45《方剂学》第三节：气血双补，炙甘草汤（临证加减及附...
player.youku.com/player.php/Type/Folder/Fid/27222256/Ob/0/sid/XMTU2MzgxNjU0NA==/v.swf邓中甲中医方剂学讲稿如下:
第三节 气血双补
好，我们开始上课。上一节呢讲到补血，第二节，第三节是气血双补。气血双补里边，作为Ⅰ类方是炙甘草汤，就一个Ⅰ类方，炙甘草汤，其余的是作为Ⅲ类方，自学内容。气血双补针对的（是）气血两虚，所以我前面讲过，严格的讲呢，归脾汤证也有气血两虚特点。通过益气生血，益气补血，益气和补血结合治疗。
炙甘草汤
在这个方里呢，以炙甘草汤作为一个代表，就作为Ⅰ类方。炙甘草汤在《伤寒论》里啊，它是用于伤寒脉结代、心动悸，炙甘草汤主之。它反映的阳气阴血都不足，病位核心是在心。所以作为它分类啊，放在气血两虚也有，也有把它放在阴阳两虚，但是比较多（的）看法认为气阴两虚，也有这样看法。所以在这里呢这个不统一情况，放在气血两虚啊。心肺，这两个系统的气阴、气血两虚。因为对肺来讲，一般叫阴虚，不叫血虚。因为肺脏呢，肺朝百脉，百脉朝会于肺，一般不提这个血虚了。作为心来讲，是主要心的阳气不足不能温通，阴血呢不能涵养心体，所以它阳气不足不能温通呢，它脉结代，有间歇；阴血不足，不能涵养心体呢，心动悸，这里用两个临床表现来概括这种气血两虚。概括阴阳两方面，阴血阳气不足的状况。所以这两个脉结代、心动悸反映了阳气不能温通，阴血不能濡养，不能濡养心体，不能温通血脉了。这是作为心来讲，所以我们教材主治的第一条是用于脉结代、心动悸。第二条呢，用在肺萎。肺萎呢，它有一种咳吐涎沫，往往胸闷不舒，有这种特点。中医一个病叫肺萎，现在没有对应的这个病了。实际上（是）一组症状，这个肺萎呢，有虚寒型的，有阴虚型的，以虚居多，在这里呢就说气阴两虚，阳气不足，阴血不足，造成有一定的虚火灼肺。属于虚火灼肺，肺热叶焦，形成肺萎。主治第二项讲的是肺萎，仍然是有阳气阴血不足，造成了肺叶枯萎。当然这里阴不足的成分可以说多一些，作为肺萎在这个证型当中啊，它和甘草干姜汤治疗的肺萎不同，甘草干姜汤也可以治疗肺萎。但是它是属于虚寒为主，寒重，这个呢，肺中阴液不足，这个肺萎，所以有一定虚火。这个是炙甘草汤的主治证候，病机是一种气血不足、阴阳两虚，实际上。
所以第一部分啊，证候反应的是阴血不足，阳气不足，心失所养，以脉结代、心动悸为主症。兼症呢，阴阳不足的兼症，譬如虚羸少气，有气短气虚的特点。舌光少苔，舌质干、瘦小，说明的阴血不足，所以主证它有兼症和佐症了。肺萎呢，咳吐涎沫，那作为这一类啊，阴阳都不足。特别阴津缺乏呢，干咳无痰。即使咳吐涎沫量也很少，跟虚寒肺萎不同。由于阴血不足，形瘦兼有气虚，短气，所以可以发生自汗、盗汗，气阴不足，咽干舌燥，大便干结，脉虚数，又反映一定的虚热现象。所以有的把它也归结到虚热肺萎。但是这种虚热呢，阴伤，它是带有阳气也不足，不能温化，和麦门冬汤这一类，比较典型（的）阴虚肺萎不同，麦门冬汤也可以治疗肺阴不足的虚热肺萎证。
这个方就体现了阴阳两组药物。实际上这个方啊，它阴阳双补，还是从这个桂枝汤阴阳双向调节这个思路来的。所以桂枝汤这个思路反映在仲景方里，涉及到很多个脏器，我们前面讲到小建中、当归四逆和这个炙甘草都有这个特点。这张方里边这个君药，因为历史上对君药的认识呢，一直有两种理解。一种理解认为地黄是君药，它的原因呢，它阴血不足，不能涵养，而全方呢，也是养阴力量较强，地黄用一斤，用量最大。所以在这个依照力大者为君这个观点呢，那上一版的规划教材，六版教材它坚持要用地黄为君。当然有好多老师意见还是炙甘草为君，历来有对炙甘草为君的一个解释，也合理。所以现在这个高级丛书《方剂学》呢，中医药学高级丛书的《方剂学》。我们李飞老师主编的，它是炙甘草为君。所以这个君药历来有两种看法。在古籍方论里边也是两种看法，以炙甘草为君的道理呢，说第一点，这个炙甘草的用量啊，四两，在仲景用量上（是）最大的；第二个呢，炙甘草在这里不仅配人参、桂枝，合起来清肝化阳、增强人参益气作用，有这个作用。而且炙甘草量大在这里呢，缓悸作用比较强，甘缓啦。所以这味药能够针对心动悸，能够针对心动悸、缓悸。从这个角度出发，量又从甘草习惯用量里，仲景的用量里，是大剂量的，名称又叫炙甘草汤。张仲景在他以主要药物命名的方子里啊，很多方是用药物命名的。大多数都是在方中占重要地位的，很大一部分都是作为君药的。以药物命名不作君药有没有呢？也有。不是作为君药地位，或者它主要发挥这个全方功效的这个药，功效作为主要地位的，也有的。但是个特殊情况，譬如说，十枣汤，对吧？十枣汤里边，当然你要说大枣的用量，十枚大枣他提出来还要肥大枣。实际上他也强调大枣的量要大，因为其它大枣没有强调肥大枣，虽然有十二枚的，但实际上没有这个方里的大的要求，十枚强调大的话，他是量大的。但十枣汤里的大枣，主要有两个意思啦。因为这个大枣枣汤送服这个是甘遂、芫花、大蓟的散剂啊，那是能够保证减缓毒副作用、减缓胃肠的刺激。第二个呢，避免误用甘草，因为涉及十八反，所以把它提升作方名啊，你就不会随手写个甘草上去。所以用大枣作方名它有这两个意思。一个重视它的用法，所以后来人们在观察当中就是拿白开水送服，跟大枣送服，服用以后感受差别很大。这对胃肠的刺激来说，用大枣可以缓和这个。这个方里边呢，用炙甘草命名说明非常重视炙甘草。而这个炙甘草的意义呢，一个它可以缓悸，大剂量在这里缓和心动悸；第二方面呢，下面的药物完全是两对，阴阳两组吧。那甘草在这里呢，可以调和阴阳两组，来调和阴阳两组，又能缓和心动悸、缓悸。所以从用量上，从方名上，从它的作用上，它应该作为君药，我是赞成这个观点的。后面的药物实际上是两组，也并不必要这样细分。这两组，一组是人参、桂枝、生姜、大枣。人参、桂枝、生姜、大枣偏重于温补阳气的。补气啊，由于桂枝以后带有一些温补、温通的特点，桂枝温通血脉了。人参和生姜、大枣呢，人参可以补气，和炙甘草相配啊，甘温补气，补充心气不足，或者肺胃气阴两伤当中呢，补充肺气虚损一方面。姜枣调和气血、调和脾胃。也是补气方里带有调和作用，增加补益的作用。所以在像生姜和桂枝、甘草这个系列配伍啊，仍然有辛甘化阳作用。那另一组呢，地黄、麻仁、阿胶、麦冬啊，这四味药基本上都是阴柔之品，常用的这个补血养阴的药，那相当于在桂枝汤里的一组啊，这个芍药的地位，那这个方为什么不用芍药，把芍药去掉呢，考虑到胸满啊，病在胸中，心动悸，不宜用芍药酸敛。所以仲景用遇到脉促胸满，胸满去芍药。他有对芍药这个用法。所以后来这个方变成复脉汤，这个复脉汤啊，到温病用的时候，加减复脉汤，那它阳药的一组去掉，它不涉及到心动悸啊，不涉及到心动气机郁滞的问题。那就要（把）芍药加回去了，它也可以加回去。所以实际上这个生地、麻仁、麦冬、阿胶呢，体现了一个阴药，益阴养血，有滋阴养血作用。这样两组，八个药，一阴、一阳，由甘草把它调和起来，这个形成阴阳双补、气血兼顾。这是这个方的一个基本的结构。所以后来温病学派的利用这个方，用它来养阴为主的时候，那它的阳药就去掉了。然后呢加芍药，增加益阴养血作用，形成了加减复脉汤。以后阴不足更利害，阴虚动风。三甲复脉汤这些系列就出来了。当然这个衍化过程，《温病学》要讨论的。所以看出从仲景这种阴阳双向调节思想呢，这个方也是一个例子。从张仲景用，他主要开始是用于心的阴阳气血不足。这里用点清酒啊，是为了药力布散，有助于药力布散，可以把它看作使药啦，药力较快的布散，能够促进血行，当然这样促进血行，有助于使全方补力比较大。从温补角度来说，这种力量较大，所以不至于补而壅滞。当然这个用酒吗，人们也说其中有地黄，有麦冬，地黄、麦冬得酒良。有的炮制或者加工要用酒，或者方里配酒，所以体现出历来用酒和地黄、麦冬同用能够更好地使这两个药发挥作用，实际上也能使它们既能发挥作用，（又能）减少滋腻的特点。
辨证要点，运用的时候基本依据呢，一个脉结代，心动悸。现代这个方也是用于心律不齐啊，由于期前收缩啦，这在临床上有确实的效果，不但报道多，平时遇到这一类啊，病程较长，体质偏虚，像心血瘀阻这类证象，没有典型这类证象的，那用这个呢，可以说是对于这种期前收缩、心律不齐啊，有较好的控制作用。所以有些过去经常有发生的，由于心神经官能症经常发生，吃了这个以后，他后来长期隔一段时间都要吃一点。所以直到现在像在整体辨证基础上，用这个方来调整，针对心律不齐的，包括在海外病人，现在有些长期经常隔几天吃一付，吃这个药控制得很好。我们到了北京多少记得打来最近有什么症状加减一下告诉，告诉他可以修改的方，或者吃原方啊。所以这个炙甘草汤在控制心律方面，针对所说的脉结代、心动悸这个方面有较好的一个疗效，特别在改善症状。在辨证当中，虚羸少气啊，舌光色淡少苔，这是反映一种基本的气阴不足的一个使用根据。
在临床应用、随证加减方面呢，要考虑心动悸，同时伴随有，比如涉及到心神不安，有虚有实，虚证多用养心安神定悸，实证要结合重镇安神定悸，所以这两组，譬如酸枣仁、柏子仁常用来（治疗）心悸、心动悸当中属于虚证心血不足不能涵养的。侧重这一类的话呢，也可以加酸枣仁、柏子仁养心安神。像磁石、龙齿这一类呢，它是属于重镇安神定悸的。对于这种心悸、怔忡，这类突出的，这个可以用重镇安神结合。当然这类药也不适合久服。如果心气虚为主，这两组当中，阴阳两组药调整当中，偏重于心气不足，那可以炙甘草重用。本来这个方里，炙甘草就在（张）仲景的习惯用量当中，已经是偏大剂量，除这个方以外呢，好像我记得没有超过四两的，就是在原书用量里边。所以这个可以适当加大这些补气药。譬如我们方里的人参、甘草，偏于一般这种心律不齐的呢，用炙甘草加味，配黄芪较少。因为心胸当中，譬如有气机瘀滞这类的呢，用起来较少，都用人参、甘草这一类。偏于阴血虚的，那就是说譬如脉虚数，阴血不足，有一类虚热现象，生地、麦冬加重，心阳偏虚，阳气不足，反映出手足不温、易冷，有这类特点，偏阳气不足。可以加肉桂、附子。阴虚内热比较重，有虚热、虚火的，人参可以改成西洋参。但作为肺萎证这一类呢，也可以用沙参，要减去阳药的一组。虚热较重，形成火旺的，当然要加知母、黄柏一类，滋阴降火。这是根据这类心的阴阳不足，或者肺的气阴两伤，不同状况的精气调整。后世由这个炙甘草汤调整出来的方还是很多，除了温病学派以外，其它的调整的也还是较多的。
我们刚才说的《温病条辨》加减复脉汤啊。实际上就是把一组阳药去掉了，甘草留下，而是芍药，桂枝汤的芍药恢复进来，是这样一个。所以它是一个把阴阳双向调节的方去掉阳药呢成了滋阴养血、生津润燥的方，这和温热病伤阴，温热病伤阴耗气，而是伤阴为主，保胃气存津液，这个思想有关的，所以用在温热病的后期，由于邪热久羁，阴液亏损较重，产生的一组阴虚津伤表现，阴虚津伤表现有虚热，后来加减复脉汤就成为温病里边用的一个基础方。
这个气血双补我们用一个方作代表、Ⅰ类方。
第四节 补阴
第四节是补阴，补阴呢，又是我们中医学当中治法当中补法的一大门类了。阴虚啊，五脏都可以有阴虚，那作为阴的根本呢，肾阴，又叫元阴，元阴就是本来的阴。就像元阴、元阳都是内寓于肾精之中的，内涵于肾精之中的。那作为整个阴虚啊，泛义的阴虚呢，它有层次的不同。我们一般分类啊，大的把它看成譬如肺胃阴伤，肺、胃这两个系统阴伤，那涉及到一个什么，胃为水谷之海，后天摄入水液化生津液一个本源。肺呢，它是一个通过肺的宣降，能够水津四布，五经并行，水的润泽全身，要有一个肺的动力。而且作为肺脏来讲，外来的气候变化，内让五脏产生热的熏蒸华盖，都容易伤到它的阴。因为它不耐寒热啦，所以包括像胃阴不足，土不生金，都能够引起肺胃的阴伤。所以涉及到后天之本这一脏腑啊，除了脾胃的胃以外，还要涉及到肺。所以我们经常提到的阴伤里层次较浅的，是肺胃的阴伤，那这类治法呢，主要的都放在治燥剂。治燥剂里清宣外燥和滋润内燥，内燥里边层次较浅的肺胃津伤，而如果较重的呢，肝肾阴虚。肺胃经常也说养阴了，肺胃很少说滋阴啊，肝肾阴虚往往要说滋阴啊，肺胃的阴不足往往津伤。因为产生一定的虚热也不重。一涉及到肾阴了，那阴虚引起的虚热就重了。所以这是一个阴伤层次的不同，那我们补益剂里的补阴呢，基本都涉及肾阴不足为主的。由于肾阴不足，这个肾和肝的关系啊，水要涵木，所以肾阴不足，往往肝阴也不足。肝肾阴虚就成为我们这一节补阴的最基本病机，肝肾阴虚，基本病机。所以涉及到补阴、养阴的话呢，整个教材呢有两部分是重点。肺胃阴伤在治燥剂，肝肾阴虚是在补阴这一节。那这是首先一个阴虚证在全身层次不同一个跟脏腑相关的一些特点。那这个阴虚就会有不同程度的虚热。阴不制阳产生一定虚热，那这个虚热呢，特别肝肾阴虚，产生虚热就很明显、很突出。因为我们说肾藏精，内寓元阴元阳。肾精化气，肾阴、肾阳因为后面我们要讲到补阴，要讲补阳了。肾阴、肾阳这两个概念，不是单独的，是寓于肾精当中的。所以经常说到肾精亏虚不等于肾阴虚，说到肾阳虚不等于肾气虚，这几个虽然历来所谈的主治的临床证候是有差别的。肾精虚是一组基础表现。我上面提到过肾阴、肾阳、肾气里，都会有这个表现。肾精亏虚以后，腰膝酸软、耳鸣、健忘。肾精要生髓、养骨充脑。肾精虚以后，肾精不足啦，可以譬如说生殖系统的一些病变，生长发育，小儿五迟等等这一类。但是没有明显反映出偏寒、偏热特点的，而有明显肾，肾主骨啊，开窍于耳啊，而涉及到这个，譬如肾司二便，这一类，就说有符合生长节律这个特点，也是肾精的一个作用，也实际上就是肾精亏虚的一个表现。肾阴虚、肾阳虚呢，本身兼有肾精虚的表现，兼有肾精虚的共性。所不同在这里，它由于侧重在阴的成分不足以后，会产生阴不制阳的一组虚热表现。同时这组虚热表现，如果肾阴虚重了，要引起其它脏腑病变，或者肝肾阴虚，或者肺肾阴虚、虚火灼肺，或者心肾阴虚，虚火扰乱心神，下有肾精，虚火扰乱精室，上又扰乱心神，心肾两虚，就涉及到五脏，因为五脏之阴津非此不能滋啦。如果肾阳不足呢，一般它涉及到阳气蒸发水液，水液代谢，肾主水，得不到温煦、得不到温化啦。同时呢肾阳虚往往又叫它命门火衰，涉及到生殖系统的问题，涉及到火不生土，脾肾阳虚、水肿泄泻这方面的问题，这侧重在这个。它就体现虚寒再加上具体它刚才谈的一些证。肾气虚呢，也有肾精不足的基本表现，再加上肾气有一种固摄特点，气有固摄功能。肾气又要司二便开合，肾气又要纳气，涉及到呼多吸少。它有这个基本这种特点，按照推理加减可以来确定肾精虚、阴虚、阳虚、气虚的基本证型。那这里谈到这个就说明啊，肾阴虚以后，有基本肾虚见症、肾精不足的见症，又加上虚热的特点，虚热又可以分为两个档次。一个一般的肾阴不足，阴不制阳的，我们叫虚热内扰，虚热内扰强调的热，而不是强调的火。如果再虚热内扰严重了，我们叫虚火上炎，或者叫阴虚火旺。提到火旺，或者虚火上炎，这个火那开始就上部，特别内里的一些阴虚有热比较重的表现。特别上部，这才叫火旺，或者叫虚火，所以一般的虚热内扰啊，譬如心烦躁扰，有阴虚特点的心烦躁扰、五心烦热，那这一类都还是一般的这种肾阴虚表现。如果虚火扰动精室，失眠、多梦、遗精等等这个呢，还是虚热内扰。它如果说影响明显上部表现出来，而且火热，阳热现象很重，成为火旺，特别上部如果颧红颊赤这些出来，肯定是火旺了。当然由于古代没有很好统一，有一些譬如骨蒸潮热，有些把它在这个基础的肝肾阴虚证里可以见到。是引起虚热生，骨蒸，从骨往外透，蒸透出来，阴不制阳。但一般明显的骨蒸潮热比较重，加盗汗，有很多就说到火旺了。火为热之极啊！比一般说的虚热内扰程度重啊，火旺啦，所以首先这个肝肾阴虚，阴虚它有一个层次不同。六味地黄丸一类的呢，强调虚热内扰，它用滋阴为主来和阳平衡，阴不足，阳亢。滋阴以涵阳，它并没有直接的降火、直接的清热。你用大补阴丸和知柏地黄丸一类呢，那它就有阴虚火旺，虚热，乃至于发展到虚火这种程度比较突出。所以过去本科同学开始就学习到这个补阴啊，经常症状就搅不清楚了。但有些传统来的这一些主治呢，它也没有严格分得那么清。提到火旺，一个是火为热之极，一个有上炎之势，有这一特点，那就再加上基础的阴虚见症，那就阴虚火旺了。所以在我们讲补阴针对的阴虚证，第一个主要指肝肾阴虚，这一节主要指肝肾阴虚为基础的。
第二个呢，它里面包含有一般的肝肾阴虚，虚热内扰。阴虚就会产生虚热，程度不同而已。虚热内扰为基础，它也有一些方剂，附方、或者正方，它是虚火上炎，这是反映的程度不同。那在用药方面呢，都是以滋养肝肾、滋阴的，滋阴药为主。再结合清虚热药，或者降虚火药，当然阴伤涉及到五脏，相应的呢，有五脏的滋阴清热方剂。有很多可以根据滋补肾阴的基础方来调节，那我们配伍滋阴药的时候要考虑到哪些问题呢？一个问题要滋补肝肾之阴和补肺胃之阴，清养肺胃之阴不一样。因为作为肝肾之阴，肾阴是内寓肾精之中。阴不足涉及到肾精会亏，而且你补阴同时要考虑阴阳平衡。所以呢，在补肾阴当中，除了用填精补髓、补肾精的药以外，用滋肾阴的药以外，你还要考虑到一定的温阳，一定不能过于寒凉。所以滋补肾精方很多偏温，像六味地方丸、熟地这类，体现了阴阳兼顾。那就是张景岳讲的：“善补阴者，必于阳中求阴。”这样造成阴阳兼顾，所以六味丸为什么它里边补阴用熟地啊，从性味，它是温的，温性的，但是作用呢，又是阴柔的，滋阴养血，体现了阴阳兼顾。同时呢，滋补肾阴，用于肝肾阴不足，阴不足就会产生肾浊，肾浊占居其位。所以呢在补益肝肾之阴不足的前提下，还要用一定的利水药来泄肾浊，这也是常用配伍方法。这个配伍方法当然后来张景岳呢，他组方有他的思想，他强调药力专一，要峻补，所以他在他的像左归饮、左归丸，就把三泻去掉了，增加补益力量，但这样之后，后世有说好，有说差的。说好的说它是峻补，这是一种专补、峻补的方法，不错。但大家都承认不宜久服，脾胃差的不能用，那说明什么？那这种补、泻合剂这种结合，既补肾又泄肾浊的这种方法，在补阴应该注意的，特别是慢性（病）服用的过程当中，更应该注意的。这是补阴药配伍，一般呢要注意的方法，中医阳中求阴，注意补泻兼施。用在五脏阴虚要用不同的针对各脏生理特点的一些药物。这个表上提到了五脏一些配伍当中要注意的这些药，我们结合具体方再讨论。
六味地黄丸
第一个方是六味地黄丸，我们开个头啦。六味地黄丸是Ⅰ类方，应该看作基础方，是滋补肝肾阴虚的一个基础方。那从它的主治来讲啊，应该说就两部分构成。一部分是肾精不足的基本表现。由于它肾精内含元阴、元阳。它阴的成分不足以后啊，叫它阴虚而不叫精亏，是由于它有虚热内扰，由于它突出反映在一种肾精不足，又反映在一种阴不制阳产生虚热，虚热内扰证。一般肾精不足，譬如腰膝酸软，头部眩晕、耳鸣耳聋，脚跟疼，牙齿松动。像这不仅仅是阴虚有，精亏一样有。小儿囟门迟闭，这反映出一种五迟证。肾精不足，加上虚热内扰，就是典型的肝肾阴虚证，它手足心热，五心烦热，口燥咽干，骨蒸潮热。这里讲骨蒸潮热，程度不重的。骨蒸潮热，如果热很高，比较高了，现代我们临床上譬如有时候这种虚热，三十八度五以上，有出现这个，往往要考虑火旺，火为热之极。特别是伴随有明显的盗汗，规律性的持续盗汗，那这是有这个火旺了。一般盗汗较轻，骨蒸潮热热度不高的，那这个都属于虚热内扰，虚热扰乱精室，可以遗精、滑精。肾精不足可以肾虚牙痛。一般虚热可以，当然虚火上炎那个牙痛啊，伴随着可以牙龈溃烂啦，甚至灼伤肺络出血这个都可能。阴虚的消渴，那涉及到肾阴不足，基础上，也涉及到中焦的阴伤了，中焦的气阴受损伤。这个舌红少苔，脉细数，是肾阴虚，以及阴虚火旺共有的，普遍有的。所以六味地黄丸是个基础方，针对的基础病机，这个基础病机可以两部分组成来体会。一部分呢是一种肾的，肾精不足，基础物质不足，加上虚热内扰证，阴不制阳的虚热内扰证，基本就肾阴不足证。如果虚火突出，或者虚热较旺，有上炎之势，那就叫阴虚火旺证。这是我们对它一个主治证候的一个分析，下面关于治法和方解呢，休息一下再接着讨论。
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