37《方剂学》当归六黄汤（续）；第五章：袪暑剂，治法特...
player.youku.com/player.php/Type/Folder/Fid/27222256/Ob/0/sid/XMTU2MzU1NDc4NA==/v.swf邓中甲中医方剂学讲稿如下:
好，我们开始上课。上节课讲到清虚热，也提到当归六黄汤这类治疗盗汗的一个特点，它是一种复合病机，所以综合到历代医家有很多讲到这个方的，各自从不同的角度（来考虑）。所以你譬如说阴虚有火，这个火究竟是什么火？那历代医家说法不同。有些说阴虚火旺这个火，从其火旺，所以用“三黄”来泻，但“三黄”是泻实火不是虚火。所以有些认为，开始出汗可以是实热伤阴，阴虚以后，继发内寒又产生阴虚火旺，迫津外泄。汗出过多以后，气随汗泄，导致卫气不足，那又有表虚失固的内寒。所以，实火和虚火逼迫津液，加表虚失固都有，那你在临床要具体判断哪个方面侧重，灵活用这个方。所以这个表供参考。这个从复杂病机当中怎么看待古代一些复杂的方剂。如果你用单味药物，不从这种原发病机、继发病机来考虑的话，仅从单味药物来分析，一个一个孤立的药组来分析，有的时候不太好理解这些话。从当归六黄（汤）和我们将来讲牡蛎散，具体来分析病理过程，不从这种复杂病机的内涵来分析的话，那就不好理解。所以有时候看到一些老中医开的方，好像很复杂，猛一看似乎杂乱无章，但是把一些基础病机，特别是它们之间的相互关系分析以后，就好理解一些，而且那类方也要灵活运用，看哪方面的成分多。因为中医治法里，对于实热、虚热的用药，还是有比较严格界限的。你阴虚有火的情况，太用苦燥，它伤阴呀，更会加重阴伤的虚火，那火旺，所以从主治里反映出舌红、苔黄、脉数，大便干结，口舌生疮像这类有实火的特点。早期有实火导致迫津外泄的那个因素还存在，而由于这种汗出，伤津以后又兼有虚火的特点。所以这类病人，随着阴伤盗汗为主，白天自汗也会有。尤其到出汗日久，表虚不固的情况下，这种汗出就比较复杂了，就不是一个单一的、纯粹的病机，是一种复合病机了。所以这类方剂的一个讨论，要从复合病机、基础病机产生变化这个角度来讨论。因为后面将来会涉及到有些方剂，它体现出一种双向调节，多元的思想，不是基础病机。所以为什么方剂分为基础方、常用方、代表方这类性质不同呢？性质不同的方讲解起来或者运用起来角度也不同。
第五章 祛暑剂
下面我们讨论第五章祛暑剂。祛暑剂从定义来讲，是治疗暑病的方剂。总体的适应病证是夏月的暑热证。暑热证它结合有暑病的特点，我们这一章的一类方、二类方：一类方是香薷散，包括它的附方新加香薷饮；二类方是清暑益气汤。但是如果孤立地讲这两个方，那整个暑病从治法角度的全貌就不是很清楚。所以以这两个方为重点，但是概括性要讨论一下暑病特点和它适应的治法。
首先暑病的特点，从性质来讲，暑为阳邪，其性炎热，那反映的主要是一种阳热之证，所以祛暑清热是它一个比较基本的治法。由于它性质属于阳热，过去也有归于清热剂范围的。暑病特点第二个，暑多夹湿。暑天特别是到长夏，那往往多夹湿，天暑下迫，地湿上蒸，人在气交之中，多（为）暑病夹湿这个特点。所以治疗祛暑的方，经常要结合一些利湿化湿（的药）。暑病特点第三个，暑天人们容易贪凉饮冷，也就是说乘凉太过伤寒了，或者过份吃冷的东西，饮冷了，容易受寒，所以暑天反而还多兼夹表寒之证，容易发生，那形成一种寒包火。有两种情况：一种呢，没有感受暑热，在暑天感受表寒；（另）一种情况（是）感受暑热又兼夹表寒。所以要在祛暑解表上和一般解表不同，有它特定的一些治法。暑为阳邪，容易伤气阴。所以四个方面，伤气伤阴。所以过去教材的祛暑剂里面，分为四节：有祛暑清热，有祛暑利湿，有祛暑解表，以及清暑益气，概括来清暑益气养阴。现在我们这个教材就没有细分这个节了，实际上就是把这四个方面体现在里边，暑病治法针对四个特点产生的四个方面相应的方剂。祛暑清热是用了清络饮。清络饮实际上是一张当年宫廷的清凉饮料。你看它用的东西都是新鲜的，你现在要是叫你一下子把这新鲜的六样东西找全还不太容易，有些还不是光是你经济条件好就能解决，都要新鲜的。两张皮，两朵花，两片叶子，加起来是六味药。有祛暑清热（的作用）。花叶类能够透热，加上芳香的，暑天多湿浊秽浊，兼顾这一特点。这是祛暑清热这个代表（方）。
祛暑解表时我们等会要讲的香薷散和新加香薷饮这个附方，这个作为来概括暑病外感特点和它的治法。祛暑利湿，是针对暑多夹湿，甚至于有些医家称“暑必夹湿”，当然还是暑多夹湿比较准确。采取既清暑热，又特色在于利水相结合，使暑热之邪从小便排出。基础方像六一散，常用方还包括桂苓甘露饮。实际上桂苓甘露饮就是一个由祛暑清热，清气分热力量较大的“三石”和五苓散、六一散这些的结合，体现出祛暑清热方法和较强的利水渗湿方法的结合。在清暑益气养阴方面，以清暑益气汤为代表，既清暑热，又兼顾气阴两伤。那这样四个方面的方剂，概括了暑病的治法。那我们这里重点讨论第一个祛暑解表的香薷散，二类方清暑益气汤。其余方剂作为三类方，（为）自学的内容。
治法特点是针对了暑病的病机特点来的。所以作为暑病，暑是六淫之邪，要清透，我们说包括祛暑清热，用药都尽可能要有清透的特点。暑病呢，暑为阳邪，很容易伤气伤阴，所以要及时地照顾气阴。暑为阳邪，暑气通于心，所以（要）保护心神，伤暑心神病变产生较快。暑多夹湿，要分清暑热和夹湿轻重主次这一特点。这在祛暑剂的概述里面有具体的讨论。
这里引用的一些话，就针对前面讲治法特点里古代医家一些看法。像叶天士《临证指南医案》里提到，“暑病首用辛凉，继用甘寒，终用甘酸敛津，不必用下。”很概括。暑病的特点，开始它所谓辛凉，就是要清透，刚才我们讲的清透。暑容易伤津耗气，要甘寒养阴。伤津到一定程度，甘酸敛津。也就是说你益气养阴收敛，就像生脉散治暑病的道理，甘酸，这配伍当中（如）生脉散。《湿热病篇》里面认为“暑伤气阴，以清暑热而益元气，无不应手而效。”也就是说治暑病当中，清暑热、益元气，清暑益气汤本身就包括了益气养阴，兼顾扶正了，效果较好。那“治暑之法，清心利小便最好。”这是又强调了夹湿，夹湿问题通过清心利小便，暑热随小便而解。这是前人简要地讲治暑，暑病治法的一些特点。对于暑病夹湿，应该说，夹湿应该要燥湿，但是不可过于温燥。暑病容易伤阴，也不可过于甘润，甘润碍湿，这都是用药的一些特点。这个，既要解决问题，又不能太过。兼顾到它的可能产生的一个或者过温燥伤津，或者过甘润以后滋腻这个不良反应了。
这是祛暑剂分类，我们刚才简要讲了一些分类和相关的方剂。
香薷散
下面讨论香薷散。香薷散是《和剂局方》上的，它主治的病证叫阴暑。暑为阳邪，阴暑，就是暑天感受阴邪，往往由夏月乘凉饮冷感受寒邪，具体来讲（即）寒湿。所以寒湿本身风寒夹湿，风寒束表又夹湿，所以表寒证反应还是表实证为主，恶寒，发热，无汗，可以头身疼痛。这里夹湿反应，可以有沉重，头身沉重疼痛，痠楚疼痛这类夹湿特点。脉浮有表证。所以这是作为香薷散主治，由于夏月，特别乘凉太过感受寒湿。这类病，暑热重的地方还挺容易发生。像我们四川，原来老的四川地区，重庆在四川这个范围，我们经常到重庆去看到那个现象。夏天，它是长江的三个火炉子，热得不得了，经常是40度以上，最热的天。过去空调不多，我在那里出差，经常在那里住，晚上哪怕十二点、一点了，马路上有个现象，人行道上，人排着一排排就在人行道上睡觉。先泼水，泼了水热气升腾，退一点凉，铺上席子就在（上面）睡，人都在马路上走，人行道成了睡觉的了。一看一排排像是沙丁鱼罐头一样。像那样天气到半夜变化，很容易感受寒湿。当然这种情况下，有些白天感受暑热，晚上又感受寒湿，就造成寒包火的特点。我们这里讲的香薷散主治，是感受暑热不明显，主要是暑天这个季节特点，乘凉饮冷感受寒湿为主，所以叫阴暑证。这个作为湿来讲，它夹湿，湿邪很容易内外相引，也就是寒湿在表，引动内湿，引动脾胃内湿，而这个内在脾胃运化障碍，有水湿内停的病人，也容易遭致外湿。脾胃运化障碍的，有水湿内停的，一感冒往往以寒湿这个形式出现，以这个形式出现。所以它的主治证候，看来是外感引动内湿，是表里同病，产生内在的湿滞脾胃，引起升降失常的表现。具体来讲，水湿阻滞，升降失常，呕吐泄泻。气机阻滞不能正常升降了，不通则痛，腹痛泄泻。湿滞气机，胸脘可以痞闷。湿阻，舌苔白腻。所以这一组是湿邪阻滞中焦气机，造成升降失常的表现，那内外两组证候就构成了香薷散的全部证候表现了。从病机来看，它有个特点，一个呢，外来感受寒湿，暑天；一个呢，表湿引动内湿，造成气机阻滞，表里同病。在治疗方面，既要祛暑解表，针对暑病特点，向外发散，散表寒祛湿，又要化湿和中，和中是和脾胃，恢复脾胃的气机升降。
当然治湿来讲，可以（有）几种方法：我们说开宣、芳化、苦燥、淡渗几种方法。暑天的特点，以化湿为最好。那这个方里，以化湿为主，兼顾苦燥淡渗。用香薷作君药，香薷可以外散风寒，而且又能芳化湿邪，芳化湿邪，通过化湿和中，外散风寒，它有“夏月之麻黄”的这个说法，夏天不用麻黄用香薷。那它这个发散表寒是针对表实证，风寒表实证，前面主治里边谈到它是无汗。厚朴作为臣药，在这个方里它有两个意义。厚朴是个行气药，气行则湿化。本身厚朴带有芳香特点，性味又是苦温，性苦温，苦温苦燥，辛散芳香化湿。所以苦燥芳化，它同时具有这个。又可以畅通中焦气机，有助于气机的恢复升降。这个扁豆作为佐药，扁豆在这里淡渗，渗湿。所以体现了芳化、苦燥、淡渗相结合，而是以芳香化湿为主，针对暑湿特点。这个方里用少量的酒，服法有酒，帮助药力的布散。所以香薷散是治疗暑天外感风寒夹湿，内证又有湿滞脾胃，升降失常的一个表现，表里同病，采取祛暑解表，化湿和中。实际上它有解表散寒、化湿和中（作用），这是主要的。
运用方面，辨证要点是一种风寒夹湿的特点，而且表里同病。恶寒发热，头身重痛，胸闷，苔腻，脉浮。当然作为这个暑天外感，要注意暑天很容易伤暑，内热的状况。内热如果明显，可以加黄连清热。水湿比较盛，光是芳化为主不够，像茯苓这类（药可以）增加淡渗，同时运脾可以除湿。若脾虚气虚之人，又要（加）人参、黄芪这类增加它益气健脾（之效），人参、黄芪、白术益气健脾，当然这类药壅滞，陈皮这些可以理气化湿。
在使用当中，表虚证不适合，因为香薷本身是“夏月之麻黄”，辛温发散力量相对来说还是较大的。中暑发热汗出，心烦口渴，这是伤暑了，不是说夏季天感受风寒夹湿，而是直接伤暑热，而以发热为主，中暑发热迫津汗出，而且伤及心神比较突出了，这个是这个方不能用，（因）寒温有别。
这个我们体会，暑天新加香薷饮证，附方这个新加香薷饮证是很常见的。新加香薷饮，过去正方，现在作为附方，因为基础方下面的一个，香薷散是基础方，下面这个就是常用方。从病机来说，新加香薷饮和香薷散不同，它首先有伤暑的前提，也就是暑热，内有暑热，伤暑这个前提，又加感受风寒，所以说这个方治法体现辛凉、辛温复合的了，辛温和辛凉复合，辛温复辛凉法。那就是说，你本身有暑热要清，又外面寒包火，有表寒要散，这两个结合（起来）。所以祛暑解表，清热化湿，清暑热、散表寒结合。所以从症状来讲，它暑温夹湿了，复感于寒，总的来说就说内有暑热，外有表寒，又兼夹湿邪，这类发热头痛，发热较高，临床上看发热较高。由于外来还有风寒表实，所以恶寒无汗。口渴面赤是一种暑热较重。胸闷不舒是夹湿，包括舌苔白腻。从脉象来说，有表证脉浮，暑热脉数，结合起来还是反映出浮数这个特点。这类证在夏天并不比香薷散证少，还比较多的。而且这类证候，由于它寒热夹杂，表寒内热，又夹湿，所以热势往往起伏，退热又容易反复。这个方，它是在香薷散基础上增加银花、连翘，银花、连翘可以清内热，增加它清热（作用），同时这个清热用连翘可以外透。香薷是用来发散风寒，又能化湿。香薷，扁豆、厚朴，是香薷散，加了银花、连翘，把扁豆用花，增加它的化湿作用，花一类能够轻清宣透，透邪化湿这个作用。所以这样这个方寒温并用，说它辛温复辛凉法，辛温辛凉相结合，用于这个夏月外感风寒表实，本身又有内伤暑热的基础，外寒内热这样一个常用方。这类证小儿还发生挺多，夏天，因为它是暑热很重的时候，他是稚阴稚阳之体，易寒易热，一受热，暑热的基础经常容易存在，又加上不足以（适应）外来的气候变化，感受风寒这个机会也比较多。特别是小孩子，夏天很热，大人抱着就睡着了，一下子反而感了寒，气候变化。而且这类病证中医有它的优势。因为我们，比如和西医在一起治疗当中，西医方（法）治疗他的热，由于夹湿，又是表里同病，看看退下去烧又起来了。在这个过去治过一些这样的病例。当一遇到高烧到39度多，我们一些研究生或者年青老师去看的时候，把小孩子抱来，我记得最清楚，有个一岁左右的小孩子，父母本身还就是华西医科大学毕业的，在当地医院里当医生，那个时候我（刚）到那个地方。前前后后小孩子发热快一周了，天天输液。刚一抱来，一看温度挺高，我们有两位研究生，也就是说已经工作、教学、临床以后好几年了，又来读研究生的，马上本能反应，“哦，这个赶快用安乃近滴鼻子……”或者用什么什么，就说西医方法。我们汽车停下刚出来，小孩子抱来，我当时挺不高兴，我说人家找你干什么的？人家父母都是西医了，他想不起来要你教？后来，我说把小孩子抱到医院去。这是在路上，我去看，他们要跟着去，我说你们不要去，你们一去又是一套西医的那个（方法），你西医又不如人家西医，中医方法你又不熟，两个皮都没弄好。结果临床看了看，很明显的一个新加香薷饮证。暑假的时候带他们去实习。不出汗，发烧，夹湿，到下午五点烧高了，早上退一些。那作为西医它也用点什么银柴针剂，这些它就算用中药了，其它西医的针对性，一些对症措施，补液支持用，特效方法很少。根据舌边尖偏红，发热较高，无汗。为什么无汗？外邪郁遏。所以那就是个新加香薷饮（证），这个基础上由于发热高，加生石膏。而由于小儿发烧较高，又好几天反复，里面又加一点点羚羊角粉，考虑不要动风，热极容易生风，要加一点这个。要在过去工作医院里，有犀角肯定加一点点犀角，冲服的话，退烧又快，而且保护心神，防止动风，很好。羚羊角也能起到这个作用，量很少，因为这个阶段它毕竟还是一种先安未受邪之地这种想法。开了（药）以后我就回到住的地方。他们问老师开的什么方？我说明天再看。第二天早上去，当然发烧退到38度，然而孩子父母说他平时到上午也能到38度多一点。那我说再吃。头天去，下午傍晚吃了一付，吃了一道了，第二天又吃。那下午开始，温度并不那么高了。这个小孩子整个结束就是用中药一周，二三天就出院了，一周就基本上就（是）后期的调理脾胃。所以后来新加香薷饮这种治法，这个方，很多当地的西医，他们也说用这个方。我说这个方你还要必须加减方法这个要掌握，不是笼统什么都用这个方。所以它对于夏月感寒，内有暑热这个基础表实证，这是不错的。所以第二天那些学生去看，研究生看了一看，哦，新加香薷饮，后来效果出来了，他们对这个方印象都非常深了。所以方剂学在很多方用了就知道这个体会了。祛暑还有一个方，因为时间关系，我们下午接着再讨论。
页:
[1]
