43《方剂学》完带汤（续）；第二节：补血，四物汤（附：...
player.youku.com/player.php/Type/Folder/Fid/27222256/Ob/0/sid/XMTU2MzgyNTI2OA==/v.swf邓中甲中医方剂学讲稿如下:
好，现在开始上课。刚才我们讲到傅青主对这个妇科带下，对白带（的）认识，他的一个相关理论。他认为呢，他还有一句话他说白带量多，脾湿下流，它是一种风木闭郁土中，如果风木不闭郁土中，风木是肝，不闭郁土中呢，那这个脾气自能升发，意思就是用疏肝方法帮助脾胃升发清阳。这是组成这个方的一个指导思想。肝郁之后，产生的病变的机理，首先木不疏土，导致脾虚。当然这个证在临床反映往往脾虚很突出，脾虚很突出就是有一组基本的脾虚表现。同时肝郁以后不能升发，那肝的升发对脾的升清有关系。所以脾不能升清呢，加上脾虚不运，就湿盛，湿浊下注就造成带下量多。所以他一个指导思想是这样一个病机过程。所以治疗方面你既要益气健脾，帮助脾运化水湿；又要通过疏肝解郁来帮助肝的升发。这样使木能疏土，脾能升清，加上脾的运化来治疗这种脾虚带下。所以这个从病机来讲，这个完带汤是针对的脾虚肝郁。在临床上呢病人（可以）有肝郁的表现，也可以从症状上不明显，它是从带下形成的机理，他来推导这个病机和组方的。所以从带下的一个主治证来讲，它必然由两组构成，一个有基础的脾虚见症，就（是）基础的一种脾虚表现。再加上往往白带量多，由于有气虚，脾不健运造成的湿浊下注，所以往往比较清稀，无臭味。一组脾虚见症，加上带下、量多、清稀、无臭这个构成了脾虚湿浊下注，这个带下证。所以这是这个方的一个适应证了。
所以治法方面补脾疏肝结合，化湿止带。疏肝的作用，两个：一个帮助脾胃运化，脾虚之后，往往肝脾不和。还有呢，它疏肝有助于脾的升清。所以这个方还是建立在四君子汤的基础上的，利用健脾补气的四君子汤这个基本结构。所不同的呢，它是把白术、苍术同用，增加燥湿运脾的作用。又用了山药，那山药在这个方里一般用量也较大。用它既能补脾又能固肾。带下从妇科看，带脉失固，所以用山药也能固肾。这样四君子汤基础上加上山药，又用苍术，他不用茯苓的意思是和补中益气汤那种用（法）一样的，因为他明末清初这个时代受过去补中益气汤这个影响。茯苓呢它是健脾渗湿的，可以增加这种脾湿下流这种趋向。不用茯苓用车前子，车前子既能泌别清浊，能够利湿。利湿的起点是小肠、膀胱向下的，起点不是脾胃，不会促使脾湿下流，而是对已下流脾湿形成的带下呢，有渗湿泄浊的作用。它用来泌别清浊了，所以这个构思用药上也充分考虑了这药物的一个归经。这芍药在这里对于补气当中结合益阴养血。一般这类脾虚病程较长，气虚可以影响到阴血的不足，这是一个方面。第二个方面呢，和柴胡相配有调肝的作用。实际上这里面又结合了疏肝、健脾、养血的一些基本结构。这是柴胡、芍药可以调肝。陈皮、柴胡、荆芥穗这一组呢，刚才说到柴胡本身也可以升举清阳，在这里可以调肝，和荆芥穗相配，黑芥穗，炒一炒，一个它有疏肝作用，《傅青主女科》里他自己解释，芥穗是为了疏肝。黑芥穗呢带有一点收涩作用。当然和柴胡一配，既能够疏肝，又能够升清阳。陈皮是理气化湿。用甘草本身益气，加上调和药性。整个这个方从治法方面是一个肝脾同治，同时体现了升降兼顾的，有升清降浊作用。升清降浊，既益气、补脾调肝，又化湿泄浊，标本兼顾。用药是比较平和的，这个方用药总体上比较平和的。适合于脾虚日久，带下量多，这个可以服用时间较长。所以形成了妇科治疗白带的一个常用名方。所以他从构思治法吸取了调肝脾的理论，而且吸取了李东垣升举清阳的这个方法，受这个影响了。用药上认真的斟酌，的确像李东垣这个四君子汤不用茯苓，他这里不用茯苓用车前这些都经过考虑的。包括就燥湿、化湿、渗湿，三焦分消，这多种祛湿的手段也是综合的。特别柴胡、芥穗的相配，也是一种升举清阳、疏肝，这样来肝脾同治。也是成为人们常用的疏肝升清的一种结构。在妇科方面这是一个很重要的方，在我们《方剂学》里也是Ⅰ类方。
它的配伍特点寓补于散，寄清于升，培土益木，肝脾同治。体现肝脾同治，升降兼顾。同时既扶正，调肝脾为主；又泄浊，标本兼顾。
在运用方面呢，这个方当然现在它是一种以治疗脾虚带下专病专治这个为主的。带下清稀色白，舌淡，苔白，脉濡缓，这个典型的反映出气虚不化湿这种带下了。如果有寒象，反映出小腹疼痛，寒性收引凝滞，这个方可以适当的加一些温里的炮姜、茴香这一类了。带下有时候病久涉及到肾，可以增加补益肝肾，补益肝肾可以增加带脉的固涩作用，带下（一般）涉及到带脉不固了，而且像这种胎动、胎漏这些也把它看作涉及肝肾不足，带脉不固了。如果带下量本身很多了，如果非常多，时间长，也可以加一些带有收涩作用的牡蛎、龙骨这一类带有收涩作用的药。当然湿热带下这方是不能用的，它偏重于脾虚带下，也可以用于脾虚兼寒湿，这类经过增加温化的药物，也可以用于寒湿带下。所以这个方很重要的特点（是）肝脾同治。往往从症状当中，主治证候表现里，本科同学刚学到这个他就觉得肝郁的那一组症状里面没有，脾虚的很突出。所以傅青主对于这种疏肝，治疗脾虚带下的意义，认为疏肝有助于帮助脾的运化，疏肝呢帮助脾的升清，使得风木不闭郁于土中呢，能使脾自能升清，有这种思想。所以他针对这个来设计的，而临床的运用呢，的确证明在妇科脾虚带下方面是一个很好用的名方。
补益剂呢，前面我们讲的都是补气的方，各个方面补气的一些基础方和常用方，还有一些像补中益气这些代表方。
第二节 补血
下面第二节是补血。补血剂针对的血虚证，补血分为直接补血、间接补血两类。这中医的补血很多补血方剂实际上从治法角度来说，围绕的是脾肾，过去我提到过人体的生化系统，先天生化系统是肾，后天生化系统是脾肺。由于脾肺，中间这个脾认为后天之本更重视，因为脾往往概括肺，所以脾肾就成为先后天生化的很重要两个系统。肝是调节系统，心是一种控制系统，总统控制系统。血虚证一般分为心血不足，肝血不足这两个比较突出。心血不足当然可以（是）心悸啊，血不涵养心体可以心悸怔忡，不涵养心神呢可以精神恍惚啊，血虚也可以导致失眠、健忘。肝血不足，一方面影响到月经方面（的）问题，肝血不足，血海空虚，月经量少、延期，甚至于因虚致瘀，产生这种虚性的痛经，或者血瘀。血虚之后呢，必然影响到肝升发，肝体阴用阳，甚至肝血不能上荣头面，可以（出现）头晕目眩，视物昏花，那肝血虚得很就表现了。所以血虚分是分为心肝血虚，实际上真正的补血，直接补血有没有用补血药？补肝血，芍药入肝经，像熟地入肝肾，那可以直接补血。但实际上直接用补血药补血在临床上这种用法并不多，用得最多的是间接补血。第一个补气，益气生血用得很多。不管是比如补血都用归脾汤，那都是补气占有很大成分。我们说直接补血往往是以四物汤，当归、芍药熟地、川芎合起来，前三味都涉及到有直接补血作用，而且是四味药全部都入肝经，都能入肝经，所以体现的是补肝血，直接补血，肝藏血嘛。但真正四物汤我们后面讨论起来，养血是一方面作用，很重要的是养血调血，治疗血虚血滞的。而除了益气补血之外，还要结合补肾也是一个间接补血的，肾精肝血互相转化。精血同源，肝肾同源，所以这又是治疗血虚证的一个方面，不是直接补肝血，还是补肾。我们包括像熟地，常说的这个熟地，养血作用较好了，都是说它能够滋肾填精补髓，同时也有养血作用，体现精血同源，肝肾同源。并不是专门补肝血。另外补血也采取结合活血药的方法，瘀血阻滞，新血不生，祛瘀能够生新，所以在间接补血方面有这一方面。因此我们用补血药的同时，往往配合补气，往往肝肾同治，同时要配伍一定的活血药，使补而不滞，同时因虚致瘀，因血虚导致血瘀呢，能够祛瘀加强生新。补血剂里也适当配行气药，使得这个方补而不滞。因为补血药不少都带有阴柔特点，带有滋腻特点，像地黄，用的时候往往配一点点、小量的砂仁，有的放点陈皮，使它理气化湿、行气化湿，使补血能够补而不滞，所以补血剂的构成有这些特点，或者这些方法。
四物汤
下面我们看看第一个方，基础方，四物汤。四物汤历来把它看作是养血调经的一个基础方，能够养血调经。从养血来讲，它的证候反映出的病机是血虚血滞，所以在八十年代开始出了一些地方教材，写到四物汤往往说它营血虚弱，病机是营血虚弱，后来从五版写到营血虚滞，这个比较准确，以后一般都这样沿用下来了。只有一些片区地方的教材我看到还有营血虚弱，说针对血虚证。实际上它的证候这种虚滞，有血虚血滞这个特点，看起来，血虚血滞是分开的，各自孤立的两个概念。临床上实际上这种情况很多，因虚致瘀了。就相当于自来水管里，血脉当中，血液不充，自来水管里水少了，水少了，你看都会流出黄水来，最后流出水垢水锈了，那血也这样，因虚往往导致血滞，血虚引起血滞。所以这个方不是说单纯补血，补血和血，它是补血和血、补血活血（两者）的结合。所以从表现来看，它主要反映了心肝血虚，侧重在肝藏血不足，这是虚的方面了。那肝血不能上荣于头面，头晕目眩，面色无华。心悸失眠是肝血不足，不能涵养心神，有心血亏虚的表现。心悸失眠，心悸啊，血不能涵养心体；失眠呢血不能涵养心神。心体失养，心神失养的表现。唇淡甲枯还是表现在血虚，或者肝血，肝主筋，其华在爪，失去肝血濡养，可以出现口唇淡或者前面说面色无华，都是血虚表现了，甲枯往往是血不养筋，舌象脉象也反映出一种血虚血滞的状况。所以这个方主治当中围绕营血虚滞，这是一般的血虚见症。妇科方面主要涉及到月经，所以说它是调经的基础方。月经方面体现的一种血海空虚不足，冲任虚损，冲为血海，任主胞胎。那妇科方面如果说阴血不足，冲脉不充啊，就可以血海空虚，造成月经匮乏，月经量少，甚至于经血无源，造成闭经。那这个冲任不固，造成胎动、下血、漏下。所以血虚之后可以血滞，血滞呢那瘀血可以导致出血。血虚之后气必少也，也能反过来加重气虚不固。所以这个呢是由于血虚之后可以继发引起的，血虚引起血滞，当然血行不利可以造成月经不调里面夹有血虚夹有血瘀的这种不调，以及不通则痛，偏虚证的这种痛经。这是整个这个病机围绕的不管全身性的心肝血虚，或者妇科血海空虚，都是一种血虚兼血滞的表现。
既然从病机来讲，血虚兼有血滞，那不仅仅要补血还要调血，调有调畅的意思。补血和活血相结合，人们往往又叫它叫和血，又叫和血，所以当归是比较典型的一种和血之品。当归认为它是和血，因为它既能够补血，它又能够活血。这个方是一种补血方面的基础方，反映出一种基本的配伍结构，在养血方面基本配伍结构。一般认为熟地为君药，这个方子灵活运用了，原书里原来说过是作君药的量大，比如熟地用四两，那这个芍药用它的一半，当归、川芎再一半，它（是）灵活的。因为这个方出在很多书里（它）用法不同，但是看起来很多药都可以当君药，当君药量就大，功效侧重点就变化了。所以我们从补血角度的安排君、臣、佐、使呢，熟地当君药是大家比较统一的，它补血填精，它既能够补血，甘温，又能填精补髓，精血互相转化，肝肾同治。芍药、当归呢共同点都能养血，还都能止痛，在这里芍药能够益阴养血，当归补血活血，那就能够增强熟地的养血作用，而且使得熟地补血的同时，结合起来以后体现通补，补而不滞。川芎作为佐药，它不能直接补血，如果血瘀，瘀血不去，新血不生，这个角度它当然，血瘀引起血虚，川芎也用来治疗。但这里主要呢，是活血行气，血中之气药。这四个药，古人当归、川芎的活血认为（是）血中之气药；熟地、白芍认为（是）血中之血药，以补养为主。所以配合起来围绕这个补血功能那是补血活血并用，所以考虑比较全面。这是一般君、臣、佐药这个基本结构的分析。我们说它这个方又是个调经的基础方，月经不调，不外乎比如血虚为主的，血瘀为主的，或者痛经。当归是调经的要药，月经不调可以当归为君药，那它的量就相对大一些。芍药、川芎作为臣药，因为都能帮助它止痛，帮助它调经止痛。因为熟地养血，作为佐药了。这个方还可以用于活血化瘀，成为活血化瘀的一个基础方里面的主要结构，加上桃仁、红花，桃红四物（汤不）就（是）活血化瘀的基础方吗？如果用来作为化瘀的话，川芎可以作君药，当归、芍药可以作臣药，白芍改赤芍。川芎、当归、芍药这是后来用于活血化瘀一种很基本的药物。那熟地考虑活血而不伤新血，量减少，作为一个佐药。这又是一种结构。用于血瘀引起腹痛要止痛，芍药可以作君药，擅长于缓急止痛。当归、川芎增加它止痛作用。那地黄也可以作佐药。所以针对血病的不同情况，汪昂说这个方，四物芍地与归芎，血家百病此方通。灵活运用，安排君、臣、佐、使，灵活运用用量。那过去有些认为就是说谁当君药、臣药、佐药，君臣之比二比一，臣佐之比二比一，过去有这样的看法，这个太机械了。但总体以哪方面功效为主的话，哪个作君药，那它量就应该大，这是方义分析。所以不是说固定谁作君药。如果用于补血作为基础方，当然熟地作君药。所以至于已经说到四物汤这个名称啊，有人认为四物的物，古代是一种四类的意思，不同类，认为这四个药都是血分药、都入肝经，但治疗方向呢各是一类的代表。所以四物汤是四类结合在一起，要灵活运用的，不是固定的。有这个看法。所以像这个方里利用的地黄、芍药的相配，当归、川芎的相配啊，这类都是历来的一种配伍基本结构。围绕着养血、活血、止痛、调经这几个方面，它各有特长，要灵活结合运用。这是四物汤的方义分析。
所以我们这里当然供一个参考，就是说它这个四物汤在运用不同情况下，作为主要药物和它这种主次的安排。前面讲的血虚呢，血瘀血滞或者月经不调，或者腹痛为主的。那是用君药就可以采取不同，后面相配啊，就有这个安排秩序、主次程度的一个不同，这是一个作为参考。根据这个汪昂就说“血家百病此方宗”，用这个方灵活运用，是这个意思。所以在方义分析上君、臣、佐、使，以血虚为主的一个标准，一个君、臣、佐、使安排。其他灵活运用呢，应该在教学当中强调的。
从四物汤一个配伍特点来看，当然原方从安排用量来看，是补血为主的。历代的医籍当中有的四个药就各等分；有的熟地八两，芍药、当归四两，川芎二两，也有这样的，也并不统一。各个时代的医家根据自己的用法在确定用量，但是他都有这样的主次。所以用于补血而不滞血，行血而不伤血。全方偏温，温而不燥，滋而不腻，因为它配了川芎、当归了。那现在呢比如比较滋腻的熟地，那很多都是用砂仁拌了，本身能够减少它的滋腻的特点。那有时候比如我们习惯开个熟地，里面开上五分砂仁同用，可以减少它的滋腻程度，便于服用久一些。否则熟地为主的方吃一段他就受不了，气滞作胀了。所以要注意是它这个补而不滞，滋而不腻。在运用方面呢，它以基础的血虚见症为运用基础，也就是说你不管是用来补血，用来调经，她应该有基本的血虚见症，血虚型的。面色无华，头晕心悸，唇甲色淡，舌淡脉细，这类都是常见的心肝血虚最基本的表现。
如果有阴虚发热，血崩气脱这类就不适宜使用了。它实际上这个方还是一种基础方，一种基础结构。这个方的附方今天要重点提示一下，桃红四物，因为桃红四物汤后来就成为了一个活血化瘀的基础方。因为从它的结构加了桃仁、红花以后，全方侧重于活血化瘀了，相对活血力量大了。桃红四物用赤芍了，川芎、赤药、桃仁、红花加当归，特别川芎、赤药、桃仁和红花，后世就成为王清任的四大金刚了，王清任一系列的活血化瘀方从产生的机率来讲，川芎、赤药、桃仁、红花最多，他还具体谈了这四个药的一些特点，这就从桃红四物汤来的。当然结合当归或者当归尾以后，他这种结构用得很多。也就是说活血化瘀力量很好，效果很确凿。那这个时候，地黄在里面就起到活血不伤血，改为生地以后对于血瘀化热，它不但可以使活血不伤血，有养阴补血作用，而且它还可以清血热。所以桃红四物汤就成为又一个活血化瘀的基础方，这个附方本身又形成一个基础方了，很重要，要重点提示。
当归补血汤
四物汤是个基础方。后面的方当归补血呢，我想提一些问题，当归补血汤它是一个代表方。代表方，那就是代表一种学术思想。我们临床上现在单用这两个药的确很少。它重点是个代表方，代表这种学术思想。治疗血虚发热，精确地讲是血虚阳浮发热。血虚之后，血不载气，阳气浮越于表这种发热。那首先血虚为什么会发热？了解，那这个方才好理解。既然血虚补血为什么重用黄芪？那既要益气摄血，益气生血，为什么用黄芪不用人参？而且这个方里历来有一个讨论，说黄芪在这个方里益气固摄浮阳，这是对的。又说它益气生血，那这两者哪个为主？也有说是这个方里不应该说它生血，有生血作用，但是这个不是这个方的特点。过去教学当中一些资料讨论到这些问题。所以对于学生理解这个，你比如益气生血，黄芪在这个方里益气生血和其他方里面，归脾汤能不能益气生血？应该也能，心脾两虚，脾气虚、心血虚，心神不安。因而那有什么差别？都是笼统一个益气生血。所以这些问题要通过这个方的学习来解决它，至于这张方它为什么是代表方？什么理论呢？我们休息了，下一节课再接着讨论。
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