42《方剂学》补中益气汤（续）、生脉散、玉屏风散、完带汤
player.youku.com/player.php/Type/Folder/Fid/27222256/Ob/0/sid/XMTU2MzgzMjkxMg==/v.swf邓中甲中医方剂学讲稿如下:
我们开始上课，刚才谈到补中益气汤的气虚发热证。在临床上呢，对气虚发热的描述挺多。但我最体会（得最深）的就是说这类发热有个特点：上午发热居多，而且还遇劳则发，也就是说活动一下，这类体质病人他不是说劳动强度要很大才发，而是活动活动，他身上出现一个燥热，而且这类热往往不是以体温升高为特点。中医的很多谈到的发热啊，它是一种燥热，有燥，有的是失润，津不足，血不足，失润产生燥这种也热，你譬如像小建中汤里说的那个发热。而且这种发热，稍微坐一坐、静一静，它就没有了。从发热来说呢，当然很多参考书上强调手心热为主。而且补中益气汤证这个发热还有一个特点，一有燥热呢，有一定的汗出。汗出，气短，对气和津液的固摄，也力量减弱了。所以通过健脾益气，升举清阳。使下焦化火上攻这类燥热脾湿，升举清阳呢，脾湿不下流了，这个原因解除了，燥热就可以得到控制，是这个意思。整个的这类气虚发热，甘温除热，体温应该说，当然大家经验不同，我体会遇到的体温都不是很高的。只在用当归补血汤里用到过一个体温比较高，39度以上的。那也是住院一周，反复，西医和西医院中医科控制不下来的情况下，当时判断就是结合有气虚、发热、血虚、阳浮，有这种（状况）采用的。所以这个方，历来气虚发热是一个大家科研讨论（的）问题了。但是甘温除热法呢，应该说这个方是个代表方，像过去因为都是李东垣，像当归补血汤、补中益气汤都是李东垣制定的。这两个方都说是甘温除热的一个代表，用药也是以甘温为主。但是呢大家比较公认补中益气这个方法，这个方是个代表方。甚至于小建中汤也体现了甘温，但是不作为代表方。刚才谈到补中益气的临床应用方面来说呢，它这个范围的确很广。从大量病例观察，对于像这个脱肛、子宫脱垂、胃下垂啊这类的确有效，但服用时间长，服药的时间比较长，所以在临床上都是前头吃一段时间汤剂以后用丸剂。而且这个方在对于皮下出血，这个方面统计报道也很多，这个是比较早，六、七十年代的病例就很多。我们用于一些病例，特别小儿的比较多，用丸药，能够收到比较好效果的，所以在它涉及到的面很广，涉及到它固摄，通过升阳举陷起到的固摄作用的话，应该涉及到气、血、津、精、神这些都有。所以报道里边，你譬如像遗精还用补中益气汤来治疗，也有。所以它也涉及到固摄肾精方面的问题。这个从脾湿下流，通过升举清阳解除这个脾湿下流。所以从这个用药来讲，整个这个方，是四君子汤去掉茯苓，作为一个基础，而用黄芪呢，在方中比例较大，其它都几分，很少一点。李东垣原方用一钱，一钱，你别看它量小。李东垣整个用量都很小，他有几个地方补中益气汤啊都是两钱八分，到三钱多一点之间。相当于现在整个那包药才10克左右。但其中比例上呢，黄芪比例是大的，所以在方中比例较大。现代我们一般用补中益汤来说，黄芪量越大，固摄力量才好。但黄芪固摄也要区分，你譬如说整个补益剂补气这类方剂啊，共同特点用量宜小不宜大。补气用药大多偏温，用量就宜小，不宜大，这是总体的补气上这个特点来说。它和补阴和补血有一定差别。因为这也体现一种少火生气的特点。你补气不宜量大，而且呢这类病程较缓，你不可能急于求成。我们现代用比例用来要固摄，那就黄芪量偏大。而这个固摄，还要看它发挥作用时要它多大力量。所以你看在李东垣用量上，用得很小。用黄芪固摄，用到补阳还五汤的时候用到120克那么大，所以要针对固摄具体情况，但是只要是发挥固摄作用，在方中它的比例应该是偏于大的。如果一般用量，补脾肺之气。我们有时用黄芪，要强调它固摄，那起码15克、或者15克以上啦。所以黄芪跟人参用法不同，都能补脾肺之气，黄芪有比较明显的一种固摄作用。当然其它作用还有不同啊，黄芪（有）很多方面，它可以治水肿，它固摄反映在譬如疮疡，病程长，它可以托里排脓，托里啊，往外托，它实际上还是一种固摄。用于固摄，用量比例较大。四君子汤加黄芪去茯苓，这一组啊，黄芪、人参、白术、甘草，这一组呢它相当于益气，黄芪用量比例偏大呢，增加固摄作用。然后其中的陈皮、当归，陈皮是起到一个舒展气机，理气又能化湿。当归呢，结合到气血兼顾，它能够养血，因为气虚（到）一定程度，血肯定也不足。既能养血，又能活血。那陈皮、当归的应用使整个方剂啊，人参、黄芪、白术、甘草，这一组补气的呢，也可以补而不滞，能够补而不滞，当然后世有一些你譬如张景岳这个用举元煎，不用补而不滞的这类药了。人参、黄芪啊、白术、甘草，这升麻、柴胡一配，它就直接就一起升举，这跟某些医家的组方，他那个思想特点有关。他配起左归、右归来也是这样，功专某一方面，或者纯补。但这个补中益气汤当归、陈皮进去以后补而不滞啊，气血兼顾啊是比较好的，它适合于服用时间长，而且用量也不大。升麻、柴胡呢，前面多次提到了，体现出肝脾气机的升举，保证在益气基础上这种升举作用，而且用量小，能够升发清阳，升发肝的清阳、脾的清阳，升发清阳。这个在七十年代就做这方面实验了。当时的实验就是用这种类似于人脏器下陷特点的模型。用升麻、柴胡，和人参、黄芪、白术、甘草，这两组呢比较，同时又和方——补中益气汤，这两组药和方又来观察，这样的三组比较结果呢，单用人参、黄芪这一组，有升举作用，升举作用维持时间4～6个小时，它就不行了，从观察，维持时间短，力量小，但是有这个作用。当时报道的升麻、柴胡呢，单用这两味药来升举，没有作用，那很奇怪的，没有作用。因为那个时候的观察呢，我觉得（是）比较严格的。但这两个合起来以后呢，升举作用比较明显，时间也长。我记得报道里观察它可以连续两、三天作用还在，以后慢慢地这个作用消退，是明显的协同有这个作用，再加上它可以持续时间长。当然这个作为一种参考。所以整个这个方呢，八个药，是益气升陷相结合。再用当归和陈皮呢，理气和血，照顾比较全面，就成为一个名方了。所以历来呢，除了汤剂，丸剂来说过去是很多药厂都生产的，一个公认的好方子了。
生脉散
下一个方呢是生脉散。生脉散这个方，从出处来讲，说过很多地方，最早说到包括像《千金方》这些，后来呢，包括这个也说过这个李东垣《内外伤辨惑论》，这个也就说过出处不统一。所以现代把它确定下来是张元素《医学启源》，当然以往认为李东垣的方多一点。李东垣本身张元素的学生，名气啊，到后世比张元素大。他两个实际上呢，在生脉散主治方面，一人是抓住一头、一人抓住一头。最早张元素提出来他是用于久咳肺虚的、肺虚气阴两伤的。生脉散运用当中传统来看，不管是用于暑热汗多，或者用于久咳肺虚，都是以气阴两伤为病机的一个特点。气阴两伤，所以张元素呢是用在久咳肺虚方面的。李东垣提出生脉散的时候呢，是用于暑热汗多的。所以后来都变成李东垣的，认为是他的，其实《医学启源》里就有的。这两个主治呢，暑热汗多，唐代就用了。人参、麦冬、五味子，这几味药啊，唐代用得比较多。（比如）《千金方》、《外台》里面呢这些药就比较多。特别五味子的使用在唐代用得很昌盛、很多。所以孙思邈直接提出来五味子是个保健药，过去作为热天保健药。所以由汉发展到唐，气候温暖，夏天较热了。所以耗气伤津汗出多，这种情况就看来比较突出了。所以对养生来讲，孙思邈说：“夏月常服五味子，令人延年。”这五味子，我们尝过，吃起来不好吃。现在把它作保健饮料可能（不太好），除非你有什么办法。单吃它、熬汤，不好吃。但说明从唐代认识到五味子这种敛阴、生津、敛气，对待暑天气阴不足，多见的气阴不足、气阴两伤是比较适合的。至于久咳肺虚是到了这个金·张元素他归纳。所以后来就是这个主治呢，不同的书里有时强调不同的一个方面。但现代一般这个教材呢，把两项都结合起来。暑热汗多，耗气伤阴，反映出这个由暑热逼迫津液导致多汗。多汗伤津可以咽干口燥，多汗以后呢，气随汗泄造成短气、神疲乏力气虚特点。所以气阴两伤从临床表现来说，比较典型了。但从这个暑热，这个耗伤气阴，可能跟前面清暑益气汤证是不是有一点像呢？清暑益气汤，从病机来讲，暑热耗伤气阴。这还是暑热耗伤气阴都是汗多，都是气短，都是神疲乏力的，脉也都是虚数，舌象可以舌红少苔。那运用，这个主治区别在那里呢？区别还是很大。虽然都可以用于暑天，但是呢，清暑益气汤证，暑热还在，关键暑热还在，还有发热。尽管并没有暑热开始时候，伤暑的时候发热那么重，但暑热还在。所以它是一种清补兼施。清暑益气汤证，兼有清暑热，配黄连、知母、西瓜翠衣、荷梗、竹叶，它还清暑热，这方面的药力还是很突出。同时再益气养阴，这个方是纯补无泻，就纯补无泻，用于暑热之后引起的正虚为主的，暑热一般不明显了。这是两个主治都是属于汗多，两个主治的一个差别。在这个久咳肺虚气阴两伤方面呢，久咳肺虚，气阴两伤。那这个方面，它还是一个气阴两伤，以虚为主。所以咳嗽虽然有，干咳少痰，甚至于无痰。痰多不宜使用。所以咽干口燥、神疲乏力、气短，一咳、咳得汗出这都是气阴不足的表现。所以从这个主治来看，突出强调的是正虚。所以它（的）作用呢，益气生津敛阴止汗。当然敛阴止汗更突出。最早这个结构啊，用在暑热汗多。人参在这个方里，是君药。当然如果说阴伤，譬如说阴伤还在。考虑到阴伤为主，人参还可以用西洋参，气虚症状突出，那可以用人参，甚至由于质量问题，现在用别直参啊这些。汗多、阴伤、咽干、口燥突出，那用西洋参。所以现在选用的方法可以不同了。麦冬和人参相配，气阴双补。五味子在这个药里边也很重要。因为它是敛阴止汗、敛肺止咳，这两方面兼顾的。所以这个生脉散的基本结构，体现了气阴兼顾。那就说在久咳肺虚或者是暑热汗多的后期，正虚无邪状况下使用。当然我们现代用这个方呢，变化已经比较大了。这个证治要点还是气阴两虚当中一些共同特点了。在随证变化方面，仍然有一些虚热的，热不重，可以西洋参偏凉代替人参。病情急重的，可以加重全方用量，现代来说有很多用生脉注射液。现代的运用上，有差别了。除了我们用于这种热病啊、暑病啊，引起气阴两伤、或者咳嗽气阴两伤之外呢，很多用于心血管系统的病变，这个还有休克的抢救，这效果呢还是确凿的。从剂型改革到现代研究还是很成功的了。生脉注射液这个除了少数病人用的时候有一些反应，也跟各地药厂，很多药厂生产，跟各地药厂生产可能有点关系了，但临床我们观察是不错的。也进行了很多比较。汤剂和注射剂比较，但是有不少观察认为，从发挥作用来讲，纠正气阴两伤这种状况来讲，汤剂还是效果更好，这个承认它。那注射剂呢现代推广比较多。为什么呢？譬如它用来抗休克，那汤剂不方便，尤其注射剂比较方便，也及时，像心肌梗塞这些，心血管方面的他用这个方，这个注射剂比较方便。所以这个在医院里一般用得较多。实际上汤剂的作用还是不错的。这个是通过比较观察来的。所以这个方也是剂型改革里边，比较成功的。当然汗出是它的一个挺重要的临床运用的一个指标。所以外感引起的有外邪，或者阴虚、虚热盗汗这类都不适合使用。它是一种纯虚无邪，而且气阴两伤这种情况，这个往往现代在涉及到气阴不足的很多的病当中，把它作为一个小的组合开方子开在里面，也这样运用了。这个生脉散呢，不单是我们中国大陆用，也流传海外了。就是注射液这类有些他们也要观察研究。就是认为它对血压、像抢救休克啊，对血压病这个它有双向调节。中医有很多方，这个方还可以用来降血压，血压高的可以降，低的它可以升，它是一个双向调节。过去呢，在六十年代就提出这个临床观察对血压双向调节。到八十年代，九十年代呢，大家这方面的认识更多了。所以这是一个现代新药研究当中不断争取提高等级的方。这是放在补气里面呢，分类上，有些认为应该在这个（气阴双补），它是阴阳双补的，但是分类上没有气阴双补，（只有）阴阳双补、气血双补，所以还是一般放在补气里面。
玉屏风散
这个玉屏风散，玉屏风散这个方，我们历来呢，也研究讨论了很多。就是说到现在就它一个用量，也很难把它确定下来。白术、防风有的写，这个白术、黄芪二两，原方，防风一两，有的还倒过来。所以这个前后出书三十多本，这从《医方类聚》里加出来了。但是这个用量历来都并不统一。也就包括这个方在，李东垣出现的七、八处，彼此之间用玉屏风散，彼此的量都不同。而且这三十多个书里的玉屏风散，黄芪、白术、包括防风，都当过最大量的。所以是历代这个结构，这三味药，同时出现来治疗自汗，这个是很多书里有，有很多没写这个名称，但用量都不同，都是依照大家各自体会到的来使用。但是它用来治治表虚自汗是公认的。玉屏风散呢，从它的证候来讲，是气虚引起表虚，表虚不固自汗。所以主治围绕两个方面，表虚之后，一个方面是津液外泄，自汗；一个方面呢外邪入侵，容易感冒，易感风邪。这是一个卫外之气不足以后，可以出现的两种方面。你的人体的防御啊，像过境线上的边防军弱了。就两种可能，一种人家打进来，一种你逃出去。所以它就（是）这个表虚自汗，易感风邪，历来主治选药的是这这两个方面，都是由表虚不固造成的。但在临床表现上呢，在很多治疗自汗的方比起来，应该说玉屏风散证，有一组基础气虚见症。尽管程度可以不同，有气虚表现。譬如说面色萎黄或萎白、四肢无力、短气、脉虚软，像这一类基础的气虚见症，再加上或者表虚不固的自汗。或者反复感冒、容易反复感冒。所以主治证候啊，虽然表虚证要有这些组成才行。所以在临床上用这个呢，病人他有一类气虚表现。过去教材很简单，写到玉屏风散主治，就表虚、自汗、易感风邪，就这几个字，反映了主要症状的一些方面。但基础症状呢，气虚的表现就省略了。那这种自汗和桂枝汤证的自汗很重要的差别，就是有没有一组气虚、表虚，平时有没有气虚、表虚的这个现象，在临床判断的话。因为，桂枝汤不仅用于外感造成表虚证，外感风寒表虚证，那是有邪的啦。张仲景用桂枝汤还可以治疗病常自汗出者，既没有其它明显内伤病，也没有外感，也不发热。那他用这个桂枝汤治疗这类的自汗，和玉屏风散怎么区别呢？桂枝汤治疗的是体表的营卫不和，失调，不是说有基本的一组气虚见症。这个和玉屏风散是个区别，和玉屏风散证的自汗，在临床把握的时候是个区别。这是我们讨论玉屏风散的主治证候的分析了。针对这个证候的治法方面，气虚益气，益气所谓固表止汗。这个方里的黄芪呢，补气固涩，固表，止汗。所以用到黄芪啊，就要注意它很多方面用它是在补气基础上的固摄作用。所以在我们教材的方里，黄芪用到二两，因为它作散剂了。这个防风和黄芪比呢，应当说是黄芪比例是量大的。但也有些书里防风量大，甚至把防风作君药。因为说玉屏风散，屏风，防风就有个别名叫屏风，所以叫玉屏风，这个屏风很珍贵，所以把防风作为君药，这个呢多数不主张这个意见。作为黄芪在方中比例大呢，在补气基础上固摄、固表。白术这味药呢，臣药。白术，过去很多医家认为白术补气、补脾非常好，甚至有的说它是补脾第一药，它实际上是一个有一定的益气作用，重点是帮助脾的运化，运脾燥湿，它还能止汗。白术它是一种收敛止汗，一般生白术，生白术呢，除湿、燥湿、止汗这类较好。光健脾消积这类的，用这个健脾胃炒白术好；如果消积之类呢焦白术。所以这个里边一般用生白术。它本身可以健脾益气，又能帮助止汗。这是臣药。防风在这里起到防御风邪，它能够疏散、防御风邪。同时脾虚之后有湿，白术燥湿，防风它能够风胜湿，也有一定除湿作用。特别体表层自汗啊，容易出了汗以后，有表湿的主治了。所以在祛风、祛风湿、御风、防御外邪入侵方面，防风起到一个佐药作用。这个方有点像用药打仗一样。黄芪相当于摄卫固表建个屏障；白术是在内的，健脾益气治本，也是一个治本的方法。这样既要有个屏障固摄、摄卫固表，又不断自己增加生产，产生实力，同时协助止汗。又有一个像防风相当于巡逻队啊，（防止）外敌入侵，里头的跑出去。所以（这是）简单要考虑的几个方面。由于认为（它）防御外邪，固表止汗效果比较确凿，很珍贵，所以叫玉屏风散，一种屏风，是个固表防御的意思。这个配伍特点呢，整个方是以补为主。所以放在补益剂，补中有敛、敛中有散，补气当中有固摄，白术还能够有收敛止汗作用。整个方是用来治疗自汗的，同时还有防风啦，有疏散作用，祛风胜湿、防御外邪这个作用。所以运用当中辨证要点主要是自汗。自汗、恶风、面色白光白来概括这种气虚的一般表现，舌淡脉虚。这个方呢在分类方面，历来有些争论。分类分在那一类好。我上次提到过了，这个过去五版教材分在固涩剂。六版的时候编委会讨论，我说这个固涩剂从头到尾就没有固涩药，因为定义是以固涩药为主组成。你第一个方，固涩剂过去是玉屏风散，最后一个方是完带汤。完带汤健脾、疏肝、带下，它里边没有用固涩。里面黑芥穗这些，傅青主自己都说是用来疏肝，并不是收涩，所以你不符合固涩剂的定义，从第一个方到最后一个方都不符合。而且像玉屏风散呢，在《医方集解》里、《成方切用》里和《成方便读》好几个方书，特别是《医方集解》之后的很多作教材，用综合分类法的这些方书里，都是放在补养之剂。所以呢应该说放在补益剂里比较适合。这是关于这个方的一个分类。
完带汤
下一个完带汤。补气这里，完带汤也是从固涩剂移过来的。因为从用药特点来看不是以涩，不是以固涩为主。它这个方是出在《傅青主女科》上，这是明清之间了。傅青主生活是在明末清初。傅青主这个人的书，他前人的经验理论，特别理论他比较成熟。而且他又是个哲学家。所以开始80年代有一次我记得看到那个《光明日报》上有个广告。在山西开傅青主研究会啊，全国第一次学术活动。我说中医是不是妇科学会开会呀。一看成立了傅青主研究会的那些从会长到常务委员、委员那些名单，基本没有认识的。我说这个妇科专家我们国内很多有名的中医的，好多至少名字晓得，很多人会认识。那次看了我觉得很奇怪，再看那讨论题目啊，都是古代哲学的。所以他在中医方面是一个很有贡献的（人），傅青主，又是哲学界很有影响的。所以带有这样的一个，而且他这个涉及到他的哲学思想很多里边，过去儒释道三家来说，偏于道家学派的。所以谈到这个，医理源于道。历来医家当中成长过程，古代哲学如果通晓，甚至于精通的话，可以成为一个医学大家，这个好像古代有这种规律。我们算过一下各家学说上涉及到的，151个，从先后提到的医家。从有资料可查的话，其中50几个明显的一种经历上有这种结合古代哲学研究有造诣的，这种经历，傅青主是其中很突出的一个。他对脾虚带下啦，带下的一个基本道理呢，他有他的理论。他说白带呢湿盛而火衰、火衰阳气不足、湿盛，肝郁而气弱，则脾胃受伤。所以这个方啊，你光从主治里看，脾虚脾湿下流形成白带，这个机理是有的。肝郁你看不出来。但在用法上又是健脾调肝相结合的。所以从他对白带的认识，他书里谈到，他的看法，白带形成是湿盛而火衰，火衰失于温化，肝郁而气弱，肝脾同病，将脾土受伤，湿土之气下陷，是以脾精不守，不能化荣血以为经水，反变成白滑之物，由阴门直下，欲自禁而不可得也。这里谈到一个什么呢？白带来源于脾虚不运。但是造成这个过程当中，和肝气郁结不能助脾胃运化这个有关。所以他认为肝脾同病。所以针对这个治疗方面，他肯定要辨肝脾同治。而基于这个呢，形成以完带汤为代表的这样一个方剂。所以要了解它原来对这种白带机制的一个认识。以对这个方的理解呢，这种治法，才能有个体会。我们休息一下再讨论这个方。
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