胡希恕伤寒论讲座视频全集28【240-260条】
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胡希恕讲伤寒论 第四章 辨阳明病脉证并治第240条
就在上面这两句话，病人烦热汗出者也。这个病它来势猛峻的很哪。方用了大青龙汤，大青龙汤它是，内以清热外以解表这么一个方剂，发汗也相当的重。那么这个药方吃下去，这个表将罢而就存里，这个病就是急剧变化，正在变化莫测之时，这时候要是一缓那，就变证百出啊。所以这个治病那，不但要辨证，还得详审当时的病情，这个就是一般说就日晡所发热而已还没发潮热呢，那不能用大青龙汤。但在这个情形之下，那是不得了的，它由于大青龙证，用完大青龙汤这个，反而又传里，你看看这个病，这时正在急剧发生变化之时，最应以大投方剂，所以才用大承气汤，这个你往后看那个急下就知道了，这个病来势猛暴。所以这个在临床上很不容易呀，尤其是一个问症要详细，你不问他怎么知道吃大青龙汤呢，是不是。那么我们个人治病当然心里面就明白了，旁人治的病赶上这个时候找你来了，你不详细问也不行。这个脉实和脉虚是个对比，这个实呢，实而有力，就是脉跳动也有力度，这个为之实，跳动无力的则为之虚。
胡希恕讲伤寒论 第四章 辨阳明病脉证并治第241条
大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。
这个是大下后，大下后那要是，一般说我们就说，不会再度大便，那么它除非有特殊的情形，六七日他又不大便，而且烦始终不解，腹满痛，这是专用就腹症上来说的，那么大下后腹不应满在痛，因为东西都去了，这个腹满痛是实啊。既满而且也疼，这时按着手，拿手按着特别疼，这时候这是有点实，此有燥屎也。那么那个所以然者，为什么大下之后还有燥屎呢，本有宿食故也。这是这个人本来就有宿食在内，这个人总是不忌于口的，平时就是滥吃滥喝，这个时候的确是有的，人的这个肠子本来就长，那里头还窝着燥屎呢，所以还是不大便。那么这个虽然大下后，仍然用大承气汤。去病务净，这也有这种情形。那么有燥屎的症状很多了，头先绕脐痛，发作有时，这是一种，这个是大下之后，六七天也还不大便，而且烦还不解，它热，里头还是有热，那么腹又满按之又痛，这是肯定里头还有东西，那么这个绝对与这个人平时不吃生肉有关系，就是乱吃吧，就是宿食不去。所以他这个燥屎不是一个经久的东西了，它与大便硬相同又不相同。这个燥屎也是硬的，但是它这个里头是蓄积已久的东西，这个用普通的泻药是攻不下去的。
胡希恕讲伤寒论 第四章 辨阳明病脉证并治第242条
病人小便不利，大便乍难乍易，时有微弱，喘冒不能卧者有燥屎也，宜大承气汤。
所以这个地方，非常的好，在这个燥屎各种证候，它给你列在这里，不是一个证候。病人小便不利，这个小便不利啊，它水谷不别，它要走大肠的。一般来说都应该下利，起码大便溏啊，溏就是溏泻。而反乍难乍易，乍难乍易就是一阵难一阵容易，但是它不是稀的，这个难者就是燥屎，这就是有燥屎的一种情形。它由于这个水在肠子里头，而反到乍难乍易，这是有燥屎的明征。那么下面看看它的证候，虽然时有微热，这微热还不是经常的，有的时候有，有的时候它也没有，那么可见这个热结于里，而不现于外，现于外也是隐隐的，但是喘冒不卧者，这个喘、冒都是实象的，这个热虽然现于外很微，但是上攻相当凶猛。这个冒是昏冒，这个热都往上攻，所以它这个外边它才不显。它一方面结于里而往上攻，所以这个也不可轻视，大承气汤主之。这个喘，这个不是在表那个喘了，所以它这个热外上壅逆，压迫这个横膈膜而喘。这个昏冒也是热，攻冲头脑而造成的。这个地方没有旁的，就得记啊。所以这个临床上用大承气汤，这个大承气汤是个厉害药啊，真正重病非它不能行，可是轻的用它就坏事，所以用这个药又要慎重，又要辨证辨的清楚。那么它这几段都是，那么有什么情形下来用呢，就是上面说的这些全是。
胡希恕讲伤寒论 第四章 辨阳明病脉证并治第243条
食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。
属阳明也，这个也是个错误叫我看，应该属胃，这个不是属阳明病的，阳明病头先讲那个，开始那个提纲，阳明之为病，胃家实是也。就是太阳阳明与少阳阳明也都是那个脾约也好烦躁大便难也好，全都与那个吴茱萸汤毫无关系，这个是个虚寒哪，胃虚有寒。所以食而不纳，呕，这是指胃虚有寒，这不是阳明病的。那么得汤反剧者，它不是胃虚有寒了，属上焦啊。属上焦指小柴胡汤说的，上焦不通啊，它是热结于胁下这个地方。这一段属不应列到这，它这一段主要是吴茱萸汤与小柴胡汤对于治呕的一个鉴别点。一个是虚寒，一个的确是热有饮，这两个看似相同，实质上是不同的。那么小柴胡汤呢，它有小柴胡汤证，也很好鉴别，但就这一点上是相通的。小柴胡汤心烦喜呕啊，吴茱萸汤也有时烦躁、呕吐，它烦躁、呕吐，是胃折腾的，闹得厉害，那是燥多烦少。
那么这一段，虽然我这么讲，但它不应该列在这，大概它应该列到太阴病里就对了。这虚寒吗，胃虚有寒饮，食谷欲呕，这吴茱萸汤也不光只治食谷欲呕的，可以有很多，这个后面还会讲到。那么这个方子应用的机会很多，它胃虚有寒饮，冲逆头脑，头疼头晕啊，所以我们在临床上遭遇很多这个方子。有很多美尼尔综合症，头一晕腾的就要吐，吐就挺凶，那吃吴茱萸汤就好，这个你们在临床中可以试验。在一个是偏头疼，尤其是幼儿偏头疼，大概都是用吴茱萸汤的很多，同时它也治胃疼。胃疼也得属于这个虚寒有寒饮的这种情况，这头疼，头晕，只是呕吐、恶心，但是它不是阳明病，它可不是阳明病。所以它搁到这，又搁到属阳明当中，这都是王叔和干的。王叔和他可是，他记这书的时候啊，他一看遇到阳明就往里头搁，究竟是属阳明呢也有说的属阳明胃。所以我们顶好就给它改成属胃啊。有很多，后边还有。
胡希恕讲伤寒论 第四章 辨阳明病脉证并治第244条
太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，而转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，亦五苓散。
这是共计有这么三段的一个条文。它本来是太阳病，寸缓关浮尺弱，寸缓者就是津液不足于外，脉浮缓，古人有寸缓则为中风，就是太阳中风，那么尺缓就是尺弱也是一样的，则为亡血就是血液少。那么在仲景头前也有吗，营气不足，血少故也所以脉迟。那么关浮，这个脉啊，总而言之就是脉浮缓，脉浮缓，脉浮缓弱，就是太阳中风的脉。他为什么要这么分呢，他也有他的用意的。这个关以候胃，就是心下部位，这个浮呢，在这主热，它也主外也主热，也主表也主热。这个关浮呢，就是心下的痞，这个痞是热痞了，这用泻心汤治疗了，它是指的这个说的，所以他把这个脉用部位来说明病理情况。那么我们看这缓和弱的脉不好分，这个缓指脉松弛，脉道松弛，你看我的这个烟卷这么拿着紧，它裹的紧。如果你把这个烟倒掉一半你摸这个烟卷就缓，松弛，没力，冲差缘路上说的，它有紧有缓。那么那个弱呢？弱它从弦上说，脉弦，弦就是上下崩直，弓弦那个弦，弹弦那个弦，有新张之弦，一摸上下溜直。日久你也不上弦了，这个弦就松弛了。所以这个弱啊，冲上下看这个弱不紧了，这个理上讲是有的，在指向上分别也很难，这个缓和弱分别很难。所以张仲景这个书，他的缓和弱是通用的。他说太阳中风，发热，汗出，恶风，脉缓。他讲那个太阳中风治疗的时候，他就讲阳浮而阴弱，它就有讲个弱，可见这缓和弱在手相上分辨就很难。在这个理论上是有的，存在的，那么这个脉，总而言之它属于太阳中风的脉，脉浮而缓弱，其人发热汗出，复恶寒，就是太阳中风的症，太阳中风发热汗出，还恶寒，恶风恶寒。那么不呕，说没传到半表半里，那就没有柴胡证，但胁下痞硬，它也没传少阳，那么胁下不解，没有胸胁苦满，可但心下痞，心下这地方闭塞不通，那么这种病理情况，表还没解，而有心下痞硬，这就是大概是医下之作用的毛病。下之表没解，那么外邪内陷，所以心下痞，大概是这种情况，这头一段说的就是这个。但是他没说这个的治疗法则，这头前都有啊。那么应该先用桂枝汤以解外，然后以泻心汤再以治痞，或者大黄黄连泻心汤，或三黄泻心汤，我就用三黄泻心汤机会多，这是一段。如其不下，病人不恶寒而渴者，转属阳明也，如其不下，这个病人已经不恶寒，上头就是发热汗出不恶寒，不恶寒，只是心下痞而又渴，那是转属阳明了，渴了，内里头一热就渴。那么这个痞呢，它问题都不大，它不是大实大难，只是这痞稍有点内实的样子，不大，所以它转属阳明，转属阳明就是太阳转属于阳明，太阳病没拉到了呢，转属就是并病的互释，转属也是个并病，但是太阳病要罢，它已经不恶寒了吗，又渴。阳明病已显了，小变数了，这时候小便频数的厉害，那么大便可要硬了，但大便硬也不谵语，也不什么的，那里的热并不太厉害。不更衣十日，毫无苦也。这就我们头前说的那个，就是津液内结，造成大便硬，只是由于小便数，虽然十日不大便，不为所苦。这个言外呢，不可攻，我们只是用当于大便的法则也可以。那么后面呢，根据治脾约的，麻子仁丸，那得看病理轻重了。如果重多少有点热可以使麻子仁，麻子仁丸，就是现在说的麻子仁治脾了，不然的话那就得用导之之法，像蜜煎导、猪胆汁那种法治。那么假若他渴而欲饮水，那可以少少与饮之，但以法救之。少少与饮之，不要给喝的多，喝的多非喘不可，这个他这没有多大点热，一点点给，给点水啊，它由于小便数伤到津液，胃和者愈。渴者，这喝水了也得渴。这个渴者，可是承上边的两段说的啊。那么头一段下之，下之后，表还有热未解心下痞，这个心下痞它由于停水的关系，五苓散证有的，它由于下气上冲，它造成小便不利，这个绝对不是小便频数。小便不利微热而渴，那五苓散证，这个心下痞正是水气逆于心下，所以它这个为什么不详说呢这是个简文，他通过渴者这两字就代表了，头前都有。这是承接第一段，第二段也是一样的。要是不下也可以发生这样的征候，那么病人微热不恶寒而渴，这个也没说阳明，可没有底下这一套，它没说阳明，但是他是小便不利，这种渴也是停水不行的，也可以用五苓散，他就在渴上发挥的，不是说转属阳明小便数你还给吃五苓散，这是不对的。咱们头前讲的猪苓汤都有啊，是不是。他已经丧失津液了，你不能够以致丧失津液，到这么个问题上你不能在使五苓散了。我们头前讲过这个附子汤，风水相搏，他有一个小便利大便硬者，去桂加术，那个加术它治小便利，它不像个利小便，这个术与附子为伍啊，结果我当时也讲过。你看那个真武汤，你看术附为伍，它是这个机能，泌尿机能松弛，不能收摄，那么使这个机能恢复而再加上去水的药，它反到治小便利，所以附子配利尿药，五苓散不行，五苓散泌尿相当有力了，而且这是个阳明病，真要是内传阳明，这桂枝它不治里热的，所以这个大家很有争论。我认为这个渴者，是另起的不是接着上边的，不是说少少与饮之，而还渴不止，这个不是，这个不是。他已经大便硬了你不要在给利水了，复利其小便是不行的，猪苓汤都不能用那五苓散就更不能用。因为这是个简文，他为什么不详细说呢，因为这头前都说了。你们回头看看五苓散，头前说的那些解文就知道了。（27集26：25）245条：脉阳微而汗出少者，为自和也；汗出多者，为太过。阳脉实，因发其汗出多者，亦为太过。太过为阳绝于里，亡津夜，大便因硬也。
胡希恕讲伤寒论 第四章 辨阳明病脉证并治第245条
脉阳微而汗出少者，为自和也；汗出多者，为太过。阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。太过者，为阳绝于里，亡津夜，大便因硬也。
脉象浮沉相对，浮为太过，属阳，沉为不足，属阴。阳脉微，指脉浮而按之微，即太阳中风的脉浮弱（浮缓）。阳脉实，指脉浮按之而不微，即太阳伤寒的脉浮紧。
太阳中风则自汗出，若汗出少者，津液无大损伤，故谓为自和。若汗出多，致津液大量丧失，故谓之太过。太阳伤寒当发汗，但发汗取微似汗，若大发其汗而使汗出多者，亦为太过。无论自汗与发汗，汗出太过则津液亡失，必使阳绝于里，大便因而硬也。
【按】太阳中风自汗出，津液虚于表，故阳脉微；太阳伤寒无汗，津液充于表，故阳脉实。仲景于此不言脉浮缓、脉浮紧，而言阳微、阳实者，正是教人明白所谓阳绝于里者为津液绝于里也。书中所论亡阳亦多指亡津液，一些注家执定阳即热，甚为不当。
【注】①阳，和阳脉实中的阳字，均指浮脉。微是细而虚（无力）的兼象。脉阳微即浮而微，乃太阳中风的浮弱脉。阳脉实者，即太阳伤寒的浮紧脉。②汗出太过，则大量亡失津液。③阳，指津液，参考27条注可知。绝，不能机械的理解为竭绝，当是津液亡失太过的意思。
【按】在脉学上，太过为阳，不及者微阴。仲景著作中，脉的阴阳在部位、取法、机能、物质上各有所指，并无玄虚之弊。兹举本书为例：第六条，风温为病，脉阴阳俱浮，其阴阳指尺部与寸部。第十二条，太阳中风，阳浮而阴弱，其阴阳指脉的内外，既有机能上的又有物质上的。本条脉阳微、阳实是指浮脉而言。所以读仲景书要琢磨文义的真正涵义，是要下苦功夫的。本条屎硬不该以大承气汤攻之，自不待言。
胡希恕讲伤寒论 第四章 辨阳明病脉证并治第246条
脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。
脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。
【释】浮为太过，主表主热，芤为不及，主津血不足。脉浮于外，芤于内，为热亢于外而津血不足于内。浮芤相搏，即热与津虚互相影响，必使热者愈热，而虚者愈虚。由津液外越，胃中干而生热，故使阳绝于里。
【按】此论津液自虚，非因他故亡失者，故专以脉论。津虚本可致热，热盛更使津虚，二者相搏，必致胃气生热，阳绝于里，大便硬自在言外。
【注】①脉浮而芤，即轻取浮大，重按觉血行滞涩而无物。芤脉乃浮大其外，空涩其内之象，故主血虚、虚劳。亦有谓芤为应指两头有、中间无者，实非。
②浮为阳，芤为阴。此处的阴阳系指脉的属性。脉浮于外而芤于内，为阳亢于外，津血不足于内。
③此处的阳字指津液，当有别于本条中前一个阳字，不可不知。
【按】本条暗示，大便硬除阳明热盛里实，销铄津液，汗出伤津，亡血失液，还有病人体质津液自虚者，须知。浮为阳者，谓卫气强于外，芤为阴，谓荣气虚于内也。荣卫不和，当自汗出不已，以至胃中干生热，阳绝于里，大便因硬也。可与53条注互参。
胡希恕讲伤寒论 第四章 辨阳明病脉证并治第247条
趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则难，其脾为约，麻人丸主之。
趺阳脉为足动脉，古人用以候胃。脉浮主热，胃有热则气盛脉浮，故谓浮则胃气强。涩主津血虚，小便数则耗泄津液，故谓涩则小便数。浮涩相搏必使阳绝于里，大便则硬。古人谓脾为胃行其津液，今胃中干，已无津液可运，则脾的功能亦受到约束，故谓其脾为约，宜麻子仁丸主之。
【按】以上四条均为脾约证，其因虽各有不同，但津液绝于里而大便硬是一致的。津液亡失致大便硬者，即前所述不更衣十日无所苦也，与大承气汤证的热实燥结，潮热、谵语、烦乱者大不一样，故不可以大承气汤猛攻。若就大便难一证取治，最易弄错，以是连续论述，或以证分，或以脉辨，处处示人以辩证之道，并名之为脾约，出麻子仁丸缓下方，以示与大承气汤的证治有别。
【注】①趺阳，古代三部九候便诊法的切脉部位之一，位于足背上踝关节前横纹的两筋间，候脾胃。浮主热（胃热），涩是津血不足，此与寸口脉法相同。
②胃热则气强，其脉浮，小便数乃致津不足，其脉涩。
③约，穷也。胃热和小便数相互影响，水分被夺而伤津，所以大便硬。
【按】前250、251、252三条屎硬之理同本条，未出方。脾约证无大实满痛。麻子仁丸，现在市售名麻仁滋脾丸或麻仁丸，润下药也。
胡希恕讲伤寒论 第四章 辨阳明病脉证并治第248条
太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。
太阳病三日，虽发汗而病不解，其人反蒸蒸发热者，此发自于里，不似太阳病的发热翕翕然于外，故谓属胃也，宜调胃承气汤主之。
【按】太阳病才三日，发汗不解，马上蒸蒸发热，传变可谓迅速。不用大承气汤，以无大汗出而腹满痛故也。
【注】①太阳病，汗法为正治。发汗后而病未解，预示着传变的可能。
②蒸蒸发热，言其热如蒸，即潮热。从内达外，为里热已转属阳明，故曰属胃也。
③无大汗出、口舌干燥，不同于白虎汤证，无腹满硬痛，故不用小承气汤，虽有潮热，但无谵语、屎硬等证，故不用大承气汤，以胃热蒸腾发自于里，故以调胃承气汤主之，有芒硝之故也。
胡希恕讲伤寒论 第四章 辨阳明病脉证并治第249条
伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。
【按】吐后，胃不和腹胀满，不要误为大实满，而与大承气汤攻之。吐后气逆，胃常不和，少于调胃承气汤和之则愈，乃常法。
【注】①腹胀满，乃吐后气逆而胃不和的表现。吐后，胃中实满之病因已有所去，与大承气汤证得大实大满显然有别。
②阳明病胃家实，有热实（里热充斥）、容物毒实（如燥屎、宿食等容物毒变者）之不同，程度亦有很大差别，为证表现也不一样，所以三承气汤各有其特定的适应症。大实、大满、大痛、大热者，大承气汤证；胃不和，调胃承气汤或小承气汤证；里实胃不和、以热为主者，调胃承气汤证（如上条）；实满腹胀为主者，小承气汤证（如下条）。本条表现是腹胀满，按常理应予小承气汤，所以予调胃承气汤者，盖因吐后之腹满乃胃气不和也，和胃则愈。此可与29、70、108、127诸条互参。
胡希恕讲伤寒论 第四章 辨阳明病脉证并治第250条
阳病，若吐、若下、若发汗，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。
太阳病，吐、下、发汗后，由于津液亡失，胃中干而不和，故微烦。若小便数，益使胃肠枯燥，大便硬结不通，可与小承气汤，和其胃气即愈。
【按】此太阳病误治而转属阳明病者。里热不甚，故只微烦。虽大便硬，不宜大承气汤猛攻。虽有脾约证，但后者虽十日不大便无所苦，而此则微烦，故不用麻子仁丸而用小承气汤。辩证必如此入细，用药方能恰到好处。
【注】①太阳病，吐下是非法治疗，发汗有当与不当，若发汗不当而病不解，邪乘虚入里，则转属为阳明病。
②微烦，尚未至大烦，乃邪热入里的反映。热入于里，斥津外排，故小便数。小便数，津液亡失，因而大便硬（亦可致烦）。
③大便硬，故宜小承气汤，以枳实、厚朴消胀去满有余而攻下不足。调胃承气汤以芒硝去热，虽芒硝、大黄合用，但有甘草，下之并不峻猛。
胡希恕讲伤寒论 第四章 辨阳明病脉证并治第251条
得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下硬，至四五日，虽能食，以小
承气汤少少与，微和之，令小安，至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。
无太阳柴胡证，指无太阳表证和少阳柴胡证。今既烦且燥，心下又硬，已四五日不大便，里实显然可见。能食为胃热，据理当可议下矣，但以脉虚，而且只限于心下硬，因稍稍于小承气汤微和其胃，稍安其烦躁，再行观察。至六日，还不大便，可增与小承气汤一升。延至六七日仍不大便，虽不能食，有似结实已甚，但若小便少者，屎未定成硬，大便初硬而后溏，则仍不可以大承气汤攻之。若不慎而攻之，必使溏泄不止，须待其小便利，则屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。
【按】本条脉弱与前之脉迟均属不及的脉（参见240条按）。阳明病见此类脉必须精心观察，慎重用药，尤其脉弱而心下硬，更当虑其虚，即有一二实候，亦不可妄试（大承气汤）攻下。先以小承气汤少少微和之，令小安，至六日再增与一升，用药何等慎重。四五日、六日、六七日、观察何等周详。治大病难，治疑似病更难，病家急躁，医者粗心，未有不败事者。
四五日至六日，虽无不大便的明文，然据不大便六七日一语，则四五日至六日未大便自在言外，古文简练，读者应仔细玩味。
【注】①得病二三日，指始得病二三日也。刻下既无太阳证，又无少阳证，唯有烦躁和心下硬，而且已四五日不大便，可见里实已逐渐形成。胃有热当能食，今能食亦有里热，判断病属阳明当不为错。治之之法不可孟浪，一是因为脉弱与阳明脉大矛盾，这是一个主要着眼点，二是心下硬有虚的可能，即使不为虚，因只限于心下，结实还不为甚。因此，在遣方上着眼于四五日不大便而用小承气汤，少少与，微和之，令刻下证小安矣。
②过一天还不大便，仍以小承气汤增加点量，再观察之。
③若迁延至六七天仍不大便，而且已不能食，里实肯定已很重，是否就可与大承气汤攻之呢？不行，得看屎是否确实已硬再作定夺。若小便少者，大便未定成硬，或初硬后溏，此时与大承气汤攻之为时尚早，强攻之则溏泄不止也。
④小便利者，屎定硬也，乃可以大承气汤攻之。
【按】烦躁一证，从里热能食来看，当为热烦，而非虚烦。此躁亦因实也。
本条可作为仲景治病周详观察、谨慎用药。辨证施治的一个很好的范例。着眼于辨屎硬而以大承气汤攻之者，即使无潮热谵语，亦必有或满、或胀、或痛之苦，这是需认真体味者。
胡希恕讲伤寒论 第四章 辨阳明病脉证并治第252条
伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。
【释】目中不了了，谓视物模糊不清也，睛不和，谓眼仁暗无光泽也。伤寒六七日，其人突然目中不了了，睛不和，无发热恶寒的表证和大实大满的里证，虽只大便难而身微热，此热实于里，为候殊恶，虽外迫尚微，但上攻甚烈，病势凶猛，是需急下，宜大承气汤。
【按】热实极于里，迫于外而为身大热、汗出等，亢于上，波及头脑，而为烦躁、谵语等。本条所述系后者。伤寒表证突然罢，里实诸候不待形成，竟出现目中不了了、睛不和的险恶症候，其来势凶猛，传亦迅急大有不可终日之势，哪得以大便难、身微热再行观望之理。急制其变，唯有釜底抽薪，以大承气汤急下之。
【注】①伤寒六七日，当是传里之期。目中不了了，睛不和，皆血液、津液不足以荣养目系，是热亢于上至极，为证凶险。
②无表里证，既无表证，亦无大实大满的里证。外迫表现虽微（身微热），但里亢上攻之势重而急，且大便难，故曰此为实也。
③不管大便硬与不硬，均当急下之，不可顾虑。
【按】这是急下存阴的大承气汤证之一。看来不像重病，但确是不得了的症状。
胡希恕讲伤寒论 第四章 辨阳明病脉证并治第253条
发热，阳明汗多者，急下之，宜大承气汤。
【释】阳明病，蒸蒸发热，大汗如流为热盛由里蒸腾于外，津液欲竭之象，应急下其热以救津液，缓则无及，宜大承气汤。
【按】壮热内迫，津液外越，故发热、汗多如流。如不急下，津液立克枯竭，恶证蜂起，必致不救。
【注】①发热，非一般的表证或里证，必为书中形容的大汗、潮热、蒸蒸发热也。
②汗出多，亦非一般的汗，乃异常的大汗如流、淋漓如雨者。津液销铄，损失很快，此亡阳（津液）之汗也。
【按】阳明病里热之证，书中多条提到大热、潮热、蒸蒸发热。阳明病法多汗，书中亦有多条为证。是否一见发热、汗多，即和本条等视而论呢？不是的。其可为大承气汤的适应症，但未必如本条之危险。“急下之”的急字，深含寓意也。
本条乃急下存阴的大承气汤证之二。
胡希恕讲伤寒论 第四章 辨阳明病脉证并治第254条
汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。
【释】发汗不解，指太阳病发汗后不解，竟直传于里。腹满且痛，可见结实已甚，传变迅急，不可等闲视之。须急下之，宜大承气汤。
【按】以上三条均为病猛剧，传变迫急，看似不重，稍有延误，祸变立至，故须急下之，读者宜玩而记之。
【注】①发汗不解，指太阳病发汗后而病不解。这里要特别注意，是表证不解还是里证不解？是里不解，而且还向严重的程度发展。如果是表未解，则正邪仍恋战于表，传里必不致如此急剧也。
②腹满痛，为大实、大满、大痛，不但面积大而且痛重，是表证急剧传里的表现。
【按】此急下存阴的大承气汤证之三。
胡希恕讲伤寒论 第四章 辨阳明病脉证并治第255条
腹满不减，减不足言民，当下之，宜大承气汤。
【释】此条承上条腹满痛而言，虽以大承气汤急下，但腹满不减，即有所减亦微不足道。此为实，还当下之，宜大承气汤。
【按】《金贵》曰“腹满不减，复如故，此为寒，当与温药”，与本条所述正成对子，宜互参。腹满不减，减不足言，若属一般的实满，用厚朴三物汤足矣，当无需大承气汤猛攻。本条盖病毒重剧，结实至极，非一击而能收功。除恶务尽，故须再下。
【注】①腹满有虚实之别。腹满不减，减不足言，为实满，腹满时减，复如故，为虚满。临床见上午腹不满而下午满，或醒时胀满而寐时较好者，皆属虚满。
②腹满不减虽属实，但不定必用大承气汤攻之，临证还当参照余证而用适方。本条用大承气汤在于腹满不减，胀的厉害，且有增无减。
【按】读本条，当明其两条含义：①服大承气汤后病去甚微，有是证在，仍可服大承气汤。②腹满胀的虚实辩证之法。本条不用急下之，而用当下之，提示辩证要细微，当求其本质也。
胡希恕讲伤寒论 第四章 辨阳明病脉证并治第256条
阳明少阳合病，必下利。其脉不负者，顺也；负者，失也。互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。
【释】本条应读为“下利，脉滑而数者有宿食也，当下之，宜大承气汤。”脉滑而数，为里实有热，下利见此脉，为有宿食的缘故，当下之，宜大承气汤。
【按】阳明病本不下利，由于木来克土，故反下利，因以阳明少阳合病冠之。此句和“其脉不负……名为负也”一段文字均为附会五行家言，不足为法，亦可能是后人所附，宜去之。
本条所述下利，即指今之肠炎、痢疾而言。中医治病重在辩证，其以太阳病证出现者，即依汗法解之，以阳明病出现者，即依法下以解之，其以少阳证出现者，即依法和解之。本是活泼泼的，不存任何成见。治痢如是，治它病亦无不如是也。开头的这句话不是本条辩证的依据。
【注】①阳明少阳合病，指既有阳明病的不恶寒、但热等，又有少阳病的口苦、咽干等。必下利的必字，一定是也。
②这段文字是以五行理念来解释阳明少阳合病必下利；阳明属土，脉大；少阳属木，脉弦。若大盛于弦，即木未克土，此为顺（不负）也，不致下利；若弦盛于大，即木来克土，此为负，土被木克，则必下利。古人论病是先由经验掌握治病规律，后求解释。在这个长期的探索中，当时兴什么学说，就尝试用什么学说来解释。本条用五行学说解释，显然是十分牵强的。照仲景书惯例，第一句应为“少阳阳明合病”才是，凡此者，疑为后人所附。下利是本条为证，须知。
③以脉来辨里有宿食，《伤寒论》中有本条，《金贵腹满》中有“脉数而滑者，实也，有宿食”，“脉紧如转索无常者，有宿食也”，“寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食”。阳明病里有热，开始本应能食（参见197条），但随着里热的伤津烁液，食反不得消化而逐渐成为宿食。如果还没有结滞而影响气血运行，则其脉滑数，若影响到气血运行，则必不滑而涩也。若大便硬，腹气不通，已大实满，脉不当滑矣。本条虽有下利，但脉滑而数者，有宿食也。
【注】阳明少阳合病句非本条的本质，在治疗上亦不足为据。下利，脉滑而数者，实也，以其为宿食，故治从阳明，宜大承气汤。若其人果有少阳证者，当选大柴胡汤矣。
胡希恕讲伤寒论 第四章 辨阳明病脉证并治第257条
病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤。
【释】病人无明显的表里证而延续发热七八天不解，显为里热，虽脉浮数者，亦可以适方下之。假设已下而脉数不解，热仍未除，其人消谷善肌，下后至六七日不大便者，有淤血也，宜抵挡汤。假设已下，即脉数不解，且下利不止者，此协热利，必便脓血也。
【按】流感或重感冒，发汗解表后，仍高烧不退，脉浮数而大便偏干者，多宜下之，尤以小柴胡汤加大黄、石膏和大柴胡汤加石膏汤为宜。此证颇多，下之即愈，读者试之。形似伤寒，发热，脉浮数，亦有由于淤血所致者，若以它药下之则热不解。条文之脉数不解即热不解得互词，脉浮数和发热俱未解也。与前130条互参自明。成无己释为脉浮解而数未解，后之诸家多信而从之，实非。又，由本条合热则消谷善饥，说明嗜食证有淤血所致者，亦注意。邪热内盛，虽依法下之，亦有转变为便脓血的协热利者，当于热利中求之。
【注】
①病人无表里证，主要是没有表证，故后一句言“可下之”。
②脉数主热，脉浮主表，亦主热，今有脉浮而没有表证，可见此脉浮主热而不主表也。以无表证，故发热已七八日为里热。“虽”字传神，示人不可以脉浮有所畏缩也。临床上高烧多日不退，虽脉浮数，若不大便，黄白苔，常与大柴胡加石膏汤。若其人发烧、呕吐、恶心、乏力，可用小柴胡汤加生石膏和大黄，供参考。
③下之后脉数不解，至七八日不大便，并且消谷善饥，这是其人有淤血，热与血结的缘故，宜抵挡汤下之。如不是久瘀，亦可用桃核承气汤。
④若下之后，脉数不解（热不解），乃少阳阳明合热之故。下利不止者（与下之后七八日不大便正好相反），因热伤血分而便脓血也。黄芩汤、白头翁汤等方加减均可。
胡希恕讲伤寒论 第四章 辨阳明病脉证并治第258条
若脉数不解，而下不止，必协热而便脓血也。
这一条应该跟上面257是一条，那条说是那个，病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷善饥，至六七日不大便者，有瘀血，那么假若吃了这个药，就是宜抵当汤了，若脉数不解而下不止，不是接着这一节，接着上边可下之，假令已下，他可以发生两种问题，一种啊脉数不解，合热则消谷善饥，这是我们说的嗜食证啊，嗜食证是多有瘀血了，假若六七日还不大便，那么这是肯定有瘀血，所以他用抵当汤来主之，那么假若，下之后，假令已下，脉数不解，而下不止，这个不是合热消谷善饥，不大便了，这个反而泻下不止，那么这个他是协热痢了，就是他这个热啊随着他这个泻药驻于大肠而为协热下利，所以必便脓血也，那么这个是接着上条，上头啊我们遇到这么种病，假设发烧七八天了，那么这个时候这个脉浮数啊，他不是表证了，不是热在表了，这个浮也主热，浮数者就是有热，这个热是，一般说应该在里，所以他说虽脉浮数者，你不要认为他是表热，而是里热，可以下，那么下之后呢，病就好了就没问题了，假若下之后，脉数还是存在，数还是有热了，那么这个啊有两种问题了，一个你看他这个下后的情况，他中医这个是处处讲辩证，如果他要消谷善饥，他是瘀血和热的一种反应，那么他是，假设是这个样子，他不会大便的，因为你不去瘀血，只是用通便的药，就达不到这个问题了，到七八日还不大便，这肯定是有瘀血，这是又一段，用抵当汤。那么假令已下，而脉数不解，他这个病啊，还是在里，可是变了，他必定要发生协热痢了，因为热在里头久了，你一通大便，这个热随着泻下药而为下痢，便脓血证，这是又一节，这一节下痢便脓血，头前都讲过了，根据辩证血的方法来治疗了，所以他也没出方证。这个上次，这个应该并到头前那一节就好了，这个书啊得断开他，大概在成无己本啊他就是在一节，在那一章里头，那一条里头。
胡希恕讲伤寒论 第四章 辨阳明病脉证并治第259条
伤寒，发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里，不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。
这个伤寒，太阳伤寒，他应该发汗，那么可是发汗之后身目为黄，这个人啊发生黄疸了，那么这是什么道理呢，这是由于寒湿在里而热不退者，咱们这个头前也讲很多，所以在太阳病这个阶段，心下有水气，表不解啊，你非先去水气不可，头前的例子很多了，像桂枝去芍药加茯苓白术都属于这个，他里头有停水，如果小便不利，那你吃解表药是达不到这个要求的，必须兼利小便，那么这个病呢也就这么个看法，完了我再给你们讲，看法呢古人有些不对的地方，那么这个热不退，跟寒在里有关系，以为不可下也，这个黄疸这种病啊，一般说是可下的，假若我们诊断这个证侯而不可下，他是纯粹寒湿在里，这说明什么问题呢，古人这个样子看的，这个发黄证，他认为是有湿有热，所以他叫做瘀热在里嘛，瘀热在里，这个热与水他叫做瘀热，瘀血也叫瘀热呀，这个热，瘀血叫瘀血的，也叫瘀热在里的，这个瘀与水，他这个水和热啊，相炼，这个病历上有的就是，热以水为巢，这个水以热为巢，热以水为据，？？？的医案上常有这些话，这是个现象的问题，那么如果有水，你不利水，这个热去不了，这是一个不可否认的事实，那么古人也解释这个道理，他说这两个在一起他就瘀一块，就像咱们这个土和水淤泥，那么他要瘀起来，他就不去了，古人是这么个看法，那么这个湿热两种东西啊，湿胜热，这个热随湿化，咱们就是这一段说的，寒湿在里为不可下，这个章也叫做阴黄啊，这个阴黄就属于太阴，他就变成一个大便稀，甚至于溏便，那么这个时候呢你不能下了，就是用一种以寒湿中求之，他这个指的就是茵陈五苓，就是五苓散加茵陈，这个五苓散是利尿药啊，加上茵陈呢，就是治这个病，那么如果这个湿热这两个问题，如果热胜于湿，这个湿随热化就发现阳明病咱们这个茵陈蒿汤就是，这叫做阳黄，阳明嘛，阳明，太阴，阴黄，阴黄指的是太阴，这个湿随热化，这个大便燥结，这个腹满啊，发黄，那么这个要用泻法，那么后面这个茵陈蒿汤就是，那么这个呢只是热随湿化，湿胜于热，那么这个呢不要去吃泻药，当以寒湿中来求治疗的方法，那么这段究竟是说明什么问题呢，拿到现在来看，这个很像说的是黄疸性肝炎，那么这个病我们在临床上常有，他在黄未明显发作以前，那就类似伤寒，所以现在我们在临床上也常遇到啊，我这个肝炎，大夫给我误诊了，他还尽说西医啊，他到急诊的西医也是一样的啊，那个时候看不出肝炎的，治了两天发黄了，就是这个，所以这个黄疸的发作不是开始一下子就有的，他先是也像咱们一般的感冒，无汗，这个临床上误诊啊不光是西医，中医是一样的，当时就当是感冒，这个并不是错的，这个没有关系，他是患者常这么说，给我诊错了，那么古人他说这个湿热，是古人的一种看法，与我们的治疗是一致的，茵陈五苓也好，茵陈蒿汤也好，你看像这些方子，全是去湿去热的一个办法，他好病，那么这个黄疸是不是就是这个湿热造成的呢，这个不一定，就是这个证侯的反映，他是有湿有热，他是在这个病理上是有这个情况，但是他不是这两个是主要因素，这个现在的西医是很给证明了，他是这个或者是肝胆管，或者是输胆管，他是有这个阻碍造成的，那么这是事实，你不可否认的，所以古人这个看法，就其治疗，根据我们这个方剂的治疗，所以中医先有实践，他后有理论。他根据这个，他用这个茵陈蒿汤啊，或者是茵陈五苓，他无一不是去湿解热，才能治疗这个病，那么肯定他是湿热造成的，古人是这样子来看的，他是先有这个治疗，那这个治疗，那肯定是古人那一点点试验啊试验，所以中医发展在几千年前了，那个时候限制了科学水平，没有科学可以说，他不是在一个科学的一个理论基础上而演绎出来的这么一种治疗的手法，他纯粹是通过临床，所以中医这个东西就是经验医学啊，他经验出来的一套东西，怎么经验呢，还不是拿人试验的嘛，这肯定的，这一点毫无隐晦，所以中医最先发达是针石，古时候的，在没有铜器以前，就用石头啊，石头磨个尖，一样做针使，所以咱们是针石，他这个人就是这样子，有人他就有疾病，有疾病人就得对付疾病，想各种法子了，那么这个也是，你看这个，所以现在临床上也是一样，古人说的这个治疗的方法，他通过实践，这个是永远不会错的，我们也就是遇到这个证就是这个治疗，是准能好病，那么至于什么道理呢，这个就得参考这个近代的生理，病理更能好一些，所以中医的理论要提高，我觉得这个地方也是值得研究的。第二条也是，你看他这里不说是阳明病，都是说的伤寒。
胡希恕讲伤寒论 第四章 辨阳明病脉证并治第260条
伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。
这个七八天，常有表传里的时候，这个书呢，你看他这个日子也不是随便写的，他都根据一般的这个常规，这个表证，四五天五六天，大概都从表传到半表半里，这是常啊，就是一般啊，特殊情形啊又当别论了，那么到六七日七八天，他都弃表传里，传里的时候是这样的，由少阳病传里，也是七八天的时候，由表传里也在七八天的时候，那么可见这个疾病的由表往内传哪，由表先传半表半里时间最多，也有由表直接传里的，也有，你像我们在临床上遇到的感冒，没有几天他是身上无力啊，他是高烧不退，但是他没有太阳病的表热像身上无力，咱们这个伤寒论有脉浮细而嗜卧，懒了，这就是传到半表半里，那这个时候的恶心啊，往来寒热啊，不愿意吃东西的一系列的柴胡证都有了，所以咱们用小柴胡汤，这是最恰当不过的。与这个书上说的也是这种，但是又几天了，他从半表半里近到里了，这个时候大便也干了，舌苔也黄了，那么现在用小柴胡汤就解决不了这个问题了，他这个既有柴胡证，也是半表半里他并于里，就是少阳阳明并病了，咱们就要用大柴胡汤，大柴胡汤是两解，既解少阳，也解阳明之里实了，他加大黄了芍药枳实，所以他这个几天，这个日子啊，也不是随便这么写的啊，这是按照一般常规。
那么太阳伤寒七八日里，这个期间，常常是他由表传里的时候，那么这个时候发黄，身黄如橘子色，橘子这个身黄色了，是非常鲜艳，他这个热啊的表现啊，他就表现鲜艳，这个寒的这个表现就是表现这个黑褐，所以这个身黄如橘子色说明这个湿少热多，小便不利，腹微满者，在古人他这么样子看法，视这个黄疸的发生啊只有热就变成一个纯粹阳明病的传里的话，再有湿，他才能够发黄呢，那么这个是绝对小便不利，小便不利，水不得行于外，他就是留于里了，留于里啊这个热又转为里，所以这个热和水两个又结合了，为瘀热在里，腹也微满了，腹微满，一方面是里实，他这个二便不利，小便不利他也是满，但是只是微满，不像大承气汤，大实大满，不是那样的，可是这个呢，纯粹是湿热的问题了，热较于胜，所以他用茵陈蒿汤，茵陈蒿汤是栀子，大黄，茵陈这三味药组成，头前有，一方面去黄，另一利湿，同时呢用大黄来通便去湿，那么他这个也是伤寒，所以他开始是伤寒，看不出来他发黄，那么到七八天了，突然间发现了，这个跟上段都是说的我们现在临床上常遇到的情形，都像一般的这个感冒，以太阳伤寒的这个病证出现，那么这个开始的时候就当一般的感冒治了，现在也是，那么到后来他发黄了，那古人对这个发黄，不管是肝炎啊胆囊里面的一些问题啊，他这个他查不出来，所以中医讲辩证，现在咱们用这个很多的一种科学的一种这个检查的办法，那古时候是没有的，但是有这种证的一个治疗是绝对对的。
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