41《方剂学》第七章：补益剂；第一节补气，四君子汤（附...
player.youku.com/player.php/Type/Folder/Fid/27222256/Ob/0/sid/XMTU2MzgzNTE5Ng==/v.swf邓中甲中医方剂学讲稿如下:
好，我们开始上课了。上一次我们讨论完了温里剂。温里剂后面一章第七章是补益剂。
第七章 补益剂
补益剂是体现了八法中的补法，一个大法。当然作为补法，严格讲在其他相关的各章里，有时作为合用的方法，也经常兼用。这一章的方剂，它是以补法为主。在讲总论《医门八法》的时候谈到过，补法的分类可以有按补气、补血、补阴、补阳这个思路分类。就是按基础物质，不同的种类的亏虚来补益；也有以脏腑系统来补益，有的补心、补肺、补肝、补脾、补肾，补五脏这种结构。我们教材是以补气、补血、补阴、补阳，同时也气血双补，阴阳双补这样分成六节。各选一些具有代表性的方剂，包括基础方、代表方、常用方作为范例了。
第一节 补气
下面我们看第一节补气，因为每一节，它在使用上、配伍上有它的特点。所以我们在各一节的前面概述简要地提一下这个特点。补气的这部分方子是针对气虚证，主要针对气虚证。气虚，气在人体有先天之气、后天之气，气蓄积在气海，有上气海、下气海之分，所以在我们这里所讲的补气，主要是以脾肺气虚，特别是脾气虚为中心的后天之气。因为后天之气来源是由脾肺化生的水谷精气和摄入的天阳之气结合而成；先天之气，它由肾精所化，肾精化生肾气，所以这里涉及到的补气，涉及到相关各脏的话，不在这一节讨论后天之气这个补益方法之内，那在后面相关的补阳的方里要涉及到。这个补气的方它的配伍的基本结构，首先是以补气药为主，像人参、黄芪这类补气药为主，常配伍除湿药。因为由于气的源头在脾，“肺为气之主，肾为气之根”，而气的源头是在脾。而脾的特点呢？它是把水谷精微化生为气血津液。如果说气不足了，运化功能减弱，水反为湿，谷反为滞，水谷不得正常运化，转化为病理产物水湿，所以既然用补气药，是治疗以脾气虚为中心的这类证候，那往往伴随脾湿，病理产物挟有脾湿，所以脾就有喜燥恶湿，喜燥恶湿这个特点。那作为用药来讲，就要配伍一定的除湿药。根据不同的情况，补气方剂可以用结合开宣肺气，气行则湿化，配比如讲桔梗一类的；可以用苦燥的，像苍术、白术苦温燥湿的；可以在补气健脾的基础上燥湿，祛除脾湿；可以用些芳化的药，比如像白蔻、砂仁，都有芳香化湿作用；同时如果脾湿偏重于中下，特别脾虚以后，脾湿下流，那还要通过淡渗利湿、利水来祛除这种病理产物。这除湿药是在补气方里应该说配得最多的，它既能兼顾病理产物，又能使得你用的这种补气药补而不滞，这是第一类。
第二类，补气经常配伍行气，行气当然有助于化湿，同时行气可以使补气药补而不滞，这是体现了一种通补的方法。因为气具有升举固摄的作用，所以如果气虚到一定程度，往往可以产生气机下陷，常见的脾虚下陷这一类，所以在补气方里，有时要配一些升提药，像补中益气汤里的升麻、柴胡，小量的这类的使用。就是说针对气虚引起了气机下陷，要结合一些升提药，升阳举陷。补气的配伍方式，往往这一类、这一些多。其他比如还有一些有的气血兼顾了，可以配一点养血药，当归是常配的，因为考虑到气血阴阳互根，这也是常用一种方法。前面配除湿、行气，这是最普遍的。这是补气方的一个基本结构。
四君子汤
补气的代表方、基础方是四君子汤。从结构来看，它虽然不是张仲景的方，但实际上人参、白术、甘草、茯苓这几味药的一种组合，里边很多配伍的基本结构在仲景时代就有了。唐代类似这类的结构更多了。到《和剂局方》把它确定下来这个基础方，特别对它主治的描述就比较全面，所以奠定了一种对气虚证基础见症、基础病机，一种基本治法的一个基础了。所以四君子汤在《方剂学》上，或者在我们对补法研究，补气的方剂的系列的形成，这是有很重要意义的。因为在《伤寒论》里边，典型的一种补气方，比较平和的、偏温的，比较平和，温而不燥、不热，这类方，补气方，就是说我考虑历史上可能有传抄这些当中丢掉了，这方面反映不突出，应当是在相当于汉代的当时的整个文化呀，包括社会经济建筑各方面都是按五颗星来布局的话，中央这个黄龙应该是类似四君子之类的结构，中央，南方这个方位上是属火的，朱雀是苦寒的，北方真武那是大辛大热的，东方青龙，西方白虎，青龙应该温，白虎应该凉，等于说整个是一个很平衡的，那就没有像四君子汤这样一个方了，它是属于偏温补，是补气而并不温燥的这样一个方，而且形成这样一个，五行的中间黄龙这样应该有这种地位的方，所以按照五脏系统、五颗星来布局的话呢，应该是去了黄龙、朱雀了。这个方在宋代，把它从大量的方当中类似这种结构当中提取出来的，组成一个基础方。
四君子汤就反映了一个，针对的是基础气虚证。所以《医方考》上就把这个基础的气虚证，用望、闻、问、切各取一诊来反映它，这实际上也对中医的辨证是个证候规范的古代一种过程。一望他，面色萎黄，或者萎白；闻诊，声低息短，发语声低，短气了；问诊呢，倦怠乏力；切诊，脉来虚弱，或者脉来虚软。望、闻、问、切各一诊，这个相当于一种气虚的基础见证。而这类的气虚基础见证，基本上就是脾肺气虚的基本表现。然后如果临床反映上，食少便溏为主的，胃主受纳，脾主运化了，食少便溏为主的，那就脾气虚，就相当于一个，加上食少便溏就是脾气虚，基础气虚见症侧重在脾气虚上。如果反映出心气虚不能行血，心气虚不能温养心体了，可以心悸，严重的怔忡。肺气虚，肺气输布阳气运行到体表，肺气要涉及到个摄卫固表的问题，所以反映出这组表现加自汗、恶风，易感风邪，这是一种肺气虚的表现。两胁不舒、郁郁寡欢，是肝气虚的表现。那肾气呢？肾精所化，我们后面讲到补阴、补阳的时候涉及到肾。肾气虚它跟这些不同，它肯定有一个基本的肾虚表现。基本肾虚表现就可以“肾主骨”、“腰为肾之府”，可以腰痛脚弱，腰膝酸软这一类。那再加上一种肾不纳气，呼多吸少，都反映出一种肾精化生肾气的不足，但肾气还有常见的，比如说它司关门开合，肾气虚以后也可以涉及到肾司二便方面的一些问题。有一类的是共同的，在这里我们说的气虚，主要是指的以脾肺气虚为代表的一类后天气虚。所以在基础气虚证涉及到其他脏腑的具体气虚里，脾胃气虚是最基础的，历来把这个看作是证型的基础。这个在中医的理论实践中今后，我觉得这个方面也是要不断发展的，根据社会经济各种不同，应该不断发展的。古代对脾胃非常重视，现代应该说肺也是很重要的。所以将来就是说对气虚的常见证型基础，脾肺怎么更好结合起来反映？实际上后天之本，脾肺都是生化系统。
从四君子汤的反映的主治，刚才我们说了，它是一个基础的气虚见证，加脾胃的纳运功能的衰退，这两部分构成的。因为从刚才这个表这类推理方法，对方剂主治，不同脏腑气虚这个主治，同学的把握，按推理方法容易记忆和理解。那这个方它怎么体现出一种治疗基础气虚见症的一种基本的架构呢？功用是益气健脾，当然补气主要，虽然补气，要结合帮助脾胃运化了。人参作为君药，人参是补气了，是补气的一个常用药物，能够补脾肺之气，通过补脾肺之气这个后天，补益后天的元气了。那白术是臣药，白术是苦温的，它能够帮助脾胃运化，益气健脾的同时可以燥湿，擅长于燥湿，和茯苓相配，茯苓是益气健脾渗湿，所以白术、茯苓相配，在仲景时代就是一个基本的除湿的结构，把湿邪从中焦的苦燥、下焦的淡渗（里除去）。但这里要注意茯苓的淡渗有个特点，利水有个特点，它的起点是在中焦，因为从利湿来说，它的起点在哪里，挺要紧的，古人用药上也很考虑。你比如说像车前、泽泻、猪苓，这个利水药很多，茯苓也利水，那像泽泻、车前这类是在下焦，车前它要入心经，包括木通这一类，它与小肠，心和小肠相比呢?小肠、膀胱这个起点向下，作用点在下焦，茯苓是在中焦，都是水湿壅滞，都是脾不运湿。像脾不运湿和肾气虚、肾阳虚，不化气，水湿壅滞，在下焦，你通过利水的话，那我们一般要用起点在下焦的啦。特别是有些这个，你比如像补中益气汤里边的话，它就不能用茯苓了，脾虚气机下陷，它容易增强下陷的，那同样像完带汤这类里边，它也有一种基本能化湿，就随着气陷，带下绵绵不绝，量多，虚证的。那这个时候已经有湿浊形成，要不要渗利呢？要渗利。那用车前而不用茯苓。茯苓增加它，它在中焦，（茯苓）增加这种脾湿下流，气机下陷的一种趋势。所以什么时候用茯苓一类？什么时候用比如像车前、泽泻一类？就要根据整个它重点应当是在哪里开始？而茯苓、白术呢两个联合，是有较强的除脾湿作用。甘草既能帮助人参益气，又能够调和、缓和药性，使这个方持久发挥作用。所以这也是很标准的一个君、臣、佐、使四味药这个结构，成为了补脾益气兼有除湿作用的一张基础方剂。
这个方和理中丸有三个药是一样的，人参、白术、甘草了。从作用方面呢？它都有健脾益气的作用，所以功用里都有健脾益气。比较的话，从治法和适应证候是不同的。从两个方的病机来看，理中丸强调的是中焦虚寒，中焦阳气不足，所以治法方面是温中为主的，用药是以干姜为君药的。我们上次讲到理中丸，那个方曾经有些医家认为人参应该补的作君药，但多数认为还是干姜，以温中为主的。以温为主，补为辅，温补结合，治疗中焦虚寒这种里寒证。而四君子汤呢，它是补气为主的，针对证候是脾气虚运化乏力，所以益气健脾是它的主要的功效。因此用人参、白术、茯苓，人参为主，白术、茯苓帮助它健运除湿，这样一种基本结构。所以这两个方都是基础方，针对的基础病机和它用药的基本结构和功用的主要方面，都是不同的。
在临床运用方面，四君子汤辨证要点应该讲就是我们前面讲到那四个望、闻、问、切，各一诊的四个基本见症，应该说是依据了。当然这里直接主要反映了脾肺，特别脾气虚。脾气虚，运化乏力，所以面白食少，气短乏力，舌淡苔白，脉虚弱。
随证加减方面，实际上结合后面的附方。因为虚到一定程度，它主要体现在脾的运化功能减弱，也能相应产生水湿，湿聚就会成痰。那这个痰，痰气阻滞中焦，升降不利，可以有这种呕吐，恶心，胀闷，所以呕吐、胸膈痞满这类，可以半夏、陈皮结合，在后面六君子汤就是这种思路来的。当然如果说偏心气虚，心悸失眠可以增加养心安神了。气虚如果发展到有一定阳虚，或者兼有阳虚，也就是说畏寒肢冷、四肢不温、四肢清冷，有寒性收引凝滞，可以有不同程度脘腹疼痛，可以增加姜、附了。这是常用加减。
对这个基础方，很重要是掌握一部分常用的加减方，附方了。附方一般异功散都是放在第一个。异功散（是）《小儿药证直决》上的，它针对小儿气虚，脾气虚不运以后产生水湿，很容易阻滞气机。所以反映说脾虚气滞，针对的脾虚气滞证，气机阻滞胸脘，有痞闷，食少便溏是概括代表了脾气虚的基本表现，那这个方既是常用方，也是一种基础方，就是脾虚基础上有气滞，从这个方发展来的。
你比如说脾虚气滞进一步呢，水湿壅滞，湿聚成痰，那就成为六君子汤。这个六君子汤跟香砂六君不同，六君子汤就是半夏、陈皮，加点姜枣，那是反映了脾虚湿聚成痰、阻滞气机，可以有胀闷，可以有恶心，呕吐，咳嗽有痰。如果痰气阻滞比较重，那就痰气互结胀闷重，胃气上逆也可以加重，再加上可以有疼痛，可能出现胸脘有疼痛，那可以增加理气化湿、行气止痛，木香、砂仁，最早香砂六君子，它是一个香附，最早用香附、砂仁，后来也有用木香、砂仁，到目前多数用木香、砂仁，它有历史的一个演变过程。
参苓白术散
第二个方是参苓白术（散）。这个参苓白术散是《和剂局方》上的，这个方是个常用方，也就是以四君子汤为基础的发展出来常用方，它发展方向是脾虚湿盛。一般来说，脾虚时间，都有段时间了，所以你看才达到一种形体消瘦。就脾虚程度比起益气健脾那个四君子汤证来讲，脾虚要重，脾湿要盛，也就不能运化水湿，水湿积聚较盛，而以脾湿造成的一些泄泻、妇科带下这类为主要。当然有些也可以有下肢轻微的浮肿，但主症第一个是泄泻，湿盛泄泻。原因是脾虚以后，脾湿不化，造成湿较重，这是这个方的特点。表现上除泄泻，妇科也常用这个，这是参苓白术散的特点。那一组基础的脾气虚见症，应该照样存在，而且较重。从舌象上来说呢？因为湿重，苔白腻。脉呢？或者软弱，虚，或者缓脉，缓脉也可以，虚而挟湿了。这是参苓白术散证的证候表现。
而参苓白术散体现的益气健脾和渗湿止泻，它的化湿和利湿力量较大，补气健脾也比在四君子汤基础上，经过加味，增加了这个力量，所以这个方在临床上用得较多，它是利用四君子汤作基础的。从组成结构来看，人参、白术、茯苓就是四君子汤基本结构加甘草，所以分析以四君子汤这组基本结构，可以作为君药。也有的方义分析把四君子汤加山药，包括莲肉，都可以把它看作是一组，都有补脾作用，而且山药、莲米本身还有固肾作用，特别是山药固肾。它这个湿很重，带下量多，清稀，有这个特点，包括脾虚不能运化水谷精气以后，有水湿下流，要有一种固摄，所以它既健脾益气，也有固肾的特点，当然把山药、莲米把它看作臣药也可以，和扁豆、苡仁相结合，是增强这种补脾除湿作用，作臣药增强补脾除湿作用。扁豆既能化湿也能利湿，苡仁除了补脾之外，利湿为主，所以这君药、臣药相合，应该说在补气和除湿方面力量大得多了，而且像用山药这一类，上可以润肺，中可以补脾，下可以固肾，照顾比较全面了。这个方里佐药看作砂仁和陈皮，砂仁、陈皮都有化湿作用，能够化湿和胃。湿邪重，通过淡渗之外，理气芳香化湿，而且和胃降逆，防止气机升降失常。这个桔梗、甘草，桔梗在这里（有）两个意义：一个开宣肺气，本身有助于化湿；一个它可以补脾养肺，使全方补脾养肺，培土生金，既是佐药，又是使药，有引经这种作用，载药上行了。这也就是后来这个方常用于小儿，常用于小儿脾胃虚弱，造成脾肺气虚，不能防御外邪，经常反复外感，这是个治本之方，这里边桔梗就起到载药上行，体现这个方可以脾肺同治，培土生金，这是方义分析当中的重点之一了。甘草既是佐药，能够帮助益气，又是使药，调和药性。这个方子可以用汤剂，从传统来看，长期用丸剂比较多，服用时间较久，疗效才能好，才能巩固，这是参苓白术散。我们除了用于泄泻以外，还经常（用于）妇科的带下，量多，病程较长，用这个方作为缓治，也是常用的。特别小儿的反复发作这种，像慢性气管炎发作，他特点平时一发作痰量很多，咳喘，反复感冒。那感冒引动，一般开始吃点，发作期吃汤药控制，比如说华盖散，有时候结合苓甘五味姜辛(汤)，这类配起来，表里同治。控制了以后，马上配丸药，一般最少吃三个月，长则半年。因为我们在八十年代观察了不少这样的小孩子，其实这种治法是根本的，很重要的。吃一两个月丸药以后，他的再感冒、再诱发，这种逐渐少了。所以这类小孩往往是小学读到一二年级，他前头没读书，前一两年幼儿园这就开始又发，那观察小学在一二年级这个时候，用这类丸药给他，如果稳定了，不大发了，后来在这个一直读到中学，甚至于到大学的，他的老毛病就很少了，有这个现象。很小的小孩子，比如一岁多这些经常咳喘这种，这个也化水（服），家长也会用参苓白术丸，效果没有这个，没有大概像六七岁、七八岁这个时候坚持吃（要好），断根以后，自身这个小孩生理规律在长的过程，那么好像过了这个阶段以后，给控制了，将来发作就很少，就是表虚容易感冒，这个容易控制。当然这个方也有在配丸药时候，结合黄芪、升麻这类，结合一点升了，因为他本身湿盛以后，这种脾湿都是反映在下部，带下、泄泻，结合一点升，更好一点。
在参苓白术散中桔梗的配伍意义呢？既能开宣肺气除湿，通利水道，肺气通畅，肺主肃降，水道得通，有助于除湿；第二个，载药上行，培土生金。
临床运用方面呢，要有一组基础的气虚见症，加上湿重，苔腻、脉虚缓，反映在泄泻了，以泄泻为主。当然这个方如果久泻，一般来说，可以由气虚涉及到阳虚，所以表现在久泻，特别是儿童，消化不好，他可以手足发冷，一般来说可以干姜、肉桂这类适当配伍温阳了，而且里边配了以后，实际上和理中结合并用了。
七味白术散也是一个《小儿药证直诀》上（的方），后世也载了很多，这个方是常用的。它在这个健脾益气的基础上，有脾胃虚弱的基础，它是以胃气不和为主，所以反映出来呕吐泄泻，实际上从用药来讲，藿香、木香，都有一定和胃作用，它是健脾益气，和胃生津，用了葛根了。参苓白术散是个常用方。
补中益气汤
补中益气汤，既是常用方，又是代表方。前面讲了参苓白术散是一种脾虚湿盛以后，也涉及到一种脾湿下流，脾湿下流这种泄泻、带下。我们要讨论的补中益气汤，从李东垣他自己所讲有脾湿下流，但这两方治法上是差别很大的，有很多类似症状，但治法上差别很大。
这个补中益气汤里边整个从病机来看，它脾虚气陷，这个概念是李东垣用升阳举陷治疗脾虚气陷，他建立的。当然后世的张景岳到张锡纯在他的基础上，都相应制定了一些方，像那个举元煎、升陷汤，一般都承认了补中益气汤是在治疗脾虚气陷上，是一个开创，在甘温除热法方面，治法上也是个开创奠基，这当中他建立的一个“阴火”的理论，很多人很重视在研究，但到现在没有统一。所以学习这个方主要是从病机、治法的角度来理解它，临床的主治和这个方的组成，直到现在还有一些悬而未决的问题，作为本科不是讨论的重点。比如“阴火”，李东垣的书里“阴火”说的很多，他几本书里到处说到阴火，用它来解释“气虚发热”，一共说了四十多个地方，阴火，一看肝火也有，胃火也有，肾火也有，他都叫阴火。所以这个方讲的话，重点是在一个它的主治证候一个病机分析，主治、临床运用涉及到哪些方面？它治法里边，升阳举陷这种治法的特点和它运用方法。主证，脾虚气陷证。因为气的功能当中，五大功能，其中有固摄功能，气陷，本质上是一种不固摄，体表，表气不固，气不能固摄自汗，那和这种，比如说气机下陷以后形成那个泄泻，下陷我们升举，体表失固，我们固摄。从力量上、从作用的特点上，实际上和气的五大功能中间一个固摄功能都有联系。那补中益气汤它所主治证候的病机是脾气虚了以后，侧重在固摄功能方面的降低，固摄能力大大降低。那固摄哪些东西呢？其实它临床主治涉及到固摄气、血、津液，还包括肾精的精，气、血、津、精、神，以及脏器，这些都涉及到这个方运用的话。所以对于补中益气汤的主治，第一组，必然一组是基础的脾虚见证，食少便溏，少气懒言，体倦肢软，都是一个基础的脾虚见症了。包括面色萎白或萎黄了，这是一组基础的。再加上我们教材主治里面，除了基础脾虚见症之外，它有一种气陷以后反映脏腑下垂，人直立的，它不能固定在一个局部，涉及到一种气机的固摄力量不够，所以包括像脱肛，包括子宫脱垂，中医过去叫阴挺下脱，妇科。下陷在胃下垂呢，过去的描述叫脘腹坠胀，因为它没有现在那个说借用X光看到了，叫脘腹坠胀，很多是指的胃下垂，涉及脏器下垂了。至于气陷之后呢？久泻、久痢、崩漏，涉及到这种不能固摄津液，不能固摄血液，那包括这种皮下出血，补中益气汤经常用于气虚不摄血，出现这种皮下出血，现代的血小板减少性紫癜，过敏性紫癜，用补中益气（汤）也是很好的。特别是小儿在这个方面，也有这种脾虚不固，不摄血这个类型。那作为一个补中益气汤证，它可以有气短，前面说基础气虚见证，气短；可以有自汗，自汗也是一种津液不固；可以有早上起来一阵头昏，眩晕清阳不升。所以它固摄是多个方面的，精神、神志疲乏，神志恍惚，它这种升举固摄，也能固摄心神。所以说脾虚气陷，不能简单看看就是脏腑的下垂，或者像久泻、久痢、崩漏这几样。它是固摄涉及到人体里边的组织的失固以后，不能维持一定部位，以及基础物质气、血、津、精、神多方面的，所以由两部分构成。我们教材把气虚下陷失血、脏器下垂和这种基础气虚见症并列为三条，三个部分，实际上应该两个部分。
关于这个气虚发热证，这是历来讨论比较多的。李东垣他这种虚火、虚热，把它叫阴火。你要一看呢？“阴火者，心火也……”这一段，他就联系到心，但是再一翻他那四本书，《脾胃论》、《医学发明》、《兰室秘藏》、《内外伤辨惑论》，人们往往以《内外伤辨惑论》里提到的那一段，这个《脾胃论》里也有，作为根据。但实际上四本书里，他提阴火，到处都在说阴火，所以直到现在搜集他写阴火的资料越多的话，越弄不清他说的什么了。最后人们概括他讲得比较直接点的呢？它是一种清阳下陷，脾湿下流，郁遏下焦阳气，化火上攻。所以对这个因为他的引文也不完全统一了，整个里边就是两个意思，最直接来说明的两个意思：一个是脾虚清阳下陷，脾湿随之下流，下焦是元气所在的地方，脾湿郁遏下焦阳气，化火上攻，这造成一阵燥热，这种气虚发热。当然根据他谈的，我们现在解释，还有一种解释就是脾虚清阳下陷。清阳，那脾虚清阳下陷，是指的脾的清阳，脾虚清阳下陷在下焦，郁而化热。这提法有点差别，但都跟脾虚，水湿，脾虚以后，脾湿下流有关。郁遏下焦阳气，这种时候化火上攻，一阵的燥热，这样解释的。临床现在怎么把握这个呢？个人当时有这个体会了，实际上这种燥热都上午发生，活动一下，一阵燥热，伴随出汗，休息一下，好一些，热程度不重，往往手心有点热，手背不热。所以这个要和那外感发热区别。关于补中益气汤气虚发热证的一个特点，和历来一个理论解释问题。好，我们休息。
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