75《方剂学》实脾散（续）、萆薢分清饮；第五节：祛风燥...
player.youku.com/player.php/Type/Folder/Fid/27222256/Ob/0/sid/XMTU2Mzg4MDI1Ng==/v.swf邓中甲中医方剂学讲稿如下:
我们开始上课，上一节课讲到实脾散它的证候分析和配伍意义，后面归纳了它的配伍特点。
现在我们讨论实脾散的临床应用，运用实脾散的基本依据，也就辨证要点，它这个证候是称之为阴水，也就是阳虚水不化气，水湿停留，泛滥水肿，身半以下肿甚，这是阴水的特点。我们治疗阳水呢，上半身先肿，以上半身为主；阴水下半身为主。胸腹胀满是由于水湿阻滞气机，这是实脾散证的一个特点，所以它行气利水。舌淡苔腻，脉沉迟，也反映了水湿内停，脾肾阳气不足，这个舌脉表现。临床应用的时候，如果说出现气虚见症，气短乏力，倦怠懒言，可以加黄芪增加补气力量。小便不利，水肿程度较重，那这个方呢利水力量稍嫌不足，可以加猪苓、泽泻，方中有茯苓，加猪苓、泽泻，这样和茯苓联用利水渗湿消肿力量更强。如果伴随有大便秘结，腑气不通，可以加牵牛子，泻下通利前后。这个方使用当中要注意，水肿基本的有阳水、阴水两大类，如果阳水实证，非本方所宜，不宜使用，这是治疗阴水的一张代表方。
萆薢分清饮
下一个方剂是萆薢分清饮，这个方是Ⅱ类方，它主治的证候是下焦虚寒，所以它有一定的肾阳虚，下焦虚寒，肾和膀胱虚寒，阳气不足，阳气不足，水液得不到温化，水液得不到温化就会造成清浊不分。所以萆薢分清饮主要用于肾和膀胱的阳气不足，水液得不到正常气化，清浊不分、清浊杂合而下导致膏淋、白浊，主要主治膏淋、白浊虚寒型的。下焦虚寒，湿浊不化，这个时候作为膀胱气化也会不利，开而不合，肾失封藏，可以伴随有小便频数。阳虚不化，清浊不分，小便混浊，可以白如米泔，凝如膏糊，这是反映膏淋、白浊的主要特点。小便混浊，白如像米泔水，甚至凝如膏糊，比较粘稠。舌象、脉象主要反映出下焦虚寒，阳虚特点，舌淡苔白，脉沉。所以萆薢分清饮是治疗膏淋、白浊的，但是一定要注意这个膏淋、白浊是阳虚型的。膏淋、白浊可以有阳虚型的，有气虚型的，实证可以有湿热型的，这是指的下焦阳气不足，清浊不分，气化不利所造成的膏淋、白浊。这是一个常用方。
这张方它的体现治法是温肾利湿，分清化浊，这治法体现两个方面，一个方面湿浊型，寒湿啊，由于阳气不足以后，气化不利，水湿停滞，这是一方面。人体的正常津液成为异常病理产物，又会影响到气化，影响到分清化浊功能。所以温阳利湿和分清化浊相结合是这个方治法上的特点。
从组成药物来看，萆薢是具有分清化浊特长的一味药，长于治疗小便混浊，这个白浊、膏淋，善于治疗，不管是湿热型的、寒湿型的，往往都是以它为主来治疗。在方中作为君药。菖蒲在这里可以化湿，芳香化湿，又可以化湿开窍，可以作用于心和小肠，间接有助于泌别清浊。既能化湿，有助于泌别清浊，作为臣药。益智仁，是温肾，有温肾阳的作用。同时它也有帮助温阳化气基础上，缩泉，治疗小便太多。和乌药相配，乌药有行气作用，可以温暖下元，有行气作用。所以这个方起的（作用）以泌别清浊为主，同时结合了温肾利湿，是治疗虚寒型的膏淋、白浊的一个基础方。
临床应用方面，它的辨证要点就是小便混浊而且频数，膀胱气化失常了，舌淡苔白，脉沉。随证运用时候，虚寒型的膏淋、白浊，下元阳气不足，产生内寒，可以伴随腹痛。如果出现腹痛加肉桂，或者茴香，可以增强温阳祛寒，达到止痛的作用。这是虚寒腹痛。如果气虚明显，比如短气、乏力，可以加黄芪、白术，黄芪可以补气，这个黄芪补气呢，也可以升提固摄，有助于治疗小便频数，白术能够燥湿，白术的燥湿和黄芪本身有利水作用，在补气基础上有助于祛除湿邪，寒湿之邪，治疗小便混浊、频数。这是在临床应用时候随证加减的主要一些方法。在临床使用时要注意，如果属于湿热白浊，往往是跟湿热下注有关，湿热白浊非本方所宜，是不适合使用的。这是Ⅱ类方，萆薢分清饮，我们作一个重点的辅导提示。
萆薢分清饮还有一张方，是《医学心悟》程钟龄的方，我们教材的附方。这个方它是在《杨氏家藏方》治疗虚寒白浊的萆薢分清饮的基础上改变而来。在这个方里，萆薢、菖蒲，原方的君药、臣药还在。同时他用了黄柏、车前子这些清热利湿的药，清热利湿力量增强了，又结合像莲心这些可以有一定清心作用。茯苓、白术健脾，渗湿燥湿。所以整个方改造以后偏于凉性，长于清热利湿。同时萆薢，仍然萆薢、菖蒲还是能泌别清浊。这样的方它长于清热利湿，结合分清化浊，用于湿热白浊，就是湿热引起下元泌别清浊功能障碍，小便混浊，尿有余沥，也就是湿热下注以后影响膀胱气化。舌苔黄腻是反映出性质属于湿热的一个佐证。通过这个方的结构，和前面的《杨氏家藏方》的萆薢分清饮相比较，可以领会治疗膏淋、白浊的属于虚寒型和湿热型的两种治法差别，以便临床选用。祛湿剂前面我们讲了，第四节讨论完了，温化寒湿讨论完了。
第五节 祛风胜湿
下面第五节祛风胜湿。适用的病证是风湿在表，或者风湿浸渍在骨节筋肉，总体来说风湿引起的痹证，配伍用药往往以祛风湿药为主，但是要根据疾病的新病、久病来采取不同配伍。祛风湿药如果用于新病，往往整个方祛风湿药为主，有的是配一点活血药，治风先治血，血行风自灭。如果是久痹，痹证日久，往往伤耗气血，同时肝肾也不足，那这个时候呢，要祛风湿药和补养气血的药和补益肝肾的药相结合，这是配伍祛风胜湿这类方剂的常用药物特点。
羌活胜湿汤
下面第一个方是李东垣的羌活胜湿汤，也是临床的常用方。羌活胜湿汤是个Ⅱ类方，它主治证候的特点，首先风湿在表的痹证，风湿在表是由外邪引起，风湿侵犯体表。当然风湿侵犯体表，太阳首当其冲，造成这种风湿犯表，这个原因呢，或者汗出当风，或者久居湿地，跟环境、气候、人的起居有一定关系，造成了风湿侵袭肌表，客犯经络，这个很重要。风湿侵犯，可以有侵犯体表皮毛为主，可以有客犯经络，经脉为主的。作为羌活胜湿汤它强调的，主治证候主要是侵犯肌表，反映在侵犯人体经脉、肌肉、骨节。临床表现，因为外来风湿，伤于风者上先受之，头痛、身重、腰膝疼痛、难以转侧，苔白、脉浮，这是一种由外邪引起的痹证。头痛、腰背疼痛那这个都属于风邪侵袭肌肉、经络、骨节所造成的，它偏于上半部为主。因为伤于风者上先受之，它是一种用于外来风湿侵犯客表的一种新病为多，新病，不是久病，新病为多，所以上半身为主。至于身体沉重是挟湿，风邪挟湿，风湿的特点，苔白偏于寒证，风湿偏于寒。脉浮是反映出有表证，一定的表证。从这个羌活胜湿汤主治来看，主治证候来看，外来风寒湿，风湿偏寒，风寒湿引起的头身疼痛、沉重，甚至于到腰背疼痛不能转侧，骨节经络风湿阻滞较重。
那和我们前面解表剂所学习的九味羌活汤很类似，为什么呢？外来风寒湿仍然是外邪来侵犯肌表为主。临床表现上，证候表现上有什么差别呢？这是在临床运用这两个方，理解这两个方病机上应当比较，学习当中的一个重点问题。九味羌活汤前面是在解表剂，辛温解表里的一个方，一个时方。前面我们还比较详细讨论了这个方的，它是外感风寒湿邪，内有蕴热，表里同病。所以它临床表现强调的外感，强调的邪犯皮毛，邪犯皮毛同时可以侵犯到肌肉、经脉、骨节，可以身体酸楚疼痛，头身酸楚疼痛，风寒挟湿。但是体表表证比较突出，反映出恶寒、发热、无汗，恶寒、发热、无汗这组表证比较突出，因此放在解表剂。九味羌活汤证虽然是外来的风湿，也是偏寒的，风寒湿也侵犯肌表，它突出的反映在侵犯肌肉、经脉、骨节，所以造成以头痛、身重、腰背疼痛、难以转侧这一组痹证症状为主，而相对的寒热表证不一定显著。这就是从病机侧重上两个方的一个区别。当然全面来看，九味羌活汤还有邪热内蕴，它除了外来风寒湿邪，还有内热。它可以反映出口苦、口渴这种表现，内热表现，口苦、口渴的表现，所以方中还配伍生地、黄芩，针对这个内热，而羌活胜湿汤证这一点是没有的。这是我们学习了羌活胜湿汤证候的病机分析之后，进行两个方的一个比较。这两个方在主治证候方面的比较。就这点清楚了，将来临床使用的时候选用才能比较正确对证。九味羌活汤它所体现出来的治法和功用，祛风胜湿止痛是它的特点。因为外来的风湿为主，引起的头、肩背重痛，疼痛为主，祛风胜湿止痛是这个方的功用。从配伍来讲，这个方里用了羌独活，羌活、独活并用，羌活善祛风胜湿止痛，止痛力量很好，它主要入太阳经。独活入少阴经，它作用层次较深，也能够祛风湿止痛。入少阴经主要侧重于治疗下半身，联用是可以祛除一身的风寒湿邪。自从魏晋以后，开始用羌活以后，羌活用得非常多了，羌防剂就开始占领了治疗风寒风湿半边舞台了，改变了以往只是麻桂剂的这个情况。防风、藁本作为臣药，防风呢，说它走十二经，祛风胜湿止痛很好，和羌活联用也是一个常用的配伍组合，因为它是风中之润剂，是风药，祛风胜湿止痛而不燥。藁本擅长于治巅顶头痛，治头痛，也能够祛风寒止痛，止痛力量较好。所以君臣药这四味药联用，在散风祛湿止痛上力量较好的。佐药里有两味药，川芎是治头痛的要药。我们在治风剂的川芎茶调散里边曾经重点讨论过这个药。川芎治头痛不仅能治疗外邪引起的头痛，也能治疗其他类型的头痛，并包括血瘀头痛这些。川芎既能祛风止痛，它辛散可以祛风止痛，同时也有活血止痛作用。在这个方里用它，既增强止痛作用又体现了治风先治血，血行风自灭这样的一个协同作用，能够增强全方的止痛作用，特别止头痛。蔓荆子也是常用的治头痛的药物，这是佐药。用甘草，一个调和药性，调和缓和药性，因为整个方羌、独活联用，与藁本、川芎，这使全方辛散温燥止痛力量这个较强。有甘草能够缓和调和全方，避免这种辛散太过，有使药兼佐药的含义。这是这个方的方义分析。从组成来看，祛风胜湿止痛力量相当强。这里我们提到九味羌活汤和羌活胜湿汤证候的比较，前面讲了。用药比较呢，九味羌活汤在止痛力量上没有这个方集中，特别是头身疼痛，这个方治头痛力量还相当强，而且九味羌活汤它是外有风寒湿邪阻滞，内有蕴热，所以它还有生地、黄芩。这个方纯属辛散、温燥之品为主，所以在临床运用上要考虑到这一点。
在辨证要点方面，头身腰背重痛，所以辨证要点使用基本依据，是以风湿疼痛为主的，头身腰背重痛为主，苔白、脉浮，那就由一些外邪引起。随证加减里边就要考虑到这个方里边，刚才我们讲纯属温燥之品。如果说外来风湿之邪，阻滞在经络、骨节化热，局部化热，甚至于红肿，兼有热象，那要加黄芩、黄柏、知母这些既能制约那些止痛药的温燥，又能解除郁热。如果湿重，要增加这种燥湿力量，燥湿辛散水气的力量，加苍术、细辛。这是运用这个方常用的加味方法。当然像细辛本身也能治少阴头痛。
在这个方学习后面，有一个附方，蠲痹汤，也是临床常用的一个方。这张方它有益气和营、祛风胜湿的功效，所以仍然用于风寒湿邪痹阻经络，外来风寒湿邪痹阻经络，导致肩、项、手臂疼痛，或者疼痛到活动不利，往往内在本身就有风寒湿邪阻滞，又有外邪引动，这种情况实际上临床居多一些。由于经络阻滞，气血运行不利，手足麻木，而且平常有出现手足麻木，这些也有一种气血营卫不和的表现。由于气血营卫亏虚不足、不和，常容易手足麻木。一旦风湿邪阻滞加重，甚至于肩项臂痛，举动艰难。所以这个和前面的羌活胜湿汤比较，邪盛、邪实有一定的正虚，正气失调，所以组成当中这个方里，也是用羌活、防风作为散风寒湿止痛，这个是从治法上一致的，祛风胜湿一致的。同时在这个基础上，这个方里有当归用来养血，当归、白芍可以养血。用黄芪可以益气，补益气血可以调和营卫。用姜黄能够活血止痛，在这个方里可以通经活血止痛。用甘草调和药性。这个蠲痹汤不仅考虑到祛邪也考虑到调正，不仅考虑到风湿也考虑到风湿影响络脉，血络，经络不通啊，所以考虑面比较全，是邪正兼顾的一个方。常用于痹证，风寒湿邪痹阻经络，气血营卫又不和的这类病变，所以它有益气和营、祛风胜湿的作用。这是羌活胜湿汤的一个附方。
独活寄生汤
我们下面讨论祛风胜湿的第二张方，是个Ⅰ类方，独活寄生汤，这是个重点方，独活寄生汤。这个方是出在唐代孙思邈的《千金要方》，它也是常用于治疗痹证的，祛风胜湿这一节主要治疗风湿之邪侵犯属于痹证为主的，独活寄生汤在治疗痹证是痹证日久，它是用于久痹。那久痹之后呢，风寒湿邪反复侵犯，滞留日久，往往影响人体正气，造成肝肾两虚，气血不足。从临床表现来看，痹证日久以后，肝肾亏虚，它痹证，风寒湿邪阻滞经络骨节还是存在。腰膝疼痛痿软，肢节屈伸不利或麻木不仁，这组表现它既有邪实的特点，又有正虚的特点。痹证，风湿阻滞在经络、骨节，腰膝疼痛，这有邪实的一面。这种风湿阻滞之后呢，气血不通，日久影响肝肾，从肢节屈伸不利可以反映出来。古人说伸而不屈，属于骨病，屈而不伸，属于筋病。肝主筋，肾主骨，它这个所以发展到肢节屈伸不利，功能障碍，这是涉及一个久痹影响到肝肾。麻木不仁也是一种气血不足，从正气来说气血不足还可以从畏寒喜温，肝肾不足、阳气不足不能温煦。心悸气短，气血不足，气虚出现气短，血不养心出现心悸，这样舌淡苔白脉细弱，也是气血不足，正气不支的一种表现。所以从主治证候分析来看，独活寄生汤证是在痹证日久，造成肝肾两虚、气血不足，同时风湿仍然浸渍在经络、骨节，这是久痹之后邪实正虚的一种特点。所以我们治疗方面，既要祛风湿止痹痛，同时要补肝肾益气血。
这个方用药较多，但是我们一整理以后，思路是很清楚的，这个方是以独活为君，比较一下前面的羌活胜湿汤，羌活胜湿汤里用羌活，这里不用羌活，只用独活。独活入少阴经，属于少阴经，少阴主骨，层次较深。同样祛风湿，它作用层次较深，所以用于久痹，它作为君药，祛风湿止痛。那久痹之后往往从腰膝这方面受累较突出，下半身。独活善治下半身的风寒湿邪而止痛。臣药用了细辛、防风、秦艽、桂心，选药上还是很讲究的，细辛也能入少阴经，能够祛风也能温阳气。（所以）说细辛能够起发肾气，同时还能散风，作用也可以入少阴经，增加独活这方面的散风作用。用防风前面我们说了，防风呢，风中之润剂，走十二经，适用面较宽，在这里也是增强独活的祛风湿作用。秦艽这味药，可以祛风止痛。但秦艽祛风擅长于祛经络，而且深层次的，层次较深的祛风。也能透邪，对外透邪，在这个方里用来祛风透邪。用桂心，肉桂心啊，它有这种温阳作用，有活血作用，通过温阳活血，增强祛风胜湿这些药物祛风湿止痛。所以这四味药物，细辛、防风、秦艽、桂心，增强了独活的祛风湿止痛力量，作为臣药。从前面我们所讲的这个方（所）反映的治法和功用来看，这一组君臣药重点体现了祛风湿止痹痛的作用。佐药有三组，桑寄生、杜仲、牛膝本身都有不同程度的祛风湿作用。同时又长于补肝肾，壮腰膝，对于久病肝肾不足，这种腰膝受风湿所累，甚至于屈伸不利，功能障碍，通过补肾祛风湿角度，有助于改善。佐药第二组，当归、川芎、地黄、芍药，唐代都写是芍药，赤白芍不分，现在一般在这个方里，或者可以用白芍或者赤白芍联用。这四味药就是后世四物汤，是养血活血的四物汤。所以他配这个在里边呢，可以起到两个作用，一个考虑气血不足需要养血，第二个这里的川芎、当归的活血作用又有助于祛风湿。治风先治血，有助于祛风湿止痛。这个方里人参、茯苓加使药的甘草，这个实际上差一个药就是后世的，因为这个方子是唐代的，就（是）宋代的四君子汤，《和剂局方》的四君子汤差了白术。四君子汤是益气健脾的基础方，我们补益剂补气里的第一个方，基础方就是（四君子汤）。益气健脾的基础方，去了白术，用人参、茯苓、甘草，在这里我们可以看出来用人参补气，茯苓健脾渗湿，甘草助人参补气，这样分析就可以了。当然有的个别还提到，有的书上或者有的人认为，这个方不用白术，因为白术偏于温燥，这个说法不客观，可以不这样提。为什么呢？四君子汤，宋代人的，唐代孙思邈的用这个主治独活寄生汤时代还没有四君子汤，一定说它去掉了（白术），不是这样的，只是客观上这个方类似四君子汤，客观呢前后也就是说运用上一种所见略同吧，都用这个益气健脾，这样认识就可以了。所以你这个方里，用一点白术有没有坏处呢？也不至于有那么大的或者温燥，因为这个方里本身来说有地黄、芍药这一类的益阴养血之品。所以从独活寄生汤的构成来看，它祛风湿止痹痛，这是针对痹证，但是久痹之后导致肝肾不足、气血不足，它又有一组类似于四物汤和四君子汤一大部分的补气养血这个组成，使得全方邪正兼顾，标本兼顾，补泻结合，考虑比较全面，而且还适合于服用时间较久。因此这张方的一个配伍特点，邪正兼顾，祛邪不伤正，扶正不恋邪，它是邪正兼顾的。虽然用祛风湿的药祛邪，有一些温燥之品，但不伤正气，因为它有一组补气血的药，扶正药容易恋邪，但它和这些祛风湿止痛药同用，扶正不恋邪，所以照顾比较全面。
在临床运用方面，这个方辨证要点，它首先是用于久痹，痹证日久，邪实正虚，腰膝冷痛。当然这个气血不足了，肢体屈伸不利，一般用到这个方都有点功能障碍，肢体屈伸不利，心悸、气短、脉细弱是气血不足的表现，这是使用的基本依据。在随证加减方面，如果痛，痹证痛得严重，痹证痛剧，加制川草乌。川草乌祛风湿力量强，祛风湿止痹痛力量较强。白花蛇也有较强祛风湿作用，痹证疼痛剧烈说明邪实比较突出，如果说畏寒这些严重，寒甚伤及阳气了，加附子、干姜，附子、干姜联用增加温阳作用，温阳祛寒作用。湿重，临床反映，表现出往往肢节疼痛之外，沉重啊、酸楚啊，去掉地黄这个滋腻之品，加防已、苡仁、苍术来增加燥湿利湿，增加除湿的力量。如果从舌象、脉象和症状反映正虚气血不足不太明显、不太严重，也可以去地黄和人参避免壅滞恋邪。这是要根据具体情况，是随证加减的方法。在临床使用方面，要注意痹证如果属于湿热的，湿热实证的不宜使用。因为这个是邪实正虚，所以属于湿热实证的痹证是不宜使用的。
好，这节课我们就讨论到这里。
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