59《方剂学》温经汤（临证加减）、生化汤、失笑散
player.youku.com/player.php/Type/Folder/Fid/27222256/Ob/0/sid/XMTU2Mzc0NTc2MA==/v.swf邓中甲中医方剂学讲稿如下:
好，我们开始上课。上节课讲了复元活血汤、补阳还五汤，它分别从病机来看，针对了瘀血形成、外伤形成和气虚血瘀这样两个方面。
温经汤
下面这个方是温经汤，也是1类方。这个方过去传统是作为妇科冲任虚寒、瘀血阻滞这类证候的一个常用方。当然（最近）一二十年（的）发展，从报道来看，温经汤治疗内科的，包括男科的一些疾病也有用得较多的一个趋势，所以关键是把握它的病机。看主治，温经汤的主治看起来比较复杂，虚、寒、瘀、热，反映出来病机的因素比较复杂，所以在病机分析当中，关键是把握它这种复杂病机的一个主线，冲任虚寒是它的一个本质。冲任虚寒，实际上涉及到下焦肝肾虚寒，肝肾阳气不足。因为我们从它在妇科方面的治疗，因为原来出在《金匮要略》，治疗妇科病患。从妇科方面治疗出发，一般都是提冲任虚寒，冲为血海，任主胞胎。当然作为像男科、其他内科疾患（的）治疗，辨证多从肝肾虚寒。冲任虚寒以后，寒凝气滞，虚寒是阳虚的本质，阳虚阳气失去温通，寒凝气滞，产生少腹里急、腹满、月经不调、久不受孕，就是说寒凝气滞以后不能摄精成孕。从月经不调来看，她可以月经延期，可以月经量多，又可以月经量少，甚至于经闭。总之，用个月经不调来概括它。那这类月经不调，是由于寒凝气滞血瘀，（是）一个因素；同时冲任虚寒以后，阳气不足不能固摄，加上瘀血阻滞，造成血不循经。所以它这类涉及到月经过多、提前、一月再行，这种有两个因素了，有虚寒失去固摄，有瘀血阻滞，血不循经，溢出脉外。所以既有瘀血证又有出血证。从本质来讲，应该说是虚寒，阳气不足，不能温通，这是根本。当然阳气不足以后，继发生化乏力，也可以导致阴血不足，加上又有出血倾向，阴血更受损伤。所以从虚的方面来讲，冲任虚寒、阳气不足是根本，可以继发又伴随着阴血不足。阴血不足，就可以造成有这种阴不制阳，产生虚热的因素。这个虚热也要从两个角度考虑，那这个可以有阴血不足，阴不制阳产生虚热内生，所以反映出手足烦热、傍晚发热，有虚热表现。也可以有瘀血化热，所以这个方人们历来觉得它配伍考虑的方面很多，配得非常妙，它是建立在病机分析比较细（的基础上），也就是说它考虑到临床上冲任虚寒时间长了，那这类病往往出现的证候不是单一因素，也有月经不调。它可以和虚寒之后寒凝气滞血瘀有关，同时又和瘀血形成以后有关。温通无力可以月经延期甚至于闭经、痛经这一类，虚寒不能固摄或者瘀血阻滞，血不循经，那又可以造成经血过多、提前、一月再行，甚至于崩中、漏下。所以她不调，这个虚象是双向的。由于它的病机也是既有虚寒又有瘀血，又可以形成出血。从虚寒的整体基础上瘀血化热，阴血不足以后又产生虚热，都是围绕一种复合的病机，本身是个复合的病机。所以这个方配伍看起来比较复杂，但临床运用针对它具体情况调整比较灵活。
所以像病机分析围绕冲任虚寒开始造成的寒凝气滞血瘀，瘀血阻滞以后，新血不生。冲任虚寒以后也不能化生阴血，以及我们说虚寒失于固摄，瘀血阻滞，血不循经，这些因素结合在一起，结合在一起那就有四个方面，一个虚，一个寒，寒是由虚产生，也就是说阳气不足，寒从中生，寒是由虚产生。虚有阳气不足为本，又兼继发可以含有阴血不足，瘀是寒造成的结果，热是瘀血化热以及阴血不足造成。所以虚、寒、瘀、热四者相互关系这个理解是病机分析的基础。所以对温经汤证它证候病机的一个特点把握，寒、瘀、虚、热错杂。
治疗方面温经散寒、养血祛瘀。这个用药比较多，一组一组来分析。这个方用吴茱萸、桂枝作君药，那正是考虑到毕竟虚寒，寒是引起瘀血很重要的一个（因素），在这个方里是一个主要原因，它是一个温经散寒、养血祛瘀（的方），那很多具体临床见证都和寒有关。吴茱萸归肝经、肾经、胃经，从归经来看，它可以温散肝肾之寒，温散肝肾之寒就可以温冲任。桂枝它可以温通经脉，既有温阳气作用，又有行血作用，温经活血的作用。这是针对寒，作为君药。当归、川芎有活血止痛的作用，当归又有养血作用，所以也是调经的一个要药。当归、川芎和丹皮这一组作为臣药主要在于化瘀，当然各自还有一个兼顾，共同特点是化瘀。当归还能养血止痛，川芎血中之气药，既能活血也能行气止痛，丹皮能够清虚热，丹皮能够散瘀清虚热，他这种唇口干燥，手足烦热，傍晚发热了。这个佐药里可以看作有三组药，第一组阿胶、芍药、麦冬，这主要是补益阴血，针对阳气不足以后引起阴血不足，当然这个阴血不足也和这种瘀血导致出血有关。这里边的阿胶既能滋阴养血，又有止血作用。芍药益阴养血也有止痛作用，麦冬可以清热润燥，也和这些益阴养血药相配增加养阴力量。这是这一组针对的是养血兼有止血作用。下面人参可以看作是佐药的第二组，人参是益气，是考虑到内生之寒温必兼补，要温补结合，吴茱萸、桂枝主要是温散，和人参相配，内生之寒虚寒温必兼补，温补阳气。它和当归、芍药这些相配气血双补，针对虚的方面。所以前面几组药体现了温通、温养、化瘀结合一些止血。这个方里半夏和生姜相配，这是方义分析当中的一个疑点、难点。因为从病机来讲，冲任虚寒是阳气不足，冲任虚寒直接引起的寒凝经脉导致血瘀，半夏、生姜在这里你针对它的寒也好、虚也好、瘀也好或者虚热也好，也就虚寒瘀热似乎都对不上。历来对半夏、生姜的认识，特别是半夏，有这样一些不同（的）看法。第一个认为这个方里边，有一部分滋腻的药，像芍药、阿胶、麦冬，包括像当归这类能够滋阴养血，所以用这类药多加半夏，可以使得补而不滞。所以像张仲景用药，你比如用到麦冬，很多方他都要加半夏，不管竹叶石膏汤（还是）麦门冬汤，喜欢用它减少养阴、滋阴药的一个滋腻。因为半夏偏温燥，能够使得滋而不腻，这是一种说法，从历来的方论里，一种说法，这个也合道理。因为这个方里没有反映出痰，也没有反映出很明显的胃气上逆，所以你光用燥湿化痰、和胃降逆不好解释，所以这是第一个看法。第二个看法呢像我们方剂界目前的权威王绵之教授，他写过一段文字，意思就是说半夏能够降阳明的气逆，阳明胃气上逆，它和胃降逆，阳明是多气多血之府，冲脉和阳明经脉相通，半夏能够和降阳明经，有利于下焦这种气血不足。通阳明，和冲任，有这个作用，这个提法人们也觉得有道理。第三个说法认为这种虚寒证包括有一个生化不足的问题，寒性收引凝滞，运行阻滞，现在主要针对血液，瘀血。但作为气血津液来说，气血津液都会受影响。瘀血阻滞，可以小腹冷痛，冷痛本身除了血瘀也反映出气滞。那作为津液来讲，必然要受影响，而张仲景用药，半夏、生姜同用的方非常多，有一部分是直接针对了用它和胃降逆，燥湿化痰这类作用，也有一些用来转输津液。所以后来对半夏，后人都说，脾在运化水液当中半夏有转输津液作用，是一种疏通。小柴胡汤证虽然有胆胃不和，胃气上逆，我们从它主治来说，主治来讲并没有一种明显的痰湿，但里边也配生姜、半夏。在讲小柴胡汤的时候我们提到过，它有转输津液的作用。所以吃了小柴胡汤不但和解少阳，散半表之邪，清半里之热，调和胆胃，而且它也能起到疏通三焦水道的作用，上焦得通，津液得下，胃气因和，漐漐然汗出而愈，这（是）吃了小柴胡汤以后的一个作用。那说明半夏、生姜，相当于小半夏汤的结构，转输津液，畅通水道。那在这里全方考虑到温补，就温养了，温通同时还有温化，温化水液。所以半夏、生姜应该从这几个方面看，而且从仲景组方用药特点来讲，它这种疏通三焦水道，转输津液的思想是很显著的。所以有人归纳《伤寒论》整个张仲景学术思想的一个很重要的反映是温阳气，化津液。所以这个方里应该是气血津液兼顾，不是说不考虑津液。所以这个方药味虽然多，针对的病机也比较复杂，但实际上有一条主线，（是由于）虚寒、阳气不足造成的。这样它以温补为主，像吴萸、桂枝既有温散作用，又有温通作用，也有温补和温化。温化往往指津液，温通指的是气机或者是血液，瘀血，温补是指温补阳气。当然这个方同时它也有虚的话，有阳气不足，有阴血不足，还有补益阴血效果。再加上它有虚热，所以有丹皮，像麦冬这类本身还能清虚热。这样整个方体现了温经祛寒是为主的，结合养血祛瘀。它反映了一种因寒造成、特别虚寒造成的瘀血。全方应该说温通、温养这个是为主的，而直接的化瘀这个是为辅的，不是主要（的），为辅的。这是和我们前面学到的几张活血化瘀方有点区别，特别和血府逐瘀汤、复元活血汤这些有不同，那两个方都是以活血化瘀为主的，补阳还五汤是通过益气来活血，这个方通过温补的方法，这是为主的。当然它有温通作用，有温化作用。这是温经汤的一个方义分析。这其中对方中人参、半夏的一个作用，是方义分析的一个难点。
配伍特点是温经祛瘀并用，温中寓通，温中寓补，温中寓清。温中寓通、温中寓补这个很清楚，温中寓清是指的结合清虚热的麦冬、丹皮这一类，这个在这个方中运用是比较次要的，当然温中寓清它还含有除了虚热之外，如果虚热不明显也可以用，量少一点，它可以制约吴茱萸、桂枝避免它过于热，这是这个方配伍的特点。结合半夏、生姜和这些桂枝相配，还有温化水液，温化疏通津液这个作用。那临床辨证的要点，这个方主要的用，当然用在月经不调，妇科方面，包括下焦虚寒，宫寒不孕、小腹冷痛，有一定的虚热。但临床使用不一定全都有，最基本的用于妇科方面的，虚寒引起的血瘀、月经不调、小腹冷痛这类，当然舌像有一定的瘀血表现，舌象、脉象，舌暗红，脉细涩。
这个方是妇科一个常用方，现在用的范围比较宽。你比如说像有些报道还可以用于男科，这个方还用于阳痿，用于不育。那是考虑到虚寒本身有阳气不足，阳气不足如果不通兼有瘀血，瘀血阻滞以后导致这种肝的疏泄不利，可以影响到宗筋，肝主筋。像男性的话它涉及到生殖器生机活力这个方面，不是光阳气温养还有疏泄生机活力的问题。所以这个道理和逍遥散疏肝来治疗这种阳痿症道理一致，只不过这个体现它有肝肾虚寒，又加不能疏通。而这个方里如果针对肝肾虚寒，有瘀血阻滞不能疏通这种类型的阳痿，从症状、舌脉去辨，这方也能用。这类报道还不是一篇文章，还不少，而且还有统计的意义，这是作为灵活运用。所以人们说，开始八十年代有报道，温经汤都用到男科上面去了，这是异病同治，辨证论治这个特色。所以这个方在有关临床报道资料上占的量很大，占的量很多。光是像，我记得就在高级丛书《方剂学》后面临床报道部分附的目录一百多篇，涉及到内科各类病证。在临床变化，随证变化运用方面，如果寒较重，里面丹皮、麦冬偏凉的可以不用，换成艾叶、小茴香温暖下焦，或者桂枝改为肉桂，温阳祛寒力量、治里寒力量更强。寒凝气滞反映出疼痛会加重，香附、乌药，（是）温性（的）又能行气止痛。如果以出血为主，月经过多、漏下不止这类出血可以去丹皮，它有散血（作用），加炮姜、艾叶增强温摄作用。如果除了阳虚，方中虽然有人参，它如果气虚比较突出，还可以增加黄芪、白术，人参、黄芪并用。虚热严重，光靠丹皮、麦冬退虚热不够，还可以加银柴胡、地骨皮这一类常用退虚热的药。那就是说围绕着它的寒、虚、瘀、热几个方面，看侧重（在）哪方面，灵活的一个加减。当然在运用注意方面，首先它如果属于实热的，那就不是虚寒，或者没有瘀血的，这个方绝对是不对证了。另外这类冲任虚寒绝非一日形成，病程较长，要注意保护阳气。所以服药期间忌食生冷，容易伤脾胃阳气。
生化汤
作为下一个方，是生化汤，生化汤这个方是《傅青主女科》上的，我们也把它也定为1类方。因为这个方除了中医知道，老百姓好像都知道。很多我们国家广大农村地区，特别偏南方地区的，这个方很多都知道。现在我发现像香港、台湾地区的比大陆的群众更知道，药店里挂着它，简直当保健类药品卖，剂量也都固定了。人们都知道吃这个药，生小孩后都要吃，成了常规，所以这种现象是不对的。像吴鞠通对这种现象深恶痛绝，那简直说的话像有点骂一样，他直接就讲，非常厌恶这种现象，他说这个是治病的，怎么什么都吃呢？产后本身还是有很多实热证候，实热证候、血热证候各方面都有，不应该这样。所以要正确把握生化汤的运用，这个方把它看作1类方。从生化汤主治证候的病机来看，她产后感受寒邪这两个因素，产后要失血，一般失血以后，血虚者气必少也，气血互生，相互依附的，所以更容易受寒。所以过去了历来在生活条件较差的情况下，很多基层的一些产妇，生了孩子都自发把头包起来，防止外感，这个有一定道理。但现在生活条件好了，保暖条件好了，不一定像过去这种。但作为产后来说，伤血、血虚，而且血虚之后，容易影响到气不足，卫外不固，所以更容易感受寒邪。受寒之后，寒性收引造成恶露排出不畅，造成瘀血。所以血虚、血瘀、受寒这三个因素是这个病机构成的基本因素，那血虚寒凝、瘀血阻滞造成恶露不行、小腹冷痛，主治上主要是这两个方面。但这两个方面看其原因是受寒，基础是血虚，症状有瘀血。从基础（上看）它是个产后阴血损伤，阴血不足，症状反映（在）恶露不行、小腹冷痛，都有瘀血阻滞。受寒是造成瘀血的原因，这三者的关系。
所以在治法方面，就这个方体现的功用，它是要养血治其本，化瘀治其标，温经是解决形成瘀血的原因。所以养血祛瘀，温经止痛，是这个方的功效。这个方里配伍，当归是大剂量的，一般用全当归大剂量，原书用24克，这是它的一个特点。因为全当归既能养血又能活血。所以作为产后阴血损耗要补，受寒瘀血阻滞，恶露不行或不畅那要化瘀，所以这方名叫生化汤。这一个药就体现了既能生血又能化瘀，生生化化故名生化。臣药川芎、桃仁也是常用来作为活血化瘀止痛的药物，川芎、桃仁在这里增强当归的活血止痛作用。炮姜一个来讲它可以温经止痛，血虚受寒了，一方面如果有瘀血阻滞出血不止，它还能够止血，作为温经来说有助于化瘀，同时炮姜又有止血作用。用黄酒，这个方是要用黄酒帮助药力布散。这个全方主要入血分，帮助活血，药力很好布散。甘草用来调和药性，加上养胃气。
所以这个方配伍上养血活血兼顾的，所以配伍特点寓生新于化瘀之内，活血化瘀而能生新，所以叫生化汤。从辨证要点来讲，产后恶露不行、小腹冷痛，产后恶露不行、小腹冷痛是指的产后受寒，一般有一定受寒的历史。如果没有这种受寒，造成瘀血，这个方毕竟偏温，特别有些产后有瘀阻化热的，或者有血热的，那这类是不适合的。
所以随证要根据具体情况进行加减，如果不是恶露不下，恶露已行，恶露不多，就是说比较通畅，阻滞不重，腹微微痛，减少桃仁，有当归、川芎这类就够了，减少桃仁。郁滞重反映在疼痛剧烈，冷痛剧烈，加蒲黄、五灵脂，是失笑散，后面要讲到的失笑散，也是一种活血化瘀散结止痛的一个基本组合，有温通化瘀散结止痛的作用。元胡、益母草也是常用的，益母草也是产后常用来排除恶露的。当然除了疼痛，小腹冷痛当中冷感比较明显，有些要拿热水袋捂啊，这些要加些肉桂，除了炮姜，有肉桂增加温阳祛寒作用。如果疼痛见胀痛，气滞就比较明显，加行气止痛的药，这（是）常用的一个变化。在使用当中，在血热，产后血热型并不少，它也可以出现血热引起恶露不行或者疼痛，血热有瘀滞的不宜使用。出血不止又有汗出、气短、神疲这个说明气虚很突出，气虚不摄这一类的，那这个方益气作用，它是养血化瘀是这个方面，所以用本方不适合。刚才我们是讨论的生化汤，当然生化汤在使用当中还是要注意没有这种血虚血滞偏寒，没有这类证候，也不应该随便用。这个好像已经到了很难控制（的地步），我发现南方一带农村都是习惯，所以从五版教材就提出，江南一带农村普遍认为是用这个，实际上四川农村用得也很多。现在到其他一些华人地区，好像也都用这个，这就我想和什么有关呢？生孩子以后阴血的损耗这个是普遍现象。那过去生活条件差一些，前面一代的人生活条件差一些，容易受寒，血虚之后引起气虚卫外不足容易受寒，所以这个（要）补，养血化瘀结合防止受寒导致瘀血阻滞，有一定意义的。但现在就是说什么人都用，这种泛化是不适合的，因为的确有这种，特别有些产后的感染，热证、血热这类并不适合的。所以这个呢像我们作为中医正确使用这类药物还是应该宣传。
失笑散
下一个方失笑散，我们先讲病机分析，这个方出在《太平惠民和剂局方》。与其说它是一个方，过去说失笑散一直是一个基础方剂，实际上反映了它基础配伍的一个药组的作用。蒲黄、五灵脂的这个作用。它说主治瘀血停滞，瘀血阻滞，包括各类瘀血阻滞的疼痛。所以他说心腹，心是胸啊，从胸到腹瘀血阻滞，产生以疼痛为特点，瘀血疼痛为特点，都可以使用。这是个基本组合，所以这个方当作2类方，是各类瘀血停滞引起的疼痛（都能用），那各类呢（从）心胸到脘腹，整个躯干。在妇科方面，也是常用的一个组合，用于瘀阻胞宫，或者瘀血阻滞心胸到脘腹，偏重于实证的疼痛，这个治疗的一种基本结构。瘀血阻滞疼痛一般刺痛，而且痛的部位比较固定，这是证候特点。
所以它要活血化瘀、散结止痛，从主要作用来说，活血祛瘀、散结止痛结合。这种疼痛，瘀血疼痛以肝经血瘀多见，肝经布胸中，可以走少腹、小腹，最后络阴器。所以分布范围来讲，这个躯干瘀血阻滞都和肝经血瘀有关。而活血化瘀药呢，翻一翻《中药学》的活血化瘀药，一二十个药都入肝经，全部都入肝经，所以说它以肝经血瘀多见。
这两个药一个小组合，五灵脂活血化瘀还有散结作用，止痛力量明显，跟蒲黄不同，它止痛作用，散结止痛作用很好。但是五灵脂运用一般情况胃气还比较正常，如果胃虚或者脾虚失运就不合适。这个吃起来说它味道臭秽，容易碍脾胃。这是（从）功效来说（在）活血散结止痛（方面）很擅长。蒲黄是一种双向调节，既有活血化瘀的作用，又有止血作用。所以这两个药相配，体现了活血化瘀同时能散结，跟一般我们像用川芎、赤芍、桃仁、红花相配，就说它活血化瘀的一种基本的组合，基本结构，不强调散结。五灵脂活血力量较大，散结止痛比较突出。所以这两个药成为一个失笑散，看起来药很简单，服用之后不知不觉当中疼痛消失，哑然失笑，所以叫它失笑散，就是说它活血止痛的疗效比较确实。用酒和醋帮助活血，那就帮助散结，帮助药力的布散，这是失笑散这个2类方的一个方义分析。
临床运用呢，心腹刺痛，从心腹，指的从胸一直到腹部，内科杂病当中心腹刺痛。月经不调，是瘀血阻滞造成的月经不调，或者阻滞不通则痛，少腹急痛。所以在临床运用当中，它作为一个小的组合，和其他药物相配，当然要增强活血化瘀作用，我们常说的当归、川芎、桃仁、红花、赤芍这一类可以结合使用。血瘀又兼血虚，可以配四物汤。要再增加止痛力量，像乳香、没药、元胡是经常用的，和香附、川楝或者金铃子散结合，可以增加行气活血力量。偏寒，寒凝气滞血瘀，特别是少腹疼痛，炮姜、艾叶、小茴都可以温经散寒止痛，主要作用于下部。
我们休息一下。
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