64《方剂学》羚角钩藤汤、镇肝熄风汤
player.youku.com/player.php/Type/Folder/Fid/27222256/Ob/0/sid/XMTU2Mzk4MTAxNg==/v.swf邓中甲中医方剂学讲稿如下:
好，我们接着上课。
上一节课我们讲到平熄内风的概述，谈到了内风和外风的区别，和历史上的简要的一个认识过程。由于内风、外风风的由来不同，所以在治法上也有严格的区分，外风宜散，内风宜熄。外风要用辛散之品祛风，内风要恢复它的阴阳平衡叫熄风。所以平熄内风，这是整个治内风的一个共同治法。
具体来说刚才我们讲到针对热极生风、肝阳化风、阴虚风动三种基本类型，根据它们虚实的不同，热极生风以实证为主，肝阳化风是虚实夹杂证、本虚标实证，阴虚风动属于虚证为主，分别采用凉肝熄风、平肝熄风以及滋阴熄风的三种不同治法。
羚角钩藤汤
下面我们看第一个方，羚角钩藤汤。羚角钩藤汤是《通俗伤寒论》，俞根初的《通俗伤寒论》上的一个名方。学习这个方的意义是要学习对于热极生风的基本治法和一些配伍的特点。同时俞根初这张方，也是在前人治疗类似证候基础上的一个有突出特点的方，后世医家说他是发前人之未备，也就是说前人治这类证候当中，他有很多开创性的东西，配伍结构也相当严谨，所以是一类方、重点方。从主治证候来讲，它是属于热盛动风证，也有称它为热极生风证，热极生风。是温热病邪传入厥阴，厥阴是肝，也就是热病引起风，风气通于肝，内风多把它归纳为肝风的范围，那肝经热盛、热极动风本质上来讲，它是与温热病邪伤耗人体的阴液，阴液缺乏了，使得筋脉不能和柔，本来筋脉应当是既有阳刚又有阴柔，活动自如。失去阴液濡润之后，阳刚太过，所以造成了热极动风，可以有像手足抽搐这类动风现象。从证候来看，往往伴有高热，它是温病达到极期阶段，以高热为特点。高热就要热扰心神，造成轻则烦躁，重则神昏，则心神病变。同时刚才我们讲到，热病伤耗阴液以后，造成筋脉失去濡养，手足抽搐。当然这个抽搐程度要根据热病的，热盛的程度以及筋脉失养的程度，严重的可以有角弓反张。它舌象，脉象，舌绛而干，脉弦数。舌绛而干说明伤及阴血了，脉弦数是肝热的特点，这是它主治证候的一个病机分析。
从方用药组成来看，它是以清肝热，凉肝熄风这个为主，结合增液舒筋的方法。因为热极动风，根本来说是热，所以清热凉肝是重点。而动风又跟热邪伤损阴液有关，所以增液舒筋是个辅助的治疗。这个方羚角钩藤汤，君药是羚羊角和钩藤，羚羊角擅长于清肝熄风，可以清热镇惊，清肝熄风，清热镇惊，是个常用的一种清肝热镇惊的药物。钩藤说它祛风非常迅速，可以祛风、熄风、清肝。这两味药结合起来在方中作为君药来说呢清热凉肝熄风力量较大。这个方里的臣药是桑叶和菊花，应当说也是这个方的方义分析的重点，桑叶这味药它既能够清肝，又能够肃肺。我们前面在桑菊饮里边讨论过，这里看桑叶、菊花，对桑菊饮的这种桑叶菊花相配的基本结构反映出来，桑叶既可以清肝平肝，又可以清肺，肃降肺气，它这个道理是因为肝肺是升降之外轮。人体升降出入，我们前面讲桑菊饮的时候讲到过，古人比喻作为一架车，车的外头两个轮子是肝和肺，车轮之间的那根轴是脾胃，脾胃（是）升降的中枢，心肾是升降的两根杠杆，升降之根本，决定方向。那桑叶它能够清肺肃肺，就使得肝气升发不至太过，肝肺是升降的一对矛盾。在桑菊饮中用桑叶、菊花，是为了通过清肝平肝帮助清肺肃肺，而在羚角钩藤汤里用桑叶菊花呢那重点不同了，桑叶、菊花不是君药，是臣药了。那它是通过清肺肃肺，帮助清肝平肝。这点在学习当中要仔细体会，体会用药针对病机出发，针对脏腑气机升降出发。那作为菊花来说，它有平肝作用，也有降肺气作用。所以过去很多医家提到，他说各种花类的东西，本身都有宣扬、疏泄这个作用，宣扬、疏泄向上，花一类的。就菊花这味药它可以下降，就菊花它有摄纳下降，摄纳下降又肃肺又平肝，有这个作用，这是菊花这味药的特点。桑菊同用多入肝经，多入肺经，共同体现了协调肝肺升降的作用。在这里可以协助羚羊角、钩藤，协助君药增加平肝力量，清肝平肝的力量。这个佐药我们这里分为三组，第一组芍药、生地，要注意这里的芍药，一般用生白芍，生地呢，原书里边用的是鲜生地，鲜生地养阴清热力量强，用生白芍，也是益阴养血作用好，不是用炒白芍。这两味相结合，增加增液舒筋力量，益阴养血、增液舒筋啊。治法里边第二个治法，增液舒筋。而且芍药和后面的甘草同用呢，芍药酸咸啊，可以酸甘化阴，这两个配伍，芍药和甘草相配，它这种滋阴养血力量发挥更好。至于川贝、竹茹这两味药是佐药的第二组，是考虑到热病过程当中，热邪对津液的作用有两个方向，一方面它可以伤耗津液，所以要生地、芍药这些呢益阴养血，一方面热邪又可以煎灼津液，炼液为痰，为什么要重视这个问题呢？在热病过程当中，造成热痰之后很容易蒙蔽心窍，加重神昏。我们在开窍剂里边已经讲到过，开窍剂凉开法凉开三宝，安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹，共同的都有窍闭神昏，因热所造成。而单纯的热邪造成神昏，热闭心包来说，要比起痰热蒙闭来说，痰热蒙闭的昏迷程度要深得多。所以这种热病到极期阶段，配川贝、竹茹清热化痰，有助于解除热痰，防止加重神昏，这是佐药的第二组。用茯神这个药养心安神，安神定志，考虑到热邪影响心神，轻则烦躁，重则昏迷，心神受伤，所以用茯神养心安神。这三组药都是佐药，分别考虑到，在清热凉肝熄风基础上，考虑到三个次要方面。甘草作为使药，在这里一方面它和芍药可以酸甘化阴，一方面可以益气和中，调和诸药，作为使药。这是这个方的一个方义分析。这个配伍非常精当，考虑方面非常全面，法度很严谨，针对了病机。所以人们说这是补充了同类之未备，什么叫同类之未备？同类方里没有考虑到这么全面的方剂。所以在治疗热病，温病到极期阶段，热闭神昏，引起筋脉失养、动风抽搐的一张很有名的方，这是方义分析。
临床运用，在运用当中的辨证要点，当然它是，一般是热极生风导致，都会高热烦躁、手足抽搐。这八个字的证候反映到高热是根本，烦躁影响心神，手足抽搐是突出反映在筋脉失养，热伤阴血，筋脉失养。舌绛而干、脉弦数，舌绛而干那是涉及到心营病变，涉及到阴血亏损，脉弦数是肝热的脉象。在临床运用当中我们教材上面提到了一些主要的考虑的加减方面。但是对这类病证临床灵活运用羚角钩藤汤还比较复杂，除了这个我们要补充一些临床常用考虑的思路。我们教材提到的邪热内闭，神昏谵语，这个意思就是说除了手足抽搐，热盛动风之外，热闭心包证突出，神昏明显，是个神昏谵语。可以结合开窍剂的紫雪丹、安宫牛黄丸，结合使用。这两个方都有清热开窍作用，紫雪丹还擅长于熄风镇惊。一般这类病证小儿在高烧阶段很容易动风，因为小儿的神经系统比较脆弱，伤阴也比较快，容易抽搐。我们所讲的急惊风，小儿引起神昏抽搐，合紫雪丹更为适宜。安宫牛黄丸也是常用来配合这个羚角钩藤汤来开窍的。如果动风严重，抽搐剧烈，可以合紫金散，用全蝎、蜈蚣这个紫金散，特别紫金散在热病过程当中发生抽搐剧烈是一个针对性较强，镇惊力量较大的一个小方子。这种热邪伤津，往往可以伴随大便秘结，可以配大黄、芒硝，有些用这个方调生大黄末也可以。这个不仅能够通便，而且能够引这种热邪从下焦找一条出路，这是常用的加减方法。另外在临床运用当中，还要考虑到这种热邪引起动风抽搐，热邪所居的，按温病卫气营血辨证所居的病位在哪里？如果气分热盛，它往往表现出在高热同时汗多，那这个方里配伍清气分热的石膏、知母，可以配进去。如果血分热盛，热入血分，不但抽搐神昏，同时还可以伴随有发斑，可以有皮肤发斑，舌绛很明显。舌绛、发斑这都是一种，这个在热入血分时候常见，比如现在有些败血症的这种阶段，可以加清热凉血药，结合像犀角地黄汤那个配伍特点。现在来说可以加水牛角，水牛角、丹皮、紫草，为什么说配水牛角、丹皮、紫草呢？清热凉血药很多啊，由于这三味药它凉血止血而不留瘀血，都有一定的活血作用，既能凉血止血又能够不留瘀血。另外这类病人往往温热病邪到极期阶段，尤其神昏，它可以伴随有痰热，温热病邪炼液为痰，虽然有贝母、竹茹清热化痰，还可以增加一些清化热痰力量较强的药，如果喉咙神昏，喉咙里有痰鸣声响，我们说它是喉间痰壅，痰液壅滞，严重的可以引起这个呼吸不畅、窒息。中医历来，过去用一些较强力量的清化痰热药，比如说竹沥水，姜汁、天竺黄这类可以配合使用。当然这个方用生地、芍药来益阴养血，伤阴如果严重，比如舌体很干，可以加重清热养阴力量，常用的比如说玄参、麦冬、天冬，这些加进去，玄参、麦冬加进去配合起来相当于一个方里包含有后面我们治燥剂要讨论的增液汤，清热养阴力量比较强的增液汤。现在临床上用羚角钩藤汤还可以，除了用水牛角这些结合使用之外，用那个清开灵也是常用的，还有安宫牛黄丸的这些特点，用清开灵也是常用的，这是临床应用方面。这个方呢是个常用方，实际上中医用来治疗急症的一个常用方，是Ⅰ类方，重点方。
在使用注意当中，要考虑到阴虚风动不能使用，那就是说温病到后期了，以虚为主的了，这个不宜使用。我们说羚角钩藤汤以实证为主。当然虚实本身（是）相对的，因虚可以致实，因实可以致虚。也就是说比如气血不足，运行不畅的话导致气滞血瘀了，但是反过来实证要伤耗正气，因实致虚。所以严格讲临床上任何疾病都是虚实挟杂，但是总有一个主要矛盾。所以相对来说这个方呢是以实证为主，如果遇到动风是阴虚风动，就像我们后面要讨论的治内风第四个方大定风珠，那是以阴虚为主的，病邪、实邪很少了，那用这个方不适宜，不但它的滋阴增液的力量不足，而且这个方里边祛邪清热熄风，祛邪的力量太大，所以往往伤耗正气，所以对于纯阴虚风动的不宜使用，这是使用当中要注意的事。
镇肝熄风汤
我们下一个方讲镇肝熄风汤，这是治内风的第二个方，这个方呢也是Ⅰ类方，这个方产生在《医学衷中参西录》。作者是张锡纯，我们前面也提到过，是在清代末年，民国初年的医家。特别他对这个中风，很有研究，一生中用了大量的精力，这是个临床家，在临床上这类丰富经验的基础上，逐步形成了很有名的这个镇肝熄风汤，这是个Ⅰ类方，重点方。那这个方主治呢，主治类中风，用类就是说这是内风，不是外风，外风是真中风，作为这个中风发生的话，病机呢是肝肾阴虚，肝阳上亢，肝阳化风。我们在主证分析写的病机，肝肾阴虚、肝阳化风，应当有个环节，简称肝肾阴虚，肝阳化风，一般都听得懂。所以下面这个表上是写的证候分析，这个证候的病机分析。肝肾阴虚一般来说它是有体质因素，长期的慢性疾病，消耗肝肾之阴，肝肾之阴虚，阴不能制阳导致了肝阳的上亢。肝阳上亢，在一般的肝阳上亢阶段，可以反映出来头昏目眩，目胀耳鸣，脑部热痛，面色如醉，那（是）我们教材主治的第一段。这很多都是张锡纯《医学衷中参西录》里的原文，也就是说肝阳上亢，在早期，肝阳上亢、气血会上逆，那气血上逆较轻的时候头昏目眩，那现在这个阶段实际上量血压多数血压升高了，目胀耳鸣，经常脑部热痛，往往这种遇劳则发。由于气血上逆，面色如醉，面红，一看这个嘛，同学们都可以(知道)是高血压病发作，容易有这种特点。但这个阶段并不是类中风发生的阶段，应该说它是一种，有风也是一种风阳上扰，阴虚阳亢阶段。肝阳上亢继续的发展，就会造成肝阳化风。当然肝阳化风一般来讲会有很多诱因，我们前面讲肝肾阴虚跟体质因素和其他慢性疾病造成有关，但是到肝阳化风阶段，在临床上看很多它有一个诱发因素。那诱发因素较多的比如一个情志，情志加重了肝气的上逆，使阳亢达到化风的程度，情志因素。或者饮酒，或者疲劳啊，在这种或者血压升高，肝阳上亢这种阶段还继续劳累的话，加重了阴虚阳亢肝阳上亢诱因注意化风的表现主要是气血逆乱。气血逆乱，气血上冲，《内经》上讲血之与气，并走于上，则为大厥。厥是倒仆、昏倒，血之与气并走于上，气血逆乱向上，这就造成类中风，我们有时叫卒中。当然这个中呢还有程度的不同，中风轻证叫中经络，中风重证叫中脏腑。所以教材主治里面除了肝阳上亢前面一段话，头目眩晕、目张耳鸣、脑部热痛、面色如醉之外，后面也讲到了肢体渐觉不利，口眼渐形斜，这个实际上很多病人自己感觉得到。很多病人感觉到突然的拿东西手就开始往下掉啊，或者口眼扯动，伸出舌头中间不正了，说话呢有的时候圆不转了。这种是一种中风轻证出现，中风轻证出现谓之中经络。更严重的发作，有些几次多次轻证发作，以后容易形成重证发作，也有些肝阳化风气血逆乱严重，一发作就重证，中脏腑，卒然倒仆，昏不知人，教材上突然昏倒，不省人事了。然后经过抢救，醒后不能复原，往往虽然醒过来了，就是不能复原，这个时候呢像半身不遂啊，语言謇涩啊，口眼斜这些就形成了。那在后面中风后经过抢救都醒了，那就作为一个中风的恢复期症状处理，那过半年如果还没有恢复就叫中风后遗症了。那中风一个过程，大致这样的一个过程。镇肝熄风汤只要它属于这种肝阴不足，肝阳上亢，肝阳化风，这个中风哪怕到了发作了，哪怕发作阶段可以用，到醒了后遗症，恢复期症状或者后遗症也能使用。但多数是用于中风的发生阶段，现在成为中风发作时候的一个常用方，一个很有名的方。应该说这个方产生之后呢，对中风病人啊，挽救了很多人的生命，我们在临床上是经常使用这个方。上面我们讨论的是镇肝熄风汤主症的一个病机分析。看起来教材主治写得很多，你把它一分析它实际上是描写了三个部分：一个部分呢肝阳上亢，这个阶段，阴虚阳亢表现出来的这个，我们有时候叫中风的一种先兆。然后中风发生以后呢，（分）为中经络轻证，中脏腑重证两类，但是总的来讲呢都是一种肝阳化风证。
针对这个肝阳化风，从治法方面要镇肝熄风，滋阴潜阳。那对这个治法，为什么说镇肝熄风？现在的主要矛盾是肝阳上亢以后，肝阳化风，气血随之上逆，用张锡纯的话说气血上冲，那这时候当务之急，虽然从根本来讲，它是肝肾阴虚，应该滋阴，但是从整个这个证候来讲，是虚实挟杂，本虚标实证，既有虚证，肝肾阴虚为本，又有标实之证，而且标实证，气血上冲引起的中风发生呢，这是现在抢救要解决的当务之急。所以这个证候特点，一定首先要了解，是一种虚实夹杂，本虚标实证，而且以标实为主。这个方选用的药物，应该说张锡纯在实践中经过多年的反复体会总结，这样出来的这个方，君药呢用淮牛膝，（在）《医学衷中参西录》里边记载了张锡纯的原话，他说他屡经试验，多次反复试验治疗中风当中，治疗中风这个证以淮牛膝为最佳。他认为它这个引血下行，它既能补肝肾又能引血下行，能够阻止气血上冲，擅长于引气血下行。代赭石它入肝经、胃经，能够降胃气之上逆，能够平肝气之上逆，降肝胃，这两味药都偏于平性，代赭石是降气的上逆，肝胃之气上逆，淮牛膝呢引血下行，可以直折制血的，张锡纯叫做脑冲血，使冲血之势啊能够平降。两个联合，他说能够直接折降，折降气血上逆之势，所以在方中是君药。这个方里的臣药分两组，第一组龙骨、牡蛎，龙骨、牡蛎呢也能平肝潜阳，龙骨、牡蛎都能潜阳，而这两味药张锡纯在使用当中他有一个体会，他认为这种本虚标实之证在发生中风的时候，脉来一般都弦长有力，发作的时候（是）标实为主，脉来弦长有力，比较弦硬，说明这个气血上冲之势很剧烈，但是他配方就要用的这个龙骨、牡蛎，他说很快能够使得脉象的弦硬变得柔和，脉象弦硬之势能够变得柔和，这是他原书记载，他都是有体会了。而在我们中药的药性来讲，龙骨、牡蛎都擅长于潜阳，牡蛎呢还能滋阴潜阳，所以这两味药和淮牛膝、代赭石结合起来，实际上在降气血上逆的同时来起到潜阳镇逆作用，增强了君药淮牛膝、代赭石的一个降逆力量。当然这里要说明一下，现在君臣佐使的划分，有一些是把淮牛膝、代赭石联合起来作君，有一些呢把淮牛膝一味药作君，实际上在原书当中这两味药用量都比较大，比起来全方的用量都比较大，而且从张锡纯所讲这个方的折降气血上逆之势是气和血并提的，淮牛膝作用于血，代赭石作用于气，所以两个联合作君也有道理。在传统上当然更强调淮牛膝一些，所以代赭石呢我们这个教材，把它根据以往习惯还是归在臣药里面，这是君臣药的四味药。臣药第二组，龟板、芍药、玄参和天冬，这个四味药共同特点都是滋阴的，滋补肝肾的阴血，龟板能够滋阴，同时龟板是介(类)，动物类药了，能够潜阳，龟板除了滋阴也能潜阳，白芍能够滋阴养血，养肝血，玄参、天冬能够滋阴清热，所以这四味药联用啊，滋阴力量很强，可以说滋阴力量很强，滋阴达到柔肝，同时呢还能够清热，原来张锡纯呢就把这个，开始的时候，就把这八味药，君药、臣药四味加甘草，它就作为治疗肝阳化风的一张基本方剂。张锡纯这个医家很实事求是，我觉得非常可贵之处呢他能够在临床总结的时候，既写出成功的经验，也能写出失败的教训，这个很不简单，很多古书里极少是这样的，总结自己这个经验。他说他开始就用这八味药为主，用在这种肝阴不足，肝阳上亢，肝阳化风这个都有效。但是后来发现开始有效，以后逐渐有些病人好了一阵反而回过来呢加重，比原来还厉害。他就一直在考虑，考虑最后根据肝脏的生理特点又加了三味药，茵陈、川楝子、麦芽，这是他经过慎重考虑，从临床的一些失败当中得出的一个体会。他说什么呢？他考虑到肝为刚脏，体阴用阳，这大家学《中医基础理论》所知道的，肝脏的生理特点，喜调达恶抑郁。这里边这个方前面的药来讲镇肝潜阳力量很强，镇肝降气血上逆这个力量很强，用量很大，然而龙骨、牡蛎联用潜阳力量也较大，这都是在起到一种镇肝潜阳作用，对于肝的一种疏泄升发，喜调达，恶抑郁这种肝脏特性是不利的。所以他当时用的原话说它是压而不服，反而激起反动之势，反过来，反攻倒算，以后症状反冲起来更重。所以他用了很形象的压而不服，这四个字，那怎么办呢？他认为要作疏通工作，要遂其肝性，遂其肝性就是顺遂肝的疏泄调达之性，肝的疏泄调达之性。为什么选择茵陈、川楝子、麦芽呢？这三味药共同特点都能疏肝，你既要把它镇压，使它气血不上逆，不作乱，同时还要疏通、顺遂它的生理特点，主疏泄、喜调达、恶抑郁，也就是说因势利导。那是顺遂肝性，安抚啊，和镇肝熄风汤的镇肝相结合，他后来讲，用了这三个药以后呢“则无斯弊”，则没有这种坏处了，就没有这种副作用了，这是从实践总结出来的。而且从理论上讲，也是非常恰到好处的，茵陈既能清肝，又能够疏肝，川楝子也是常用的苦寒的清肝药，也是一个疏肝降肝的药，既能疏肝也能降肝，我们前面在一贯煎里面曾经学习过。麦芽这味药呢要注意用生麦芽，生麦芽有较好的疏肝作用，不是炒麦芽，用生麦芽。所以这个方的后三味茵陈、川楝子、麦芽呢，是佐药。再加上甘草，能够调和诸药，养胃气，甘草结合麦芽相配呢，它可以保护胃气，防止金石药物伤胃，防止代赭石、龙骨、牡蛎这些介类、矿石类这些药物伤胃气。这样看来这个方配伍各个方面考虑得比较全面，无论从实践方面来看，从理论方面来看，那都是有相当水平的一个方。因此这个方出来之后，后世非常推崇，成为治疗中风后遗症，从中风发生时候中医(治疗)的一个，往往是个首选方。
这个方的一个配伍特点，我们教材上简要的，对同学们基本要求来说知道这个方是标本兼顾，治标为主的，一定要注意标本兼顾，治标为主。一旦气血上逆得到纠正了，这个方就可以换方，也就是说气血上冲，中风或者是先兆，或者发生之后呢，当时使用。你气血肝阳已经平逆了，当然这个方可以换方。这是从配伍特点标本兼顾，治标为主，是这个方的主要配伍特点。在这个基础上还要注意这个方配伍里有一些很有共性的一方面，一个在此之前对于这种类似于镇肝熄风这种方法来说呢，平肝熄风、镇肝熄风，这是又开了一条途径，特别是针对气血上逆这一点，这是张锡纯的一个创造。这样一个创造，不是单单的平肝，而是考虑气血上逆，这是张锡纯的一个创造。也就是说更加兼顾到这个肝脏的生理，刚才讲了郁金、川楝子、麦芽，兼顾肝脏的生理，顺遂肝性，这也是这个方配伍当中很重要一个特点，在学习的时候注意分析的一个特点。在运用当中辨证的要点，头目眩晕、脑部热痛、面色如醉、脉弦长有力，为什么拿这几点做辨证要点呢？这也带一个什么治未病（的意思），开始先兆要出来的时候，这个方就要早用，个人一个体会也是在临床这个方，上得越早越好，因为它涉及到后遗症问题。对于现在很多脑血管意外，脑血管意外当然很多种类，包括脑血管痉挛、脑血栓、脑出血这些，这个方只要属于肝阴不足，肝阳上亢，肝阳化风的都可以使用。但是如果说发作期缓解下来，会进入恢复期或者后遗症的阶段，这个方的一个特点，用得早呢，我们在临床对于用得早，那后面的后遗症可以大大减少，有的好的甚至于没有什么明显后遗症了。所以运用当中辨证要点就写到我们教材主治的前一部分，并不是说后一部分不重要，后一部分来说也是这个方在临床用得还是很多，应该说明一点，也就是强调前一部分中风先兆出现就可以及早使用，脉弦长有力要注意区别有很多虚证明显的，这个方在降气血上逆之势力量较强，这不适合。所以这个弦长有力以强调标实为主，这要注意的。
而在临床的运用当中，热象明显，心中烦热或者体温有点升高可以加石膏、栀子。如果痰多，病人昏迷，喉中痰鸣，这类病证也很多，要注意这个方本身没有什么化痰力量，很少，所以痰多这个呢用这张方子一定要加胆星、竹沥，胆南星和竹沥水才有清化痰热作用，如果尺脉重按虚的，发作时候其他的主治证候符合，尺脉重按下去偏虚，要加滋补肝肾，熟地、山茱萸。在运用当中一定要注意，中风也有气虚血瘀类型的，气虚血瘀比如像补阳还五汤这类证候，不能用这个方。使用要注意，不能用这个方。所以在镇肝熄风汤使用当中，对辨证非常重要，临床也是要灵活运用的。当然比如这类病人如果在临床我们遇到痰浊比较重，昏迷程度较深，也可以结合至宝丹使用，也可以结合至宝丹，和它分开使用，这样可以对于化痰力量强一些，化痰力量，化痰醒神啊，这个力量强一些。这是镇肝熄风汤，在临床是个常用方，对于临床运用中一些问题呢，现在我们休息一下，下节课再讨论。好，这节课就讲到这里。
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