有感于<脾旺于四季之末>【河南吕武召】 - 黄帝内经

  案例一：王芳，女，机关干部，1999年4月来诊。患者自诉大便溏泻二年，伴腹胀不欲食，经西医诊断为结肠炎。诊见食少，纳呆，大便溏泻，脐腹痛每于深夜2-3点发作，脉濡细，舌质淡，苔薄白略腻，证属湿困脾阳，治宜健脾化湿。理气消胀之法。
   处方：白叩10.0  杏仁10.0  薏苡仁15.0 厚朴15.0  白术12.0 滑石15.0  半夏10.0  山药15.0  茯苓15.0  炙甘草6 ， 5剂，水煎服，每日一剂。

   二诊，药后腹胀减轻，大便次数减少，继服三剂，大便基本正常，仅留有脐腹疼痛，考虑患者每晚2-3点发作，恰好在丑时，参合舌脉，当属脾虚，治应在脾，予以补中益气汤加味。
   处方：黄芪30.0  白术10.0  党参30.0  当归10.0  柴胡10.0  升麻6.0  陈皮10.0  甘草5.0 肉桂5.0  吴芋6.0  大枣7枚三剂，水煎服，每日一剂。

   三诊，服上方后，夜间腹痛消失，大便正常而愈。
   体会：本案例，便溏二年，据“湿胜则濡泻，”及“湿阻气机，湿胜阳微”之病理辩治，选用三仁汤为主化裁，健脾除湿，理气消胀，以恢复脾运，后虑及患者每天夜晚2-3点脐腹疼痛，恰在丑时，以疼痛时间为切入点，治重在脾，投以补中益气汤加味，数剂而愈。

案例二：赵栓，男，24岁，汽车司机，2003年五月来诊，自诉近日困倦嗜睡，终日头目昏沉，兼见口苦，下午3点以后发热，体温38°c左右，诊见舌红苔腻，脉弦数，证属痰湿困阻，治宜开达膜原以化痰湿，予达原饮加味。

处方：厚朴15.0 黄芩12.0 柴胡20.0 槟郎10.0 知母10.0 赤芍12.0 草果10.0 茯苓15.0 甘草6.0 5剂，水煎服，每日一剂，药后而病痊愈。

  体会：本案例由于痰湿困脾，清阳不升，因而困倦嗜睡。《内经》云“阳气者，精则养神。”并兼见口苦，汗多，脉弦数，苔腻，是涉及半表半里之象，故选用达原饮加柴胡治之。膜原位于半表半里之间，附近于胃，著邪藏于其间，既可表现出脾胃症状，也可表现为胆经症状，而下午3点发热，正在未时，又应脾胃，因无寒热往来的少阳经证，故不用小柴胡和解之法，而应涉足于痰湿困脾、中焦气机不畅，采用透达膜原之法，而5剂显效。

按语：考究《内经》有关四时配属五脏的关系，是以“脾土为中心以灌四旁”为根据。不论脾主一时，还是脾主不主时，其中心含义都在于脾土为中焦气机升降之枢，气血生化之源。“在脾不独主于时和脾旺于四季之末”的理论基础上，形成了十二时辰于脏腑的配属关系。即寅卯与肝脏胆木气相配，巳午与心小肠火气相配，申酉与肺大肠金气相配，亥子与肾膀胱水气相配，晨戌丑未四个时辰与脾胃土气相配。正是基于这种相配规律，以《内经》“天人相应”和“阴阳学说”为渊源的中医学，将人体主要生命活动归纳为肝、心、脾、肺、肾五脏脏象学说，并巧妙的构想出将一年四季寒热温凉及阴阳升降变化。
   联系人体五脏脏象功能皆宜天气相应，形成为四时配属五脏的机理。即春季为暖，阳气生发，属五行之木气，在人体为肝，性主升发，故肝气通与春。夏气属火热，通与心。秋气属燥金，通与肺。冬气属寒水，通与肾。土气为五行之母，阴阳皆在，故脾应四季。由此可见，先圣的构思是多么的巧妙，多么完美。追溯两千多年前的先圣足迹，以内经为中医理论之源，对今天临床指导颇有意义。不由使后人为之起敬，为之感慨万千。

第六:河南吕武召总结:脾脏旺于四季之末

   今案举两例，有感于“脾旺于四季之末”仅仅是四时配属五脏的一个缩影，显以说明“脾为生化之源”“后天之本”的重要性，临证时根据五脏各自相对应的时间，留意观察，抓住主证，分析证候特征，辨证用药，皆可为据。但还应指出，虽然疾病都存在有相应之时，或者发作，或者缓解的两种可能，这一规律是客观存在的，究竟在那种情况下加剧,那种情况下缓解，其机理是什么，仍需进一步探讨。但根据时辰辩证，仅是辩证方法之一，疾病千变万化，并不是每一病例都能表现出明显的时间性。

   因此，依据时间辩证规律的临床运用，是以疾病的临床表现为前提，如有时间特性者，方能用之。

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痰饮的思与辨