38《方剂学》清暑益气汤；第六章：温里剂，第一节：温中...
player.youku.com/player.php/Type/Folder/Fid/27222256/Ob/0/sid/XMTU2MzU0NDQyNA==/v.swf邓中甲中医方剂学讲稿如下:
清暑益气汤
现在开始上课，上节课讲到祛暑剂，祛暑剂的清暑益气汤，历史上应该说有几个清暑益气汤，主要（有）两个，我们这里《温热经纬》的清暑益气汤过去也叫王氏清暑益气汤，所以有的教材写王氏清暑益气汤，以区别于李东垣的清暑益气汤。这两个方呢，王氏清暑益气汤它本源是从薛生白那个《湿热病篇》的这个方来的。《湿热病篇》应该说是治湿热。李东垣的清暑益气汤呢，燥湿力量比较强，所以他突出在暑湿；这王氏清暑益气汤呢，他根据薛生白那个治湿热的方来的。那薛生白用来治湿热，是湿热的后期，后期湿不重了，也就化燥伤气伤阴了，气阴两伤比较突出了。所以这两个方有不一样的。这个王孟英《温热经纬》用来治疗暑热伤气伤阴，所以这个主治和李东垣的有差别，用药也有差别。这里说明一下它的来源。所以这个方的侧重点是暑热，以暑热气阴两伤为主。这个暑热可以有发热；暑热扰心，暑气通于心，可以心烦，脉数。这反映暑热本身的表现。伤气、伤津反映出一组基础气虚表现，由于像汗多、津伤引起气伤，体倦少气，精神不振，精神萎靡。津伤，可以口渴，小便短赤，暑热汗多了。所以体现的脉象偏于脉虚，所以脉虚数。清暑益气汤这个方的一个构成，就这三部分，临床表现构成这个证候。所以这个方教材大纲把它定为Ⅱ类方了。主要是体现这一些暑病用药的特点和它的基本治法，针对证候构成的这三个方面，这个方在功用上，清暑、益气、养阴这三个方面结合起来。
这个方解用西瓜翠衣和西洋参，这两个药联合起来作君药。西瓜翠衣能够清解暑热，本身西瓜我们说它天生白虎汤。西瓜翠衣——西瓜皮外面绿的那一层呢，又能清解暑热，擅长清解暑热。西洋参是益气，又能养阴，所以联合起来照顾到这种暑热引起气阴不足，作为君药。臣药主要这两组呢，臣药主要是考虑伤阴，暑热伤阴是证候表现当中一个很重要的方面。伤气往往跟伤阴、阴液损耗有关。麦冬、石斛这两样是用来养阴为主的，有养阴清热作用，解决暑热伤阴。荷梗它既能够清解暑热，也有一定行气作用，说它中空通气了。黄连、知母是清解暑热，也是个常用药。黄连配合竹叶能够清心，知母有一定滋阴作用。竹叶能够清心利水。甘草、粳米联合起来益气养胃，既能补胃气，（是）和药，安中；粳米还能够补充阴液。所以从这整个方来讲，治法、配伍比较清楚，围绕着暑病伤气、伤阴。这个方构成有点像竹叶石膏汤，这个竹叶石膏汤包括温热病、温病，也包括暑病到后期，这个气阴两伤阶段用的。那这两个方有什么区别？那作为这个竹叶石膏汤在清解暑热方面没有这个方的力量强，因为这个方黄连、知母都配在里面和西瓜翠衣结合，养阴清暑热力量要比竹叶石膏汤强。但竹叶石膏汤呢，它照顾到胃气上逆，它考虑用半夏针对这种胃气上逆，所以又结合和胃降逆，从病机上作为兼症还有胃气上逆的特点。而且这两个方呢，竹叶石膏汤用的季节，各类的温病伤气伤阴，温热后期都可以使用。这个方是暑病的一个专用方，因为按照过去来讲呢，西瓜翠衣那就暑天才有，不像现在当然一年四季你都买得到西瓜了。所以从这个方也体现出来这个君药，它不一定是价值很高的君药。西瓜翠衣和西洋参两个药都姓西，一个是非常贵的，一个非常便宜的。那到现在西洋参（是以）家种为主的，价格大概降低了。但是从两个药的价值上来说，还是比较悬殊，但只要能够针对这病机都可以作君药，这中医用药它并不是单以贵贱了。所以从这个方也反映出很多特点，所以暑病伤及气阴呢，一般用王氏的清暑益气汤为好。要夹湿重当然李东垣的清暑益气汤，有它这个特色。所以在祛暑剂里面我们主要讨论这两个方了。
王氏的清暑益气汤呢，它在临床使用时以气阴两伤，暑天这个季节气阴两伤，为它辨证的要点。加减方法来说，如果暑热很重，发热较高，可以加石膏，那增加这种清透力量；暑热较轻可以去黄连，毕竟苦寒。这个方当然小儿夏季热也用，增加一般像白薇这一类清透的药物。这个方对夹湿不适合，因为比较甘润了。
第六章 温里剂
下面我们讨论第六章，温里剂。温里剂的方剂相对不多，因为有很多在补益剂当中和其他各章当中也是结合温里方法，体现温里治法的，散在其他各章之中。这里比较典型的温里为主的方有些代表方，所以方量不多，但体现一个大的治法，就是八法中间的温法，治疗里寒证的治法。温里剂的那章概述，内容还是比较多的。实际上也结合前面八法里面温法的内容，它比较详细地展开，其中强调了这样两个问题：一个强调了寒邪，要注意寒邪的来路。里寒证的产生，尽管有各种各样的里寒证，不外乎寒邪直中，就是外寒直接越过体表、皮毛入里侵犯或者脏腑、经络、骨节。经络、骨节、肌肉，或者直接侵犯某些脏腑系统，这是有外来之寒。或者是阳气不足造成寒从中生。这两种原因，造成的里寒证在治法上，祛除里寒，治法有些所不同，这是第一个要注意的。尽管这两者之间往往在临床区分上它是相互有影响的。外寒入里要伤阳，那要伤及阳气以后呢，有可能又兼有寒从中生的，伤阳、阳气不足，寒从中生，又兼有这种寒从中生的继发原因了，所以有时候也需要结合温补。不是绝然区分了。那寒从中生，里寒盛了以后呢，由于阳气不足，卫外不固，更容易外寒直中。所以这两点在病机分析的时候是需要清楚的，在临床实际使用的时候也要结合的。在概述里面呢，也讨论了关于这个章节的分类和里寒证的层次，在讲温法的时候，曾经联系到这个层次谈到分为三类：一类，寒邪侵犯，越过体表皮毛侵犯经络、肌肉、骨节，它已经脱离了表寒，但是来源还跟外寒有关，这个层次。这个层次损伤阳气来说，相对比较轻浅。第二个层次是寒邪，里寒产生核心在脾胃，称为中焦虚寒。引起中焦脾胃功能受寒性收引凝滞影响，作为一个证候核心、病机的核心。再深一层次，是心肾阳虚，一般又称为少阴阳虚。从伤寒六经证治的角度（讲是）少阴阳虚。那这个治疗要回阳救逆。所以我们这个教材是温经散寒，温中祛寒，回阳救逆作为三节，体现了三个层次。但是其中非常标准的里寒证呢，以中焦虚寒作为第一节了。所以温经散寒放在第三节，是这样安排的。至于寒在脏腑呢，我们分章节里面温中祛寒以脾胃虚寒为主；回阳救逆针对了少阴阳虚以心肾阳虚为主。所以作为脏腑来讲，你这里中焦虚寒呢，心肾阳虚作为代表的。其他各脏还是有虚寒，像肺气的虚寒，肺阳气不足一般从中焦虚寒结合治疗，培土生金。像肝经虚寒，往往肝肾同源，同时在温经散寒里面寒邪直中，直中厥阴的一部分治法体现在这些地方。这里因为像当归四逆汤一类，既说它寒伤经络，也说它寒伤厥阴。这是对脏腑结合到三个层次来综合来看待里寒证。但有些教材是完全按照五脏来分，也有这个，所以我们历来传统中医教材是按这三个层次分，为多了。
第一节 温中祛寒
第一节，温中祛寒，温中祛寒适用于中焦虚寒证。中焦虚寒证应该说虚寒阳气不足，中焦阳气不足。那中焦脾胃是纳运水谷的。中焦虚寒以后，阳虚可以失去温化、温煦、温通，这个功能减退为主。失去温煦人体的热力来源不足了。中焦虚寒，脾主四肢，脾主肌肉，所以这种畏寒的特点呢，一般以四肢不温，四肢清冷来描述它。在临床上具体它是以手足为主，冷不过肘、膝，所以这是阳虚失于温煦。阳气的功能，五大功能其中有温煦作用了，同时失于温化。阳气作为脾胃系统来说，要起到腐熟、温化水谷了。所以失于温化，那就津液容易凝聚，那不能够从有用的气血津液里汲取物质了，所以往往口不渴。失于温通，气机可以阻滞，又寒性收引凝滞导致脾胃气机升降的失常，那升降失常，呕吐、泄泻、腹痛。但由于是阳虚失温，造成寒性收引凝滞引起的吐、利、腹痛，那这种腹痛往往喜温喜按，阳虚形成偏寒偏虚了。那从舌象来说呢，因为舌质较淡，加上脉沉偏于弱，这是阳虚的舌脉特点。
理中丸
所以这个中焦虚寒的临床表现，主要的失温、失运和失化。但阳气不足，作为气它还有固摄作用，也可以对人体的津液的固摄、血液的固摄产生问题，所以在理中丸主治当中有阳虚失血，病后喜唾涎沫。所以临床上，有些过去看一小孩子长期吐、利、泄泻的，经常流口水。病后喜唾涎沫，对津液失去固摄。阳虚失血一般以下部出血居多，因为理论上讲吐血、衄血、便血，以及月经过多等等这个都可以，但是一般以下部出血的为多。我们教材的主治分几个部分，第一部分基本的中焦虚寒见症，刚才讲到的，温煦的能力，四肢不温，四肢清冷，以及腹痛，喜温喜按。吐、利、呕吐、泄泻，以及舌象、脉象，这个是基本的。是反映出中焦阳虚失去温煦，失去温通，失去温化以后的一个表现了。那个主治里还有阳虚失血，还有胸痹是由于阳虚之后相对的阴寒内盛，寒性收引气机不通，心脉痹阻，造成这种阳虚型的胸痹。这个方呢它是个基础方，所以即使是阳虚型胸痹用这个方，还要结合它具体的有没有瘀血阻滞，还是痰凝、痰湿凝滞。胸痹往往兼夹痰瘀了，要结合这个来加减配伍组成一些复合方剂。这个方（是）基础方反映基础病机了，包括病后喜唾涎沫，这都是阳虚不能固摄造成。这是它的一个证候、病机分析了。
至于这个理中丸的方义分析呢，它体现出温中祛寒，补气健脾，是温补结合。就我们教材里面谈到整个温里剂概述里，也反复强调了温和补相结合的方法治疗虚寒，是仲景时代从他开始对后世影响很大。体现内生之寒温必兼补这样一个原则。这个方是很典型的一个方。这个方里的君药，干姜。干姜能够温中阳，侧重于祛内寒，温补脾胃的。温脾胃阳气和人参结合，温补结合，主要解决脾胃阳虚问题。那这个佐药的白术是考虑到脾不健运，阳气不足，运化无力。用白术来健脾，帮助脾胃运化。用甘草既能帮助人参补气，又能够调和药性，使药力持久发挥作用。因为作为丸剂来讲呢，它是服用较持久，丸者缓也。当然用像理中丸如果要它发挥作用迅速的话，仲景认为丸不及汤，就要用理中汤、人参汤治胸痹这一类啊。要比较迅速打开这种阴寒凝聚，用汤剂较好。在方义分析当中，过去的医家也并不统一。有一些认为是应该人参为君，认为它阳虚本质上还是虚，所以应该用人参作为君药，这类医家的意见占少数。比如成无己的解释，《伤寒》方君、臣、佐、使，他就认为人参为君。多数的认为应该干姜为君，毕竟是以寒为主。实际上整个《伤寒论》、《金匮要略》的方，仲景方，可以发现人参为君极少，人参，仲景（几乎）很多（时候）不（把它）作君药。他虽然没有明确君、臣、佐、使，从它这个地位，针对很多方里用的地位，它实际上除了助正祛邪，它补气方面大多数是一个辅助地位。而当时的用方、用药呢，作为寒证，对温这个是很突出的。这是理中丸的一个方义分析。同时我们也谈到汤和丸在力量和发挥作用方面的一个差别了。
这个方配伍特点呢，是温补结合的，以温为主。所以辨证的要点呢，四肢不温，腹中绵绵作痛，呕吐，便溏，吐利了，舌淡苔白，脉沉细。它就成为一张温中祛寒的基础方和代表方。当然从这个方里刚才提到腹痛历来多数认为是脾胃本身阳虚，寒性收引造成腹痛。也有一部分因为提到腹痛把肝结合起来，认为是由于脾胃阳气不足，相对就会肝旺。因为肝脾的关系，即使肝本身不旺，土虚就要木贼，就这样一个关系。但作为这个方用药来说，这个基础方这方面并不突出了。因为有时候大家看到参考书可能有提到，从这个中焦阳气虚，由土不荣木反过来可以引起这种肝脾不和。这里理中丸有一系列的加味方剂了，我们这里往往以附子理中丸作为一个代表。下面还列了一些楂曲理中汤、砂半理中汤、理中化痰丸这些，还包括连理汤这类，供参考了。因为临床常用附子理中丸，有单加附子，有加肉桂成桂附理中（汤），这方面用得多一些。它的特点呢中焦虚寒比较重的，特别是在四肢不温或者吐、利，特别泄泻比较突出的，往往加附子，增加温阳的力量。当然有的说这是加附子，脾肾都阳气不足，这个不一定。就是中焦虚寒，加附子。附子理中丸还是很多这样用的。加肉桂当然温阳力量强，加了肉桂以后一般都涉及到脾肾阳气都不足。它这里又列了一些，就上面这个理中丸基础的化裁方或者加减方法，这个是作为本科教学（来说）这个不是主要（的），（只）供参考了。理中丸是个基础方。
小建中汤
后面这个小建中汤病机稍微复杂一点，它是个常用方。小建中汤是出在《伤寒论》了，也是个名方。这个方治疗的病机，到目前讨论的是很多，总体共同特点考虑到中焦阳气不足，中焦虚寒是主要的。肝脾不和这个问题还是现在并不统一的认识。共同的是阳气不足，而且阳气不足中焦虚寒有一定的时间造成化源匮乏。脾胃属于后天之本，气血津液生化之源。化源匮乏以后，化生的阴血也会不足。既有阳气不足，又化生阴血不足，产生一种阴阳两虚，阳虚寒凝就可以有类似小建中汤的腹痛，喜温喜按。阳虚有舌淡，脉细。当然它又夹阴血不足了，舌淡，脉细。这是阳虚兼有阴血化生不足的表现。阴血不足又继发血不养心，一般都有一定的病程了。血不养心可以心悸以及面色无华。心主血脉，其华在面了。就是血虚失荣，首先阳虚可以有内寒，那阴血不足到一定阶段又会继发虚热。所以手足烦热，咽干口燥这一类在临床上呢虽说不是很突出，往往具有一种活动以后一身有燥热，手足烦热，产生一种燥热。这是认为有阳气不足，阴血又不足这样造成的，所以阴阳两虚。这表现的方面比较多、比较复杂。当然还有一类看法，这个人数也不少，认为由于这个中焦虚寒，脾胃化生阴血也不足。所以作为肝来讲，肝脾就有不和，其中包括有肝脾不和因素，所以才产生这种腹中疼痛、一种拘急疼痛，和理中丸就是吐、利，腹痛，喜温喜按，这个比较标准、典型中焦虚寒似的腹痛有一定的区别。所以用到小建中里，张仲景曾经提到过，法当腹中急痛。结合他用药来讲呢，有这个拘急疼痛的特点。所以这个方它还要体现柔肝缓急止痛这个治法。这是在小建中汤的病机分析里面，历来有所认识不同的方面，这个可以参考结合来理解它。而临床上用小建中汤治疗的腹痛，脘腹疼痛相比之下，这拘急疼痛多一些，疼痛程度要比理中类的要重一些。所以这个说有中焦虚寒兼有肝脾不和，阴阳不足，阴阳不和，这个说法全面一些。相比之下全面一些。所以很多教材还是提到了这个肝脾不和的问题。这是在病机分析、证候分析当中要解释的了。它是由于根本是中焦虚寒，阳气不足，化生阴血也不足，形成阴阳两虚。中焦虚寒之后可以讲土不荣木，造成肝脾不和。那疼痛当中又有肝木克伐脾土的这种拘急疼痛的这种特点。这是病机，我们结合医家多方面看法，有这样一种特点。所以谈中焦虚寒，肝脾不和作为一个病机也有道理。我们说它阴阳不和也有道理。阴阳不和就阴阳两虚了。
这个方的功用呢，温中补虚，和里缓急。温中补虚是中焦虚寒，温补结合。和里缓急这里就包涵有调和肝脾、缓急止痛的意思。这个方用饴糖作君药。饴糖认为它既是温的，能够祛寒；又是甘润，能养血，它是阴阳双向调节的。所以用它来健建中气，恢复这个化源。臣药运用桂枝汤里的基本结构，桂枝、芍药。桂枝、芍药，桂枝温里可以祛寒；芍药既能益阴养血，又能缓急止痛。由于这个时候不仅仅是要养血，还要缓急止痛。它和桂枝相配体现了阴阳双补，又要缓急止痛，因此用量加倍。要照顾到要和里缓急止痛这样的特点。用生姜、大枣呢，仍然体现了两个辛甘化阳、酸甘化阴一种结构。就桂枝、生姜到饴糖之甘，甘草形成一个辛甘化阳，那就温补中焦阳气了。从饴糖是甘味，到芍药酸味，大枣、甘草这样下来酸甘化阴，又是一个阴阳双向调节的、阴阳并补的一个结构。所以姜、枣在这里看作一个佐药。甘草既能补气，使全方也体现一种温补结合这桂枝、甘草对于化生阳气来说，温阳、通阳是很好。芍药、甘草呢能够益阴缓急。所以这个方是只能说利用了桂枝汤这种阴阳双向调节，在表和营卫了，营卫双向调节；到内调阴阳，阴阳双向调节。它不能看作是桂枝汤的加减方，是个新方。但是组方结构阴阳双向调节上是利用那个思路，用治表的调和营卫方，成为治里的调和阴阳的方，这是一个典型。所以正像徐彬讲的，“桂枝汤、外证得之，化气和营卫；内证得之，化气和阴阳了”。外证能解表和营卫，内证得之，化气和阴阳。这是一个典型例子了。
小建中汤的配伍特点呢，它阴阳并调，以温中为主。也是阴阳双向调节，但是还是温中为主。针对它的病机是由中焦虚寒为主的。而且用药里面肝脾同治的。肝脾同治以补脾为主的。对肝是益阴、柔肝、缓急以止痛。所以整个还是温补中焦阳气，这个温补（是）从补脾为主的。所以在临床运用特点呢，腹痛，喜温喜按，舌淡，苔白，脉细弦这个为主。这里强调的腹痛，喜温喜按，是由于这个方在临床上用于脘腹疼痛，用得很多。特别是现在像用于溃疡病这一类，用得较多的。这是它的证治要点，结合现在运用较多的方面。
在随证加减方面，如果中焦虚寒，寒较重用干姜。毕竟温中阳来说，这个靠桂枝和饴糖之温，增加干姜以后温中力量更强。要根据它中寒的情况。从全方来讲，小建中汤来讲气滞比较突出，脘腹疼痛、胀，这些气滞呢，行气力量不足，可以加木香。兼有大便溏泻的要增加健脾的力量，加白术。而如果气虚明显，有一组基础气虚兼症，人参、黄芪可以结合。有那个黄芪建中汤，黄芪建中汤加强了补气作用，温补结合，加强补气作用。所以用黄芪建中汤反映了小建中汤基础上的两个特点，一般用，一个特点，它明显有气虚表现，有气虚表现可以用它。另一个有这种气虚失去固摄特点，比如有自汗，可以用黄芪建中汤。仲景治疗虚寒证和后世运用也是这个方面居多。当归加了以后，当归建中汤，那是用于妇人产后气血不和，这个气血不和腹痛，用当归既能养血又能活血止痛，这是常用的加减和常用的附方。
建中汤它以桂枝汤相当于一个基础，这种架构偏于甘味，所以仲景在用桂枝汤嘱呕家不能用了，胃气上逆或者中满，中焦阻滞用甘味，甘者令人中满，不宜使用。脘腹疼痛属于阴虚内热，尽管这个方有益阴养血，以温阳为主，也是不适合的。这是使用当中要注意的。建中汤在温里方面，还有一个教材还有Ⅲ类方，大建中。大、小建中的区别：小建中汤虚为主，都有寒了。大建中实证为主。疼痛，小建中是腹痛，喜温喜按；大建中是寒实，寒实证。所以大建中像蜀椒这一些它还有一个散的作用。临床发生往往外寒直中，本身阳气不足，内外之寒结合，由外寒引动。所以他描述主证当中，腹中寒可有胃气上逆，呕逆。由腹中寒上冲皮起，出见有头足，临床一般两种情况，一个由于内外之寒结合，造成阴寒内盛，寒性收引形成一些像腹肌痉挛，古人说叫阴凝成象，阴寒凝滞重了就产生有形的这个，所以出现按之有包块这些。当然还有一类更多的，是本来阴寒内盛，又加上外寒直中，就是说蛔虫引起腹痛，蛔虫成团引起腹痛。药少力专，温里散寒，又结合健中气（的）饴糖，所以这两个虚证、实证，一个是实证为主，一个是虚证为主，这个是不同的。了解一下大、小建中汤的区别，重点提示一下，这个是Ⅲ类方。
吴茱萸汤
下一个方，吴茱萸汤。吴茱萸汤把它看作Ⅱ类方。吴茱萸汤的主治，这《伤寒论》当中主治涉及到三经，它是三经寒邪。也就是说用它阳明，阳明呕吐，寒在阳明的呕吐；在厥阴的头痛；少阴的吐、利，分别有三条。所以开始有些（人说）怎么都用这个方，一方治三经？这是要理解的一个重点。另外这个方里的一个吴茱萸，使用的那个作用和人参的关系，有些人认为这个方虚寒为主。有虚，应该是人参为主，也有这个看法。实际上从这个归纳一下，吴茱萸汤在三经中间的一个作用，都是针对的阴寒之气上逆。从病机分析的重点，围绕着阴寒之气的上逆。这个方作为用药来讲呢，特别要注意生姜的用量。生姜用量在仲景用法里，可以说是很突出的用到六两。哪怕是和胃降逆为主的，旋覆代赭汤生姜用量够大了，五两，在方中最大。而这个方里用到六两，说明用它的降逆作用，是用得很突出了。因为生姜凡是用来降逆，用量都比较大，有这个特点。降逆量是比较大的。所以这是吴茱萸汤学习当中一个病机的分析，一个用药特点，这是重点掌握的。对于病机分析因为涉及到三条，我们休息一下，等下接着讨论。
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