47《方剂学》一贯煎（临证加减及注意）；第五节：补阳，...
player.youku.com/player.php/Type/Folder/Fid/27222256/Ob/0/sid/XMTU2MzgwMjcwNA==/v.swf邓中甲中医方剂学讲稿如下:
一贯煎
好，同学们我们开始上课。上一次讨论到补益剂的补阴，补阴里面讨论了基础方六味地黄丸和大补阴丸。下面我们讨论一个常用方一贯煎，一贯煎也是个名方了，这个方它是从魏玉璜的《续名医类案》，他的相当于医话里面摘取出来的一个方，所以这个方是他讲了一段话他对治疗这种病的看法，所以用这样六个药，所以他的这六个药是没有用量的，原书没有确定用量。这当然也就涉及到后来对君药，哪些是君药，或者一个基本结构，一个争论、一个讨论了。由于这个方长期以来临床疗效很好，所以对他这个思路也可以说是填补了在这之前的一种治肝肾阴虚、肝郁这种治法的一个空白，人们都说他这个思路很新颖，当时很赞赏。过去作为肝脾、肝胃这两个系统来说，以逍遥散这种调和为一个代表，所以他产生了对这种肝郁阴虚证从这个药物反映出来，和他药物的配伍特点都实际上开了个先河，在治法方面。所以意义比较大，从一贯煎证的主症的病机分析来说，它的基础是肝肾阴虚这是公认的。但肝肾阴虚中间是肝阴不足、肾阴不足，还是肝血不足，哪个是为主的？这个历来有一些讨论。所以我们从它肝肾阴虚大家公认的共性出发，肝肾阴虚是本、是基础；有肝郁气滞是标，由此又造成了肝胃不和。所以抓病机是三点：基础肝肾阴虚，肝肾阴虚以后，肝为刚脏，体阴用阳，肝脏非常强调阴阳平衡了。所以阴血不足，疏泄功能会减退，所以继发造成肝气郁滞。那肝郁又挟阴虚，阴虚可以有阴血不足，可以有燥热，所以还有一个可能它也可以造成肝胃不和。肝热影响到胃的和降，那从它的表现来看，呕吐吞酸，有胃气上逆，又加上吞酸的特点是肝胃不和。所以临床使用的话，针对它这个证候，只要有阴虚肝郁就可以，有肝胃不和的话更适合，它是这样的特点了。所以作为阴虚呢，阴虚有一定的虚热，所以咽干口燥，特别（是）舌象、脉象。用一贯煎在临床上（的）很多报道里，舌象是很重要的，舌红偏干；脉可以像虚弦，或者偏弱，也可以弦细数，那是看它虚热的程度。这肝气郁滞主要反映在胸脘胁痛，教材上讲胸脘胁痛。但临床用呢，这个方治疗胃阴不足，肝胃阴虚包括胃阴不足兼胃气上逆这个胃痛，这一类用得也比较多。比如说这个方用于萎缩性胃炎，过去报道比较多了。也公认这个是萎缩性胃炎阴虚型的首选方。这个胁痛历来就是主治当中头一个，阴虚肝郁的胁痛。至于疝气瘕聚，由阴血不足同时肝郁日久以后，气血津液瘀滞不畅，特别气滞随着肝经气滞可以导致下焦疝气瘕聚，都是气滞，其中气滞为主。这是他原书魏之琇自己提到可以治疗疝瘕了，临床用这个方经过加味软坚散结这些（药），也可以治疗像有些肝硬化，它属于阴虚气滞型的，也可以的，所以这个报道非常多。肝胃两类的是比较多的，这个一般都认为是个名方，疗效比较好了。所以从主证分析来说，基础证阴虚内热，有一种阴虚内热，但这个证的内热不重，重要加味了。由阴虚导致有肝郁，阴虚肝郁肝胃不和，导致肝郁化火犯胃，有胃气上逆、呕吐吞酸这个特点，这是它的主治证候分析有三个方面结合起来的。
那就用滋阴的方法和疏肝的方法相结合，从根本来说是阴虚为本，兼有肝郁，所以滋阴疏肝相结合。这个方里哪个作君药呢？过去历来以地黄作君药，所以有很多标明剂量，原书没有剂量，地黄标得较高。当然这也难怪，因为地黄历来用量较大，从仲景时代就是。你如果要说把所有方剂翻一翻统计一下的话，用地黄的方，经常它在方中用量是最大的。它本身常用量范围它就是比较大，所以用地黄历来认为把它作君，因为也说得过去，因为你本身肝肾阴虚为本，用生地它可以滋肝肾之阴，特别滋肾阴了，也能清虚热了，阴虚之热，通过它能养阴清热。当然也有人认为呢，这个方以枸杞为君，这个也有。历代医家里认为枸杞、当归联合作君，或者枸杞作君，或者生地作君都有。过去几版教材都是以生地为君了，特别是作为正式教材大都以生地为君。那现代像高级丛书《方剂学》呢是以枸杞为君了，这个也说得过去，为什么呢？从当归、枸杞来说，归经当中，主要归经归肝经，因为你这个方围绕着肝，它叫一贯煎，有个说法，一贯就是一理贯穿于事物之中，事物或者方法多种多样，但围绕的核心是一个，所以工具书上把一贯（这）两个字叫做一理贯穿于事物之中，那整个这个方治法体现了多种结合，但是围绕着肝阴不足，就这一个道理。所以核心是肝，那枸杞、当归归经主要是肝经，虽然可以兼入其他经了，像枸杞养肝血也能滋肾阴，所以认为这个为君药也说得过去。因为他原书没有用量。后来的用量都是大家的一个参考用量，然后我自己觉得这个方里，应该说从养阴来讲、肝肾同治来讲，还是应当地黄为（君）更合适。从养阴角度历来要大于枸杞了。这是作为君药（的）地黄了。当归、枸杞可以看作臣药的一组，既滋养肝肾阴血，当归补血了，枸杞补肝肾，当归又有一定的活血作用，所以它可以使得这个方，能够益阴养血，活血兼顾，补而不滞。沙参和麦冬是养肺胃之阴，都能养肺胃之阴。沙参侧重于肺，麦冬侧重于胃，但是肺胃都能兼顾的。那这个体现了一个什么呢？体现了肺胃肝肾这四者之间一个五脏的相互促进或者相互制约的关系，从这个思路出发，一般公认，大家认为这个，因为作为围绕肝阴不足，前面地黄和枸杞可以滋水涵木，肝肾同治。那作为肺来讲，润肺阴，能清养肺阴以后可以达到清金制木的作用，肝肺同治。用麦冬养胃阴，有的讲培土荣木，但多数讲培土益木，防止肝木克伐脾胃。本身有肝胃不和了。所以这个方围绕着肝阴不足，它实际上肝阴、肺阴、胃阴、肾阴兼顾的。除了补养肝阴、养肝血之外，还考虑了滋水涵木，清金制木，培土益木，多法并用。所以围绕肝阴不足的主要矛盾，多法并用，这是这个方的一个特点。那作为川楝子在方中是佐药，针对了这种大队的阴柔之品，地黄、枸杞、沙参、麦冬，养阴力量很好，兼顾多法，但是毕竟偏于滋腻，而且特别涉及到肝胃不和，胃阴是会不足，但是肝气不舒的时候，胃气再上逆，那么（用）阴柔滋腻的不太适合了。用川楝子少量能够使得在大队的养阴药当中配少量的行气疏肝之品，使全方滋而不腻。当然川楝子因为选它还有个止痛作用，它自身有疏肝针对肝气不舒，胁肋、胸脘可以气滞作痛，用这个川楝子既能够清肝，清肝郁所化之火，又能够行气，还能止痛，所以是佐助药，又是佐制药。所以大家觉得川楝子配在这个方里呢是比较赞赏。更主要是从治法上，滋阴疏肝兼顾，滋阴和这种行气疏肝兼顾。当然川楝子主要是入肝经了，因为它行气可以止痛，临床用的时候，像我们用这个喜欢加少量陈皮，考虑到你滋阴的时候你要有一定的化湿，从理气、行气疏肝和一些理气和胃这些结合起来，特别是胃气上逆了，这样当然更好一些。它这个并不是说也只用川楝子，我体会魏玉璜讲他这个滋阴疏肝治法的时候举了六个药出来，也并不是他说我都用哪些，哪些药来（干什么）？他并没有正式（以）一个方的形式写出来，所以也就没有用量。也就说它主治就很简单。所以后来就有些给他逐渐完善形成一个它的固定的一个主治，所以对这个方很重要，一种法的认识。这样六味药构成了滋阴疏肝的一种结构，体现了这种治法。
一贯煎的配伍特点呢，就刚才我们方义分析的时候谈到的两个方面，把它抽取出来就成为这个方的一个配伍特点。由于它的治法、用药有它的开创性，所以配伍特点，历来一贯煎的配伍特点在学习当中是比较重视，第一个它从整体观念出发，也就五脏的一种相互联系的整体观念了，针对肝阴不足，采取滋水涵木，佐金制木，有的又说清金制木，佐金制木都有提的，培土益木三法。针对这个肝阴不足证，采取这种三法结合的一种整体治疗。第二个，大队养阴药配少量的行气药，既能够体用并调，就是体用并调，针对肝为刚脏，体阴用阳了。既考虑阴血不足，又考虑肝的疏泄。所以既体现了一种体用并调，又可以使全方补而不滞。
在证治要点方面呢，胁痛，吞酸口苦，咽干口燥，舌红少津，脉细数。但在临床上把握这个方的一个使用根据呢，胁痛，咽干口燥，舌红少津，脉细数，当然还是一个整体的考虑。吞酸不一定全部出现，其实这个方用于肝胃不和可以，就是没有引起肝火、肝热犯胃的时候，没有这个它也可以用。以胁痛为主的临床用得还是很多，它并不一定有吞酸，但是历来的教材证治要点呢都是肝胃不和也认为是个很重要的，在病机上这个是常见（的）。你比如用于萎缩性胃炎，在胃腑胃气上逆这类特点它经常可以有的。但是说证治要点不必俱全。它成为一个滋阴疏肝的一种代表方、常用方。这种治法的一种代表方，也是个常用方。
这里列些随证加减，用这个方目前考虑比较多的方面，胁痛主要是肝气不舒造成，气郁又加上阴血不足，又是说它血燥气郁，那这个方的一种行气止痛这方面力量还是不够，它因为川楝子量较少，川楝子因为用它实际上也不能量大，肝胃不和有胃气上逆的这种情况苦寒的川楝子也不宜用太大，所以说在胁痛比较突出需要疏肝力量大的时候，可以结合经常用来调肝疏肝（的）柴胡、芍药啊；疼痛如果比较突出，像佛手，用芍药加甘草也可以缓急止痛了；这个口苦吞酸，胃气不和上逆，肝胃不和，可以仿照左金丸。这个方经常用来治疗像慢性肝炎，包括乙肝啊，就涉及到阴虚，实际上作为一个基础方了。如果说兼有包块，痛处固定不移，那可以加川芎、赤芍、党参、鳖甲这类活血软坚，以消散包块了。如果说肝胃不和，因热导致便秘，这在这个证当中也常有，而且形成一种习惯的大便不畅，那这个方里可以增加一些养阴润肠这些药物。胃痛方面突出，增加缓急止痛或者行气疏肝止痛。一贯煎可以治疗失眠，阴虚、虚热内扰的失眠，也是常用的，加一些养心安神这方面的药了，也就说在临床常用的一些随证变化的方面，因为这个方实际上一个基本架构还是一个基础方了。
由于这个方养阴力量较大，所以夹湿的有停痰积饮的时候，过去原作者和后世评论医家都提的这个原话，有停痰积饮的这个方不能用，它表示出来像苔白腻，偏重于苔白腻，痰饮水湿停留的，这个方太滋腻，就不适合使用了。补阴的方呢就以这几个为代表了。
第五节 补阳
下面第五节是补阳，在这里说到补阳呢，首先说这个概念，这个补阳的概念现在我有点觉得没有把它很好地理清楚，都是笼统补阳。阳虚一个有程度不同，一个有阳虚涉及到的方面不同。就是说有些比如我们说肾阳虚，肾阳虚到很重了，就是包括像通脉四逆这一类的，像回阳救急这一类，那它本身也有肾阳虚，那这类都是要回阳救逆了，那也叫阳虚了。但有些阳虚呢，只能说肾阳不足，不足和虚衰它是有区别的，但都是叫肾阳虚，所以就层次不是很清楚。我们昨天提到补益剂这个补肾，肾就是一个藏精化气，在藏精化气当中，功能衰退了，那肾精不足了，肾气不足了，有可能是肾精里面偏于阳的方面，或者是偏于阴的方面，相对对方它不足了。那就按阴阳学说它不能制约对方，造成相应的虚热或者虚寒现象的出现，那这个时候就叫阴虚，分别（是）肾阴虚、肾阳虚了。那具体来讲，比如说肾阳虚，可以反映在一身热力来源的减弱，因为肾阳是人体热力来源的根本，五脏阳气非此不能化，都根源于它。人体的阳，心阳它是跟神志有关了，心火；肾阳是跟热力来源有关了。所以这个肾阳温煦对全身，比如体温方面的影响，肾阳虚四肢厥逆，恶寒踡卧等等这个，那肾阳虚还可以引起了像生殖系统这个变化，阳痿不育，或者不孕或者滑泄等等，这个都属于在某一个方面，或者火不生土，造成泄泻，甚至于滑脱，完谷不化这种下利清谷那比它光是脾阳不足这种理中汤的泄泻不一样了，更深一层。说明肾阳虚它有一些具体不同侧重，我们现在证候规范都叫肾阳虚，或者都叫命门火衰。那针对的治疗方法呢，肾阳虚程度不重偏于某一方面的，那我们有的是温肾助阳。如果肾阳虚程度重了，可以温肾壮阳，壮阳比助阳肯定要重了。再严重了引起全身的阳气虚衰了，要回阳救逆，那这是一个针对病机和层次不同的。所以有些同学学基础课的时候往往有这种疑问，诊断课上，或者学到特别看到方剂，诊断学上虽然没有讲到很多具体层次，但是它一些证型比较标准，方剂学上是根据方为主来归纳的它的功效。所以有些，一（提）到肾气丸比如说，那就是过去温补肾阳，温补肾阳说明针对什么？针对肾阳虚。肾阳虚涉及的面很广了，那学生说那肾阳虚不是四肢厥逆吗？怎么他不那么怕冷？周身恶寒都还没有说，只说身半以下常有冷感，就这，那也只能说明一个什么？肾阳有不足。而很侧重的反映在作为肾气丸证，这个证使用侧重在这种阳气要化水，要温化水液，因为作为肾气丸主治的肾阳不足主要是水液代谢障碍，在这方面是个重点。因为肾阳在人体具体起作用很多，那你要遇到肾阳虚，火不生土，形成脾肾阳虚的这种泄泻，那这个方适应不适应？用。有补肾气、温肾阳作用，但是这不是突出的，不是它针对性很强的，相应的这方面，你要（像）右归丸这类，它这个命门火衰，它对于这个火不生土这个病机的针对性略强一些，温肾壮阳力量大一些。所以首先这个肾阳，补阳这个概念，一个呢阳气的虚弱程度，有个层次的不同，要区分助阳、壮阳这个概念都是补阳，所以针对的病机是不一样的。第二个，阳虚证适应的方面，每个方它有它的侧重，有不同，不能泛泛的就是一个层次那都是温肾阳，像肾气丸现在大家习惯叫温肾助阳，助阳，不是笼统一个温补肾阳。虽然它这种温力是有限了。它针对的不能说肾阳虚衰，而是说什么呢？肾阳不足。所以首先说适用病证是阳虚证，阳虚证要考虑具体阳虚涉及到的方面，和它的程度分的一个层次。作为补阳方的配伍呢，当然一般是以温肾阳，温阳药因为我们说在这里补阳都是以肾阳为主的。针对肾阳不足，或者肾阳虚衰为主的一些方剂。那作为中焦虚寒、脾胃阳虚呢，这类治法已经在温里剂里讨论了，温里剂里面作为重点章节讨论的。那在温补肾阳的方里，它补阳药一般和补阴药要相结合，体现了一种善补阳者必于阴中求阳的特点。而且这种温阳药和补阴药相结合以后，也可以避免补阳药太温燥。阴阳双补以后呢，相互结合以补阳为主，它可以服用时间较长。另外在配伍方面呢，补阳的方多数，不是完全，补阳方往往要结合一些利水的、利水渗湿药。是考虑阳虚之后，阳不化气，造成水湿壅滞，你在增加它温阳化气力量的同时，产生的病理产物——湿浊，要通过利水渗湿排出，这是常用补阳方一种基本的结构了，或者用药特点。
肾气丸
下面我们看看肾气丸，这肾气丸在历来的使用当中讨论了很多，临床应用面也很广。你像中药出口拿到国外去卖，肾气丸是第一批走出国门的，中药里面。所以这个一拿来举例子，像到美国，人们食品店里看到的经常记得的就是肾气丸，很多华人都说这个药好买的，很多店里都当食品那样卖了。所以说明就是说这是一个从古就有的名方，人们都很熟悉。这个方从病机来看，主治应该说是肾气不足。同时从病机（来看）呢，它重在水液代谢障碍，具体的病理机制应该说肾阳、肾气不足。肾气丸对肾阳还是肾气，一直多少年都在讨论这个，说它肾气虚反映肾阳又不足，因为肾气怎么产生？肾阳蒸化肾阴产生肾气。所以你这个肾阳有亏虚，必然影响肾气的化生。因为肾藏精，阴阳内寓在肾精当中，那精直接就化为气，化的过程，在里面的肾阴肾阳，是肾阳蒸化肾阴，产生的肾气。所以肾阳有不足必然引起肾气不足。这里这个病理过程是肾阳不足了，气化无力了，不能蒸腾气化津液。气化无力造成什么呢？水液代谢障碍，那水湿壅滞了。所以这肾气丸呢，从它特点来讲，有些人把肾气丸和桂附八味啊，桂附地黄丸呢混起来，两个主治差别很大的。专门就（说）肾气丸的话，那它就是侧重在涉及水液代谢的一个障碍。所以从临床这个表现来看，有一定的肾阳不足，下半身常有冷感。肾阳不足，（当然）蒸化肾气不足，就说明肾精就有不足，那共同的肾虚症状像腰痛脚软，行步无力，腰膝酸软这一类共同的都有，不管肾阴、肾阳、肾精、肾气亏虚都有这个共同肾虚症状，它会有。加上下半身常有冷感比一般人怕冷一些，那这个反映出阳的不足。这是反映肾阳有所不足的一般表现。不能化气行水，水湿内停，加上肾气不足，不能司关门开合，合而不开小便不利，开而不合小便反多，这都和肾阳、肾气不足有关。因为肾司二便往往靠肾气司关门开合，要靠肾阳对水液蒸腾气化。至于教材上和《金匮》所提到的，能够治疗脚气、痰饮、消渴、转胞，实际上都和水液有关。脚气这里主要是，过去的脚气，寒湿，下焦阳气不足，不能温化，寒湿停滞，甚至于寒湿可以上逆，少腹不仁。这种寒湿也要靠温化和渗利，所以这个方里温化、渗利这个结构都有。消渴这个作为下消来讲，可以偏阴不足，可以偏阳不足的。讲到六味丸的时候，它就可以有口渴，也可用于消渴了。像这个肾气丸，对它作为这种消渴来说呢，有些看法不同，到清代很多人用这个方认为可以治消渴的，下消阳虚类型的，阳虚水液不化。大多数看法呢，对津液不能很好温化了，津不化气上承造成口渴，口渴欲饮。那张景岳很喜欢用这个方治消渴，他解释呢，多喝、多尿，消渴，它阳虚不化，津液直趋下出不能化气，从水道直趋下出，尿很多，阳虚不化。喝得多不能化成津液，所以用这个方呢，它有温阳化气作用。又可以排出湿浊，司关门开合。所以它可以治疗消渴。痰饮是水湿壅滞，这个方有温阳利湿这个作用，总体来说温阳利水这个作用都有，当然对于这种痰饮内停那治疗是标本兼顾的。转胞又叫胞系了戾，那胞系了戾说穿了就（是）现在说的输尿管的扭曲了，说妊娠小便不利，胎儿压迫输尿管造成小便不利，那用这个方呢它有温阳利水作用，帮助温阳化气。用泽泻、茯苓这些又能利水，所以可以用于妊娠小便不利，认为是转胞，这是《金匮》上面用肾气丸的一个情况。虽然临床证候、病种不同，但是异病同治，病机相似，都涉及到阳虚不能温化，水液代谢壅滞。从舌象、脉象来讲，舌淡而胖，苔白。舌质淡是阳气不足，苔白也是偏虚偏寒。脉沉细弱，这都反映出一种阳虚，水湿壅滞。因为中医这个舌体啊，辨证舌来讲，舌体胖就（是）一种热毒，热毒兼夹血瘀，舌体可以肿胀了，其他就是个水湿壅滞。而且这类舌体胖，一般来说呢，舌质上，可以舌质淡胖嫩，那都这样。如果水湿壅滞再重了，淡胖嫩还可以有齿印。所以肾气丸这个证归纳起来是一种肾阳不足，气化乏力，水湿壅滞，从现在我还说（是）水液代谢的障碍。
那这个方呢功用叫它温肾助阳，对这个功用怎么来确定名词？确定这个治法呢？也不统一。有的说温肾阳，补肾气，它为了照顾全面，它叫肾气丸，所以学生说究竟补气还是补阳呢？实际上这个方温阳力量它跟温肾壮阳是两类，或者我们要讲到阴阳双补，比如说像哪怕是肉苁蓉、巴戟天，这类它都有壮阳作用。当然像这个临床常用这个或者还用淫羊藿，包括甚至于像杜仲这一类，它真正温阳、温热力量都比较大，这个方里桂、附虽然是温热药，甚至于大辛大热，但用量极小，要注意这个用量非常小，又作成丸药的。稍微一变，它后来的加味肾气丸、十补丸，这个系统来的，桂附八味，那从主治功用，相差很大。要注意这个用量了，都在它原来基础上用量大大改变了。甚至于有的是全方里阴阳的比例，阴阳药比例已经都差不多了。所以不能光从组成来，所以这个方只能说助阳。附子在其中呢，我们现在可以看作附子、桂枝合起来作君药了。附子和桂枝合起来作君药。附子是有温阳祛内寒这个作用，和桂枝结合以后呢，桂枝温通是它的特点，温通比肉桂好，而且在这种方里用它，他是要温阳化气，还可以温化水液。至于水液，张仲景温阳化气用桂枝用得很多的。所以有些随意把这个就桂枝改为肉桂，它主治方向就变了，再加上桂、附用量一大呢，走向温肾壮阳去了。所以治疗火不生土这一类或者是精冷不育、阳痿这些方面侧重去了。所以这个方里用于水液代谢障碍应该是桂枝。两个联合起来作君药了。这个方里地黄、山茱萸、山药，这个相当于后来摘出来在六味丸里面三补部分，那从这三味药呢，合起来主要性味还是偏温的。但是肾肝脾三阴并补的。那在这里它能够起到温肾作用，但是又是阴阳双补，体现阴阳双补，体现了补阴、补阳相结合。到后世像张景岳讲的，善补阳者，阴中求阳。这是这三味药作为一个臣药看。泽泻、茯苓、丹皮，佐药，看作，一个是在这个肾气丸里有利水渗湿作用。考虑阳不化气，湿浊内停，排除病理产物了。这个丹皮它可以在这个方里有起到一定制约温燥作用，适合于服用时间较长，也可以仍然看作三泻里面的了。
所以整个方作为肾气丸来讲，它的作为温肾助阳配伍特点呢要注意一般两点了，一个补阳药要配补阴药，意在阴中求阳；第二个呢，大量补阴药配伍少量的补阳药，意在少火生气，鼓舞肾气，它起到一个鼓舞肾气（的作用），并不是一种温肾壮阳，这是两个配伍特点。好，我们休息一下。
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