33《方剂学》仙方活命饮（续）；第四节：清脏腑热，导赤...
player.youku.com/player.php/Type/Folder/Fid/27222256/Ob/0/sid/XMTU2MzU3ODM5Mg==/v.swf邓中甲中医方剂学讲稿如下:
好，我们开始上课。
上节课讨论到仙方活命饮，这个外科方它针对证候的一个病机，是一种热毒壅滞以后，气血瘀滞形成的红肿热痛，疮疡的初期，是阳证的痈疡初期，从证候的一个特点。当然初期局部的红肿热痛是个很主要的表现，初起可以兼有一定的恶寒发热。所以在清热解毒、消肿溃坚、活血止痛的同时要有一定的疏散。
这个方里用银花作君药，金银花是疮家的圣药，用量较大才能（使其）功效发挥方向体现在清热解毒的方面。臣药主要在消肿，这针对开始气血瘀滞的消肿，当然白芷、防风它有增加银花透邪、透散的作用，防风这种除湿也有助于消肿，归尾、赤芍、乳香、没药一般都在这里使用，可以活血通络、消肿止痛。作为这种肿胀，红肿热痛，既有热毒，又有气血瘀滞，当然也结合津液的不能输布。所以最后在成脓以后，形成的脓血包括有血的腐败，也有津液壅滞。所以这个方里佐药考虑了贝母、花粉，贝母能够化痰，也有助于散结消肿，天花粉可以散瘀，有助于消肿。穿山甲和皂角刺这两味药，在前期阶段一般用量较少，甚至于有的可以不用；成脓以后，可以溃坚，溃坚排脓，这是外科上常用的溃坚排脓的药，有较强的一种通络作用。这个方里也配一点陈皮，能够舒展气机，能够化湿。所以整个从消肿角度来讲，气血津液兼顾的，还是以活血止痛这个，活血止痛消肿，畅通血行、通络这个是主要的，在气血津液当中。用甘草，一般用生甘草，本身有清热和解毒作用，同时还可以保护脾胃，可以看作佐使药。所以这样一个基本结构就体现了外科的阳证痈疡肿毒初起阶段的一个治疗方法。外科阳证痈疡肿毒治疗一般来说治法有消法、托法、补法，初期用消法；中期用托法，包括消托、补托这些一个侧重不同；后期要结合补法。那在这个地方以消法为主，这个方作为阳证痈疡肿毒的使用它是一种消法的一个代表方。所以说疡科起首第一方的意思，就是这个方是代表方很重要，又有它作为初起阶段使用的首选的意思。在清热解毒方面它代表了外科应用（的）一个例子。
在辨证要点方面主要是以局部红肿热痛。初期可以伴有身热凛寒，但仍然热毒为主，脉数有力的。那作为阳证痈疡肿毒呢，它和一定的部位有关，（根据）发生的部位要相应的配一些引经药了。所以头面有川芎，可以引领这些方中的药物上达；颈部出现，可以加引药上行，桔梗本身也有化痰、有散结这个作用；胸部用瓜蒌，它主要作用可以宽胸，可以引药作用于胸部，而且本身也有化痰散结作用；两胁可以用柴胡作为引经；上肢发生痈疡，用姜黄也能起到引经作用，同时也有活血作用；下肢用牛膝引药下行。这是根据不同部位配合一些引经药。当然疮疡肿毒也有一个程度，有些全身有发热，热毒很重的，可以配合五味消毒饮。这个方清热解毒的力量不是很强，光靠一个银花，（而）五味消毒饮清热解毒凉血力量很强。这是指的痈疡肿毒热毒很重，热毒比较重的可以使用这个配伍。脓已经成了，当然消肿溃坚排脓（的药）就要适当增加了。这个方过去说脓未成，有的书上脓未成使用，未成已成实际上都可以。
在扩大应用方面现在像乳痈、宫颈炎、化脓性扁桃体炎，这类都是运用这个是作为一个参考，不是课堂讨论的重点。因为这类外科内服方在临床课里要具体的讨论了。
第四节 清脏腑热
清热剂下面一节是清脏腑热，也就是邪热郁在某一个特定脏腑产生的热证，整个清脏腑热组方用药有一定相应的特点，根据不同的脏腑，这里列了一些心经的热盛、肝胆实火、肺热的用药，脾胃热的用药以及大肠（热的用药），这个实际上结合后面要讲的具体这些方剂都反应出来了。
这是脏腑有热的一些兼证用法，这些供参考。
导赤散
下面我们重点是讨论方剂。第一个方导赤散是Ⅰ类方。这个方出在《小儿药证直诀》，《小儿药证直诀》这个书有不少好方子，说是儿科的第一本专科方书，但有很多方内科也常用。导赤散这个方它是治疗心经有热的，实际上它前后原书开始用于就是心经有热，心火移热于小肠，造成下焦的一些证候，这是在后世运用当中的一个发展。从他原书里边主要强调导赤，导赤是清心，是心热从小便排出，它是这样一个思路。后世像小便赤涩热痛这些，是后世运用上一个发展。所以对导赤散的主治，就成为两条，一个心经自身有热，心经有热可以（是）脏腑自身产生一种结热，也可以外邪内传以后成里热证有侧重反应在心经的热盛，心胸烦热、口渴面赤、喝冷水，那这都是内热的表现，口舌生疮是属于心火上炎。所以第一个主治是心经有热引起心火循经上炎，循经络舌本，造成生疮、舌红、脉数，这个证候是属于自身心经有热，化火循经上炎的表现。第二方面心和小肠相表里，它经脉是相互络属的，心经有热可以影响到（小肠），心热循经下移小肠，影响了小肠的泌别清浊作用。这样小便可以赤涩刺痛，下焦产生淋证这个特点。小便问题甚至于影响到心经还可以浑浊，有的说浑赤，古代医书里面谈到像导赤散证也有谈到小便浑赤，三点水一个军啊，浑赤、浑浊，兼有浑浊、短赤，有这个特点。所以从它的主证来讲，本原是心经有热，不管它化火上炎，还是循经下移，本原还是心经有热。
那心经有热就会有一定的伤阴。那在治疗方面清心热、利水、养阴三法结合。有的参考书上是谈到清心利水，清心利水在这个方里是个很重要的方面。但是这种内热产生，脏腑之热会伤阴，所以他口渴、喝水，有伤阴的特点。所以从钱乙来说，用于小儿他很注重正气，注重阴的损伤。当然这个方本身火热不重，阴伤也不重。但方子考虑到清热养阴结合，清热和利水结合，有这种配伍的特点。对君药来讲，历来有两种分析方法，从近几版教材，都是以生地、木通联合作君，从这个看也是清热利水养阴结合。因为生地能够归心经，能够清心凉血，在这里主要清心热；同时有养阴作用，心热伤阴，它也可以补充阴液。木通可以入心经、入小肠经，也能清热、利水，引心经之热从小便排出。所以多数的是生地、木通联合为君。也有一部分医家提到，生地为君，木通就为臣了。但是从倾向性意见是生地、木通联合为君，体现清心、利水、养阴兼顾这样一个结构。竹叶也能清心除烦、也能利水。所以这个方整个来讲，利水是它很重要一个治法。用甘草是用生甘草梢，生甘草能清热，生甘草梢擅长于止痛，针对了小便赤涩刺痛这个特点。像《医宗金鉴》上就讲这个方的证候特点是“水虚火不实”，水虚就是说阴有一定的损伤，心经热并不是很重，这个特点概括得很不错。钱乙这个方它针对小儿，小儿脏腑娇嫩，易寒易热，病变变化较快。所以内热，心经热形成很容易伤阴，所以它清心经热利水同时很注意要养阴，所以利用生地了。火不实是指的心火不管上炎，不管下移，热不是太重，所以清热力量也是比较缓和。所以作为小儿易寒易热，产生一点这种心经的内热，这个证候并不重。所以叫它水虚火不实，是历来对这个证候特点的一个归纳。
整个方配伍的一个特点，它养阴不会敛邪，利水不伤阴，泻火不伐胃。意思就是说清热药寒凉容易伤脾胃，有甘草相配还能保护脾胃了。也就是说祛邪清热同时，顾护正气，顾护阴液，保护胃气，这个意思。所以他很多方子照顾小儿体质特点来的，如果说心经热很盛，当然这个方子不够了，后世又产生个清心导赤散，清心导赤散临床常用，加黄连。
在运用方面呢，清心经热利水。辨证要点，心胸烦热、口渴、口舌生疮、小便赤涩，包括了心火上炎、心经热循经下移，两个方面概括了。后世运用当中这个方，本身《小儿药证直诀》里它也可以用于小儿夜啼，睡觉睡不实，那心经有热影响心神，小儿晚上夜啼，晚上哭闹。其实这个不能忽视了，我们这里列了一些随证加减的方法，也是围绕着心经有热或者循经下移小肠，甚至于灼伤血络这方面展开的。真正临床灵活运用，考虑面还可以宽一点，刚才这些主治里没有涉及到心神问题，我们只谈到可以用于小儿夜啼，而且不止一本书里提出来，导赤散有这个作用，那小儿这个心神被热扰以后心神不安。那在临床上呢我们后来用导赤散，开辟了个新的治疗的证候，用导赤散治遗尿。在这里介绍一下思路。我们中医很多辨证它都不是单打一的，遗尿大多数考虑肾气不固，这方面考虑多。通过一个病例的分析、讨论，后来大胆的用导赤散来治，清心导赤散，导赤散加黄连，也是心肾同治，既固肾又清心来治疗，那这个效果很好。后来那个医院还作为一个课题来观察，观察疗效不错。当然它有一定的指标，这类小儿遗尿要有一定的指标，要心经热，心神被热扰，有这个特点。而且现在人们生活条件改变情况下，小孩子这类证型非常多。开始我们遇到过一个小孩十四岁了，一个初中学生，父母也是个干部，家里在县上当干部，在地区的重点中学读书、住校，所以在那里，正好到那里去看病，经人介绍带孩子跑来看病。那个身材挺高，一个女孩子，她说遗尿。从病程来讲，六岁的时候一次重感冒，以后开始，到六岁还遗尿不是很明显，六岁以后开始明显，以后就延续八年。当然后来进中学住校这些，一天晚上少则一次多则两次，遗尿住在宿舍里那就很麻烦，很不方便，到处求治。所以来的时候病历包括处方，她家长很细心，都整理出来一大堆，这几年来治的情况。所以当时抄方子的当地医生，我就说你们把它分一下。一般看病必须要看前头人用的药，前头治疗。我们经常有的时候不注意看病，光是自己从头问一下，不看她的病史和结合前面治疗的过程。当时我跟彭教授当助手呢彭老就跟我说过，他经常是说看看那方，他说不但要医病人还要医医生，给我印象很深。一分这些方，不外乎两类，一类方补肾，补肾温肾；一类方补肾基础上收涩。那类似的以地黄丸为基础，包括肾气丸，包括这个也在吃，桑螵蛸散这类的那更是，桑螵蛸那方里，很多方都有，都在吃。所以如果按照从补肾固肾的角度来的话，当时考虑首选药开这类方，缩泉丸、桑螵蛸散这类是常规用比较多的了。如果别人开了那一大摞，像书一样的那几年，你还走这个路肯定此路不通。所以我喜欢遇到这种难证不要急，所以在房子里走来走去，约她来看，还有她医院一些医生也在这，我说这个倒怪了，要考虑考虑。所以就仔细的问，问诊，首先判断她肾虚不虚，长期遗尿会影响到肾虚。但是家里一个独生子女，而且脸色很红润，身材也不矮，也挺高的，按照像十三四岁小孩身材算高的，很爱运动，在校队还打篮球。所以你说这肾虚到哪去呢？那就问她晚上遗尿、睡觉这个具体情况，当然有的时候灵感来了，摸脉也挺有力，舌边尖微微偏点红。我当时突然问她，你是不是晚上睡觉每次遗尿都有梦，这个很重要。有些小孩遗尿有的有梦，有的没有梦，做梦想上厕所到处找不到，找个没有人的角落一解，一解还在床上。而且她有这种平时比较好动，脉偏数有力的，也就是正气比较旺盛，这类小孩也挺聪明，挺爱活动，你不能老去固肾。所以当时想了一下，采取什么办法呢？我说你写方子，我当时就说，开个清心导赤散再加味。当时帮我抄方子就是当地中医院一个院长，我们一去，他每次比如带研究生实习一去，他是个当地很不错的一个中医，他总想借一些机会学一点，但一说这方名他马上抬起头来看着你，我心里明白他在想人家遗尿你开导赤散还利水，我赶快手一摆意思你写我要解释一下，我就说了一句话，我说通因通用啊。当时不好具体讲，再说下去，他问你一句这是利水药遗尿用，家长听到了可能不敢吃这个药。你说过通因通用，这个理论他可能下面具体那个院长还没绕过弯来，也就混过去了，他就写这个方。所以导赤散加黄连以后，里边加一些固肾，桑螵蛸是要用的，其实当时用量还没有过去的方里用的量大，要加交通心肾的菖蒲、远志，交通心肾，因为这个时候心肾同治，不是固肾，单纯的治肾啊。就要心肾同治，心肾不交啊，所以加了菖蒲、远志、桑螵蛸、山药这些结合，那大半个，就整个导赤散是全方的（一大部分），加黄连啊，全方的一大部分少量加一点固肾的，就这么一个方结合起来。当时我跟他们说我的思路，因为他们老说你怎么想到这个呢？我说她这个心火偏亢，不是肾不固的偏虚，而是偏实。而且这个小便来讲，不能光看到肾气的一个固摄，肾藏精化气是有固肾的作用，但是肾精要受心神的控制。仿照比如说遗精病的治疗，可以从固肾入手，可以从清心入手，心动则神摇，神摇则精泄，心神不能控制肾精啊。那反过来遗尿呢我们也用交通心肾，清心固肾相结合，双向调节，有没有一个主要呢？清心为主，因为她证候反应呢。固肾要不要呢？长期的遗尿，也影响了肾气，所以两者结合产生了这么一个方。这个方使用时，当地医生都是长期他没有怎么用导赤散的，开始就一开三付药先吃，适应一下看。吃三付药以后，首先她梦少了，清心啊梦少了，而且呢，因为她断续的一个多礼拜才能吃到三付，不可能天天（吃），所以第一个方三付吃完以后她能够什么？睡觉，一个梦少了，一个遗尿惊醒比较快，有这种改变。后来大概前后用一个月左右，能基本控制，偶尔还会发生，这就已经好多了。那以后呢就是说汤药少配丸药，固肾清心结合配丸药，适合于读书的吃了。然后每周回家的时候集中吃汤药，那个医院也是我们教学医院，经常有时候去了，他觉得这个治法很有意思。因为在农村这类的病还挺多，所以他们说就给地区申报了一个课题，然后来观察。第一次收集了五例，收集五例他们在用这个方，用这个方案观察。后来大概到放暑假了，过了几个月，我们就在四川西昌开了一次全省的大中基的一个分会的学术讨论会。他们总结了一篇文章，导赤散，清心导赤散治疗小儿遗尿五例的报道，一个统计。因为他第一批收集了五例了，有四例效果很明显，有一例比较边远一个黑贫地区没有，我问他们没有最终收集到。但是后来那些医院医生都把这个方觉得是思路上治疗小儿遗尿病程较长的两个类型。所以这又是一种双向调节的思想，我们学的方剂这些方都是个证型、病机比较单一的。实际上可以继发病邪，心肾不交它也是心和肾两者相互影响的。你开始心经有热，可以造成心神不能控制肾精，以心为主的，那样造成肾气不固。那也可以肾气不固，肾精不足，肾精不足发生肾气不足，肾精不足以后，造成心神不安，反过来失去控制。就是哪个为主，有些需要相互结合。不能在临床上对这病机都看成单打一，就像我们前面讲到的调经方法，从闭藏出发，闭藏的问题出发，或者疏泄问题出发，本身这可能性是两个方面，有时候两个方面还是相互影响的。又比如像说到这里，有些像出血。好像很多刚刚毕业的学生，刚刚临床的学生，脑子里很简单。一说出血两大类型，一个肝不藏血，一个脾不统血，好像脑子里非常标准，就不能够使两个这种病机结合起来，结合起来来考虑。脾不统血那就考虑，或者阳虚、气虚啊，只考虑这个。肝不藏血只考虑这是血热。难道说肝脾这两者它不能互相影响吗？脾不统血说明脾阳或者脾气不足，脾阳、脾气不足那就土不能荣木啊，肝的阴血不足以后容易肝旺啊，那肝旺就造成肝不藏血。开始脾不统血时间久了内涵肝不藏血的因素了，你这个理解的话，像那阳虚气虚的失血久了以后，会有肝旺，补气温阳摄血的同时你要拿一点治疗肝不藏血的凉血收敛（药）这一类的。所以为什么像黄土汤也加点黄芩，炒一炒更好，老说制约附子、白术温燥，这个牵强，它本身是脾不统血为主，内涵、继发肝不藏血。肝不藏血这类多了以后，血随气脱，或者说血虚同时气也不足，逐渐内在可以含有脾不统血因素。所以这里像用导赤散这个考虑到清心来固肾结合，这个是灵活运用。心经有热以后，虽然这里也谈到心胸烦热，心烦，心经有热必然会引起心神的问题，轻则心神不安，重则心神对下面肾水火不能既济，心神不能控制肾精。既然在已经的治疗里，已经有用清心方法来交通心肾的，那遗尿方面也可以模仿这个，主要临床上把握好他心经有热的整体特征，舌象、脉象整体特征，以及像多梦等等这些表现，我自己体会呢有这个特点，这是讲到这个方运用上一些体会。
龙胆泻肝汤
下一个方龙胆泻肝汤，这个方是常用方，Ⅰ类方。这个方适应面很宽，内科用，妇科用，五官科用，皮肤科用，非常宽了。内科里面涉及到很多系统，所以是一种充分体现异病同治的一张常用方。从龙胆泻肝汤的主治证候的分析来看，可以把它分为两个部分，肝胆实火上炎，肝经湿热下注，有的可以三焦湿热下注。一个实火，一个湿热，把握这个主治的时候呢，那就是上中下了。首先这个实火是肝经有火，有热才化火的。那肝经自身有热，可以反应胁肋灼痛，可以有胁肋灼痛，可以有急躁易怒，胁肋灼痛，急躁易怒，整体上可以舌红、苔黄、脉数有这个特点，肝火可以脉弦数。这是一个从把握肝经有热基本特点，当然化火上炎，可以头痛、目赤，升发太过。肝的升发在正常情况下，有一定的升发的、升举清阳升发的力量，目的是为了使下部肝藏之血、肾藏之精，肾精肝血上输头部，靠肝的升发。升发太过，头痛、目赤，头部气血逆乱。肝气升发太过，胆热随之上犯可以口苦，少阳经脉循耳可以耳聋，耳鸣，甚至耳肿这一类，我们像有中耳炎，这些很多，也可以用龙胆泻肝的。那这是一组肝经实火，肝经有热化火循经上炎，这组表现，上部的。那作为三焦湿热，肝胆湿热下注反映出阴肿、阴痒、阴汗，肝经经脉络阴器、走少腹，所以出现一组阴肿、阴痒、阴汗、筋痿这类的表现，但是都有湿热的特征。偏重于湿热下注方面当然出现苔黄腻、脉濡数、滑数，根据湿热的一个程度了；妇科带下黄臭、粘稠，那（是）妇科方面的；泌尿科方面小便淋浊，那就（是）湿热下注常见的。所以根据这三个部分，龙胆泻肝汤主治由三个部分构成，一个肝胆自身有热，急躁易怒，胁肋灼痛，最基本的，结合舌象、脉象这类。一部分循经上炎，化火循经上炎；一部分是三焦湿热下注，产生各种症状，涉及面非常广。这就是龙胆泻肝汤的证候分析，从它这个证候的病机分析来说，就两大问题，一个是肝火上炎，那要苦降，要降火；一个湿热下注，要清利下焦湿热，要清泻上炎之肝火，两者结合。
这个方从用药来讲，它是几方面兼顾的。用龙胆草本身是苦寒的，苦寒擅长于清肝胆的实火，降火，苦降啊，降肝胆实火；又擅于清下焦湿热，归经主要归肝胆。在清肝胆实火方面，苦寒程度很重，说它是凉肝猛降。那就清肝胆实火方面那它比黄芩这些利害多了，凉肝猛降。清下焦湿热，有清利湿热利水的作用，一味药物身兼两个方面的作用，说它两善其功，所以作君药。当然要注意，这个药中医对它认为的副作用过于苦寒容易伤胃。这个使用当中一般来讲没有脾胃症状，脾胃不虚啊，体质比较壮实，没有脾胃症状，这个用龙胆草，如果有要用其他方法。作为臣药来讲考虑了两组，每一组增强龙胆草某一方面的作用，黄芩、栀子可以增强胆草的清泻肝火作用，栀子还能利水，也有助于解除下焦湿热，能够使肝胆之火从小便排出，泽泻、木通和车前这三个药能够清下焦湿热，清热利水。从归经来看，泽泻入肾、膀胱经，木通、车前皆可以入小肠经，清利湿热，同时还有清心、分清浊这个作用。这三味是清利药当中常用的，性质还是比较平和的常用药。佐药有两组，用生地、当归是考虑到肝为藏血之脏，肝胆实火容易伤阴耗血，所以用生地有清热凉血作用，同时又能养阴；当归有一定的活血作用，偏温，使整个方凉而不郁，也有养血作用。所以生地、当归结合，补益阴血，那就是说补益由（于）肝胆实火引起的阴血损伤，当归还能够使凉而不郁，这都（是）佐药的含义。柴胡的运用，首先在于疏理气机，用这样苦寒药清肝胆实火是对的。但肝脏的生理特点喜调达恶抑郁，过分寒凉容易使气机郁滞，所以在清肝凉肝同时结合疏肝使凉而不郁。当然有的说柴胡可以引经，引领方中诸药到肝经。这里有两个问题，一个要清泻肝胆实火，一个方面要清利下焦湿热。那这个清肝胆实火要是这些药不认得那个路啊，到不了肝胆经络才要引经，我看这些药都能到。龙胆草就是以入肝胆经为主，你还用柴胡领它吗？所以这个就有点勉强。所以在凉肝同时疏肝，这个配伍是很符合肝脏特点的。虽然在民国初期的张锡纯，在用镇肝药或者清肝这些药的时候，治疗肝阳偏亢他就要带点疏肝方法来，他说是遂其肝脏的调达之性，不要镇肝凉肝太过，反而使它抑郁，抑郁以后更容易化火上攻，或者是更容易肝阳偏亢，他说压而不服反生它变，要疏导。那这个方里头柴胡体现这种就是整个大苦大寒、凉肝清泻肝火的同时，要照顾到肝脏喜调达恶抑郁的生理特性，有这个意义。当然你要说它也去引经，也可以那样讲。整个这个方，整个龙胆泻肝汤，从归经意义上讲，引经不太突出。本身黄芩、胆草这些都是可以入肝、胆经的，所以龙胆泻肝汤里面柴胡的运用体会对肝脏特性很符合。甘草能够保护胃气，防止胆草伤胃。虽然它防止龙胆草大苦大寒伤胃，但是有胃气上逆，胃气不和，或者胃有其他宿疾的不宜使用，这个方不宜使用，过于苦寒，这个要注意的。所以这是龙胆泻肝汤的一个方义分析了。
从炮制方面这个方运用时候，龙胆草、栀子、当归、生地都适合酒炒，黄芩是用炒黄芩，便于药力的布散。这种做法也考虑到这个方太苦寒，凉而不郁，这个配伍特点，泻中有补，清利并用。本来这个证候就是实火上炎，湿热下注，清和利是结合的。在清泻渗利的同时，要怕渗利可以伤阴，太苦寒也可以苦燥伤阴，所以有生地、当归补益阴血。所以泻中有补，清利并用是这个方一个特点。
至于这个方的临床运用呢，我们休息十分钟再接着讨论。
页:
[1]
