34《方剂学》龙胆泻肝汤（续）、左金丸、苇茎汤、泻白散...
player.youku.com/player.php/Type/Folder/Fid/27222256/Ob/0/sid/XMTU2MzU2OTQ4OA==/v.swf邓中甲中医方剂学讲稿如下:
好，我们开始上课了。
上次课讨论了龙胆泻肝汤的证候分析、病机归纳。
临床应用当中辨证要点呢，当然写法有些教材都不一样，完全应该说可以概括实火上炎和湿热下注两个方面，但由于这两个方面，往往把这个使用基本的依据放在肝经有热上。所以胁痛口苦，尿赤，舌红，苔黄，脉弦数有力，一般是基本的肝胆有热的表现。至于它具体运用可以侧重在实火上炎，那包括就是说，如果肝胆实火上炎引起阳亢，像高血压一类的这个方也可以用。当然这个要（有）其他的方面，它以体质还是壮实为使用的根据。五官科方面的，这个方，在实火上炎引起的（方面），刚才我们说，五官科耳朵方面的，那有些包括鼻渊方面的，像我们四川成都中医学院原来（有）一个成药鼻渊舒，基本就是龙胆泻肝汤，也是五官科常用的。龙胆泻肝汤在眼科里面，肝开窍于目，眼科实热证候有时也可以用。所以作用在实火上炎的方面很多。这个湿热下注刚才提到了，涉及到妇科、泌尿科，也很多病种。所以这个方成为清泻肝胆实火、清利下焦湿热的代表方、常用方。
在应用方面，根据不同的部位、不同的病种，相对的辨病也要加一些药，或者病机有所变化要有所加减，加味。这是举一些例子了。
左金丸
下一个方仍然是清肝经之热，清肝泻火的左金丸。左金丸出自《丹溪心法》。
这个方现在我们定为二类方。学习这个方既要把握肝郁化火、肝胃不和这个基本病机，同时通过这个方（的）学习，了解黄连、吴萸配伍使用的一些规律。因为黄连、吴茱萸相配这种方法，已经超出了左金丸的使用范围，很多时候这两个从炮制方面，黄连、吴萸炒，这些已经成为中医常用的一种配伍组合。
从这个左金丸的病机分析来看，它病机是肝郁化火，肝火犯胃，也是一种肝胃不和的反映，偏热证，犯胃，偏于肝胃之气上逆。所以从表现来看由两部分构成，肝郁化火可以有情志郁结，这个在临床上多一点，可以由外邪入里化热导致。从临床看到左金丸证来讲，肝郁化热化火造成胁痛口苦为特征。跟龙胆泻肝汤比的话，龙胆泻肝汤肝郁化火以循经上炎为主要特点，左金丸肝郁化火以肝火犯胃为主要特点，肝胃同病为主要特点。所以有胃气上逆，肝胃不和，胃气上逆的表现，特别是吞酸。肝胃不和以后，不管寒证、热证造成的，往往都会有吞酸的特点。古人说，木郁曲直，曲直作酸。这个因为是肝火犯胃，偏热证，既有嘈杂，有吞酸，同时往往有胃腑的热象。提到肝胃不和，多以胃气上逆的呕吐常见。相对我们提到肝脾不和，都是以脾不升清，泄泻、腹痛为特点。所以这个左金丸证它是有一组肝郁化火，胁痛口苦，和肝火犯胃，嘈杂吞酸，胃气上逆呕吐为主要表现。由于是肝火引起，舌红，苔黄，脉弦数是常见的舌脉佐证。
这个方解，它的功用体现的治法，清肝泻火、和胃降逆相结合，和胃降逆止呕。这个方由两味药构成，方义分析彼此的关系是个重点。黄连擅长于清胃热，能够清心火，当然这里也可以照顾到肝郁化火，引起心火，但主要在这里有清胃热作用。有肝火要清肝，黄连、吴萸同用，吴茱萸有引黄连入肝经这个作用，大剂量黄连和小剂量吴萸相配，吴萸引黄连入肝经清肝火，所以既清胃又清肝。吴茱萸在这个方里，它既看成是臣药，也可以看成是佐使药，因为从和胃降逆来讲，黄连没有这个作用，从和胃降逆来说，针对肝胃不和它起到加强对这个病机的治疗，重要这个兼证，胃气上逆了，起主要治疗作用。吴茱萸辛温，但用黄连过分苦寒，它使它凉而不郁，又可以看作一个佐药，佐制药，它能引领黄连入肝经又像使药，再加上吴茱萸能疏肝，所以吴茱萸配在这个方里和黄连的关系，吴茱萸体现了多方面的作用，既能疏肝，这个肝经有热，化火，那用苦寒黄连，容易凉而使肝气机郁滞。肝脏喜条达恶抑郁，所以它带有疏肝特点，同时可以制约黄连过于苦寒，它可以和胃降逆，又可以引经，引领黄连入肝经。所以历来对吴茱萸分析大概有这几个方面，它直接治疗作用是降逆止呕。所以在用量方面为了保证这个方它是以清肝火为主，所以吴茱萸和黄连比例是1比6，黄连量大。当然我们现在作为基础课学习，这1比6可以使同学们了解相差比较悬殊这个意义，保证整个方它是清肝火为主。实际运用当中呢，这是灵活的。当然，用左金丸针对肝火犯胃，黄连量绝对要比吴茱萸多得多。这是这个方的一个方义分析了。
左金丸也有肝火，龙胆泻肝汤主治的肝火上炎也是肝火，这两个都是清肝的常用方，相同点都有肝火为患，不管肝火上炎，或者肝火犯胃，所以区别点呢，这个龙胆泻肝汤可以用于湿热下注，有清利湿热的作用，佐金丸呢，它不挟湿，本身佐金丸证，但能和胃又是它的特点，是肝胃同治的，所以这两个方不同。所以左金丸为什么不用龙胆草，胃气上逆，胃气受损伤了，不能用龙胆草苦寒本身容易伤胃之品了，所以从功效特点来讲，清肝火力量龙胆泻肝汤很强，它是凉肝猛将，又能清利湿热。左金丸清肝比较平和，清肝，清泻肝火比较平和，兼有和胃降逆作用，所以历来治疗吞酸、口苦，这一类是个基础方，基础结构，后来这两个药成为一个基本的配伍结构，一遇到有冒酸这两个药也可以相配。偏于虚寒型的，胃寒引起这类也可以用，胃寒引起作酸，人们也用吴茱萸、黄连，可以把这个用量倒过来，把它称作反左金丸，仍然是一种肝胃不和，偏寒证，可以（治）呕吐、吞酸，还是肝胃同治，这个是灵活运用了。左金丸里面（的）这个吴萸过去我讲过，吴茱萸运用当中要注意，注意几个方面，就是说用吴萸哪怕是在，后面我们讲到吴茱萸汤，我们习惯上用了吴萸要加点黄连，少量加一点，能够使得吴茱萸的副作用，眩晕、胸闷、恶心这类可以得到一个控制，控制这个副作用，不良反应。同时有吴茱萸为主的方里，应该服药要温服，甚至于冷服，能够减轻副作用，吃了吴茱萸以后应该是休息一下，平躺一下，一、二十分钟一些反应才过去，反而药效发挥，因为吴茱萸本身治疗作用（是治疗）气机上逆、肝胃不和的胸闷、恶心、头眩。这是运用上一个注意的了，所以后来有些方用黄连都用吴茱萸炒了。
苇茎汤
下一个方子苇茎汤。苇茎汤是《千金方》上的，《备急千金要方》。
苇茎汤主治肺痈，实际上也反映了很多组合当中配伍组合的一些基本结构。当然，原来这个方本身治疗一种风热疫毒侵犯肺脏，导致了肺脏气机壅滞，宣降失常，宣降失常以后津液凝聚不布，聚而为痰。而这风热疫毒还会搏结气血，造成气滞血瘀，加上津液凝聚，痰瘀结合，咳吐脓血，或者咳痰黄稠。所以这个肺痈证，外邪是风热疫毒，侵犯到肺脏，引起宣降失常，热邪搏结气血，津液又凝聚不布，痰瘀结合，这样造成咳吐脓血，腥臭脓痰，或者脓血。教材上这个字校都没校好，写错了，不是单纯脓血。有的就咳吐，黄稠脓痰，可以伴有脓血。当然，由于这种瘀血阻滞，痰瘀互结阻滞，造成胸痛，造成可以有胸痛。从舌象来看，舌红，苔黄腻，脉滑数，内有痰、瘀，这种佐证。所以从肺痈形成，原书主治和后世一般认为风热犯肺，造成肺失宣降，痰瘀互结，形成咳吐腥臭脓痰，或者咳吐痰间脓血。但现在这个方，这个基本组合也不一定是风热犯肺，咳吐脓痰、黄痰有些都可以用这个方，一些基本结构，这是使用当中的有些变化。
所以在这个功用方面，这个方反映了清肺化痰，要清化痰热，它偏于痰热的方面，而且痰瘀互结成脓，它除了化痰，又要活血化瘀来排脓，所以实际上祛痰、化瘀、利湿几方面结合。这种脓痰都有痰，痰湿和瘀血结合而成，所以祛痰、活血、利湿几方面结合而成。这个小方子刚才我们提到也作为一种基本结构配在那些咳吐黄稠脓痰的各类病证治疗当中，可以作为一个组合。
这个苇茎是君药，它能清肺热，而且有利肺气这个作用。当然过去解释呢，说它苇茎中空，能够通气，实际上在这个苇茎本身清肺热是它主要作用，也有排脓作用。现在一般不用苇茎，很多用芦根，那主要是清肺热，生津了。冬瓜子和苡仁这两味药是利湿，利湿排脓常用的。冬瓜子能利水，能够排脓，这在大黄牡丹汤里曾经提到过。苡仁也是渗湿利水，而且也有排脓作用，脓本身（是）痰瘀的结合。桃仁是活血化瘀的，所以也是作为一种排脓，通过化瘀排脓，同时化瘀之后也可以止痛。这个方反映了一些痰瘀结合形成脓血的治疗的一些基本结构。这是它的一个方义分析。
在临床运用当中它是以胸痛、咳嗽、吐腥臭黄痰或者脓血这个为辨证的要点。由于有痰湿，属于热证，所以苔黄腻，脉数，这也常见。当然，如果像这类肺痈时间长，那过去有的书上还强调瘀血阻滞，新血不生，可以有肌肤甲错等等这个情况。当然，这个在随证加减里考虑，脓未成，脓已成，依照咳嗽的状况，相应加减清热解毒，或者化痰散结这些药物，如果肺痈痰瘀阻滞，肺气宣降失常，加重了痰多气急，还可以用泻肺，咳嗽时间长，既有脓血，又可以有肺燥，所以往往结合化痰止咳润燥的枇杷叶、瓜蒌这一类。这是这个方常用的随证加减方法。
泻白散
前面第一个是导赤散清心，第二个（是）龙胆泻肝汤，第三个（是）左金丸泻肝，这个苇茎汤它是清肺，清肺逐瘀排脓，泻白散也是清肺，但泻白散这类清肺热又是一个类型，它也是出在《小儿药证直诀》。出在《小儿药证直诀》就要考虑到小儿的特点，如果不理解小儿这个易虚易实，易寒易热，脏腑娇嫩，元气未充这种特点的话，往往单读这个方，比较难理解它的主治。原书说这个方，泻白散治疗肺中伏火，我们后世归纳它，总的属于肺热咳喘的范围。不同的书对咳喘，有的强调喘，有的强调咳，临床用的时候看起来以咳为主，所以这个五版教材里面提到的肺热咳嗽，甚则气急易喘，严重的气急则像喘一样，那主要（是）咳。因为我们治疗肺热咳喘的方子，前面有个麻杏石甘汤，这也是，这个泻白散原则上讲也是（治）肺热咳喘，但两个方差别非常大。我们先分析这个方，肺中伏火，肺中伏火从那个《小儿药证直诀》钱乙所提来讲，它带有伏火，带有体质因素。小孩子至阳之体，容易热化，有时候内中积热，熏蒸华盖，容易导致内热发生，这种热不是外来之热。麻杏石甘汤证的热哪来啊？不管伤寒由太阳到阳明，或者温病由卫分到气分，都是由外邪入里化热的。这个讲伏火是内生，内生由至阴至阳之体，或者有的说纯阳之体，是体质因素，或者还有平时小孩子调摄饮食方面失宜所产生的内热，熏蒸华盖，可以产生这种伏火、伏热。伏热郁结在肺，肺失清肃，可以气喘咳嗽，由肺热，肺和皮毛相表里，肺热外发，熏蒸皮毛，出现皮肤蒸热，日晡尤甚。这个在学习泻白散主治的时候往往很难理解，而在临床上针对具体病人，有的时候更不好理解。原书讲什么叫皮肤蒸热呢？轻取即得，重按则无。古人有时候形容这种主治证候，它为了比较，把它说得差别很大，临床很少摸到一个轻摸皮毛上发热，重取，按一下一点热没有了，重按则无。这说得很绝对，重按没有热了。实际上这个形容很多在临床体会是怎么样呢？用来区分外邪入里所化之热。那这种像气分之热，一摸上去热的，按下去里面透出热来，会加重，它这个仅仅是按上去热的，摸上去热，按起来不是加重，不明显的一种加重，还是差不多，一摸上去这种蒸热也比较浅，所以肺热实际上不重。你不能把它绝对想成轻取即得，重按则无，表面按上去它热，向里按一下不热，这个在临床实践上就不好指导，所以学这个方很多同学在临床他有个疑问。实际上区别在哪里呢？就是一个轻取以及重按的时候差别不大，因为它整个热，内中所谓叫伏火，就是伏热并不重，同时是一种内生之热。那内生之热过去有些又讨论这个热是不是阴虚发热呢？不是阴虚发热，内生伏火，内在的体质因素造成的积热。那内热一定程度会要伤阴，所以出现舌红，苔黄，脉细数，有些也可以苔比较少，脉是细数的，反映出正气，特别是阴津有所影响，不足了。所以对泻白散主治里面的肺有伏火，表现皮肤蒸热，轻取即得，重按则无，这个要有正确的理解。就像前面说到导赤散，它那个方阴虚不重，心经热也不重，叫水有点虚，阴有点虚，火不实，火又不旺，照顾到小儿体质，泻白散也有这个特点。小儿容易积热，由于内生这种积热，热又不重，可以缓慢消耗一点阴液，这个证有这个特点。所以临床表现上往往以咳嗽为主，有点咳嗽。过去，像五版（教材）提到的甚则气急欲喘，欲喘是想要喘。这是这个泻白散证的主治。
它这里比较的主要跟麻杏石甘汤证的病机和证候的比较。麻杏石甘汤证本身来说是实证，基本是实证，没有伤正气的，它的病邪是外来的，所以肺热是较重的，咳喘是以喘为主的，所以治疗当中只清肺热，宣降肺气，清热力量很大的。我们等一下方义分析看看，这个方清热结合了一些养阴，清热力量不强，因为这种肺中伏火，肺热证，本身热就不重。泻白散证针对麻杏石甘汤来讲，肺中伏火，热势较轻，所以体现说皮肤蒸热，按之不会很加重，透出热来，日晡尤甚是由于内热，内热产生的热，所以到下午的时候，日晡，下午三五点这种时候，它可以因外来阳气之盛引起两阳相合，热证到这个时候发热有所明显，也只能说有所明显。而这个泻白散证由于内热，有一定伤阴，这是和麻杏石甘汤证又是不同的。
用药呢，清泻肺热方面应该说，君药桑白皮，是清肺热当中最润的，桑白皮比较带有润的特点，滋润的特点，既能降肺气，止咳平喘，又能清肺热而不燥，作为君药。这个地骨皮呢，针对肺热伤阴它还有一些养阴作用，既针对肺热，也能补充肺热伤阴的正虚的方面。粳米、甘草用来培土生津，用来养胃气，补充津液，培土生津来养肺。所以整个这个方清肺热力量很平和，养阴力量也不大，针对小儿这个体质特点，又有保护胃气，培土生金这个特点。这是清泻肺热来达到止咳平喘这个作用。
整个方这个配伍特点当然还是清肺为主的，桑皮清肺为主，清中有润，泻中有补，既不是清透肺中实热以治标，也不是滋阴润肺以治本，这两个话的意思用来区别，既不是清透肺中实热以治标，也就是说肺中实热像麻杏石甘汤证这种肺热咳喘，热比较重，外邪入里化热，要清热而保津，得区别于实热，又区别于虚热，不是滋阴润肺治本，治本指的阴不足而阳亢这种阴虚发热，它也不是治疗阴虚发热，而是以泻肺中伏火，消郁热，肺中伏火，郁热，有一定的损伤阴液，所以这类肺热要区别于这种肺中实热，或者是阴虚，有虚热，区别这两类。而主要体现了小儿至阴之体要标本兼顾，肺中一有积热，很容易伤阴，清泻肺中伏热，同时有一定的养阴，标本兼顾。所以从生理特点上认为，也和肺为娇脏，不耐寒热的生理特点有关，所以即使是肺热证，从用药配伍来看，可以体会程钟龄所讲的，这像止嗽散里面讲，用药肺脏温润和平，不寒不热，那当然作为止嗽散这样，这个方证它是偏热，肺热。即使清热，也要照顾到这个正气的状况，照顾它的用药和平，所以这是它用药的配伍特点，清中有润，泻中有补，充分照顾正气，充分照顾小儿特点，这个方学习意义要体会到肺为娇脏，不耐寒热，用药不宜偏颇。
在这个运用方面呢，咳喘仅仅有点气急，一般应该以咳为主。皮肤蒸热，蒸热指的是什么？热并不重。舌红，苔黄，脉细数，开始有一定的阴伤。当然，肺热如果很重，这个方光靠桑皮清热是不够的，热象明显的话。燥热伤津明显，要加润肺的，润肺、化痰、止咳，栝蒌皮、贝母。这个方也有用来治疗阴虚发热的，阴虚发热反映有虚热在肺，咳嗽。那退虚热呢，其中这里有地骨皮，同时配银柴胡、鳖甲这类，可以透虚热。口渴说明津伤严重，加花粉、芦根生津止渴。这是常用的一类临床加减方法。当然，这个一般用于伏火不太重的，正气没损伤这种适合，如果虚得严重，或者不是肺热，当然不能用了。一般是外邪入里造成肺热咳喘，一般这个不用了。
下面这个表是泻白散和麻杏石甘汤的比较。都是用于肺热咳喘。从病因来讲，泻白散大多是内生之热，内生之热里面不是阴虚发热，而是伏火，内生的积热，我们说寒温失调、饮食失调、体质因素造成肺中有伏热、伏火；麻杏石甘汤证是外邪入里化热，可以兼表，也可以不兼表。外邪入里化热呢，热势来讲，它们的病势啊，热和咳，发热、咳嗽都不重，泻白散不重；麻杏石甘汤证发热、咳喘都重，热势较高，咳喘是以喘为主。所以在治法特点上，泻白散强调清润，有一定阴伤，唯恐它继续伏火伤阴，所以要用清润的方法，清肺热，润燥；麻杏石甘汤证要清宣，清肺热，宣降肺气，这两个用药的作用点是有区别的，用药作用点是有区别的。
清胃散
后面还有一点时间我们讲一讲清胃散开头。清胃散是（出自）《脾胃论》，又是李东垣的方。它擅长用于胃火牙痛，那要了解胃火牙痛形成的原因。李东垣在他的《脾胃论》里面谈到了他用治胃火牙痛，怎么产生的？他很有意思，形容了胃火牙痛产生的几种情况。第一种情况，他说体质壮实的人，原书它用这个治疗什么，这有时候体现出原来产生这个方的意思，体质壮实之人应该阳气比较旺盛，他说这类人过食生冷之品，到宋、到元这段时间，看来这些夏天吃冷饮的也多了，天气温暖，就像现在过吃，过分吃，夏天一热，青壮年过吃冰糕这一类，冰淇淋，生冷之品，郁遏胃中阳气，胃中阳气郁遏化火上攻，循经上炎，化火上攻，作为阳明经脉，手足阳明经脉环绕上牙龈、下牙龈，那胃中积热化火上攻，它本身是凉，生冷之品郁遏阳气化火上攻，导致了牙痛，以及牙龈肿痛，牙宣出血等等这些。还有一类情况呢，过食生冷、煎炒、炙煿之品，他提出除了生冷，过吃食煎炒的东西，吃瓜子、花生，炒的了，炸的肉这些，现在不是吃烧烤吗，那个时代他认为过食煎炒炙煿之品，一定时间会形成胃中积热，胃中积热可以化火上攻，它反映第二种情况。第三种情况呢，李东垣特别提出来，那些有钱人，王公贵族过服温补之品，那说起来有点像现在说的吃药膳，没毛病你也多吃点，用点温热、温补的药物，逐渐造成体内阴阳失衡，也造成胃中积热，因为吃下去直接由胃承受了，胃中积热到一定时候化火上攻，牙痛，牙齿出血、肿。所以它用清胃散主治（胃火牙痛），它那时候提出了三种情况，这三种情况都有现实意义。牙痛分为风火牙痛、胃火牙痛、肾火或者肾虚牙痛，风火、胃火、肾虚牙痛三大类。这个方就成为治疗胃火牙痛的一张代表方，所以清胃散是胃火牙痛，我们前面先讲了原书里面他认为胃火牙痛是怎么造成的这几种情况，这个方就针对这种情况使用的。
至于这个方的具体证候的病机分析和它的功效、方解，我们下次再接着讨论，今天就讨论到这里了。谢谢大家。
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