63《方剂学》牵正散、玉真散、消风散（临证加减及注意）...
player.youku.com/player.php/Type/Folder/Fid/27222256/Ob/0/sid/XMTU2Mzk1MDE1Ng==/v.swf邓中甲中医方剂学讲稿如下:
牵正散
好，同学们，我们开始上课了。上一次讲到治风剂里面疏散外风这一节的小活络丹，在小活络丹后面的方是牵正散，今天我们就讨论牵正散。牵正散按照教学大纲是属于Ⅱ类方，它主治风邪中于头面经络，风中头面经络引起口眼斜是它主要的病机和主治。从病因来讲有内外两个原因，首先第一个太阳外受风邪，太阳是指的太阳经脉，外来风邪侵袭太阳经脉，结合阳明内蓄痰浊，阳明属于阳明经脉，那阳明经脉有手阳明、足阳明，手阳明、足阳明经脉呢是环绕口唇入牙龈；太阳经脉呢起于目内眦，眼角内侧。所以内外合邪，外受风邪，内蓄痰浊，风和痰相结合形成风痰。这样风痰阻在头面经络，头面经络受风邪阻滞，局部的气血不能运行，造成筋肉失养。正常的一侧呢功能是照常发挥，而筋肉失养的一侧迟缓不用。因此两边牵拉力量不同造成口眼斜，这是病因引起的病机病理过程。所以牵正散主治，它是以口眼斜为主症，病因是风痰，所以从这个来看，往往外来风邪是外因，又有体内的一种痰湿体质因素，那针对这个病机呢，我们治疗确定治法，要驱除风痰，那得祛风化痰。那风痰阻滞经络要结合通络，这样达到通络止痉，这是治法。也就是这个方所体现的功用。这个方用白附子作君药，这白附子说它有很强的祛外风作用，能够祛外来风邪。从归经来看，也能归阳明经。在《本草》书里讨论白附子说它祛风很迅速，广泛的用于风痰证。全蝎、僵蚕这两味药，全蝎是有一定毒性的，白附子也是有一定毒性的，白附子、全蝎使用当中要注意用量不可太大。全蝎止痉，缓解痉挛力量非常强，擅长于通络止痉；僵蚕呢，是祛风痰常用的药。所以这两味药结合作为臣药呢，就（能）祛风止痉。这个方用药三味，但服法中，还要用热酒调服，用热酒来服，热酒既能畅通血脉，有一定活血作用，又能够帮助药力布散，所以是佐使之品了，佐药兼使药。这个方用药虽少，药少力专，它配伍特点体现了祛风痰的药和祛风通络止痉的药结合使用。体现了止痉的力量很大。这个牵正散针对口眼斜，是个常用方。那牵正散在使用当中呢，我们一般用散剂了，但配方的时候可以根据它的病情不同，适当的加减化裁。比如说初起的时候，风邪，特别外风比较明显，可以用羌活、防风、白芷加进去，结合配方。但久病，久病入络，经络阻滞更加严重，可以加蜈蚣、地龙这类虫类药，帮助通络止痉，同时结合桃仁、红花、天麻，天麻擅长于祛风，桃仁、红花擅长于活血，体现治风兼治血这样的一个作用。这个方广泛地应用在颜面神经麻痹，以及三叉神经痛、偏头痛这些病当中。
在使用当中要注意，口眼斜原因可以有多种，我们这里所用的是风痰阻滞经络所造成的口眼斜，可以用牵正散。如果气虚血瘀造成的口眼斜，比如说中风后遗症，需要益气活血通络，例如我们前面所讲的补阳还五汤那个主治，对这类证候牵正散就不宜使用。如果肝风内动，肝阴不足、肝阳上亢引起肝风内动，导致的口眼斜也更不宜使用。因为这个药比较温燥，所以在使用当中一定要针对辨证的结果属于风痰阻滞经络的。
在本章里面我们讲到大秦艽汤，它主治是外风初中经络，主治证候当中也有口眼斜，那这两个方运用上又怎么区别呢？大秦艽汤大家回忆它主治，它外风初中经络，侧重点在“初”这个字，那就初起有一定的表证，就像颜面神经麻痹，初起往往是病毒感染，所以局部可以发冷、发热，有恶寒、发热，有一定的表证。同时呢，这类患者，体质一般都有气血不足，所以大秦艽汤既配伍了祛风止痉药，又配伍了益气养血药，解表祛风力量较强，这是它的特点。而牵正散呢，在使用初起属于风痰阻滞经络，或者是久病风痰阻滞经络都可以使用。像这种大秦艽汤证病程日久，不能恢复的，表证已去，也可以用牵正散这类呢来祛风止痉，或者和牵正散结合使用。所以牵正散使用，它通络止痉力量强，不论初病、久病都可使用。一般来说，不强调有表证，往往表证不明显的时候使用。这是牵正散和大秦艽汤使用上的一个侧重不同。牵正散，我们就讨论到这里，这是个Ⅱ类方。我们教材还有一个Ⅲ类方，我们这里作一点重点提示。由于课堂教学重点教Ⅰ类方和Ⅱ类方，Ⅲ类方在全书占的比例较小，百分之十几，是属于自学的内容。但也有一部分方体现了中医的特色，所以应当作一点重点提示。
玉真散
教材上有个玉真散，牵正散后面有个玉真散，也是以祛风痰风毒效果较好的一个名方。玉真散是《外科正宗》上的方，这个方（是）Ⅲ类方，不作考查要求。那玉真散主治是破伤风，从原书强调主治破伤风。当然原书还提出玉真散还可以治疗疯犬咬伤，我们现在所讲的狂犬病，那为什么能够治疗这个呢？作为破伤风主治它反映出来风毒阻滞经络了，造成牙关紧闭，口撮唇紧，身体强直，角弓反张。这个牙关紧急，风毒阻滞，筋脉失养，牙关紧急。口撮唇紧是一种苦笑状，现在形容这个叫苦笑状。身体强直，角弓反张，都是经络有风毒阻滞之后呢，不能和柔活利所致，这个病很严重，往往发展很快，危及生命。用这个玉真散呢，它有较强的祛风止痉作用。这个方里面，散风的力量，较强的比如羌活、防风、白芷，它可以作用于太阳经、阳明经。口撮唇紧，角弓反张这涉及到太阳经、阳明经脉所过之处。用羌活、防风、白芷来辛散祛风。同时用白附子、南星是两味常相须相配的祛风痰较好的药。当然这两味药用的时候用量要慎，不能太大，有一定毒性。因为天麻是“祛风之神药”，《本草纲目》李时珍说它是祛风之神药。有较强的祛风平肝（作用），也有止痉作用。这六味药相配，用热酒作为药引子来调服，用法上呢，玉真散既能够外用，也能够内服。为什么这里重点提示一下，使学员们注意这个玉真散的主治，了解一下，也以备于遇到这类像破伤风病人，或者狂犬病病人，以备急需。因为现代医学治疗破伤风，或者狂犬病，已经有一定的抗毒素，比如破伤风抗毒素、狂犬病的抗毒素，这类都有生产了，也有很好的效果。但是我们的国家幅员辽阔，人口众多，广大农村地区呢，使用这些药物的条件往往受到一定限制。这类生物制品保存时间一般二周，价格比较昂贵，所以很多基层医院不大配备这个。一旦发生病人，如果交通不发达地区运输这个，寻找（这个）比较麻烦，我在学校刚毕业，这是三十年前了，刚刚毕业没有好久，遇到一个病例，印象非常深刻。当（时）一个二十多岁年轻人发生破伤风，发作症状很明显，特别（是）苦笑状。这个四肢强直，角弓反张，这个程度还不是很重。口撮唇紧这个苦笑状很明显。所以当时这个医院要打电话各处联系，寻找破伤风抗毒素。因为原有的由于时间长（已经失效了），因为这类病人，那个地区很久没有这类病人，一旦有的话，原有储备的往往二周后就失效了。所以当时交通不便，找专人出去找这个药回来呢，时间起码是二三天，这是在偏远的一个山区了。但这个病发作非常快的，很快可以化燥伤阴了。所以后来，当时是我在军队的医疗队，在这个医院遇到这个病人，部队就说中医有什么方法，那我们说只有试一试，学校刚出来，没有实践过。用玉真散，就内服、外用玉真散，经过一周左右，居然挽回病人生命，（病人）得到痊愈了。直到现在追踪这个病例还是很一切都正常。所以在急用的时候，玉真散之类的方，具有中医的特色，所以作一个重点提示了。
消风散
下一个方呢，消风散。这个消风散也是《外科正宗》上的一个方。消风散它主治主要涉及到我们现在所说的皮肤科的一些疾病。在原书里面提到这个消风散主治，是主治疮疥，疥癣的疥，长疮的疮，疮疥、瘾疹，《外科正宗》原书里面。它所讲的疮疥、瘾疹实际上是比较广泛的概括了瘙痒性的皮肤病，那（包括）多种皮肤病了。那我们现在这个方呢也常用于比如荨麻疹、湿疹，像药物性皮炎、神经性皮炎、过敏性皮炎等等这类皮肤病。那现在我们把这类皮肤病概括起来，按照性质往往概括为风疹、湿疹两大类。所以主治证候就像教材里面写的风疹、湿疹。那风疹，风为阳邪，郁滞体表，往往化热，所以风热浸淫到肌肤，造成风疹的发生。湿疹呢，风邪挟湿，或者人久处湿地，体质本身有痰湿体质，这样风湿相合浸淫到血脉，郁滞肌肤也可以化热，这是风疹、湿疹形成的一个基本的机理。和风、湿化热有关。那我们看教材的主治，提到了皮肤瘙痒，疹出色红，遍身的云片斑点，抓破以后可以渗出津水。从舌苔、脉象来看，苔白或者黄，脉是浮数的。那从主治证候来说，皮肤瘙痒，体现了外风的一个很重要特点。中医历来讲痒自风来，有痒这个症状，归结它的病机呢，偏重于风。疹出色红，是体现有热，皮疹色红是风湿郁滞肌表腠理化热，所以疹出色红。遍身云片斑点，云片说明它发生的部位，可以全身各处都可以发生。当然作为消风散这个本方使用往往以中上部使用为多。由于全方来说对下部，伤于湿者下先受之，下部除湿力量较小，全方祛风力量较大。抓破以后渗出津水反映出有湿，从病机来说有湿。所以从主治看，体现出风、湿、热这个特点。苔白或黄，和脉浮数也体现出有化热的现象。所以根据这个病机分析，针对风湿热郁滞肌表造成的风疹、湿疹。
我们治法方面，要疏风除湿，清热养血。疏风除湿是驱除病因，风湿郁滞肌表化热，需要清热，解决病理过程的一个重要环节。养血是风湿热郁滞肌表，可以伤耗人体阴血。所以整个方体现了疏风除湿，清热养血这个特点，也可以说是这种治法了。
这个方解呢，用药较多，我们把它分成几组了。第一组，荆芥、防风、牛蒡子、蝉蜕，这组药都有发散作用。荆芥擅长于祛风止痒，而且药性较平和，不燥。防风称为风中之润剂，走十二经，也就是遍布全身都能到达，也擅长于祛风除湿。牛蒡子擅长于祛上部的风邪，同时能够有清热和解毒作用。蝉蜕是个散风很好的药，也能够止痒，擅长于止痒。所以这四味药看来是以祛风为主。因为在这里从方名消风散，从主治，风疹、湿疹（都可），风为百病之长，湿结合风侵犯为病了。所以蝉蜕祛风清热止痒，这四味药结合疏风力量较强，在全方作为君药，这里当然也有个分工合作，同时四味药同用也可以减少单味药的用量。臣药分二组，苍术、苦参和木通，共同特点是除湿。大家知道苍术是辛温的，既能散寒除表湿，又善于健脾燥湿除内湿，因为这类病人虽然病发于表，往往体内也有体质因素，所以有燥湿作用，用苍术。苦参是苦寒的，也擅长于燥湿，燥湿力量较强，而且是个治疗皮肤病的一个常用药。除湿应当多给出路，既于中焦燥湿，又要结合下焦渗湿利水。用木通擅长于利水，使水湿从下焦排出。所以臣药第一组是在于祛湿，和前面君药相配，风湿兼顾，针对风疹、湿疹。石膏和知母是臣药的第二组，石膏、知母擅长于清阳明气分之热，在这里清热是针对了风湿郁于肌肤，郁而化热，针对了热邪。所以君药和臣药这三组相结合呢，风湿热兼顾，体现风湿热兼顾，很好地针对了病机。在方义分析当中，我们特别要重视佐药的使用，佐药看起来，当归、生地、胡麻仁，似乎和风疹、湿疹这类皮肤病的关系不是非常密切，但是配伍在这个方里从整体看非常重要。当归、生地、胡麻仁三味药的使用，在这里它的作用有三个方面：第一个方面，因为风疹、湿疹，风湿化热过程当中，热伤阴血，往往会一定程度的造成阴血不足，当归可以养血，生地可以养阴，也有养血作用，生地当然也能协助石膏、知母清热，胡麻仁能养血润燥，所以这三味药结合呢，可以针对了，因为风湿化热，对阴血损伤所造成的不足，这是第一个配伍意义。第二个，这个方里当归、生地、胡麻仁的养血润燥还可以制约苦参、苍术这类温燥药，使它们不至于温燥太过，也就起到佐制药的作用，这是这个方佐药配伍的第二个意义。第三个意义呢，当归在其中还有活血作用，活血作用和这些风药同用，体现了治风先治血，血行风自灭这个思想。也就是说风湿郁滞肌肤的时候，活血药对肌肤气血津液，特别血液的运行郁滞有缓解作用，那活血药有助于祛风药发挥作用。这是方义分析当中的一个疑点，也是一个重点。使药甘草，甘草在方中起到一个益气补气，保护脾胃，保护中焦，一方面起到调和诸药的作用，是使药也兼有佐药的意义。这是消风散的一个配伍意义或者说方义分析了。
消风散在临床运用当中，辨证要点那当然风疹、湿疹反映出来的皮肤病了，我们讲了重点：一个瘙痒，一个湿疹还会渗出津水，抓破以后。但这个方擅长于止痒，比较起来，擅长于以皮肤瘙痒为它主症，而且呢整个证候一定程度偏热症，所以疹出色红，脉浮呢，可以偏数。
随证加减当中要注意，根据它风湿热的程度不同，还可以加味。比如风热较重，往往反映出来比如病人口干，舌边尖红，那这种时候你仅仅用一点黄芩、石膏、知母来清热，石膏、知母清热不够的。重用石膏，加银花、连翘，银花、连翘疏散风热。如果湿，风湿郁而化热，这湿热偏重，湿热容易阻滞气机，阻滞气机就产生胸脘痞满，也就是病人兼有胸部、胃脘痞闷胀满的特点，这是舌象反映出来可以苔黄腻，黄腻反映湿热，可以加车前子、地肤子这些渗利湿热之品。如果血分热重，我们前面说石膏、知母善清气分之热。血分热重呢，它主要反映在一个皮疹上，色红，红比较突出，而且热扰心神，导致发热烦躁。舌质红，甚至于绛，舌质红绛说明它开始入营血了。那这个时候除了清气分热之外，更重要的还要清热凉血，所以可以加生地，重用生地，加（重）生地的用量，生地可以凉血清热了。或者像擅长凉血的赤芍、紫草这一类，它同时还可以凉血，不造成瘀血，这都是常用的加减方法。
在临床使用的时候要注意，这类风疹、湿疹偏于热的，这个方可以使用。如果偏于寒的就不宜使用。这是一个使用当中要注意的。而且服药期间应该忌食辛辣、鱼腥、烟酒、浓茶这些刺激之品。这是使用当中应该注意的。同时这类疾病往往容易反复发作，而且发作也有一定的季节性，往往一治，缓解了，明年又来了，所以往往还跟它一个体质因素有关，要考虑到一些体质因素、季节因素这些有关。我在临床观察，这类病人发作（的）时候治疗，缓解以后不等于就好了，平时的治疗很重要。往往平时会有一定营卫不和的特点，我们前面讲到桂枝汤的时候提到过，营卫不和表虚这种特点。所以人们也有平时服用一些桂枝汤，加蝉蜕，蝉衣了。它既有抗过敏作用，也有对这类病人一定程度的防止复发。所以这个在这类方使用当中，既要治疗发病期间，又要考虑到反复发作的这种处理。这是消风散，是中医外科的一张常用方，我们这里是作为Ⅱ类方了。
下面把疏散外风这一节我们稍微总结一下，前面治风剂，疏散外风这一节我们讨论了，从川芎茶调散治疗外风引起的以头痛为主这个Ⅰ类方，名方，以及大秦艽汤，外风初中经络，引起的主治症为口眼斜，舌强不能言语，手足不能运动这样的一个外风初中经络，这也是一张重点方、常用方。以及小活络丹，小活络丹是用于风寒湿邪痹阻经络，是经络间有湿痰死血，久病痹证造成，或者中风后遗症日久造成，也是个较强的祛风通络止痛，祛风通络活血止痛的一张名方。以及我们今天所讨论的牵正散、消风散，这几个祛外风的方我们学习的时候要注意，它不少方都可以兼有一些外风引起表证这个特点，但外风，我们祛风和解表有什么区别？也就是说像川芎茶调散、大秦艽汤这些怎么不放在解表剂里面呢？它（们）本身都有疏散风寒的（作用）。疏散风寒或者祛风散风寒湿这（有）很多的药物了，这里有个侧重点，有个外邪，都是外邪，但外邪究竟是侵犯到哪个层次？我们讲解表剂所针对治疗的疾病是外邪侵犯皮毛，造成体表以恶寒发热为主症的这类证候。而治风剂疏散外风剂这类方所主治的是外来风邪侵犯到不仅仅是体表皮毛，更重要的它涉及到肌肉、经络、筋骨、关节这些部位，已经深入，通过皮毛，作为内在脏腑来讲，相比它还在外，但是作为体表屏障皮毛来讲它已经在里了，所以不纯系表证，它越过体表的皮毛已经进入到肌肉、经络、筋骨、关节这些部位，所产生的相应的一些证候。就哪怕消风散它郁滞在肌表、肌肤，已经不是皮毛，涉及到肌肉这个层次了，所以这个和解表剂的针对病邪所属部位上有一定的区别。其次，而且这类方很多方的治疗上不仅仅可以用于外风引起的，也能用于内风。现在像牵正散这类，虽然（是）治外风为主的方。那内风引起的中风后遗症，在恢复期以后，后遗症时间很长，也可以用它来治疗，驱风通络止痉，利用它较强的通络止痉作用，治疗口眼斜这些后遗症。所以也并不是说全针对的一种属于体表的，像这个川芎茶调散，有些教材把川芎茶调散放在解表剂，但川芎茶调散侧重点它（在）头痛，虽然是以外风引起为主，从现在看这个方使用来说，很多用于像偏头痛，神经血管性头痛也能认为（有）较好的止头痛作用。而且全方以一种驱风止痛为它的特点，止痛为它特点，所以它放在治风剂，而不是放在解表剂，也有一定道理。上面我们归纳了治外风一些方的特点和解表剂的一些区别。整个治风分为两大部分了，一个疏散外风，一个平熄内风。
第二节 平熄内风
我们下面先讨论平熄内风第二节里面那个帽子，因为对内风来讲理论性比较强，对内风的认识应该说我们中医学还是经过了，可以说不到二千年的时间才把它搞得比较成熟。在《内经》里面，外风和内风是不分的，都是风，遇到风就要散。到唐代的时候，仍然外风、内风是不分的。到宋金元这个时期很多人才提出来了这个风，对内风、外风提出了疑问，所以对这些风的证候，内风证候不把它和外风混淆，很多医家提出了自己的看法。比如讲刘河间刘完素就第一个他提出来了这种风它是跟热有关，不仅仅是外来的风，不是外来风，跟体内这个有热有关。那李东垣，金元四大家的李东垣，它是跟虚有关，风这类证候跟虚有关。那朱丹溪它这个风、动风这类，肝风内动动风，当时还不叫肝风内动，他说不是外来风，这个跟痰有关。当然发展到张景岳这个时代，金元，元代过后到明代了，明代张景岳在《景岳全书》里面，那就对内风提出来跟气血痰三者有关，而且他明确的指出来中风非风，就是说这种内风引起的中风不是外来的风邪，中风非风。当然如果讲不是风是什么呢？他讲了跟气血痰有关。但整个病机能够很清晰的把它描述出来呢，应该说叶天士，明末清初的叶天士，才提到阴虚阳亢。那肝肾阴虚，阴不制阳，阴虚要阳亢，阳亢肝阳化风。当然对中风病，这个内风看法历史上经过了，在实践当中从疾病和疾病斗争过程当中经过了一二千年才探索到把中风，把内风、外风应当分开这样的正确认识。当然到了清代以后，相应的各种治疗方法就比较丰富了。我们在前面讨论到的像镇肝熄风汤，清末民国初期张锡纯的镇肝熄风汤对于中风有很大贡献，以及补阳还五汤治中风后遗症了。那这里所谈的就是说平熄内风，这个内风和外风是要严格区分的。那作为内风呢，有几类，像我们最常见的热极生风，内风第一类，热极生风。热极生风一般是在热病的极期，热病以发热为主外感热病，发热为主疾病当中发展到极期阶段，往往以高热为特点，可以高热灼伤津液，筋脉失养造成动风，这种热极生风治疗要凉肝熄风，代表方像我们后面要讲的羚角钩藤汤。第二类肝阳化风，肝肾阴虚，阴不制阳造成肝阳上亢，肝阳上亢引起了气血上逆，肝阳化风，那只有滋补肝肾之阴平肝达到熄风的作用，所以叫平肝熄风。第三类，阴虚风动，阴虚风动是温病的后期，这和羚角钩藤汤证的热极生风不同，一个是极期，一个是后期。热病的后期到这个时候呢，热病伤阴，人体的真阴亏损了，阴伤程度较重了，那就是说筋脉失养的程度也很重了，这是以虚证为主，我们叫阴虚风动，要滋阴熄风，这是以虚证为主。实际上这三类内风，热极生风证是以实证为主，肝阳化风证是以虚实夹杂，本虚标实证，阴虚风动是虚证为主，三个基本类型。这是治疗内风的前面的概述，我们简单介绍一下。这节课我们就讨论到这里，平熄内风的具体方我们下一节课再接着讨论。好，谢谢大家。
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