经》当中关于水肿病的治疗，还有其他的记载，还有哪些腧穴是针刺水肿的。但是本段是作为一个重点集中的讨论。因此我们把它选到教材里面。

【临证指要】
1. 去宛陈莝的临床应用
去宛陈莝，可理解为去蓄积之水，也可以理解为是“宛陈则除之”治则的另一种语言表述，也就是说刺血络，这是临床应用问题。本段又进一步的关于“宛陈则除之”的这个问题，举了一些《内经》里头具体的例子。它所举的例子，就不单是水肿病的问题，而是有很多病。都可以用“宛陈则除之”去瘀血的方法。

水肿病，刚才讲到了。
治疗疼痛的问题，比如腰痛，肩痛等等。都可以根据情况取放血治疗。刺血络出血。
癫狂病，《灵枢。癫狂》对于癫狂病，也可以采用刺血的方法。
鼓胀病，
本段临床应用是把《内经》里面一些关于刺血刺络脉出血治疗哪些病，把它摘录进来加以阐述。供我们临床参考。所以叫临证指要嘛！当然这个临证指要这一部分，去宛陈莝的临床应用最后一个自然段，又提到宛陈则为治疗的对象。是人体中的病理产物。它不限于瘀血，其它如水气、痰饮、燥屎、宿食，以及尿中的砂石都可视为是宛陈之物。所以王冰在注释的时候，说“去积久之水物，犹如草茎之不可久留于身中也”。丹波元简《素问绍识》也说，“去宛陈莝，谓涤荡肠胃中腐败也。”现在中医临床应用最多的是药物疗法，如活血化瘀、软坚散结、化痰涤痰、攻逐水饮、下气通便，均可视为去宛陈莝治法的发挥。这确实是，去掉、去除邪气。

2. 开鬼门，洁净府
开鬼门，洁净府是本篇治疗水肿病的两个最基本的方法于途径。水液代谢从现代研究也是这样，小便时第一，出汗是第二，再有呼吸之气，出汗就包括皮肤蒸发，人体内水气排出去，主要就这么三个途径。当然，呼吸之气排出相对就比较少。还是从皮肤蒸发或者出汗以及小便。这是最主要的途径。所以治疗水肿《内经》所提出来，要开鬼门，洁净府。那确实抓住要害了。由于津液代谢失常，而形成水气病，所以我们在治疗的时候，考虑到不论你用什么治本之法，但是最终水气是哪处的，无非这么两个途径。所以说要发汗、利小便。在张仲景的时候已经提出来，“腰以上肿，风水，故发其汗，腰以下肿，石水，要利其小便。”临床上确实是这么用的。同时刚才我也提到，有的时候，同一个药既有发汗作用，又有利小便作用。二者兼有。这不是少见的病。

我记得老师讲过，本人也用过，什么呢？就是用一味药，用一味苏叶，曾经治过小便不利。我的老师说，他说一位女士，青年女士到国外去，到美国去，到那生了小孩，生孩子之后，小便不通了，小便不通了就导尿，也不是个好办法，打个电话过来说怎么办？老师问她你美国买到苏叶吗？她说能买到苏叶。说好，那你买几克苏叶泡泡茶喝吧。小便不通，喝几克苏叶跑茶喝喝就通了。

我本人也治过一个，一个是脑溢血的病人，脑溢血的病人，神志已经恢复了，但是一侧肢体还不能运动，突然的小便不利了，小肚子都鼓起来了。膀胱里有尿，就是尿不出来。当然有的医生可以用针刺的方法，也可以。我就用的这个方法，到药房，买了十来克苏叶，搁到茶缸里，开水一泡，泡了一喝，喝了几十毫升，没有五分钟尿就出来了。这个又是开了鬼门，又是洁了净府。因为苏叶可以发汗，宣散肺气。这是通调水道，下输膀胱的方法。肺气一宣，就能够通调三焦之水道，下输膀胱，就排出去了。这纯粹是中医的传统的理论。当然也有人把这种方法，叫做“提壶揭盖法”，说肺是上焦，上焦的肺气一开，尿就出去了。所以我说“开鬼门，洁净府”，用的具体的药物可以很多，思路也可以很多，但是排除水液的途径，毕竟是这两个为主的。这一篇我们就讲到这里。

[完/48:49]

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