46《方剂学》六味地黄丸（续及临证加减）、左归丸、大补...
player.youku.com/player.php/Type/Folder/Fid/27222256/Ob/0/sid/XMTU2MzgwNTAwNA==/v.swf邓中甲中医方剂学讲稿如下:
好，我们开始上课了。
上一次课讲到六味地黄丸的主治证候的分析，它由两个部分构成，一个部分是一种肝肾阴虚的基础的见症，也就是肾精不足，再加上阴不制阳的虚热内扰这两部分构成。这个方是个基础方。它从配伍来看，有两队药。第一组呢，以补为主的药，君药熟地，熟地能够滋补肾阴，又能养肝血，体现肝肾同治，也针对了肝肾同源，称它能填精补髓，不仅是滋肾阴补肝血，能够填肾精，这是熟地作为君药。君药在方中用量一般最大。臣药呢，山茱萸和山药，这个山茱萸、山药分别用来补肝补脾。这个方说起来它三补，肾、肝、脾兼顾，实际上它肾、肝、脾，不能说它同时补肾、肝、脾，它是围绕着肝肾阴虚，围绕肝肾阴虚，通过补脾，通过补肝，来加强补肾作用，应该是这样理解。这两个说法思路不同的，所以过去都说三个同补，那似乎就是这个方里面也能补脾，也能补肝，应该说它不是这个同补，通过补脾补肝来间接地增强补肾作用，围绕还是肾阴虚，围绕肾阴虚、肾精不足。山茱萸这个药酸温的，它可以补肾精，补肝血，它的补肾精特点呢，它酸收，有个收涩肾精的作用，又能补肝血。山药这个药能够补脾，能够固肾。山茱萸补肝是针对肝肾同源，精血同源。山药补脾是考虑到脾为后天之本，脾气充足了，五脏六腑之精下归于肾，能够增加滋养补益肾精的作用，所以这三味药，山茱萸、山药是臣药，熟地君药，君臣药结合，体现了肾肝脾三阴并补，其目的是补肾，所以说它补肾为主。那这个三补之外，这个方又配伍三泻。三泻是属于佐药，其目的考虑到正虚之后相应会产生病理产物，有虚中兼实，因虚致瘀产生病理产物的一个消除问题，第二个是为了对于补益药物用的时间可以长久一些，适合缓治，缓图，所以能够使得补而不滞，滋而不腻，是这个意义。这是总的来说三泻作用，既有协同作用，又有佐制作用。具体来讲，泽泻这个药和熟地相配的话，体现出它能够泄肾浊，以前说到肾阴不足可以产生肾浊，这是它的协同的一方面。同时有泽泻的淡渗，使得减少熟地的一种滋腻，有这个作用。丹皮来讲，它有凉血作用，有清热作用，特别治疗血热、虚热常用，所以针对这个虚热内扰，它可以有清肾虚所产生的虚热作用。第二个呢，它和山茱萸相配，山茱萸酸温，入肝肾经，丹皮入肝经，能凉血，能够制约山茱萸的温性。所以它也存在一个相互既协同又制约这个关系。用茯苓呢，它是个淡渗利水的药，它和山药相配，使山药的补脾能够结合健运，单补脾，不健运，服用时间长，可以使得脾胃气机壅滞，用茯苓的健运和山药的补脾合作，体现出健运、补益相结合，而且茯苓的淡渗利水也可以使得山药补而不滞。这是茯苓的含义。佐药的三味和君臣药相配体现了三补三泻兼顾，扬长避短，所以这个方从配伍的特点来讲，就涉及到两个方面了，一个呢，这个方是肾、肝、脾三阴并补的，而是围绕着肾阴为核心，补肾为主。从结构上来说，三补三泻同用的，以补为主。一般的用量特点呢，那就是说，三补为主，比如说，原方用熟地作为君药，它可以用八两，作为臣药两味药呢，补肝、脾，都是四两，那作为佐药来讲，那就是三两，就是说从用量体现一个主次，所以它是以补为主。
临床运用的时候，辨证要点呢，腰膝酸软，头晕目眩，这个代表了基本的肾虚。然后阴不足，不能制阳，咽干口燥，舌红少苔，脉细数，这个像一种标准公式一样，这个是在很多形容肝肾阴虚当中都有的一种舌脉表现，所以它是一个补肾阴的基础方。
在临床灵活运用方面呢，有两个情况加减（是）尤其（要）注意的。一个就是说，六味地黄丸清虚热力量较小，对于虚热内扰，虚热比较轻证比较适合，也适合久服。如果说阴虚火旺的，那就要用这种擅长于滋阴、清热、退虚火的一些药结合，特别是后面要说到的知柏地黄丸，所以再加知母、黄柏，像玄参这一类方面。另一个呢，六味地黄丸毕竟是补肾阴的，其中三补呢，像熟地、山药这些比较滋腻，容易使气机壅滞，所以脾胃虚弱，或者脾胃气滞，像这一类的容易阻滞气机，里面要结合一些运脾，特别是化湿行气的药，运脾化湿行气的药。这是在临床上经常用的一些针对具体的病用的一些加减方法。
六味地黄丸常用于阴虚，以肾阴虚为主（的）下焦证，消渴，那要增加一种补阴成分，同时有的涉及到一种气虚气阴两伤，可以加补气药，特别这个方加一点活血药久服效果更好。阴虚以后容易阳亢，阴虚阳亢可以引起头晕头痛，肝阳偏亢引起风阳上扰，气血逆乱，头晕头痛，所以这也是经常加的一些，结合一些潜阳平肝，针对一些风这类药物，钩藤、天麻、菊花、首乌这类常用。当然现代经验对象动脉硬化、痉挛这一类，它也可以出现头晕，头痛，可以结合一些丹参、葛根，丹参可以养血活血，葛根升清阳。但这里呢，葛根还是比较润，又有清热作用，而且现代在使用当中也是一种现代研究的一种辨病，发现这个药在心血管方面一些作用。
因为这个方作为基础方有填精补髓的作用，特别像熟地，滋补肾精，所以对于一些特别老年人，老年痴呆这一类，它是涉及到一个肾精不足，不能生髓、养络、充脑，所以要增加填精补髓（药）。填精补髓药呢，像龟板、鹿胶这一类它都是动物的血肉有情之品，所以有比较强的填精补髓作用，可以结合的。在这类，特别老年痴呆这类还涉及到一个一肾精不足，肯定有湿浊、肾浊占居其位，所以不是光补，还要开窍，开窍化痰，化湿浊这类药物，活血通络结合。这是一个作为用药思路上，以六味地黄丸为基础的可以这样加味。虚火扰动精室，既要清降虚火，滋阴降火，又要有一些芡实、金樱子、牡蛎这类的收涩，又要与收涩相结合，这也是常用六味地黄丸治疗的一些病种。
当然这里还列了一些遇到不同的症状倾向哪个方面的一些用药，这个用药涉及到中药学学习的时候也很多功能大家也比较熟悉的了。但这一点就是说里面要抓住一个本质，它是用于肾精不足、肾阴不足的方，肾精不足、肾阴不足用这个方作基础方应该说还是有一定的虚热的这种类型。
左归丸
这个教材上和六味地黄丸相应的一个左归丸。左归丸它是个Ⅲ类方，Ⅲ类方一般以自学为主的，但是由于这两个方治疗上各有特点，从治法体现上各有特点，所以简要地把左归丸的特点提一下，跟六味地黄丸应用当中比较。左归丸实际上就是在六味地黄丸组成的基础上，比如说君药、臣药它都是，前面的三味都是跟六味地黄丸用法、用量是一致的，去掉三泻，增加了血肉有情之品的、能够填精补髓（的药物），像鹿角胶、龟胶，又加了能够补肾精的菟丝子，又能涩肾精，能够滋阴养血的枸杞，能够壮腰膝，补肝肾的牛膝，所以这个方补益力量非常强。就是补益的力量很强，说它峻补肾阴，滋阴补肾，填精补髓，它是一种峻补，可以说纯补不泻，认为这个对于纠正肝肾阴虚，精髓不足，力量很大，所以也有些医家挺推崇这个，补益力量大，所以说它（用于）真阴不足，也就是说阴精不足程度较重，真阴不足。那从表现出来的，虽然叙述的症状和六味（地黄）丸很多是相近的，真阴不足，也有一些虚热内扰，但是程度来说，一般要重。但这个方只宜短期服用，稍有好转就要增加制约它滋腻的（药物），使它补而不滞，或者有些认为这个（只是）短期服用，长期还要六味（地黄）丸一类的来巩固。
左归丸和左归饮的差别，左归饮的力量缓和一些，左归丸是这些补益药当中峻补力量最大的，所以用这个方很受限制，一般这类肾精不足，肾阴虚的病人时间长一点，程度重一点，脾胃也虚，所以这样的大队滋阴药品连用的话脾胃往往受不了，容易造成腹胀、便溏这些副作用，所以它的特点纯补无泻。它仍然体现出善补阴者，阳中求阴，而且是峻补法，纯补无泻，因为这里有不少药物还是偏温性的。这是这个运用当中，脾虚便溏的不宜使用。
大补阴丸
补阴的方还有一个大补阴丸。大补阴丸是朱丹溪《丹溪心法》上的，是个基础方。朱丹溪利用这个基础方，针对性地还配伍有一些相应的系列方剂，其中像附方虎潜丸就是一个代表，很少单独用这几个药来治，它反映针对了基础病机，所以这是个基础方，它就是针对阴虚火旺。这个方的特点，药味较少，补的方法是一种用血肉有情之品峻补，峻补真阴。泻的方法也是滋阴降火力量较强的，用知母、黄柏，所以这个方，知母、黄柏的联用，应该说是在《丹溪心法》出现比较早的，到后来逐渐多了，最后这种联用的作用直到明代《本草纲目》（才）把它归纳、确定下来，所以还是经过了很长时间。从这个临床表现来看，肝肾阴虚，阴不制阳，导致虚热内生，然后虚热形成虚火，虚火上炎，可以说伤肺津，虚火可以扰心，所以前面的表现虚，一般的虚热内扰，骨蒸，盗汗，足膝疼痛，都是一种肾精不足，阴不制阳，虚热内扰。下面火旺呢，火旺往往不是以纯肾本脏的病变，它涉及到比如肝肾同病，肝肾阴虚火旺。这种虚火如果说伤肺津，那就肺肾阴虚，肺肾同病。虚火扰乱心神，造成心肾阴虚，所以阴虚火旺这个证涉及到其他各脏。这个方是个基础方，经过配（伍）可以治疗其他各脏的阴虚火旺。从这个方里面主要是熟地、龟板的配合作为填精补髓、滋肾填精的主要结构。黄柏、知母是一组滋阴降火（药），知母，可以滋阴，能够清热。黄柏和知母相配以后擅长于降虚火，退虚热。当这四味药一联合形成了一个滋阴降火的一个基本的基础方剂。用猪脊髓，原方用猪脊髓作赋型剂，猪脊髓、蜂蜜，猪脊髓（是）血肉有情之品，也能以髓补髓，认为以髓补髓，增强填精补髓的作用，用蜂蜜调和，作赋型剂，有这种调和药性的作用，缓和黄柏、知母这类苦寒（之性）。当然这个方虽然有蜂蜜，那一般来讲，脾胃不虚，特别没有脾失（健运），脾胃不虚，没有脾湿，运化功能正常才能用，如果脾虚失运，兼有痰湿，这个方不适宜，吃了很容易拉肚子，这是因为里面缺少理气、化湿、运脾这类药物，它也是一种比较滋腻的峻补肾阴的方子，不但这个滋腻峻补容易碍脾，而且苦寒药物如果脾虚也不适合，黄柏、知母这类对于脾虚也容易伤胃气，所以多数在运用的时候针对具体情况要组织一个方来配伍。我们教材附方虎潜丸就是一种经过一个组合，使得全方尽量滋而不腻，而且阴精不足情况下，要考虑到一些温阳，善补阴者，阳中求阴，所以朱丹溪配伍当中也注意到这个，所以在运用当中，像虎潜丸这类，仍然是知母、黄柏、龟板、熟地这些，但是它有干姜这类。这个配伍特点呢，滋阴药和清降虚火药相配，标本兼顾，培本为主，清源为辅。标本兼顾以培本为主，就是滋肾填精为主，清降虚火为辅的。
在临床运用方面，它辨证要点，骨蒸潮热应该说比较重，骨蒸潮热可以盗汗，这类比较突出的，从佐证舌象脉象，一般舌红少苔，尺脉数而有力，这个表现反映肾有虚火，用这个来反映辨证的时候特别要注意肾中虚火比较旺，有这种虚火上炎。
随证加减注意呢，这个方虽然有血肉有情之品，填精补髓力量较大，但是养阴的用药照顾到肾，能够结合像天冬、麦冬，肾和胃阴结合起来，可以对于阴虚的补阴力量更强，当然加地骨皮这类退虚热，退骨蒸更好。它是个基础方。虚火很容易灼伤血络，所以有出血的情况，那加一些收涩止血、凉血止血的药。用于虚火扰动精室，可以加常用的收敛、补精这类药，金樱子、芡实、山茱萸、桑螵蛸都有这个收涩作用。
在运用当中这个方由于是一种峻补，比较滋腻，加苦寒，脾胃虚弱，食少便溏不适合使用。它这种热是虚热，实热证候也不适合使用。
这个虎潜丸是个常用方，历来都有成药，这个方实际上就是用的大补阴丸作基础。现在一般当然不用虎骨了，因为过去，编六版教材的时候，国家中医管理局曾经专门一个文件通知过，联合国要求我们这名称，犀角、虎骨不用，后来大家专门还向上要求，就是说古人用的它客观已经存在了，名称叫那个虎潜丸，你叫狗潜丸多不好听啊。后来又来一个通知，就是说名称可以，你正文写的组成和方解都要改。所以现在这个呢，像这里的组成，写虎骨后面用狗骨代替。因为过去比如我们在基层工作的时候配过用虎骨，虎潜丸这类配过，后来有的做成像那个祛风湿，治痹证这类方里配虎骨这类，没有虎骨，配豹骨效果也相当好，因为那时候当地草豹非常多，那豹很多，经常伤及牲畜，伤及到人，所以当地经常有豹子，自己在山里配药的时候，那个年代十块钱就完整一付豹骨都买到，后来听说豹骨也不能写，好像也保护起来了。以后人们在山区用猴骨代替，猴也不能写，那只有狗了。所以这个方在四个，知母、黄柏、龟板、熟地基础上，由于它是涉及到在肝肾不足，阴虚内热基础上，突出表现筋骨痿弱，痿证，所以虎骨有强筋健骨、祛风湿这个作用，用狗骨这类动物骨头，特别虎膝、狗膝这个作用更大，所以配了主要是为了强筋健骨的，然后在这个基础上，陈皮在其中防止滋腻。这结构同样朱丹溪的，在常用方里配伍的考虑滋而不腻。用芍药增强益阴养血作用。整个方偏于阴柔。锁阳能够壮腰膝、强筋骨。用干姜来温化，有些温化作用，所以这个方适合于基础证候肝肾不足偏于阴虚的，而且阴不制阳，由内热导致痿证。有一些像临床上一些包括中风和痿证，一类老年人他有这类偏阴虚的这个特点，这个方可以用，效果不错的，过去虎潜丸啊，那一定是阴虚有虚热这个基本类型，所以作为大补阴丸这个基础方配伍出来的一个常用方。
今天我们讨论就到补阴方面就是以六味地黄丸、大补阴丸这两个都是Ⅰ类方，Ⅰ类方，补阴方面后面还有一个代表一类证型的阴虚肝郁证的一贯煎，一贯煎配伍特殊一点，这个我们下次再接着讨论了。
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