50《方剂学》第四节：涩精止遗，桑螵蛸散；第五节：固崩...
player.youku.com/player.php/Type/Folder/Fid/27222256/Ob/0/sid/XMTU2Mzk3OTc2NA==/v.swf邓中甲中医方剂学讲稿如下:
好，我们开始上课。固涩剂前面讨论到第三节了，第三节涩肠固脱。
第四节 涩精止遗
第四节是涩精止遗。适用病证它是属于肾虚失固，精关不固的遗精滑泄，所以涩精止遗。那从病位呢，以肾为中心，包括了精关不固和膀胱失约两个方面，都直接属肾气的主司了。
桑螵蛸散
我们选用的方在这里是以桑螵蛸散这个Ⅱ类方作代表。桑螵蛸散从它主治证候的病机来看，是心肾两虚。所以它从肾的精气不足来讲，是个本，涉及到心肾不交，心肾两虚，从肾来讲，反映精气不足，肾精不足以后肾气的化生必然受影响。肾气虚了以后，可以膀胱失约，肾气要司关门开合，所以产生小便频数。膀胱气化不利，清浊可以不分，尿如米泔。膀胱失约可以遗尿。作为肾气不足，对肾精失去封藏，也可有遗精、滑泄了，这作为肾方面。作为心来讲，主要反映心气的虚弱。那作为一组症里边，心神恍惚、健忘，那这也反映了一种心气不足的表现。那心肾两者是水火之脏。正常情况下，水火应当既济，心肾相交，具体反映在心神要控制肾精，神要驭精，肾精又是心神保持正常的物质基础，精要养神。现在心肾两虚，心肾不交，两者相互的一种滋生促进控制作用，这个平衡打破，就构成精不养神，神不驭精，这样一种相互形成恶性循环的机制。越是这种遗尿、遗精的发生，本身也使心的神气更加虚弱。心的神气虚弱，更不能控制下元的肾精。古人说“心动则神摇，神摇则精泄”，说明心神、肾精之间的正常的一个联系了，这种联系打破了，就形成这类的心肾两虚的心肾不交证。
那针对这种情况呢，治疗方法要调补心肾，既要分别的针对心神、肾精的治疗，同时要恢复它交通心肾，恢复它两者正常的协调平衡。桑螵蛸是作为君药，历来是一种补肾固肾止遗的一个常用药。桑螵蛸、龙骨、龟甲相配，君药、臣药相配，构成了一个常用的涩精止遗的一种结构。龙骨擅长于收涩，它既能收摄肾精，也能收摄心气；龟甲能够滋阴补肾，也有收涩潜阳这种作用。用人参、茯苓、当归，人参说它能够补五脏了，它擅长于安神定志，茯苓自身也有安神作用。当然在这个方里边，如果不是用于像清浊不分，用于涩精这一类，可以用茯神，当归配合人参益气养血补虚。菖蒲、远志这一组是中医常用来交通心肾，常用的一种组合，交通心肾常用的组合。所以这样一个桑螵蛸散的结构就反映出它是以这种收涩为主，结合了调补心肾，这是临床治疗这种遗精、遗尿一个常用方了。
在临床运用方面，辨证要点，它主治当（中）主要是尿频，或者遗尿、遗精。用这个方，它伴随一组神不驭精，心神不足这个表现，心神恍惚，有些引起心气血不足，还可以有心悸怔忡，或者是一般面色偏淡，面白无华，他舌象舌淡苔白，脉细弱，也反映了一种气血不足。在临床运用方面，这个方增加一些温肾，常用来温肾缩泉的一些药，可以增加固摄作用。像益智仁可以温肾也能固摄，覆盆子也常用于涩精止遗的一个常用药。如果心气虚，心神不安，可以加枣仁、五味子，收敛心气，养心安神。侧重于遗精呢？增加涩精的药，山茱萸和沙苑（子）、枳实，在涩精止遗这个常用的。但作为这种尿频，或者遗尿不固，可以有下焦湿热，或者相火妄动这类可以遗精，如果造成是下焦湿热，或者有虚火的这个方不能用。
第五节 固崩止带
下一节是固崩止带。这一章的方Ⅱ类方偏多，小方、Ⅱ类方偏多。固崩止带里，它有些Ⅰ类方，有一些比较有名，临床确（切）疗效的方。从选方来看，从六版以后，六版到现在七版，比过去相对重点方多一些。这类方适用病证是妇女的血崩暴注，漏下不止，那包括了一些现在像功能性子宫出血啊，月经过多，月经量很多。止带，包括赤白带下。
固冲汤
下面有个Ⅰ类方，固冲汤。固冲汤这个方，是临床一个疗效较好常用方。这个方主治的冲脉不固，血崩，月经过多，漏下不止，这类涉及到脾肾两虚。肾虚反映出肾精不足，这样肾气不固，肾气化生肾精了，所以反映出有一组肾虚表现。肾精不足，腰膝酸软。肾精不能濡养头面，肾精、肝血都是正常情况下靠肝气的疏泄，上于头面，那他可以头晕肢冷，发生肾气不足可以有肢冷。脾胃气虚呢，不固摄，有一组脾虚表现，气短，神疲乏力，舌淡，脉微弱。脾肾失去固摄，肾气不固，脾虚不固，就可以加重这种冲脉不固的崩漏，因为冲为血海。那作为妇科这类病，往往涉及到冲任的比较多，我侧重提法上提冲任，实际上也就说一种肝不藏血，脾虚不固摄，肝不藏血，肝为血海，冲也为血海。所以实际上按五脏来说，脾虚不摄，本质上脾虚不摄，加上由于像月经，或者是妇科这个方面都和下焦的肝肾有关，所以这里和肾虚不固也有密切联系，是脾肾的同病。特别是像这里还涉及到一些学术思想问题，这个方是《医学衷中参西录》的。他在治疗这类病证当中，他喜欢从肝肾入手，这类如果说是虚证不固摄，在他以前过去更侧重是补脾来摄血为主，他认为要结合补肾，他特别擅长大剂量用山茱萸，这是他一个特点。所以有一些比较疗效好有名的方，当然我们传统中医的一般理论的解释之外，你还要结合这个医家他擅长用药的一些特点。
他把这个像山茱萸和一些比如龙骨、牡蛎这三个，你要看他使用，他经常这个结合使用，用在出血上，他喜欢擅长用较大剂量的这三味药，结合运用。所以所谓固冲，从冲为血海这个角度来的。本质上来讲，应该说这个证候脾虚不固，肾虚不固，这两个脾肾不足，这是病机的本质。所以山萸肉是作为君药，因为这个药有个特点了，它既是补养肝肾，有补养精血的作用，对于这种血崩、崩漏这类，它有扶正的作用，同时，山茱萸它酸温的，酸能收，所以体现了一个收敛的作用，既能够补肝肾，又能够收敛。所以在这里他大剂量运用实际上是两方面兼顾了，对出血的这个止，和他失血的这个补，两方面兼顾，尤其他在这个组合配伍技巧上，他阐述他摸索了龙骨、牡蛎配了之后，止血力量很大，龙骨、牡蛎本身能够收涩。黄芪和白术呢？这在补脾健脾，使脾气充足了以后，加强固摄作用。所以实际上黄芪、白术、山茱萸这个同用，体现了脾肾同治了，既考虑固肾，又考虑益气健脾来摄血，通过脾来固摄。后面这五味药，当然芍药它可以照顾到阴血损伤，阴血不足，可以益阴养血，也有酸收特点。棕榈炭、五倍子呢？又是一个专门的收涩药。这个方收涩力量很大，所以通过固涩来止血。海螵蛸、茜草，本身也常用于出血证，但是它们一个特点呢？止血不留瘀，还有一定的化瘀作用。虽然全方反映出一种脾肾兼顾的，而且固涩和补益相结合的，固涩力量很强，而且在固涩止血的同时，又是止血不留瘀血。摄血，固涩摄血和化瘀相结合，所以选用药物上面有这个特点。
这个方的配伍特点，两个：一个以众多的收涩药，固涩滑脱为主，配伍补气药助固摄为辅，这个意在急则治标，这个方实际上意在急则治标的；第二个呢，固冲汤是用大量收涩止血药配了少量的有化瘀止血作用的药物，使全方起到血止而不留瘀这个特点，这是这个方配伍的一个用药的一个特点。
由于脾肾两虚，这种失于固摄这一类出血，它总体属于虚证。这个虚证，出血量较多，色淡质稀，伴随有肾虚、脾虚的基本特点。当然辨证要点有的不一定都全，但是实际上辨证要点抓它的主症以后，再抓证候的基本特点。肾虚的像腰膝酸软，脾虚的这种面白、气短、纳差，这一类结合起来。
在随证加减方面，它就会有侧重了。比如说阳虚，它其中如果阳虚比较突出，不仅气虚，不仅脾气虚，还脾肾阳气不足，那反映在畏寒更重，畏寒肢冷，脉微，可以重用黄芪和参附汤，因为这种血崩下脱，如果再发展，那就要回阳救脱了。当然这类失血应该说和血热妄行的并不难区别了，血热妄行不能用了。所以在下一个方就是一种固经丸为代表的，那有偏于血热的。
固经丸
固经丸也是一个Ⅱ类方了。这个方在过去从二版到五版这段时间那个教材都是以固经丸为主，这是《丹溪心法》上一个方，这张方所反映出来的崩漏证临床很多，它是一种阴虚血热型。阴虚血热型它从本质来讲是个阴虚，当然临床上像这类病人开始可能最早发生，他往往反复发作了，最早发生可以是血热，肝郁，郁到一定时候化火，化火造成肝不藏血，那就出血血色鲜红，也可以量多，或者血色粘稠有块，脉可以弦数，那像这类就是偏重于肝热、血热这个类型。但随着这种血热的出血，伤耗阴血，反过来阴不足就要阴虚火旺，那加重这个热。所以从这个表上看，就是肝肾阴虚引起阴虚火旺，迫血妄行，这个虚火反过来又加重这个出血。加重出血这个因素，就是说血热、阴虚、出血这三点形成一个恶性循环。血热导致出血，出血导致伤阴，进一步阴血不足，阴血不足不能制阳，又加重虚火。所以在这个证候中间，就三个环节了。从它本质上来讲，在中间一个环节它是个阴伤，出血引起阴伤，阴伤加重这种热迫血妄行，加重血热，那血热又导致出血，所以三个环节都要兼顾。那如果说阴血补充有助于阳不亢，阳不亢可以减轻血热，减轻血热可以有助于解除出血，这是回过来这个生理的良性循环了。从表现出来的症状，血色一般有热是深红的，或者紫黑，质地粘稠。像崩漏、月经过多这个出血里，从辨证血色深红，或紫黑，粘稠。
在治疗方法上，要采取三方面，刚才说针对的三方面的一个结合。《内经》上讲“阴虚阳搏谓之崩”，就反映了就是说阴血不足以后，阳热太过。阴不足阳亢，那是造成血热崩漏的一个基本的机理，所以针对这个，阴虚为本，血热为因，出血为标，这三者造成恶性循环。临床上有些功能性子宫出血比较难治，特别有时控制可以，根治比较难，就这几个方面形成一种恶性循环。
那这个方体现了固本、澄源、塞流三法并举。历来对这个方的一个分析，认为它考虑了几个方面，针对这三个方面。固本是考虑了阴血的损伤，阴血不足是本。这个方义分析图画错了，黄芩跟黄柏在一起，作为臣药了，龟板、芍药是君药，固本是根本的，用龟板和芍药，能够益阴养血，这里很多要炒当然有助于止血，能够益阴养血是治本。黄芩、黄柏，能够清热泻火，炒以后也可以入血分，所以它是澄源。所谓澄源呢？就说出血的原因是血热造成，所以清血分热，它可以使出血原因得到消除。当然这个方里，椿根皮是收涩的，是塞流，塞流就是收敛止血，针对标。这体现了固本、澄源、塞流三法并举。香附在这个方里配伍，一考虑到这个方里基本上都是偏寒性，凉血这类药物，加上收涩的，容易使气机郁滞，而且最好止血不留瘀血，用少量香附，使全方凉而不郁，而且疏通气机，整个使凉而不郁，是这样的配伍。从这个方主要反映出来了一个治疗血热、出血，又是阴伤的这一类的崩漏，总的治法要固本、澄源、塞流，这是比较代表性的这个治法。
使用的基本依据用于血热证，出血这个血热证了。血色深红，甚至紫黑粘稠，舌红，脉弦数。但实际上临床上要用这个方，还有一些区别。阴血不足啊，这种血热造成阴血不足，阴不制阳这种虚热程度和肝郁化火，肝郁化火造成血热，都可以导致血热这种结果了，都可以引起出血，到后来，往往两种因素都有。所以在运用方面，清肝泻火的和凉血止血这些药要根据它病程的长短，经常发作到后来实际上可以开始肝火，纯实肝火较少了，所以这个方里一般还增强凉血的药物，当然病程长了以后呢，可以增加收涩了。龙骨、牡蛎、乌贼骨、茜草炭，都增加收涩止血的这个作用。
固经丸和固冲汤都是治疗临床用于崩漏，月经过多，这个是常用方。首先固冲汤它以虚证为主，而且脾肾不能固摄，这个失固造成，所以漏下的这个血的质地往往清稀，也是可以量多，清稀，伴随有一组脾肾不足的兼证，脾气虚，肾精不足，有这组兼证。固经丸，它是由于血热伤阴，而且血热伤阴以后反过来又加重血热，这样血热迫血妄行产生出血，所以它是一种阴虚、血热、出血这三方面相互影响。所以用药当中，固经丸采取固本、澄源、塞流三法并用。固冲汤呢？它是补脾肾，加强固摄，和收涩止血相结合，而且以收涩为主的，收涩力量很强。这是这两个方它的区别。
易黄汤
我们教材里边最后一个固涩剂的方子，易黄汤。易黄汤和前面的完带汤是一对，都是《傅青主女科》里的名方。这个方也反映了傅青主的一些他自己学术理论。实际上简单地看，这个方就是一个既有肾虚，又有湿热下注。在易黄汤里，从傅青主自己书里讲，他认为涉及到任脉，带下是跟带脉有关，但带脉是联络很多方面的脉，就是说横向环绕，纵向经脉它都维系，那和任脉关系密切。带下量多，他认为不管是哪类带下了？都和任脉有关。那任脉是正面纵向的，也出于胞宫，到上面，上达于口了，那就像做气功的了，他要练到小周天是什么，督脉从后向上，环绕到头顶，和任脉，在前面走，交会，口舔上颌，口舔上颌，督脉、任脉相通。傅青主人们传说也是个武术家了，所以对武术、气功这类很通，他就说正常情况下，任脉向上，口中产生很多津液。过去道家们把这个津液看作是华池之水，特别练功时候化生口水会很多，所以像《内经》里讲，小口小口的咽啊，他是指的气功状况下，气功态情况下，所以认为这个津液从任脉向下本身可以精华物质，任脉不是走水的，走气血，特别血的，那这个津液可以化生为血，成为精血的来源，是这样看。那如果任脉亏虚了，湿邪可以下流，在下焦可以郁而化热，或者下焦有火，他说，那湿邪下注直接成为湿热，所以他认为这种湿热不是光湿热带下。易黄汤主要治疗湿热带下，不能光清热利湿止带，还要补任脉。这是他自身理论的特点。当然从临床症状来讲，肾虚主要反应在失固；湿热带下粘稠色黄，其气腥秽，这是带下的特点。而且用易黄汤还是量比较多，是由于肾虚失固，他认为这里反应的肾虚主要是肾虚失固了，对下焦。
所以理解肾虚是指的失固。对带下这个看法呢，我们这里附了一段《傅青主女科》上的看法。他描述“夫黄带乃任脉之湿热也”。他不管是白带、黄带，都和任脉有关，这是他《傅青主女科》的一个特点，所以有些他主治方剂要跟那个医家他自身理论的特点有关。“任脉本不能容水，湿气安得而入化为黄带乎？（不知）带脉横生，通于任脉，任脉直上，走于唇齿”，口内这个唇齿。这种尽管中医学任脉的运行有这个部位特点，但是这点是过去道家它作为一个，练气功的时候，口舔上颌，不主张吐掉那个唾液，要随着呼吸调息，小小一口口规律性的咽，认为是华池之水天上来，肾精所化，非常有营养的，以往传统都这样看。所以他说“原有不断之泉下贯于任脉以化精”，这个是化津液本身是一种不断之泉下贯于任脉以化精啊，“使任脉无热气之绕”，这样“口中（之）津液尽化为精，以入于肾矣”，是和气功家们这个说法是一致的。“唯有”，如果下焦有热的话，这个津液向下和热相结就成为湿热了。“唯有热邪存于下焦之间，而反化湿也”。他说这是不是正常的，不是从水火之化，而从湿化，那是不是有用的津液，而成没用的水湿。“单治脾何能痊乎”！以往对湿热，脾蕴湿的要清热利湿、清热化湿，往往涉及到对下是个利了，对脾胃有个化，他说“单治脾何能痊乎！法宜补任脉之虚，而清肾火之炎”。他这个指导思想来主治这个方，“则庶几”就是有希望了，“方用易黄汤”。这是《傅青主女科》里边有这个方了。
由这一段话，来说明他这个理论基础。那这个方从用药，对一些药物的功能他有特殊看法。整个固肾止带，清热祛湿。对于清热利湿来讲，燥湿利湿一看很好理解。他用山药，用芡实。对山药来说补脾，润肺补脾固肾。固肾，傅青主还认为提出来它还有其他医案提过，山药擅长于补和涩，收涩，能够补，补脾固肾，又能够收涩。说它特别能够用于补任脉，除了他讲这个，我们就在很多本草书里不是这样提了，后来包括张山雷这些也提到山药对任脉的一个作用，这是他个人一个经验了，一个体会了。因为任主胞胎，冲为血海，任主胞胎。所以从这个理论和山药常在固肾起这方面的治疗作用，他就说它能够补任脉。山药和芡实都有补脾作用，都有固涩特点，山药比芡实补性多，收摄固涩小；芡实比山药固涩力量强，补益力量小。但认为这两个相配是常用于补任脉，能够收涩止带，收涩止带，这是他用药的一个经验。配了白果，白果这个药，像李时珍他擅长于用白果治带下，李时珍经常用白果来作为一个治带下组合当中很重要的，认为它能固涩止带。黄柏、车前子，车前子盐水炒，入肾，可以清热燥湿和利湿，那针对湿热带下。所以这个方体现了一个这种补益了，补肾固肾，收涩，所以补涩兼顾，补和涩兼顾。补涩、清利说它四法具备了。从补涩来看，是以涩为主了。那清利、补涩相结合，又是补涩为主了。这是易黄汤，虽然药味少，就成为了治疗湿热带下一个常用方。临床效果这个很好的，当然从傅青主自己讲，他说这个方不管黄带、白带，他都能用，他这样讲，都能用，教你调整加味。但相比完带汤来讲呢，应该说这个方主要用于湿热带下。像这类方，我体会就从它的一个药味来说，起到一种固涩补益、清利结合，你不一定完全抠它那个跟任脉的关系。所以过去易黄汤，过去收完带汤，易黄汤作个附方，不太作正方了。但临床运用的时候，在妇科易黄汤的地位临床运用上不亚于完带汤，而且两个体现出一个是偏湿热的，一个有脾虚结合肝郁的，两个类型不同。那这个运用实际上涉及到固肾了，从带下性质有湿热的，所以这两个应该都有，但是要是从产生这个方本身的理论来看，他那段基于补任脉这个观点，有时候不太好讲，就是说我们中医脏象学说讲的这些理论当中，包括经络学说的，已经没有用这一部分像过去道家的，用到气功理论方面的一些东西。实际上这是在最早的时候《内经》，中医和气功是一家，后来从西汉以后，有些独立出来。所以后来的方书逐渐把那个气功的理论在医书后面，都附在后面，不是作为前头的了。在《内经》时代，可以说气功理论和实践写得很多，所以当时针灸和气功不分的，《灵枢经》很多讲针灸，有说“针经”，里面谈了很多结合到气功的特点，经气循行这一感受很多从气功来的。《素问》里边的提到知人，圣人，贤人，气功态的不同，不同等级的反映，它是这个，后来逐渐地医家们把这个就写在医籍的后面，有些医籍就不写了，到我们近代以来的更少了。而像傅青主这样的医家，他本身在那方面是很熟悉的，所以他结合在医学里头呢，他的书里写到不少这一类的。有很多医家你要看他的这个小生产式，他受影响较多的理论根源，那你要看张景岳的《景岳全书》，他就是宋明理学的，理学就是道学和儒学的结合，所以他讲《内经》的话，他产生一些治法这类，跟过去也有些变化不同了的。所以看到这个都受一些哲学思想影响。朱丹溪“阳常有余，阴常不足”，他本身受道家影响很深，年青时当了一些年的道士，有老师，有老道士生病了，下山去找医生，可能慢性病，一边治自己也学，最后形成了一代宗师。历史上太多了，就金元四大家为什么说刘河间叫刘守真啊？守真是道家的名称，受道家思想很浓，所以你看他那个《素问病机气宜保命集》、《病机原病式》这些书里头，不但有道家理论，还有很多图啊，很多都涉及到这个方面，有人统计过历代的医家了，受哲学思想影响很重。过去说到华佗，那是现在认为有据可查，有这么个人，著作没有了，那是一说他都仙风道骨，他当时五禽戏就受古代那个导引，古代那些那个方士传下来那个影响。葛洪本身是道家的，后来又成为道士，又成为道教创始人。孙思邈叫孙真人，王冰叫启玄子，启玄子道家名称，这类痕迹太多了，一直到上世纪第一年，也算前世纪最后一年，1900年，有人出了一本书，不厚，很不错的，《读医随笔》，周学海的。一打开它，第一篇叫气血精神论。我一打开第一段话叫什么？哎，道家称精气神为三宝，医者从之，他强调整本书第一，“道者，医之流也”。那就是说医源于道，医理源于道。傅青主的很多著作，反映了明显的道家色彩。所以你，他给讲到上面的华池之水啊，可以怎么化生津啊，他怎么来补任脉？你看别的人书里一看就不一样，所以这类书要知道他用药的一些特点。他自己，这些病的治疗跟前人的治法不同，那取其长了。这是易黄汤。我们休息一下。
页:
[1]
