52《方剂学》第十章：开窍剂；第一节：凉开，安宫牛黄丸...
player.youku.com/player.php/Type/Folder/Fid/27222256/Ob/0/sid/XMTU2Mzc4NjE4OA==/v.swf邓中甲中医方剂学讲稿如下:
第十章 开窍剂
好，同学们我们现在开始上课。
今天我们开始讨论开窍剂。开窍剂针对了窍闭神昏，神志昏迷为主症的一类病证。对这神志昏迷，中医学在分类方面要从虚实来分证，分为实证、虚证，也就是习常所说的闭证、脱证。开窍剂是用于窍闭神昏，窍闭神昏就是说属于闭证，属于实证范围。那我们一般临床上区分，实证这种窍闭发生，都是有一定的病邪，寒邪、热邪蒙闭，反映出来有寒热的这种实邪证候，有这种神志昏迷，牙关紧闭，两手握固，有这类实证的特点，和虚证的像手撒遗尿这种虚象不同，在临床上首先应用开窍剂要区别开是实证、虚证，是一种窍闭还是脱证。这（是）第一个要注意。第二个应用开窍剂要注意区别属于寒闭还是热闭，那就相对地用温开和凉开，两类不同的开窍法。另外开窍剂在神志昏迷病变当中，可以发生于多种具体的疾病当中。比如凉开法，可以用于温热病邪，侵犯人体由表入里，热盛阶段造成热病内陷心包，或者用于温热病邪和痰相结以后痰热蒙闭心包。所以大的分类有邪热蒙闭和痰热蒙闭这两类。除此之外，可以用于像中风这类病证，中风发生以后有神志昏迷而属于实热这种证型的，也可以用凉开法。另外在实热引起的神昏当中兼有肝风内动的，往往也结合开窍，特别像小儿的高热惊厥，这类往往结合清热开窍和凉肝熄风凉法配合。在温开法当中，可以用于寒邪、痰浊，秽浊这类的蒙闭心窍，导致突然昏迷，形成窍闭神昏。除此之外，像温开法也可以用于中风一类，它反映出来是一种寒痰、秽浊蒙闭，这个类型可以用温开法。所以首先在用开窍剂先要了解，临床使用当中要区分是闭证还脱证，是应当用凉开法还是用温开法，那我们这里先看看这个大的寒闭、热闭两类的一些特点。
在邪闭心窍方面，邪热、痰热蒙闭心窍，那是属于热闭证的两个不同的类型，两者虽然不能截然区分，往往相互影响，但是往往在病变当中，发生的具体病证当中有一定侧重。这个寒闭，这是寒湿、痰浊、秽浊蒙闭心窍，那这个就要温通开窍。
我们先看看这个热闭证。热闭证呢，邪热蒙闭心窍，首先是一种神昏。当然神昏它有程度的不同。神昏，极度的烦躁，邪热蒙闭可以躁扰。热扰心神，如果没有达到蒙蔽这种阶段，可以一般出现烦躁，谵语，在神昏的早期，高热，舌红，脉数，反映出热毒较盛。前面提到热毒的概念的时候，这个热邪到一定程度，能够引起神昏，也是热毒的一类，称之热毒需要清热解毒。这个热邪灼津为痰，导致痰热蒙闭，往往昏迷程度就深一些，所以这又是一个类型。所以提法上，有的方强调它邪热蒙闭，有的方它的主治证强调它痰热蒙闭。这里所指呢，就是总体上都是由于邪热，再看它夹痰情况如何。当然高热之下，由于热邪伤津，筋脉失养，可以引起神昏，除了引起神昏之外可以引起抽搐，肝风，有时高热引起肝风，我们叫它热盛生风或者热极生风。这是在热闭证常见的一些表现。
这个寒闭证呢，寒闭证有这样几种情况，如果突然感受寒邪，当然寒邪反映出一种脉迟苔白了。寒邪闭阻气机，可以引起心窍不通，那突然昏倒，不省人事。更多的呢，像痰浊、湿浊、秽浊这类的蒙闭，痰浊、湿浊、秽浊可以闭阻心窍，使心窍不通，也可以发生。这个当中除了包括像中风病过程当中发生的之外，还有这样几类情况，一个比如说这个山岚瘴气，这些都有湿浊、秽浊的特点，感受了以后可以引起闭阻气机，气机闭阻，心窍不通，可以突然昏仆，不省人事。或者有一类，现在我们看像煤气中毒，或者像一些菜窖里、地窖里这种，看作也是秽浊、湿浊之气，如果人呼吸多了，也可以导致闭阻气机，造成心窍不通。另外在临床上看，有一些，我们叫中气，中气就是情志郁结突然的一个（情况），往往这一类本身有痰，痰湿之体，一下肝气不舒，痰气互结，痰气上逆，蒙闭心窍，在大怒之后痰气上逆，整个偏于寒的特点，从表现出来的见症里反映出寒的特点，面色可以青紫，这类我们也把它叫属于寒闭证的范围。当然寒闭证治疗要芳香开窍，芳香化浊开窍。当然这类用这种温开药的话，用温开药也可以治疗一些寒性凝滞以后，痰气互结在胸部造成的胸痹，通过它的化痰、温通，行气、化痰、温通这个特点能够解除胸痹。
第一节 凉开
我们下面看看那个第一节，凉开的方法。凉开方法主要讨论三宝，安宫牛黄丸、紫雪、至宝丹这三个方为重点。重点放在这三方使用的比较上，因为这三个方基本上都是用的成药，不作汤药使用，所以我们在教学大纲里都不要求背组成了，而是掌握它的功效和主治证候的特点作为重点。凉开共同的适应病证总的来讲（是）邪热内陷心包证。尽管它的具体的方在主治方面还有一点差别，有同中之异了，但是共同呢，首先用于邪热内闭心包证，其他比如中风、惊厥，感受一些秽浊，属于热闭的都可以用凉开的方治疗。
这里介绍一些常用的，在凉开法里使用的一些药物，一些常用的药物，这个作为参考。当然凉开的方剂构成首先第一个应该说它是清热解毒和芳香开窍的结合，这是最基本的用药结构，清热解毒和芳香开窍这个结构，这才构成了凉开的基本结构，像麝香、牛黄、犀角（这里用水牛角代），这三个在一起就构成了凉开法的应用的最基本结构。
凉开三宝当中，安宫牛黄丸和至宝丹都是以麝香、牛黄和犀角作为它的构成的君药，主体方面。因为我们等一下不是一味一味药分析这个方的君、臣、佐、使，因为作为本科同学学习这三个凉开三宝掌握它的功效、主治的特点，从分类上了解哪些药类的一些特点就可以了，因为一般不作汤药。所以麝香、牛黄和水牛角这三个构成了芳香开窍，清热解毒的结合。当然清热解毒这里还要涉及到一个清热清到哪个层次？气分，血分？像水牛角擅长于清营血之热，特别它本身带点芳香特点，也能透窍，透窍，透邪，特别擅长于凉血保护心神。这是芳香开窍、清热解毒的结合，应该说是凉开法一个主体。当然其他有些药呢，像郁金、安息香、冰片，这是开窍力非常强的，用到这些药联用上去，肯定这个方开窍力量很强了。像清热解毒方面除了水牛角，黄连、黄芩、石膏这些结合，黄连、黄芩苦寒的，能够清热，清心，石膏这类能清热，它擅长于清气分，能清热同时能保护津液，所以有时候它还清热生津了。就是在不同的阶段看它热型，一般热病神昏都涉及到心神，涉及到血分，还涉及到这个究竟用哪一类呢？比如紫雪丹里有三石，石膏、寒水石、滑石。石膏、寒水石、滑石以甘寒为主，善于清气分之热，清热兼有保护津液的（作用）。那看它这个大热、高热，是气分，血分，气血两燔，还是气营两燔？那具体像犀角和这些气分清热药共用，那又是像紫雪丹这类热型的特点。除了芳香开窍、清热解毒这两组是凉开的，共性的药物之外，那还要考虑一类开窍时醒神，热邪扰乱心神，在醒神同时还要安神，称为镇心安神的药，镇心安神的也是这类方里常配的，那是作为辅助的，在清热开窍醒神的同时用一类镇心安神的药物。对于这类热病神昏，如果兼夹痰浊、秽浊，形成痰热蒙闭，昏迷程度可以反映得较深，所以往往配一些清化痰热的药。本身很多芳香开窍的一些药物呢，它开窍、辟秽、化浊，也有一定的祛痰作用。这里所说清化痰热药像胆星、贝母、天竺黄这些都是有较大清热化痰作用的药物。雄黄这一类说它是截痰，也就是在祛痰开窍方面力量比较强，能够说截痰了。在这类方里面由于热邪灼伤津液使得筋脉失养，有可能引起热极生风，热盛动风，所以配一些像羚羊角、玳瑁这一类的作为熄风止痉药。这是大体用的配伍用药的一些规律了，就是说常用药物在凉开法当中要结合这几个方面。
安宫牛黄丸
这个安宫牛黄丸是最基本的，也就是说一个代表方，邪热内陷于心包的代表方。这里要注意它用的主证强调邪热内陷，邪热内陷心包证，当然这个时候这种邪热夹秽浊，夹痰，往往还是有的。但是从这三个方的比较来看，它是以热为主，热毒为主，邪热内陷于心包，所以这是安宫牛黄丸主证的一个特点。虽然它的治疗方法里面也有豁痰开窍，但是这个作为清热解毒，过去叫清热解毒都说结合豁痰开窍。现在豁痰、祛痰这个方没有后面的方那么强，所以它是以清热解毒为主，认为是偏于热，痰热不是很突出，所以邪闭心包，高热，烦躁，神昏，谵语这个是特点，它兼夹一定的秽浊的话，可以加重神昏，至于像舌謇不语，手足厥冷，那都是热毒较盛，闭阻气机，影响心神，舌为心之苗，舌謇不语，或者热深厥深引起手足逆冷。这是从主治方面来看。主治方面特点把握就是说，一般安宫牛黄丸证，神昏，但是神昏的程度，昏迷程度不是太深，比至宝丹来讲，所以过去像二版教材它区分的时候，安宫牛黄丸的主治它高热神昏，高热烦躁，神昏谵语，写的高热烦躁，神昏谵语，神昏反映出神昏谵语，而在至宝丹过去像主治就不同，高热烦躁，神昏不语，不语说明昏迷程度深，昏迷的程度比较深，现在都叫神昏谵语，但是用热来区分，安宫牛黄丸的发热（是）高热烦躁，至宝丹的主治身热，身热这种痰热的发热不见得是那样，没有安宫牛黄丸证发热高，这个要区别。
因为安宫牛黄丸是一个凉开的一个代表方，所以功用是清热解毒，开窍醒神，这个清解热毒为主，又有芳香的，芳香开窍，所以这个方的君药牛黄、水牛角、麝香，这三个药牛黄的清热解毒力较大，而且能作用于血分，凉血比较突出。和麝香（相比），麝香偏温，它擅长于芳香开窍，开窍力应该说在这里最大。牛黄、麝香联用，开窍作用很突出，所以三个方里，只有紫雪把牛黄换成羚羊角，因为它要熄风，熄风镇惊，在至宝丹和安宫牛黄丸里，牛黄、麝香联合都开窍，水牛角是用来清热解毒，以解毒凉血，所以这三味合起来作为君药。但是也有些教材认为是应该牛黄、麝香联合作君，水牛角作臣，强调这既然是开窍剂，水牛角开窍力量不大，那就牛黄、麝香作为开窍的主要力量，但实际上这个是从主要功用来讲，清热解毒，开窍醒神。水牛角过去用犀角，犀角、牛黄联用，清热解毒凉血这个作用很强，加上有些人认为现在用水牛角，拿犀角来讲，犀角本身有清香，能够透窍，能够透邪。这里的臣药两组呢，我们一组一组讨论。黄芩、黄连、栀子这一组主要是增加君药清热解毒力量，通过增加清热解毒力量清心，保护心神。像冰片、郁金加强麝香、牛黄的开窍，增强麝香、牛黄的开窍作用。雄黄有祛痰作用，祛痰有助于开窍，但这个方里来讲，祛痰力量不是很大。像朱砂、珍珠这类都有镇心安神作用，是考虑到清心，芳香开心窍，清心解毒，这个基础上要镇心。现在一般金箔不用，这个从《中国药典》上这个方都不用（金箔）了，用蜜作为赋形剂。所以整个这样一个结构，清热解毒是非常突出的，清热力量很强，开窍是以芳香开窍，有一定的祛痰作用。
所以这个方配伍特点是清热泻火、凉血解毒和芳香开窍并用，但是以清热解毒为主，所以到涉及君药的理解来讲，应该说牛黄和犀角肯定是（君药），犀角也应该做君药，它清热解毒是为主的。实际上这个芳香开窍治标，根本还是热毒造成的，清热泻火，凉血解毒概括起来就是清热解毒。清热泻火一般是作为气分火热这种提法，凉血解毒是涉及到血分的热毒的提法，清热、芳香、开窍并用以清热解毒为主的。
所以高热，烦躁，神昏，谵语，加上有实热证候的特点，就是这个方使用的基本依据了。
至于这个服用方法这一类，教材写的供参考了，其中特别是用这个方的时候都要考虑如果兼腑实，有的实际上不兼腑实，配一点大黄的末，或者配一点大黄的汤送服，结合釜底抽薪，清解热毒更快。当然转向脉虚这种情况要注意它是内闭外脱，开始由于正气消耗，造成内闭外脱可能性，所以要加人参汤送服了。
在使用当中因为这个方也有镇心重坠这类东西，所以孕妇慎用。
紫雪
第二个方，紫雪。紫雪呢，这个方很少了，现在要看，录自《外台秘要》，过去说是这个方出自《和剂局方》的，后来从这个《外台秘要》里面本身记载的有这个方。后来这个紫雪历代增增减减有好几个方。现在共同承认的，从组成各方面大家认为这个方，从《外台秘要》到《和剂局方》这个方一般公认的叫紫雪，又叫紫雪丹。这个主治的仍然是温热病的热闭心包，以及热盛动风。和安宫牛黄丸比呢，它们两个主证区别有两点。第一个呢，紫雪丹证的温热病发热，它气分的热还很明显，也就是说，涉及到神昏谵语了，特别热盛动风了，多少会涉及到血分。但是像气分热伤津，口渴唇焦，尿赤便秘，像这类情况，特别口干口渴，它属于气分热特点，到营血以后往往是不口渴，往往不渴。所以紫雪应用临床主症是，发热可以很高，高热烦躁，神昏谵语，同时它有像口渴唇焦，尿赤便秘这一类的气分热盛的特点，所以说气阴两燔，气血两燔，有这种特点，发热很高。第二个呢，有热邪伤津以后，有筋脉失养，惊厥，抽搐，热极生风的表现，小儿发生这种情况最多，小儿热盛惊厥，因为小儿现在说来神经系统的不健全，要传统说法，脏腑娇嫩，所以容易造成热动肝风，产生热盛惊厥，抽搐，这种动风叫急惊风。
紫雪和安宫牛黄丸比呢，两个差别。气分热盛伤津特点还在。第二个呢，由于热盛伤津，筋脉失养，可以造成热盛动风的表现，也就是使用这个方的一个很基本的依据，它长于这个方面，所以功用是仍然要清热解毒，豁痰开窍，但是加上熄风止痉。所以功用简要地讲，清热开窍。那清热开窍，就是跟这个安宫牛黄丸功用也叫它清热开窍，清热解毒，豁痰开窍。熄风止痉要有一组药，针对这种惊厥，抽搐，所以这个方里用了羚羊角。从君药来看，就变了，水牛角、麝香一样的，没有用牛黄。牛黄主要作用血分，凉血。清热，凉血，解毒，力量很强。在这个方证里面反映出它是一种筋脉失养以后动风，所以它牛黄换成羚羊角，那整个方增强了熄风镇惊的作用。这个臣药里面有三石，这三石我们一般都是把它用于气分之热，而且以甘寒为主，甘寒可以保护津液，生石膏、寒水石、滑石，不但能透热，滑石也能够使蒙闭心窍的邪热尽可能多种出路，从小便也可以排出，有清热利水作用。这个方里用的玄参，那它在清热凉血之外，它还可以有滋阴作用。所以整个这个臣药部分它有一定的保护阴液（作用），但是考虑到筋脉失养造成动风，所以既保护这个阴液，又熄风镇惊，作为这个方子的一个特点。佐药也考虑到增加一种开窍的力量，这几个香既有行气作用，又增加这种芳香开窍作用。朱砂、磁石可以有这个镇心安神（作用）。既要开窍醒神，又要镇心安神。朴硝，硝石实际上有一个釜底抽薪，使热邪向下（作用）。甘草有一点养胃，保护胃气（作用）。所以从这个组合来说，突出反映在两个方面，一个突出熄风镇惊。清热解毒，清热开窍方面是类似的，它强调了熄风镇惊。第二个呢，清气分大热的像石膏、寒水石这一类，和血分清热凉血的水牛角、玄参这一类的结合使用。针对了气血这种邪热了，气分、血分之热，同时都比较高，也就是说不像安宫牛黄丸以营血分为主，所以有的说气营两燔，所以它在使用到石膏、寒水石这类的药。这是紫雪和安宫牛黄丸两个主证的不同方面。从功效上来看，都是清热开窍，安宫牛黄丸清热力很强，这个方突出在熄风镇惊上。
所以配伍特点呢，清热开窍与熄风止痉并用，而且它祛邪的途径既开上窍，又通下窍。
运用的辨证要点，高热，烦躁，神昏，谵语，这是一样的。惊厥，这是动风，这是它掌握的一个特点。刚才说到紫雪这个方，它主治证候气分热盛伤津比较明显，所以它有口渴欲饮，所以一般来讲，气阴两伤，在气分气阴两伤这个特点明显要用一些益气养阴的方，可以配生脉散，或者现在（用）生脉注射液，这类可以同用。当然这类开窍剂都不可过量，中病即止，而且有清热通下的药孕妇不宜使用。
好，我们休息一下。
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