35《方剂学》清胃散（续）、玉女煎、葛根芩连汤、芍药汤
player.youku.com/player.php/Type/Folder/Fid/27222256/Ob/0/sid/XMTU2MzU2NTg0OA==/v.swf邓中甲中医方剂学讲稿如下:
好，同学们，我们开始上课。上一次讨论到清脏腑热里面的清胃散。清脏腑热这一节里面，清胃肠的涉及到清胃散、玉女煎、葛根芩连汤，以及清肠道湿热、热毒的芍药汤、白头翁汤。清胃散上次我们谈到李东垣强调它胃中积热，化火循经上攻。从他讨论到的几种可能性，一般（有）三类。他特别强调了这种过服温补药物造成胃中积热化火上攻的。那从这个症状表现来看，集中在上部，以这种牙痛牵引头脑，牙痛牵引到头痛，那这种牙痛比较剧烈，那上部除了牙痛之外，由于这个阳明胃经它向上环循口唇以后它要入牙龈，上牙龈，同时到头面。因此集中在腮颊、牙龈、头面，有一组症状。而且胃中郁热化火上攻，涉及到血分，所以它表现出来除了牙痛牵引头脑之外，局部面颊头面可以发热，当然这个程度可以具体不同了。那邪热循经上炎阻滞血络，可以导致热伤血络而牙宣出血，热壅成毒也可以导致牙龈溃烂。所以从腮颊红肿、疼痛，牙龈溃烂，这反映出热邪涉及血分，也有一定的热毒。所以从治疗方面：一个是循经上炎这个火要降，胃中积热这个郁热要散。所以这个方药味虽然少，它体现了这种积热要散，这种循经上炎之火要降。这种升阳散火，苦寒降火的一种结合。这是这个方组成当中针对病机的一个特点。当然作为胃中有热，要有一定的伤阴，会伤阴。所以这个方除了对于这种火热的升散苦降相结合，也要凉血养阴。从它功用来讲，整个是清胃，凉血，清胃热是核心。同时凉血有助于解除血分热毒。这个方里君药呢，黄连和升麻。在全方里黄连、升麻的配伍意义是方解的重点。黄连擅长于清胃火，它清降胃火。同时黄连可以燥湿，燥湿有助于像牙龈溃烂，唇舌腮颊肿痛这类消肿。升麻有升阳散火作用，使得胃中积热能散；化火上炎，上炎之火得降。黄连、升麻配伍（有）这个意义了。这是分工合作，相辅相成。但是作为胃中积热，单用黄连降，加重这种积热。胃热循经上炎，用升麻散，升阳散火，有可能助它的烈焰升腾，助它这种上炎之势。而两者配伍呢又有相制相成，除了分工合作，相辅相成，还有相制相成的作用。那黄连的苦降得升麻之散可以凉而不郁，不至于闭郁中焦气机。而升麻的散得黄连的降呢不至于帮助它的化火的上攻，不至于帮助它烈焰升腾了，所以它又有相制相成的关系。但升麻入脾、胃的，所以它除了升阳散火，散郁热之外，也能帮助黄连清热解毒。还能引经，引经走阳明经。这个引经我总认为在这个方里意义不是太大。黄连本身就能入脾胃的。这个方的凉血部分是臣药，生地和丹皮。生地可以凉血，同时可以养阴。丹皮可以凉血，清血分的郁热，同时可以散瘀。散瘀是防止寒凉造成这种，本身牙宣出血了，又加上寒凉容易冰伏，血行不畅，丹皮结合后面的当归既能止痛，又能够活血。它养血帮助生地补充阴血不足，活血来说能够有助于止痛。又能够使全方凉而不郁。药味虽少，体现出清胃，凉血，特别是清胃热，凉血这是它的主要作用。也兼顾到胃热伤阴，这个方在历来还有一个清胃散是有石膏的。原书李东垣加减的时候加石膏。你比如说这面颊发热重，这个热象重可以加石膏。后来到了《医方集解》呢，《医方集解》他把很多药按照他的想法固定下来，所以《医方集解》（的）清胃散，就有石膏。它原方石膏不是放在里面，是一个变化运用时候的。
在清胃散中体现的一种基本的配伍结构，胃中积热情况下相辅相成，黄连上炎之火要降，内郁之火、胃中积热要散，这是相辅相成。黄连得到升麻泻火不会凉遏，不会冰伏；升麻得到黄连呢，散火而不会升焰，升焰就是加重它的化火上炎。所以这个又是相反相成。这个组合关系是全方方解中的重点。那又是特别李东垣用这个，我们前面在普济消毒饮（中）也是遇到芩连升柴的这种关系了，他擅长的一种基本结构，配伍结构。这是要强调的了。
这张方运用主要用于胃火牙痛，胃火牙痛偏重于实证。所以它必然伴有一组胃火牙痛的基本表现，比如这牙痛牵引到头痛，同时口气热臭，舌红，苔黄，脉滑数。这一些是伴见的，作为辨证要点了。当然在临床使用的时候，现在偏于胃热型，辨证属于胃热型，热邪伤及血络，各种牙宣出血，牙龈肿胀，牙痛，这种疼痛比较剧烈了。包括牙周炎，也包括像实热证候的口腔溃疡这一类，这个方是经常用的，用得比较多了。也就是说治牙痛的方中间，辨证胃火牙痛比例占的还是比较多的。这是辨证的要点。加减方面前面我们谈到，胃热盛加石膏、大黄是历来一个传统的用法。有些就说你没有大便秘结，一般胃热容易引起兼有大便干燥，大便秘结了。没有也可以用大黄，起到这个釜底抽薪作用。石膏一般胃热重，特别是局部发热重，口渴引饮这个突出。像口气热臭那说明有秽浊，胃热兼挟秽浊，加芳香化湿药。牙痛如果剧烈，冷热都痛，遇冷遇热都痛，这里包括现在就是一些，有一种非常敏感了，那就涉及到，在总体（上）虽胃热基础上用这个方呢，还有可以像便秘。擅长止牙痛的一些药像细辛、白芷可以增加止痛作用。牙龈溃烂，这个溃烂可以有一定脓血，那这类还要结合，除了芳香化湿，因为胃腑的特点，还要渗湿。配伍当中可以结合一些排脓的药物，我们前面就（像）渗湿利水、排脓这些冬瓜子、苡仁，因为从这个方里来讲，像凉血散瘀这一类，丹皮这也可以起到这个作用了。当然也可以加一些活血之品。牙痛常见的是有风火牙痛、胃火牙痛、肾虚牙痛，风寒也可以引动牙痛，那这个方针对胃火牙痛。而且胃火牙痛还是以实证为主。刚才说清胃散是个Ⅰ类方。在临床辨证这种牙痛一个比较剧烈，另一个往往伴随牙宣出血，局部肿胀这个特点。
玉女煎
玉女煎是Ⅱ类方，Ⅱ类方用来和清胃散比较学习。玉女煎它强调的是少阴不足，阳明有余，在病机上是。所以阳明有余是胃火、胃热；少阴不足是肾水不足，有肾阴不足，所以它名称叫做玉女煎。玉女是指的观音菩萨旁边两个小孩当中的一个，金童和玉女，这两个小孩一个拿了个瓶子，一个拿了个柳枝，拿柳枝沾了瓶子里面的圣水就向天下洒，洒是为什么呢？当然认为给人民带来幸福了。那这个洒出水是为了清热，消除灾祸。那你从这个玉女煎名称就反映了有清热降火和滋阴，滋水降火这个特点。所以这张方针对了肾阴不足，少阴不足，阳明有余，胃火牙痛。从它名称它就反映这个了。张景岳有些方他喜欢用这类名称，因为他本身遵从的哲学思想（是）宋明理学，宋明理学是历史发展到宋、明这个时代，以二程为代表，是一种道学和儒学的结合。所以把很多，包括发展了很多年的宗教经揉合起来，玉女这个实际上涉及到一个佛教方面，所以这个主治证候分析就有两个方面，一个有胃火，胃热，头痛，牙痛，牙衄，那有点像清胃散证。但一般情况下，玉女煎证这种牙痛，牙衄，没有清胃散证那样严重。玉女煎证它像溃烂，局部发热很重，这个不突出。而临床上往往痛是痛了，反映出这个牙龈，一个牙、两个牙，甚至于有的七八个牙龈发红。稍肿，微微有点肿，但是一般不会有溃烂这一类。而且这红往往体现出一种嫩红，这是我个人在用方看到的一种现象。特别像有些经过放疗、化疗的一些病人，那牙龈逐渐和牙根有一点脱离，就是当中比较松了，嫩红，有点肿，牙齿痛，你说痛程度很剧烈，不见得。这类有这种阴伤特点。那胃火的牙痛和肾阴不足，肾水不足，那肾水不足，反映在肾主骨，齿为骨之余，会有齿牙松动。同时口渴，口干比较重。所以齿松，烦热干渴，这反映出一种阴虚特点。这两方面又是互相影响。当然临床上像这类病人有热，脉可以偏大，按起来会无力，毕竟有肾亏了。所以由胃火继续可以伤阴，阴伤那可以阴不制阳加重这种胃火上炎。所以少阴不足，阳明有余两方面还会互相影响。那这类经常发作，病情较久。作为消渴来讲，是由胃热造成消谷善饥，这是玉女煎证。它和清胃散证比起来，胃热这种热毒不重，胃热循经上炎这（是）有的，所以头痛，牙痛，牙衄为主。证情没有清胃散证重，特别体现的像唇舌腮颊肿痛，局部发热，牙龈溃烂这种程度不突出。反映在热毒波及气血没有清胃散证突出。也就是说热毒程度胃热的程度相对轻一些。而主要强调的同时伴有肾水不足，肾阴不足。这是在胃热牙痛中的又一个类型。也就是说虚实夹杂，但其中仍然是以胃热为主。
因为在治法方面也体现了清胃热为主的。整个这个方清胃热，滋肾阴。这个方里君药是石膏。用石膏可以清热泻火，清阳明之热，清热泻火。熟地滋肾水。但对熟地的用法呢，历来有些医家认为应该用生地。后来占多数的看法是灵活运用，如果说热重，那特别是有一种比如局部有发热，那我们说清胃散强调它面颊发热了；而这个玉女煎没有强调，它局部也可以，如果有热象明显了，那你可以改为生地。像那个《成方便读》他觉得用生地好。但如果有肾虚，兼有腰膝酸软，腰痛脚弱这一类（用）熟地好。热象看它明显（的）程度问题。这是熟地，（是）臣药。知母和麦冬，知母增强石膏的清阳明经热的作用，就相当于白虎汤里一个结构了。麦冬增加熟地的养阴作用，也就是说麦冬主要养肺胃之阴，熟地可以滋肾阴，那结合起来增加这养阴力量。这是佐药。知母也有滋阴作用。牛膝可以引热下行，又能补肝肾，壮腰膝，引胃经之热下行。所以整个方体现了补泻兼施。清胃泻火治其标，因为毕竟现在胃火牙痛是主要的，用养阴，滋养肾阴，治其本。因为它是少阴不足，阳明有余并见，而且这两者往往相互影响，所以是清热泻火与滋养肾阴同用。
这个方的配伍特点呢，清热与滋阴并进，虚实兼治，但以治标治实为主。在胃热牙痛发作的时候，治标治实为主。清胃散和玉女煎的比较刚才我们谈到了，清胃散证是胃中积热，循经上炎，以实证为主。胃热，胃中积热，以及热毒搏结气血造成这种除牙痛之外，牙宣出血，牙龈溃烂，唇舌腮颊肿痛，局部发热都比较突出。玉女煎是虚实挟杂，肾阴虚胃火旺。就是说少阴不足，阳明之热循经上炎。所以它反映出既有牙痛，出血，但又有肾虚的齿牙松动，有这个特点。当然如果体质有肾阴虚基础，那平时肯定还是有一组肾虚的基本表现，腰膝酸软等等这个基本表现。
在运用的时候辨证要点，牙痛齿松，烦热干渴。这反映出这种牙痛涉及到肾阴。那作为随证加减，那就如果胃火亢，可以加栀子，增加它的泻火作用。牙衄出血多，一般用生地、玄参，去掉熟地。而实际上有很多的用玉女煎的方里，都强调热重的时候，要用生地代替熟地。有的干脆就是这个方里应该用生地。因为熟地偏温，生地是偏凉的。由于这个方得有一些清胃泻火和滋阴养阴的药物，所以脾虚便溏的话就不适合用这里面像地黄、麦冬这一类。
葛根芩连汤
清胃肠的热，下一个葛根芩连汤。葛根芩连汤是Ⅰ类方。前面两个清胃降火的方，清胃散是Ⅰ类方，玉女煎是Ⅱ类方。葛根芩连汤这个方出在《伤寒论》，这个《伤寒论》上葛根芩连汤本来是用在治疗协热下利。也就是说外邪由太阳进阳明，由表入里的时候化热，化热进入阳明了，当然如果阳明本身那个胃肠有积滞这些它可以就形成腑实了，而胃肠热郁在气分，阳明涉及胃肠呢，没有这些明显的积滞，一般地邪迫津液下泄可以形成一种协热下利这种类型。但是表邪还在，原来是治疗表邪还在，热邪入里化热造成协热下利。那表证还有一定的寒热，内在又形成协热下利，比如大便热痢，热泻，那肛门灼热，臭秽。由于是里热，所以里热迫津液外泄可以出汗，里热迫肺可以气喘。所以这个是表里同病。从《伤寒论》的时候针对病机，表证还在，里热已成，以协热下利为主，是这样的。所以它叫热陷阳明。热是外邪入里郁而化热，表邪没有尽，产生了热泻、热痢。因为仲景时代下利那个利很多和痢疾那个痢不分了。所以这个方过去用呢是热泻、热痢都可以，但兼有表证，表邪入里化热内陷阳明这样产生的。所以发热，它有整体发热，下利。由内热可以造成胸脘烦热，特别口干作渴，喘而汗出。是反映出什么？内热形成以后，内热伤津液，内热迫肺，热迫津液外泄。同时热邪逼迫津液下泄，就形成邪迫津液，协热下利。往往伴随有像肛门灼热这一热象，下利有一种热气臭秽，有这种特点，热证。
那针对这个要解表清里相结合。胃肠有热要清里，外有表邪要解表。尽管现在这个方运用，有没有表证都用，大多在使用的时候表证不明显。那从这个方君药是葛根，用葛根量比较大，重用葛根。用它两方面，一个方面解肌透邪，它可以解肌透表，它偏凉性。那对内呢，既能够清内热，解肌透热达外了。有一点表邪，葛根还可以散邪。它有升脾胃清阳的作用，升阳有助于止泻。葛根在有一段时间，从唐以后到金元时代，仍把它当作治泄泻（的）一个很主要的药物。所以用它有升脾胃阳气，止泻的作用。这样它表里兼顾，对解表清里、止泻上都有作用。作为君药，用量也重用，较大。黄芩、黄连两个药作臣药，那是清热燥湿，在这种方里是一种清热燥湿。说它厚肠止利，清热燥湿。厚肠胃，止泻痢。经常说到黄连、黄芩的苦寒燥湿，作为湿邪，不是通过芳化、淡渗，那就是苦燥了。能够增强脾胃除湿的作用。不管湿热、寒湿，都是泄泻、痢疾产生的一个物质基础了。所以从黄连经常说它厚肠胃，实际上从燥湿的角度（来）考虑（的），黄连又成为治痢之最，泄泻、痢疾常用的首选药物，叫它治痢之最。所以在这里呢，和葛根相配止痢，厚肠胃，止泻痢。用甘草那既能够养胃气，防止苦寒药物伤胃，也能调和表里两组药，调和药性，那是一个佐使药。这个实际上是个基础方。总的功用解表清里。临床运用的时候要随着热泻、热痢的具体情况加减使用。这也是一个名方了。后世在这个基础上变化的方不少。因为仲景用芩、连止泄泻方还是很多，黄芩或者黄连或者同用。除葛根芩连汤之外，包括像白头翁汤、黄芩汤这个方面针对热邪，针对湿热的方很多。这是其中一张体现表里同治的一张方。我们现在用这个方一般来说，兼不兼表证都用，大多数实际上已经不兼表证，所以像尤在泾说这个方，表邪已经没有，表邪已去十之六七，就是剩一点表邪，有，也很少了。所以用它不一定根据有表证，临床使用这个方辨证的要点，以发热，下利，这最就是基本的。发热，下利，不一定有表证了。内热，苔黄，脉数这（是）基本的一个依据了。所以这个方对热泻、热痢，无论有无表证，都可以运用，现在（是）这样的。而这个方分类呢，不同的教材，各个地方出的不同的教材、参考书也不一样。八十年代出的有些片、区的教材，那这个葛根芩连汤有的放在清脏腑热，也有的放在清热剂像现在一样，也有的放在解表（剂）里面。它作为一个表里同病，表寒内热，这个表邪入里正在化热，这样的过程（的）一种方，也有这样分类。但是现在这个都是以治里热为主，放在清热剂这种多一些。在这个之前，把它放在表里双解。表里双解说得过去了，为什么呢？因为它是原书这个方子，（它是）表证入里化热，表邪未尽，表里同病。但针对现在临床实际使用情况，所以放在清热剂里比较适合。因为我们八十年代，再往前七十年代，我们学校的自编教材，治法与方剂，葛根芩连汤一直放在清脏腑热，是清内热、里热里面。
在临床运用方面，应该要结合后世的一些治疗热泻、热痢的一些发展。在仲景时代，像治疗痢疾一类或者清热燥湿、清热解毒，治法上相对单一一点。到后来，治痢，热泻、热痢这一类的手段、治法相对多一些，有个发展过程。所以结合后世的用药特点，这个方在临床应用的时候，像腹痛、热泻，往往热迫津液下泄里面如果有一定积滞可以造成腹痛。或者气机阻滞可以导致里急后重，特别在热痢可以里急后重。胃气不和可以呕吐，如果这个积滞以夹食滞为主，那我们还是要消食。这里一些参考，腹痛加芍药；里急后重（加）木香、槟榔，像这些都是在金元时代运用的一些方法。呕吐加半夏和胃；饮食积滞加山楂。这个一个是作为参考，一个用来说明什么呢？说明经方在后世运用当中，也应该而且人们也这样做了，结合后世的一些用药特点对它进行一些补充。这个不应该就是说把那个完全隔开，你比如说到热痢、热泻，人们就把像芍药汤、白头翁汤说到完全对立隔开，有些经方派的。虽然临床上芍药汤一类的，它有它很大的一个优点。但主证是热痢，热痢不一样，因为这个方里可以讲它是热痢。黄芩、黄连清热，一般仍然说它是湿热，协热下利，下利泄泻那个热泻，热痢跟湿热有关，从这个葛根芩连汤来讲。但是湿热会阻滞气机。芍药汤也是湿热痢，白头翁汤是热毒痢，有的叫疫毒痢，那人们把它截然分开。一是白头翁汤里为什么没用调气活血之品呢？那就是仲景时代，它就是治疗那个特点，一定要问他为什么没用刘河间调气活血的方法呢？一定，有些医家还要做个答案出来。那是因为仲景认为白头翁汤涉及血分，不主要是在气分。血分实际上是气分的深一层，你既然有腹痛、里急后重、便脓血。有里急后重怎么不涉及到气机阻滞呢？湿热能阻滞，热毒也能阻滞，都能搏结气血。所以像这类后世运用，里急后重要调气，用木香、槟榔。腹痛用芍药，这类汲取了后世（经验）的和运用经方当中的一个结合，这个可以作为参考。
芍药汤
下一个方，芍药汤。因为这几个胃肠的方各自抓住它的特点，因为整个前面一节开始放慢一点，后面这个作为本科同学的话，上了一段以后逐渐从病机分析、方义分析熟悉了，速度就快一点，否则整个方量，时间会在学时安排范围内会紧张了。芍药汤是重点方，Ⅰ类方。这个方反映了宋到元这个时代，在痢疾治疗上一个进步。虽然它的适应证和仲景时代的白头翁汤、葛根芩连汤的适应证有区别。但是总体治法上，它在调气活血方面应该说是一个进步。治法上有创造，（这是）学这个方的一个意义了。
所以它主治的证候呢，是湿热痢。湿热痢好发于一种，就是散在的，典型湿热痢往往（是）散在的。疫毒痢往往暴发，病势较急，症状较重。湿热痢它是由湿热病邪阻滞胃肠，在肠道搏结气血，腐败血肉，造成一种以腹痛、里急后重、便脓血为特征的。痢疾的基本表现（是）腹痛、里急后重、便脓血。所以气机阻滞反映不通则痛、里急后重，有气滞这个特点。而湿热搏结气血，气血瘀滞，腐败血肉，产生下痢脓血。由于湿热基本上叫湿热并重，所以用赤白相兼来反映它。脓血兼有或者赤白相兼反映它。这反映了湿热痢疾一种特点。要说明它是湿热，从舌苔黄腻，小便短赤，肛门灼热。肛门灼热一般是胃肠道有热都容易发生。这是芍药汤的一个主治证候的病机分析。那这里强调一个气血的瘀滞，引起的原因是湿热阻滞肠道。具体发生的一个机理，它是一个搏结气血，气血瘀滞，肠道血肉腐败，酝酿成脓血。所以治疗方面要考虑两个方面：一个针对湿热，清热燥湿，由于蕴结成毒，又要清热解毒，这是针对它这个引起的致病因素了。从病机来看，是一个气血不和，具体讲有气滞血瘀特点，那要调和气血。那这个方从病机湿热壅滞，搏结气血，造成气血失调。所以功效来讲，清热燥湿，调和气血相结合。那过去有的教材功效写清热解毒，调和气血结合。也有的把调和气血放在前面，后面清热解毒，或者清热燥湿。提法都不太一样。作为痢疾来讲，特别湿热痢来讲应该是清热燥湿，在前面。清热解毒也说得过去，但是这个方清热解毒力量和治热毒痢像白头翁汤这类比呢，要相对小。所以不是治疗热毒痢、疫毒痢，而是湿热痢。湿热痢往往（是）散在的，有没有热毒呢？有。它搏结气血，腐败血肉，就是热毒，有脓血了。但是热毒并不重，所以清热解毒的力量不重。而清热解毒，清热燥湿都有这个作用。像黄芩、黄连两善其功的，选择这类药物了。对于这个方的一个方义分析呢，要求重点掌握的内容比较多，这个方比较重要了。我们休息一下再讨论。
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