58《方剂学》气虚血瘀之补阳还五汤（临证加减）、复元活...
player.youku.com/player.php/Type/Folder/Fid/27222256/Ob/0/sid/XMTU2MzY0NzI3Mg==/v.swf邓中甲中医方剂学讲稿如下:
好，我们开始上课。上一次讲到血府逐瘀汤。血府逐瘀汤是气滞血瘀证一个治疗的代表方、常用方。
补阳还五汤
下一个方补阳还五汤也是一类方。这个方的学习的意义呢，一个它是治疗中风后遗症的一个常用方；另一方面这个方又体现了王清任气虚血瘀理论，针对气虚血瘀理论用益气活血法，这个是个代表方。针对这种气虚血瘀的理论，创造了益气活血的方法，这是王清任在活血化瘀方面的一个贡献。因为在此之前没有明确的从理论上提出气虚血瘀这个病机。在他从这种病机理论到治法归纳到涉及方剂形成了一个系列，这个历来都对它比较重视，而且是肯定的。补阳还五汤从名称来讲，补阳还五是一种比喻。如果把人体的阳气比作全部是十分，相当于我们现在的百分之百，那半身不遂呢在他就认为是半身无气，半身无气不能推动经络气血运行，造成半身痿废，偏瘫，半身不遂。所以通过这个方益气活血，恢复半身元气，这里指后天元气。所以治疗半身不遂反映了恢复半身的元气，是还五，还那个丢失的百分之五十的意思，这是一种比喻。那就说明从名字来讲，是阳气不足，这里主要指气虚，所以这个病机是个气虚血瘀证。从主治来看，中风后遗症，从现代医学辨病，中风很多脑血管意外，那它这个叫后遗症，它有一定规定性，中风发生半年以后，进入后遗症阶段，中风发生以后在半年内，它是一种恢复期，往往叫它恢复期症状，那恢复期依靠人体自身的正气，能够恢复很大一部分功能。所以这个方治疗中风后遗症，主要是指的它在半年后，一般中风半年以后，剩余这些，包括半身不遂、口眼歪斜这类症状虽然自己能够恢复一部分，有一部分不能恢复，半年后再恢复比较缓慢，很困难。那这个方呢用于中风后遗症有比较好的疗效，而且也一般公认了，用于中风恢复期症状应该说更好，这个主要呢有些临床统计，中医的有些文章统计，把后遗症和恢复期症状混同起来。这样呢没反映出这个方在治疗后遗症方面的一个特殊意义，恢复期症状当然也需要解除，它也有很好的作用。而且我们临床上还强调这个方如果像体温正常、血压正常以后越早上越好，这个方上得越早呢那作为后遗症遗留越少。所以说明一下主治中风后遗症的含义，真正叫后遗症是中风发生以后，半年以后。从病机来讲，中风以后经络之气大虚，所以王清任自己说经气大虚。经气大虚就不能推动，气要行血，不能推动经脉中血液的运行，造成脉络的痹阻，那就造成不能濡养，失去血液濡养就会痿废不用，所以半身不遂、口眼歪斜、语言謇涩。这个上肢跟下肢来说呢，当然下肢同时痿废、瘫痪更重一些。这是半身不遂造成的原因，是中风之后经气大虚不能行血所造成的。当然在临床上有些医家认为，像岳美中先生就认为这个方对于右半身的瘫痪效果特别好，左半身要差一点，这是他个人的一个体会。整体来讲，气虚以后，失去固摄，它既不能推动又失去固摄，那对津液来说呢，由于气虚失固可以小便失禁或者小便频数，包括口角流涎。口角流涎当然（有）两个原因，一般来说，一个口眼歪斜以后，会造成不能够裹摄唾液，再加上气虚不摄，这些因素都有，苔白、脉缓是反映了偏虚证。所以用补阳还五汤现在（有）一个前提，那就是说中风发生以后，经过中风，对中风这个肝阴不足、肝阳上亢、肝风内动这个控制，体温基本正常，血压恢复正常，这种时候呢尽早的快用。当然现在也有一些看法认为，血压高同样可以用。但是在我们实践当中看呢，血压仍然偏高的情况下，那肝阳偏亢，肝阳上亢症状还比较突出，大剂量的黄芪还（是）比较温燥的，因为黄芪其实王清任用都是四两到八两可以。他其实一般用到四两可以到八两，那这么大剂量120～240（克）对于血压在较高情况下并不适合。所以我们一般用的指标就是血压、体温基本正常，开始用这个。但是在临床上用得越早越好，能够及早使用，减少后面的副作用。
我们从它的主治证候、病机分析来看，是个气虚血瘀证，所以在治疗方面要补气活血通络。这个方里边它虽然大的分类是个活血祛瘀这一章，但是是一种通过补气、活血、通络，从它提法上来讲，它没有直接提活血化瘀，活血祛瘀而是活血通络，主要是其中的活血药用量较小。黄芪这个补气药，和活血药的总量，黄芪是它们的五到十倍。所以整个方它是（以）补气为主，通过补气达到活血通络，活血力量比较小，主要起到通络作用，所以从功效强调补气活血通络。这里边的黄芪一般用生黄芪，量大。它这个补气通过益气来通络，来活血，体现出气能行血。黄芪有固摄作用，所以用它说它能固摄经络之气。中风之后经气大虚，不但需要补气，还要固摄经络之气。所以这是它作为君药还是利用它大剂量生用，有固摄的特点。一般起用的时候，黄芪从王清任他要求都是至少是二两到四两，最大到八两。那这个方呢渐渐增加，我们现在从临床观察起用，过去教材说60克，现在大家共同认识最早开始的时候30克，加到60克，最大一般可以加到120克，所以用的当中渐进。那这一组像桃仁、红花、川芎、赤芍、当归尾，桃仁、红花、川芎、赤芍、当归在血府逐瘀汤里都有，也就是王清任最喜欢用川芎、赤芍、桃仁、红花，它（们）是四大金刚，加上归尾，当归尾擅长于通络。这些用量都不大，现在一般它用都（是）3克左右，和黄芪那种120～240（克）差很远。我们现在使用一般大家体会3～6克，可以用到6克，所以适当的增大活血通络药物的用量。黄芪用量适当减少，逐渐递增。地龙在这里擅长于通经络。所以全方体现了以补气为主，活血通络为辅的，结合起来体现了益气活血法。当然在服法方面，这个方要久服，运用当中它是要久服才有效，因为毕竟活血通络药物药量小，黄芪益气活血通络能够振衰起废，它是一个缓治过程。而这类病到后遗症阶段要恢复是比较缓慢（的），所以王清任自己要求，他提出来一般隔几天当中吃上个一两付、两三付。那就是说像现在我们用这个一开始的时候吃几付，有效以后巩固一般一周吃两付，或者病人这半个月当中，有吃四、五付的，分开，这个坚持。而且恢复了，基本恢复了，都还要坚持一段时间才能巩固疗效。这是这个方的方义分析和它的一个用法。
补阳还五汤的配伍特点，重用补气药与少量活血通络药相配，使气旺血行治其本，祛瘀通络治其标，这是治本的，这是它的一个配伍特点。所以这个方是名方。
在临床应用，辨证要点是半身不遂、口眼歪斜、舌质暗淡，它有血行不畅的征象。苔白、脉缓无力，这个是作为辨证要点。像张锡纯他也很赞赏这个方，他写过一个相当于一个病案，通过那个病案他特别强调这个方诊脉鉴别能不能用非常重要。他说诊脉当中，如果脉是有力的，甚至于有力还挺长，那不能用这个方。一用其中剂量较大的黄芪，容易使得，黄芪升提啊，容易使得阳气升提太过，或者中风复发，或者加重症状。他说他曾经看到一个地方，有个医生遇到病人有半身不遂、口眼歪斜这个症状，中风以后。病人给他看，有个当地医生开了一个方，就补阳还五汤，也是黄芪量用得很大的。他诊他脉，脉是弦长有力，有实象，他觉得这个不能用，最后那个医生呢还是用了那个方。他看病人吃了以后，没有很久就一下恶化昏迷。所以他描述了这个过程，他自己用这个方体会就是脉象很重要，脉象是无力，特别按起来无力，有这种精气亏虚啊，有这个特点。所以这个临床可以作参考。我们一般像这个方用得很多。张锡纯本身在中风的治疗方面也是很有创造的，所以他这个体会，也是一种临床的有得之谈。在中风后遗症具体用这个方当然还要结合他发生的一些部位，比如上肢功能逐渐恢复慢，比较差，桑枝、桂枝这类加进去，下肢加牛膝、杜仲。一般来说，就是说发生以后半身不遂，下肢如果说症状不是很重的话，恢复快；上肢因为功能锻炼比较方便，但是这类病人用补阳还五汤很重要一点（就是要）引导他作功能锻炼，坚持作功能锻炼（将会）恢复得更好，再结合针灸。当然病程长，一般苔腻这个方不适合，但我们看到很多病人找到你看的时候，不是说中风以后半年，到处看来看去，很多都是中风以后一年两年，这个后遗症比如还是在床上不能下来，这种时候他脾也虚了，脾的运化差了。而且半身不遂时间长了，也开始有津液的壅滞造成痰湿阻滞，苔腻，这类开始出来了。所以用这个方要配合治脾，病程越长还可以用后面治风剂的小活络丹一类的结合，绝非简单的就（是）这个方这几个药。这个方有时候我们把他看作（是）中风后遗症的一种基础方，因为它对于挟湿、挟痰，而且比如说血瘀日久，光这个结构，它对于像经络中的湿痰、死血这类的一个缓治，这个治疗还不够。所以久病要加一些水蛭、虻虫，这类行血力量大、甚至于（有）破血作用，量不宜大要配方适合，久服。语言不利加菖蒲、远志、郁金化痰开窍；口眼歪斜如果恢复得慢，结合牵正散，这都是后遗症的后期结合牵正散。痰多、苔腻可以加半夏、天竺黄这类，要根据它痰的偏寒偏热，有些郁久有些可以兼挟痰热。如果畏寒严重，特别是那些久久卧床的，那就要增加温阳（力量）加附子。脾虚除了加党参、白术这些益气健脾之外，适当要配合山楂这一类能够消食，它本身也能化瘀。因为这类长期卧床呢，往往摄入营养这些不够。配合这个方要（进行）功能锻炼，现在当然有一些小型器械这些，另外要针对他是哪些方面的力量差，重点而且循序渐进的进行锻炼。我们一般就是说，开始他手的握的力量、提东西的力量，作为上肢来说这是个标志。握有多大的力，然后把这个他觉得能够提得起来，能够坚持（的）时间，不是很勉强的时间，几斤，有多长，记了以后逐步的（增加）。像这类两个礼拜看一次或者一个月看一次，逐步给他增加，病人信心很要紧。所以多数能够恢复，恢复的程度和他中风以后的时间（有关），如果开始吃这个方上得晚恢复就差。我们各地都是很重视这个方（的）运用，包括有些海外办中医的医院，都是中医不管病房，他们搞病房最早开始很多都是从中风后遗症这个收治病人开始，所以一般都比较公认这个方的作用。所以我们有些时候，年纪比较大的用这个方结合全面调整治疗也能恢复很多。曾经最严重就是说中风以后已经是第三年了，还是卧床不起的，最后到可以天天自己拄拐棍。因为她年龄比较大，七十几岁的老太太，她能够自己上公园，还自己能够乘公共汽车到学校来看病。那这个跟精神状况和她这个引导之后她的信心、功能锻炼很重要，坚持针灸也配活络丹这类结合。因为前后治疗又治疗两三年了，就集中治疗，后来也经常吃点药。所以这样能够改善生活质量，延长寿命，是肯定有这个方面作用。那有的这个方用得快的呢，可以基本没有什么后遗症。有些中风病人，以中医药为主治疗的，中风之后很快就中药上去了。而且中风控制以后，当然他是虽然昏迷，但是抢救比较快，中药上得早，血压、体温一控制马上补阳还五汤。像这种最后后遗症都不明显，而且前后不只一次中风。八十年代中风一次，到九九年又发生，那她都已经八十多岁了，又中风还是这个方法上去。所以从镇肝息风和补阳还五配套以后使用来说，应该说还是对功能恢复确有作用。因为将近二十年了，此前我家里，我母亲中风的话，她很快等于说十天左右就控制了，症状控制，当时人开始苏醒，但是这个功能不行，她那个像我们前面主治讲到的小便失禁什么的都有，但用这个（方）我觉得（是）整个治疗当中最快的一例了，22天以后她从成都赶到北京来治。22天以后，我走的时候她拄拐棍可以送到楼梯口，恢复相当快，所以也有这个作用快的。但是临床一般来说作用慢，要坚持久服。在使用当中刚才我们说阴虚阳亢、痰阻血瘀这一类不适合使用，阴虚阳亢当然这个时候不能（用）大剂量黄芪，（因为它）助阳、助升举啊，不适合。痰阻血瘀，单用这个方不行，痰阻血瘀还是要结合化痰通络。
复元活血汤
下一个方呢，复元活血汤。复元活血汤，主证，主治证候呢它用于跌打损伤。原书它是跌打损伤，损伤胸胁，痛不可忍。但现在从临床使用，远远超出了胸胁。这方（对）各个部位的损伤，特别躯干部位，到上包括头，外伤、挫伤，如果你经过现代医学的拍片这类配合，没有内脏方面损伤，那这个方都有效，这类报导非常多。原来从李东垣他制定这个方主治，它是跌打损伤，损伤胸胁。属于瘀血阻滞在胸胁，气滞血瘀络阻，使得胸胁瘀肿，瘀血肿胀，那肯定疼痛，疼痛非常剧烈。当然用这个方一般来说检查没有骨折，没有内脏损伤，如果有那要首先中西结合（治疗）内伤，而且如果有外面的开放损伤，那也要进行处理。他是用这个，一般这类挫伤都确诊没有骨折。这个方从临床用这个方的主症来说，是比较清楚的。
功用反映了活血化瘀，疏肝通络。疏肝通络是疏理肝气，通络是活血化瘀和通络相结合。那作为这个方原来涉及，它是针对了瘀血，外伤是伤胸胁，胸胁是肝经循行分布的地方。所以它直接涉及到疏理肝气，疏通肝经经络，所以大黄、柴胡相配作君药。当然从另一个角度来讲，跌打损伤造成瘀血以后，我们说肝主一身之疏泄，肝气疏泄可以帮助血液运行，而且活血化瘀药也多入肝经，在活血化瘀通络的同时用疏肝理气（的药），这也是行气以活血一个常用（的）正治的方法。大黄、柴胡相配，在方中用量很大，大黄用一两，柴胡用五钱。在李东垣用药来说很少的，你看他配很多方，他用到一钱、两钱都很少的，几分几分。在这个方里大黄一两、柴胡五钱，可见并不是说这个医家他什么都用得小，根据证候的特点来。大黄在这个方里用法很重要，它是要用酒大黄，要酒制大黄，这样它更多的能够入血分活血化瘀。柴胡和大黄结合有两个作用，是活血化瘀和疏肝行气相结合，这是第一个作用。活血化瘀和疏肝行气相结合，体现了气血兼顾，行气有助于活血。第二个作用呢，大黄在这里它有一定的通腑泻下作用，逐瘀血下行，外伤之后要攻逐瘀血下行。柴胡有一定升举作用，我们说这里用要大剂量。用柴胡几个作用它都能发挥一点，一个它行气，行气有助于活血；一个它毕竟从气机角度来讲，它是升提的，那和大黄相配，一升一降，使气机通畅；同时柴胡归肝经，能够引导这些药物，包括和大黄相配，能够使得这些活血通络药物入肝经，有引经作用，这几方面的作用都有。那作为大黄、柴胡历来的说法，君药不统一，就作者李东垣本身，他自己写这个方解对这个方的看法，他说柴胡为君，后来引起讨论。柴胡没有直接（的）活血化瘀作用，主要是行气疏肝，行气疏肝在活血化瘀方里还是帮助这些活血药物。所以还是应该，有的书上是大黄为君，最后现在我们一些教材，有些结合大黄、柴胡合起来为君，活血行气兼顾这样一个结构。而且这两味药用量也大，也说得过去。桃仁、红花、穿山甲是臣药，起到一个活血化瘀通络的作用。桃仁、红花在前面几个活血化瘀方都有；穿山甲有一定通络作用；当归在这里和瓜蒌根配，当归能止痛，能养血，瓜蒌根呢能生津润燥。由于受伤之后血瘀产生，通过化瘀当然能生新，但是这两味药润燥补血能够补充阴血的不足。所以像瓜蒌根有散瘀作用，又有散瘀又能润燥，说它能够续绝伤，续绝伤就是说外伤常用，又能散瘀又能生新。配了当归以后，散瘀生新，又能够止痛。加上瘀血阻滞以后，外伤瘀血容易引起化热，在这个方里瓜蒌根偏凉还有清血瘀所化之热（的作用），常用于能够清解血瘀所化之热。用甘草为使调和诸药，同时在大剂量大黄使用下，甘草也可以保护脾胃。这个方体现活血祛瘀还是主要的，有大队药物有活血作用。在这里大黄酒制以后，还是以入血分活血化瘀为主，结合疏肝通络。后来就成为外伤，特别是伤于躯干部位，（是）外伤用来化瘀通络止痛（的）一个常用方，这个方的一个配伍特点，说它升降同施、调畅气血，实际上气血兼顾的，体现在两个君药的关系上。另外活血当中兼有养血，所以祛瘀又兼顾生新，活血，活中寓养，这样瘀去生新。升降同施，调畅气血，这是复元活血汤配伍组方的一种特点。
临床运用，辨证要点，胁肋瘀肿疼痛，瘀血阻滞，外伤引起肿胀疼痛。如果瘀血较重，疼痛剧烈，当然刚才这个方里选的这些活血药大都比较平和。在外伤，跌打损伤造成这类出血导致的瘀血，三七是经常用的，乳香、没药、元胡这类活血止痛力量较强。如果疼痛、胀痛突出，当然柴胡的行气力量还不够，结合行气活血、气血兼顾的川芎、香附、郁金、青皮这类，针对这种气滞严重胀痛突出的。这个药使用当中要注意，应该说两个方面。一个以利为度，历来强调大便稀了，得利就可以痛减。临床上一般大便稀了，疼痛可以减轻，这可以减轻，那不减轻，大便稀了那怎么办呢？这种情况往往你大黄酒制，没有酒制的或者酒制的程度要求不够。所以如果大便稀了，这个方不能再用，再用要换个方，易方处理或者调整方中大黄的用量，把大黄量减少，要减少，要调整。还有第二个呢，服药一定要注意水酒同煎，我在讲总论里举个这个例子。用四分之一的酒，四分之三的水，用酒把这个药泡一泡，泡了以后再煎熬，煎熬以后倒出的药来（让）病人喝的时候，由于煎熬中酒精的挥发，酒气起作用不大了，根据病人吃酒的，他酒量的程度，你可以适当的给他喝药的时候给他兑点酒，作药引子，增加这种活血化瘀和药性布散（的）力量，这个在临床上用这个方根据病人酒量多少喝一点很有好处，跌打损伤以后比如我们用这个病人能够喝二两白酒没问题的，那你兑在里边，汤药里边，至少兑个五钱才行，让他喝，喝了以后有时候它本身跌打损伤以后躺着，他迷迷糊糊就容易睡，由于用水酒同煎，大黄泻下力量也会得到一定控制。所以等他睡一下，休息醒来他疼痛缓解得比较明显了，伴随着腑气通了。因为他开始跌打损伤有很多都有发热，伴随有一些整体或者局部的这种发热，这个方也有这种包括大黄，包括瓜蒌根它有这种我们现在说外伤引起感染，它有这种清热，控制感染的作用。这是运用当中要注意的。
好，我们休息一下。
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