68《方剂学》麦门冬汤（续）、养阴清肺汤、百合固金汤；...
player.youku.com/player.php/Type/Folder/Fid/27222256/Ob/0/sid/XMTU2MzkxODE4OA==/v.swf邓中甲中医方剂学讲稿如下:
同学们，我们现在开始上课，上一次讨论到治燥剂里治疗内燥的方麦门冬汤，麦门冬汤的临床应用，后面我们要接着上次讲的辨证要点、随证加减（的）基础上，讨论一下这个方里面的人参在临床使用的时候，现在很多人喜欢把它换为西洋参，因为西洋参偏重于气阴双补，偏一点微寒，所以对这个证候更为适合。这个方在使用当中要注意的，肺痿有虚寒、虚热不同的证型，对于虚寒肺痿本质上阳气不足导致津液不化、不布，所以像张仲景用甘草干姜汤这类治疗，不能用麦门冬汤，所以这个遇到虚寒肺痿是不适宜的。
养阴清肺汤
麦门冬汤后面我们教材上有一个养阴清肺汤，养阴清肺汤教材大纲划为三类。这是的按照方剂常用情况来区分的。养阴清肺汤过去是作为二类方，历版教材作为二类方，我们现在作个重点提示，以便于临床运用的时候也可选用。在我们教材285页，养阴清肺汤。这个方过去是治疗白喉的一个主方，也是它的特长，治疗主证是白喉，白喉是烈性的甲级传染病，现在在我们中国大陆已经基本控制了。白喉的症状，也就是养阴清肺汤主治白喉，后面我们教材上写的喉间起白如腐，咽喉肿痛，鼻干唇燥，咳或不咳，呼吸有声，似喘非喘，脉细数或数而无力。白喉这个病的形成，从病因病机来讲，病因和它的内外因素有关。素体阴虚，也就是这类患者本身内燥，有阴虚阴液不足的基础，又感受外来的燥气疫毒，燥气疫毒就是外来的传染因素，再内外合邪造成了疫毒阻滞在咽喉，喉间起白如腐。既有燥热疫毒，又有阴虚的基础，咽喉肿痛。从症状来看反映出肺系的燥热，燥热疫毒表现，所以养阴清肺汤它功用是养阴清肺，利咽解毒。也就是说养阴清肺治其本，它可以利咽散结化痰，同时解毒，能够消除疫疠之气。从组成来说这八味药，体现了一种邪正兼顾。这个方组成为主体的有一个相当于后世把它叫增液汤，我们前面讲的基础方增液汤，生地、玄参、麦冬。在这个方里，这个增液汤起到了滋阴清热的作用，而其中的玄参呢还能散结解毒。这个方里丹皮、芍药、贝母、薄荷也起到协助的辅助作用，丹皮能够清热凉血散瘀，所以有助于散结。芍药益阴养血，增加增液汤滋养阴液的作用。同时芍药、甘草也能缓急，同时能止痛。贝母、薄荷，贝母长于化痰，清化热痰，贝母也能散结，有助于消肿，消除咽喉肿痛；薄荷能够散邪，在这里针对了燥热疫毒之气，增加玄参的解毒作用。凡是外来的疫毒有这种薄荷的发散，有助于祛邪。甘草在这里调和药性，和芍药相配，也能酸甘化阴，又能缓急止痛，所以这是它的一个方剂配伍的一个大致情况。这个方的一个养阴清肺汤的一个配伍特点，体现了邪正兼顾的。现在作为白喉这个病很少见了，但这个方由于它功能清肺养阴、利咽解毒，所以在临床上作为异病同治，针对病机呢，我们常用于像急性扁桃体炎，急性扁桃体炎属于这种热毒较重的，又有阴血亏虚这个基础，阴虚热毒型，用这个养阴清肺汤为基础可以治疗。急性咽喉炎在报道里也可以用养阴清肺汤，急性咽喉炎属于阴虚而有热毒的。鼻咽癌这类疾病它作为阴虚热毒型还是比较多的，特别是一些放疗、化疗以后，人体往往气阴不足，特别是阴伤，放疗、化疗以后也感受有邪毒的特点，所以用这个养阴清热解毒，对放、化疗后的辅助治疗和支持疗法有一定的意义。这是养阴清肺汤，我们作为三类方中有一部分方要作重点提示，这是治燥剂。
百合固金汤
后面还有一个百合固金汤，这个方是一类方。百合固金汤是治疗肺肾阴虚、虚火上炎证的很有名的一个重点方剂。肺和肾在生理方面有个金水相生的关系，也就是说肾脏的阴液要靠肺，肺为水之上源，肺的宣降布散津液的功能正常，能够源源不断地供给肾脏。而肾脏内含元阴元阳，肾阴对五脏之阴来说，五脏之阴非此不能化，非此不能滋，非肾阴不能滋，肾阴又要作为肺阴的一个基础，一个接济的来源，这两脏在阴虚方面，在阴液的补充方面往往相互影响。因此如果肺阴不足，不能够滋养肾阴，也会导致肾阴亏损。如果肾阴不足，不能上养接济肺阴，也会导致肺阴不足。不管是哪种情况，最终都会导致肺肾同病，肺肾阴虚的证候，所以这是它的生理基础。我们把这个相互关系叫做金水相生，相互影响最终都会导致两脏同病。对于百合固金汤，这个主治，它的证候是肺肾阴虚，阴虚阴不制阳导致虚热，虚热以上炎的形式出现就叫虚火，虚火上炎造成肺失宣降，则表伤了。肺失宣降以后就会产生咳喘，肺气上逆的咳喘。这个虚火上炎要是伤经络，灼津液，灼伤肺中络脉，就会导致咽喉的燥痛，这个虚火上炎，虚热反映出比如潮热、盗汗一组基本的虚热表现。虚火灼伤肺络可以咳嗽、痰中带血，至于舌红少苔脉细数，那这是虚热的一般舌脉表现。所以从百合固金汤证的病机是肺肾阴虚、虚火灼津伤络，也就是说伤津液，灼伤血络，这是它的最基本的病机。
针对这个情况治疗就要滋养肺肾，根据金水相生的理论，滋养肺肾同时止咳化痰。这个方里边的组成里，君药用百合、生地、熟地这三味药联合作君药。百合这个药，能入心肺，可以入心肺经，它能够清心，也能够润肺；生地、熟地呢，生地清热凉血养阴，熟地可以滋补肾阴，这个三味药组合，体现了肺肾同治，滋养肺肾这种基本结构。这个方里的臣药是麦冬、玄参，麦冬擅长于补养肺胃之阴，玄参能够滋阴，又能够清热泻火散结。这是这个方里作为在滋养肺肾基础上，针对虚火上炎可以降虚火，增加养阴力量；佐药里边当归、芍药增加益阴养血的作用；贝母、桔梗呢，贝母是清肺、润肺、化痰、散结的常用药，桔梗能够宣肺止咳，也能化痰，这都是佐药。甘草用来调和药性，甘草和桔梗相配还能够清利咽喉。
整个这个方百合固金汤它是标本兼顾的，也就是说既考虑到滋养肺肾治其本，又考虑到虚火上炎灼津成痰，因此灼津成痰，灼伤肺络，所以用它要降虚火，滋阴基础上降虚火，化痰散结，这是这个方的方义分析。从配伍来看，它的配伍特点滋肾保肺，也就是说它是肺肾同治，金水并调的。它是以金水肺肾同治，金水并调，润肺止咳这一点为主，以润为主，所以它的这个治燥剂以润为主。配伍特点第二个呢，在滋养肺肾的同时，它兼有凉血止血，宣肺化痰，这样标本兼顾。但全方整个是以治本为主的，这是这个方的一个配伍特点。
在临床使用当中，这个方是一个治疗肺肾阴虚、虚火上炎证的一个常用方。辨证要点，它病位反映出来的重点主要在肺，所以咳嗽气喘咽喉燥痛，这是一个最基本表现。舌红少苔脉细数是反映阴虚证型的基本舌脉，阴虚虚火的基本舌脉。临床上这个随证加减，要考虑到如果痰多色黄，也就是说有一定的热痰，这个情况是常有的，往往包括咳血都可以痰中带血，痰多色黄了，要增加清化痰热的作用。因为这个方里面虽然有贝母，但是清热化痰力量并不强，它是以滋阴为主的。所以这个方里可以，痰多可以加胆星、黄芩、瓜蒌皮，它可以增加清化痰热的作用，如果咳喘肺气上逆比较严重，增加杏仁降肺气，五味子可以敛肺气，冬花也是比较平和的止咳化痰的药。如果出血多，咳嗽痰中带血量多要去掉桔梗，桔梗开宣对出血不利，可以加上增加凉血止血的力量（的药物），比如加白芨、白茅根、仙鹤草包括藕节啊，甚至于阿胶这些都可以加。在临床使用百合固金汤的情况下也可以跟其他基础方配合使用，我在临床遇到像这类像肺结核阴虚虚火上炎这个类型，咳血量多，色红，这个可以和咳血方，朱丹溪的咳血方，我们在前面理血剂的止血这一节里边讨论过，和咳血方合用，用这个方的同时呢，病人可以含化，咳血方是个丸剂，它是用这种口里含化的方法。当然也可以把这个药结合配伍在这个方里边，这两个结合使用效果更好一些。
第十五章 祛湿剂
下面我们讨论第十五章祛湿剂，祛湿剂在我们这个教材里面是很大的一个章节，因为湿病在人体是很重要的一类疾病。我们说水湿为病，你看整个我们地球上百分七十的都是水，人体呢一个成年人也基本百分之七十左右都是水，这都是一种自然界中全息的特点。而疾病呢很大一部分都跟津液的一个化生、运行、代谢这个有关。所以水湿病变在很多疾病当中，都可以为主发生，或者兼挟发生。作为水湿的病变，我们分类来讲，一般都用痰、饮、水、湿四类来归纳它，最基础的是湿。湿一般分类都有湿热、寒湿这类性质的不同。这个在治法上，它要考虑到上中下的三焦，是要考虑三焦，要三焦分消，湿聚可以成痰成饮，饮邪泛滥可以成水，水气病。作为痰饮的饮呢，一般分类呢，当然各类的古代医学著作不完全一样，很多遵循像张仲景分为四类，也就是说把它分为悬饮、溢饮、支饮、痰饮这四类，这个饮邪是指湿聚成饮停留在某一个局部。有些方呢，在我们前面讲的比如十枣汤治疗悬饮，可以治疗悬饮，小青龙汤是表里同治，对内来说它也可以治疗寒饮内停，所以前面涉及到一些。作为这章痰饮水湿，作为水饮方面的病治疗的方剂相对多一点。除了我们说湿和饮之外，痰一般分为五类，寒痰、热痰、燥痰、湿痰、(风痰)，作为痰来讲，我们后面有祛痰剂，专门讨论这个五类痰，寒痰、热痰、燥痰、湿痰、风痰这五类呢，分为五节，那是在后面讲。所以这个祛湿剂主要讨论的湿邪为病以及一部分治疗痰饮的方，以及治疗水肿病、水气病的方。水一般分为阴水、阳水两类，我们这个祛湿剂里治水都是往往以治阴水为主，特别在温化寒湿这一节里边。所以前面我们谈到了这个水湿为病大体的一些种类和我们相关这些章节安排的情况。
从祛湿剂的定义来讲，凡以祛湿药为主组成具有化湿利水、通淋泄浊等作用，治疗水湿病证的方剂，统称为祛湿剂，这是笼统的一个提法。因为治疗水湿的病变，一般来说都考虑三焦分消，多给水湿以出路。在治法方面呢，在上焦宜开宣，上焦要开宣，开宣肺气，气行则湿行，气行则湿化；中焦呢一般用苦燥或者芳化，苦燥就是指的苦温燥湿，或者苦寒呢也有燥湿作用，苦温针对偏于寒湿，苦寒针对湿热，清热燥湿，中焦苦燥，芳香可以化湿，所以中焦治法里也有用像白蔻、藿香、菖蒲这些带有芳香特点的，芳香化湿（药）；下焦一般排出水湿，有淡渗利湿，利水的作用。因此上焦开宣、中焦芳化以及燥湿，下焦淡渗，就构成了三焦分消治疗水湿的从大的角度的基本治法。我们对祛湿芳化先要有大体的一个概念。
对于湿邪为病呢，在辨证当中，你要首先分清外湿、内湿，因为湿的产生它内外有两种因素，一类比如说人久处湿地，环境潮湿，或者涉水淋雨，过河涉水或者淋雨感受外湿，这类都是属于湿从外来的范围；内湿呢，由于湿邪是要靠脾胃的运化，不是说人体吃下去的水，就是有用的津液，是要靠脾胃的运化才能转化为津液输布全身。如果脾胃运化功能障碍，脾失健运那水液就会转化，就会形成水湿。所以水湿的形成有外湿、内湿两类，作为治湿的方法来说内外是不同的，外湿我们毕竟要，外邪要散啊，内湿要消，也就是说既要通过芳化苦燥淡渗祛除水湿，更重要的要恢复脾胃的运化功能。所以治湿的方法还要结合具体的部位，具体的脏腑，以及根据它兼挟的因素来具体决定。湿邪我们在学到《中医基础理论》的时候，谈到湿邪最容易阻滞气机，阻滞人体气机，所以在配伍用药的时候，都配理气之品，理气之品使气行，气机通畅，气行则湿化，有助于祛湿。使用祛湿剂的时候，要考虑到祛湿剂有很多是由芳化苦燥之品组成，容易耗伤阴津，容易伤津液。所以如果作为阴虚津液亏损，阴虚体质，或者病后体虚虚人，孕妇这些使用祛湿剂要慎用，或者两相兼顾。比如阴虚挟湿这个类型还是比较多的，所以两方面既要照顾到阴液，又要考虑到消除水湿病邪，这两者兼顾。所以整个湿病治法应该说是比较复杂的，所以我们这一章祛湿剂也是全书当中份量较多，重点方比较集中的章节。
第一节 燥湿和胃
下面我们讨论第一节，燥湿和胃。这一节安排第一节是考虑脾胃和湿的关系，水湿的关系。这个湿气归脾，同时脾要运化水湿，燥湿和胃剂这一节的方剂主要适应病证是湿浊内阻，脾胃不和，也就是以内湿为主，湿浊阻滞在中焦，造成脾胃不和引起升降失常，所以配伍的药物以苦燥芳化之品为主。前面讲到了结合行气健脾，而且由于我们说湿虽然是来源于内外两类，外湿、内湿，往往内外之湿相互影响。有内湿的病变，脾胃运化功能障碍产生内湿，内湿往往可以招致外湿。这类病人外面气温稍有变化，往往内外合邪，可以出现周身酸楚疼痛这些外湿的表现。外湿侵犯人体，也可以影响到内在的运化水湿功能，也可以引起内湿的产生。比如说感受外湿之后，头昏、头痛、头重、肢体酸楚，这种情况往往脾胃运化功能受影响，可以产生不想吃东西，纳呆、苔腻、胀闷，内外相互影响。所以我们配伍行气来帮助化湿、健脾来运湿的同时，要考虑如果兼有表湿呢，还要及时配合解表药。
平胃散
燥湿运脾这一节代表方是平胃散，平胃散又是一个基础方。平胃散这个方，它主要治疗湿滞脾胃证，这个方出处一般历代说它是《太平惠民和剂局方》的方。但是现在近年来大家比较确定它在《和剂局方》之前，在《简要济众方》里面就有平胃散这个组成。但由于《和剂局方》的影响较大，很多教材，还有很多资料就没有改过来，因为《和剂局方》是宋代一个相当于政府颁布的一个成药典，当然这个方宋代就有了。主治证候的分析，它是湿滞脾胃证，湿滞脾胃的脾胃和水湿的关系是非常密切的，这里我们先要从生理上了解一下脾和水湿的关系。我们看这个方的名称它为什么叫平胃散？当然对这个起名来说历来(有)各种看法，提法也有很多。平胃说明胃不平，怎么不平呢？这里要注意，这里所说的胃，第一个理解的难点，这里所说的胃我认为它是以胃概脾，也就是包括了脾胃，特别还指的是脾。因为中医历来运用名词有一词多义，有广义、狭义的不同。你比如就胃这个字，有的时候运用这个胃，说胃失和降，胃主受纳，就是指的我们吃下来，吃东西以后腐熟水谷，受纳腐熟水谷这个具体的胃，那是最狭义的一个胃。如果说胃痛，比如临床症状，那就是具体这个胃。但有些情况下中医又用胃来概括脾胃，你比如说这个病人消化很正常，说你胃气不错啊，那这时候胃气不是光光指装东西这个胃，包括了脾，包括了整个消化功能的概括。这也常有，这个时候比如有以胃可以概脾，以脾也可以概胃。我们经常讲中医五脏系统肝心脾肺肾，那这个时候的脾包括脾，运化的脾和受纳的胃，甚至于包括消化道都概括在脾这个大系统里边。胃也是这样，比较广义的它是概括了消化系统。而这个最广义的，有的时候胃还可以把它来反映人体的生机活力。你比如说看脉，脉来从容和缓，我们说这是有胃气，这个时候胃气不是指的你的消化系统，也不是指的你的这个位置，而是指的整个有生机活力，有胃气则生，无胃气则死。面色明润含蓄，有胃气；如果真脏色出来了，就是没有胃气。那这时候的胃是一种极广义的一种概括人体生机活力的一种概念。在这里平胃散的胃，它概括了，实际上就是整个消化系统的意思。消化系统脾胃要恢复平衡，那说明平胃，说明不平，怎么不平呢？过去古人举例子，比喻把这个脾和胃比喻说土，土生万物，高的地方叫敦富，就是胃，低的地方叫卑贱，就是脾，那现在平胃散是说它脾不平，不平是高了低了，实际上是脾低了，相对胃高了，所以水往低处流。意思水湿，脾运化功能差了，水湿就容易困脾。所以平胃散的名称实际上是用来提高脾的运化能力，来消除水湿。因为消除水湿有助于提高脾的运化能力，提高脾的运化能力又有助于消除水湿，这是相互影响的。脾主运湿，湿气归脾，湿邪又能困脾。所以在这个方里，以这个基础方体现出除湿而运脾的相互结构。那主治证候呢，主要是湿滞脾胃证。湿滞脾胃证，那脾胃呢主要是脾失健运，或者湿困这个脾，脾健运作用减弱，或者脾失健运以后产生湿邪。从脾失健运就可以不想吃东西，不思饮食，口淡无味。脾失健运，水湿阻滞在脾胃以后，首先引起中焦气机升降的失常。胃气不降，就呕吐，胃气上逆。这个脾不升清呢，就会泄泻。嗳气、吞酸，这都是胃气上逆的表现。湿邪阻滞气机，又可以导致脘腹胀满。但是水湿容易伤阳气，湿邪阻滞清阳，可以反映出人没有精神，怠惰嗜卧，肢体有沉重感，这都是我们在《中医基础理论》和《诊断学》里学到的湿邪为病的一些主要症状，舌象、脉象，舌苔白腻而厚，白腻反映出有寒湿的特点，有脾不运化，产生湿的特点，脉缓是反映脾的运化乏力，这是我们讨论平胃散的主治证候分析，根据主治证候来确定治法呢，关于治法和方义分析我们休息一下再讨论。
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