32《方剂学》第三节：清热解毒，黄连解毒汤、凉隔散、普...
player.youku.com/player.php/Type/Folder/Fid/27222256/Ob/0/sid/XMTU2MzU4NTQ2OA==/v.swf邓中甲中医方剂学讲稿如下:
好，同学们，我们开始上课。上次讲到清热剂，从清气分热到清营凉血，那就是说这是按照卫气营血辨证的体系和治法体系来展开的。
第三节 清热解毒
第三节是清热解毒。清热解毒的适用病证是各类热毒证候，当然这里所说各类热毒证候也是选用一些各种内证、外证这类代表性的针对性的方剂。这一节里边我们所要讨论一个基础方黄连解毒汤；有三张是常用方，包括凉膈散、普济消毒饮、仙方活命饮。因为对于热毒证候，在讲清法的时候曾经谈到过热毒的一个含义，虽然没有整个规范过，但是热毒从多数情况，历来医家对热毒的表述来看，涉及到两个方面：一个是热邪发展到一定阶段，它可以轻则热扰心神，重的话窍闭神昏，这一类认为是热壅热聚成毒造成；第二类，热邪搏结气血，搏结气血使局部红肿热痛，进一步可以腐败血肉产生脓血一类的这种现象，称为热毒，这大体上讲，因为中医学它内容产生在长时间的一两千年的小生产方式下的，所以正在一种整理规范过程，我们只能从其作为主流的、多数的一种内容的反应上来归纳。
黄连解毒汤
所以作为这个方来讲，清热解毒一张代表方，以及它是基础方黄连解毒汤。这个方过去当过Ⅱ类方。由于它作为一种基础方概念，体现了一种三焦热毒，针对上、中、下三焦热毒的一种清解方法，所以把它现在当Ⅰ类方了。黄连解毒汤，我们现在这个名称来考证是《外台秘要》上引的崔氏方，崔氏方这个书没有了，其里边出了很多方剂了。但是从三味药相同，应该说见于《肘后备急方》，所以产生年代是较久了。
从证候分析来看，有些本科学院初起学习时候，觉得这个方的主治很复杂。有的又说这个证候涉及面相当广，像大热、烦躁这一类，那它类似于比如咽干口燥，大热烦躁，错语不眠，这在气分热盛的时候可能出现。有的说具有气分热盛的一些特点，那它又有出血，那热迫血妄行这种吐血、衄血，以及热毒引起发斑，那又是涉及血分了。同时主治当中还结合了热毒的外科疮疡肿毒，涉及到热毒在肠道造成了痢疾。所以它的一个适应范围是很广，那这个就是说要理解它在各种不同的这类证型当中，都可以包有热毒的成分，都可以达到热盛，壅积成毒这种情况，都可能形成这种情况。而不是说主治那这已都是包容在内，要理解这个精神了，就是热毒可以发生在不管气分、血分、外科疮疡肿毒、热毒下利以及热毒引起黄疸等等，从湿热壅积也可以成毒，可以造成胆汁外溢发为发疸。所以它的主治病证看起来复杂，实际上讲了一个意思，在各种热证当中，只要热壅可以成毒，可以产生在很广泛的病变当中，是这个意思。也并不是说，就这类、这些病，也不是说这些病同时出现，只要符合热毒，出现在某一类这种证里边，都可以以这个基础方来进行化裁，或者和其他方剂一起治疗。所以这是在讨论这个方的主治的时候，一般本科学院开始一看这个方好像涉及面太广，没有针对性，记忆理解起来比较困难。主要是捕捉它的共同那个精神实质。
那这个方它是针对热毒，是以清热解毒了。从方解来看，简单地讲很简单，四味药都有清热解毒作用，各自特点不同。一般从三焦来分析，同时有的从脏腑来分析，可以两者结合。黄连擅长于清热燥湿、清热解毒，其作用从三焦来说，作用中焦为主，所以它也能清降胃热、胃火；从五脏来讲，它还能擅长于清心热，解除心经热毒，你比如我们后面要讲的像导赤散，如果说发展到心经有热，有热毒特点了，那加上黄连就（是）清心导赤散，它能够清心。黄芩擅长于清上焦的热毒，同时也能清热燥湿，从脏腑来讲，又擅长于清肝胆之热。黄柏，清下焦之热，清热燥湿，同时它又能清解肾脏的虚热、虚火，那这个通过配伍了，这是三黄。三黄在历史上，过去黄芩、黄连开始用得多，就并列用了，当时仲景时代黄连、黄柏也并列用。但作为黄芩、黄连和大黄来相配清热毒，它主要是清中上为主，同时又引热下行。但三黄同配，当然后世各家的方书里基本都也收载。栀子这个药它是有清热利水作用，它擅长于使热邪从小便排出。从三焦来讲，它擅长于清三焦的热毒，所以上中下也都可以配它，但实际上三焦概念也包含什么呢？包含就是三焦是水道，它能够既清热，又能够利水，所以能引三焦之热从小便排出，是这个意思。所以这个架构是个基础方。在运用的时候，应当说根据具体部位的不同来使用。当然这是一般历史上形成一种共识，当然也有一些医家有不同看法，像张景岳他们就说，你这三味药分别上中下，它这个清热解毒燥湿。你比如说黄芩，你说它作用于上，它下的不管了吗？他认为也可以。所以并不完全统一，当然讲的这种分析方法是一种共识。
作为辨证要点，辨证要点在前面主治来看，因为它涉及到各个方面，很难把它囊括进去。那就是说有基本的热象，而且热程度较重，再加上热毒的特征，所以很多教材是沿用了一些大家习惯的近年来的一些教材是这样确定辨证要点。实际上作为清热解毒的这个作用来讲，应该说有热毒的一些特征，应该反映在里边。但由于这个方，它的功用，我们放在清热解毒里边，它又不是说只有清热解毒，这个思维可以作为清热燥湿用，栀子也清热利水了，可以针对这种湿热来使用，不仅针对热毒来，也能针对湿热来使用。当然在临床运用当中，针对主治里的一些情况，如果内热盛，引起了有大便干燥秘结，这个方配大黄，作为清热力量扬汤止沸、釜底抽薪相结合。所以在历来用法里，针对不同部位，经常用这个方里的药调整，结合大黄，这是一种方法了。如果是出血在血分，热邪、热毒迫血妄行，当然要加凉血止血药，凉血止血，防止留瘀。热毒引起黄疸，那是一般配像茵陈、大黄这些，增加清热作用，同时还能利胆退黄。外科方面常用的加味，银花、连翘都称为疮家圣药，都是较大剂量的运用了，蒲公英也是清热解毒力量很强的，也有凉血作用，这是一般的运用了。这个方很苦寒，所以它作为脾胃虚弱，或者火毒不盛，一般不用。如果说过服、久服，过量久服容易伤脾胃了。刚才讲这个黄连解毒汤是个基础方，基础方要针对具体热毒出现的部位、热毒的程度，而且具体证型来加减组方运用。
凉膈散
第二个方是凉膈散，是Ⅰ类方，是个常用方，这个方是在《太平惠民和剂局方》上的。
从这个方使用的证候，针对的证候是一种邪郁中上二焦。有的说他胸膈郁热，胸膈郁热是偏上了，所以在中焦、上焦，中上二焦，是热郁胸膈，是一种郁热。所以用这个方的标准不像，不必要有明显的身热，可以有发热，也可以不发热。蓄聚在局部之热，从中医的热形式，从症状反映出来，并不是单从体温。那作为热郁之后，有可能化火，热郁在胸膈，它化火就向上可以到头面，所以说它邪郁中上二焦生热化火。那作为表现出来的证候，它这个热郁胸膈，胸膈烦热，这是常见。胸膈烦热，烦躁了，热郁在胸膈。化火向上，可以引起面赤唇焦，口舌生疮，这个上部不仅（是）热，是火了，有一种化火上炎。同时由于胸膈是心所居的部位，所以有一定的热扰心神表现。如果热邪化火向上灼伤血络，可以咽喉肿痛，可以吐血、衄血，所以它有这种影响心神，可以有咽肿、咽痛，这类有热毒的一个特点了。当然作为一种大便秘结和不爽，是一种伴见症，兼见的症状，兼症。那它在用这个方的一个指针来讲，有没有大便秘结都能用。有大便秘结说明一个热不仅郁于胸膈，也影响到整个胃肠，胃肠燥热。如果没有大便秘结，这个方使用也是一种清上泄下并行；有大便秘结是上下同治。所以从适用来讲，有没有大便秘结都可以使用。归纳起来，这是热证郁在局部，可以蕴集成毒，同时化火上炎，那部位主要是中上。所以从这个方的治疗，它实际上也是扬汤止沸、釜底抽薪结合。
它是清上泻下同治的，所以功效泻火通便和清散上焦的郁热了，清散中上二焦郁热结合的，所以叫清上泻下。这个方方解里边，连翘用量最大，连翘这个药，在到宋代前后对它认识主要集中在三个方面，所以张元素说这个连翘有三大作用：一个清心热（它擅长于）；第二个，清上焦，上焦包括头面。清心热、清上焦热，这是连翘的两大方面；第三个，外科常用。张元素说它治痈疡，痈疡是外科的肿毒，它是后来叫它疮家圣药。这三个方面在这里都要符合，治痈疡它解毒力量好，疮家圣药，这是有热毒证了。它质地较轻，善走上焦，所以认为它能够清、能透散，所以清热解毒和透散相结合的，用量较大，解毒力量强。银花、连翘要清热解毒为主，必须用量大，所以这个方里，作君药用量最大。下面臣药分两组：黄芩、栀子联合擅（长于）清上焦，所以很多方里基本结构，黄芩、栀子相配的，都往往用于胸膈、胸胁以上，这类配伍方法，这是能够清热解毒，能够引热从小便排出，用来协助连翘清解；大黄、芒硝，是用来釜底抽薪，清热泻下，以中上二焦热邪从下排出，所以从大小便都结合排出热毒。薄荷和竹叶，在这里它有清散作用，增加连翘这清散透邪，对郁热易散了，竹叶还能保护心神，清心、保护心神。甘草，它有保护胃气，防止这些苦寒药物伤胃。用蜜来煎服了，少量白蜜煎，它一个有缓和作用，也协助甘草保护脾胃，这药比较苦寒；第二个，它有润肠通便作用，能够引热下行。所以凉膈散这个方它体现了一种治法，体现了一种中上二焦的热毒从下窍排出，它不仅仅有泻下作用，它（还）有利水作用。所以历来把这个方作为“以泻代清”的一个治法的代表性方剂了，以泻代清，釜底抽薪。因为像从宋以后，到后世很多医家都认为，扬汤止沸不如釜底抽薪，一锅水开得很旺的时候，你给它泼点冷水，相当于用点清热、降火方法，清热泄火方法，像三黄这一类。但是如果你把那锅水底烧的那个火撤掉，那个退热更快。所以这个方是一种两者结合的方法。
配伍特点是清上泻下并行，以泻代清。
在运用方面，它对于辨证要点胸膈烦热，面赤唇焦，上部热象。热邪伤津，可以烦躁、口渴、神昏、苔黄、脉数，所以邪热在上。当然由于它又有散结作用，像连翘这些有散结作用。我们现在来说，这个方治疗头面、咽喉这一类的热毒引起的，或者出血、或者热毒引起的红肿热痛，包括像咽痛，包括扁桃体炎，那这些都有比较好的效果。在随证加减方面，上焦热毒壅盛的，如果它反映出气分之热突出，可以加桔梗、加石膏，桔梗是为了使它更好作用于上部，石膏作为清气分之热，像这种口渴明显的，清气分之热比较适宜。这是凉膈散，凉膈散是常用方。
普济消毒饮
下一个普济消毒饮。普济消毒饮是Ⅱ类方，性质是常用方。因为这个方，它针对性，历来主要用于大头瘟。对这个方出处，经过多次考证很难确定，当然一般都叫它《东垣试效方》，李东垣的方。但是李东垣的方里有人参，没有薄荷，所以后来从李东垣之后这样组成的方，药味也有一些出入，这类治大头瘟，上部热毒，这类方也不少，《医方集解》的时候把它定下来，等于说是不用人参，用薄荷。所以将来看到真正《东垣试效方》里，东垣方里有人参，这个和李东垣的这个，他是补土派，他的特点这个有关，他考虑到有一定脾胃不足的，用一点人参扶正，在实践当中后来实际基本都不用了。到现代一般普济消毒饮，就没有人参，而是有薄荷，要说明一下这个组成。所以你要到《东垣试效方》里面找这个方，它的组成和这不同。
从这个方是治疗大头瘟的了。大头瘟，从病机来讲一般有内外两种因素，内在有蕴热这种体质因素；外来一种传染因素。现在认为病毒感染，有种风热疫毒，传染性很强，也很快。风热疫毒感受，外邪偏于风热，它传染性强，叫做疫毒。从现代医学观点看病毒感染了，像流行性腮腺炎这类，中医把它病名叫大头瘟。它由于外来病发于上，所以说壅于上焦，发于头面。那就是说，在头面风热疫毒搏结气血，腐败血肉，初期可以红肿，红肿热痛，非常烫，所以说它红肿焮痛，很烫。当然初起阶段，由于有外邪的因素，有一定的寒热，这个热毒形成红肿热痛，肿势很厉害，所以目不能开、咽喉不利，那个疼痛非常剧烈的，小孩子发生这个疼痛非常剧烈，碰碰不得，一碰要哭要闹，这个很厉害。这些年来，这类病开始少了，但有些地方还在发生，一发生具有明显的一个流行性了，由于病毒感染，中医治疗的确有它的长处，疗效是确实的。由于风热疫毒引起，所以它典型的舌脉是有热象了，明显的热象。这种治疗，它有两类不同情况：一个初起阶段，那是以红肿热痛为主，局部发烫，有一定寒热，肿胀还比较硬，这个阶段，既要疏散、解毒，疏散这个风热疫毒，外来之邪要散了，同时清解热毒，造成它搏结气血的那个根本的原因，这个为主，因为它到后期逐渐化脓，以后可以破溃，还结合外科治疗。所以这类用中药及时治疗，大多数可以不使它留下一些后果。本身整个病的发生过程，完整来看，像七天到十天就结束了。但是如果破溃以后，往往留个疤，所以现代这比较少了。从过去五六十年代，经常看到一些颜面像这些地方形成一个疤，都是有些儿童时代得流行性腮腺炎了，这是主治证候分析。从病机来看，外来温热疫毒侵犯，本身一般有蕴热基础，造成热毒搏结气血，成为这个大头瘟。
那从治法方面，疏散风邪，清热解毒，外散内清。
从组成来看，这个方，当然历来对君臣佐使分析还有不同了，比较公认，那常规分析黄芩、黄连清热解毒，由芩、连联合，偏重于上部，清热解毒，形成大头瘟的针对根本原因，热毒了。臣药里边，牛蒡子、薄荷、连翘、僵蚕，向外有散风作用，有疏散风邪的作用，同时还能够解毒，增加君药的解毒作用，同时使风热疫毒之邪外散，所以这两组是君臣药。佐药板蓝根、马勃、玄参、桔梗这一组，它有清利咽喉作用，有增强解毒作用，同时擅长于散结，又能散结。所以针对它这个红肿热痛，肿势也比较坚硬这个肿胀，甚至于严重的，目不能开、口不能张、咽喉不利，针对于这种因素，既增强解毒作用，又能散结消肿。当然作为这种红肿热痛，温热病邪搏结气血，也会影响到津液，也会影响到津液的壅滞，到后来化为脓血的话，也是津血的一种腐败结合造成的，所以用一点陈皮，在这方里边可以化湿，理气化湿，那津液通畅了，有助于消肿。这个方里佐药升麻、柴胡，升麻、柴胡同时可以兼使药意义了。从佐药意义上来讲，它有升阳散火的作用，这种疫毒搏结气血，是热毒郁在局部，所以升散，升阳散火，用升麻、柴胡这个特点，所以这个方里升柴仍然是小剂量；作为使药来说，它可以引药上行，上达头面，因为它这个病变主要发生在上部。甘草作为佐药意义，它有个保护脾胃。整个方剂比较苦寒，能保护脾胃。要从李东垣的原书的普济消毒饮来看，他用人参也有一种和甘草扶助正气，防止苦寒过分伤胃，有这个意思。那甘草作为使药来讲能够调和、缓和药性，再保护脾胃，同时调和诸药了。这个方里边君臣佐使分析，历来争论的是两个：一个问题，黄连、黄芩。黄连、黄芩作君药？还是升麻、柴胡作君药？所以有很多（人）认为应该升麻、柴胡升阳散火，是治疗火毒的，也是一类大法，《内经》上就强调“火郁发之”，加上升麻、柴胡升散，对于外来的疫毒之邪有透散作用，所以强调这个；还有一类的观点，就是黄芩、黄连应该作为君药，因为是热毒搏结气血了，用黄芩、黄连清热解毒为主，这个比较适合，形成了一个对君药的一个分析上的一个疑点。实际上在早期的时候，开始局部有寒热表证的时候。因为它感染当中来说，这个病发展很快，一得了，两三天有时肿胀非常厉害，发热高了。初起阶段，升、柴量可以适当加大，在方中增加透散力量，芩、连适当减少，初起阶段。为什么？过苦寒也容易引邪入里。但是真正热势高了，局部发烫很厉害，寒热那种现象少了，那是热毒重了，那这个时候，升、柴用量适当减少，那是要恢复在很小剂量了，黄芩、黄连那肯定是主要的了。所以根据它病变阶段来灵活运用，这是这个。后来《温病条辨》可加减普济消毒饮，它侧重在，那是觉得清热解毒这个方面特长为主的。标准这个、传统这个普济消毒饮，我们应该灵活运用。而且从近年来使用来讲，结合外用药效果更好，七十年代用普济消毒饮，我们觉得疗效是不错。因为这个方，你可以用来外用，药渣渣也可以敷，当年也是根据内服、外用结合，因为在像那个基层，县和县以下像这些一流行起来，民众这种预防意识较少，所以那些年代流行起来很快，在八十年代一次在城里面，成都还（是）省会了，那次流行还挺厉害，我们（当时叫）成都中医学院，短期内三四十个小孩都发生，一开始我的大孩子（老大）读小学了，他五六年级，他得回来的，得了不上学了，学校里还是知道一些隔离了，那就开始用普济消毒饮，当时附近一个老太太告诉我，后来我经常用她的方法，她说你吃药的同时，用一点外用药。这个外用药，因为我后来是用了三四十个小孩都很好，所以我很坚信这个方法，用蚯蚓加很少一点白糖，加青黛，把它捣烂，然后外敷，轻轻敷上去，一般我们使用都（是）晚上睡觉前，小孩子很痛啊，痛得叫，轻轻敷上，用毛巾把它托着裹上，避免用久，青黛容易把被子这些弄脏了，第二天早上起来，轻轻的洗，稍微重一点，他就痛，洗掉，然后在睡前又敷，它这个很明显，敷一次以后，那消肿很快，一般同时吃药、同时敷，奇怪疗效很快。第三天以后就不大哭了，不会叫了，不大痛了，红肿明显的消退，整个一个全部恢复，疗程一周左右。因为老大刚好了，紧接着也老二又来了，老二小学当时在一年级，闹得更凶，也用这个办法，后来学校老师们小孩那个是都用这个方法结合，比过去单用这个药、单用这个方，疗效要快，这是和外用结合更好。因为这个方就是我们中医治疗大头瘟的一个常用方了。而流行性腮腺炎属于病毒感染，现代医学来说，很针对性的一种用法也不多，它要经过它一个注意卫生，经过本身一个病程过程，中医、中药有它这个优势。
普济消毒饮从配伍特点来讲，清疏并用，是指的疏散透邪、清热解毒相结合，升降同施是指的黄芩、黄连清热解毒，而且可以苦寒降火，整个方来说，疏散外透，清热苦降，降火相结合的，同时升、柴又有升阳散火作用，芩、连的苦降和升、柴的升散，两个相结合，体现了升降并施，同时针对这种郁在局部的火热、热毒，中医很多郁热来说，很多都是升降兼顾的。辨证要点，头面红肿焮痛，形容它很烫，初起有一定恶寒发热，里热，所以舌红苔白兼黄，那这个也是一个动态过程，这是普济消毒饮了。
作为随证加减，腮腺炎有时候并发睾丸炎，要加行气止痛，以及对下焦可以清热利湿的药，配合起来；肿痛明显的话，增加活血，活血有助于消肿止痛，包括青黛有清热解毒作用，丹皮、赤芍活血，而且可以外敷，青黛外敷是很好，刚才我们说用蚯蚓那个办法也是结合青黛，原来开始告诉的时候是用蚯蚓，青黛我觉得加在里边外用更好一点；当然这类如果大便秘结，加大黄多开一条出路。普济消毒饮，我们就讨论到这里。
仙方活命饮
仙方活命饮，是一个外科第一方，历来把它认为是治疗阳证疮疡肿毒的首选方，那所谓首选方，实际上还是阳证开始第一方的话，它是指的初起，也是一种初起，初起的内服方剂。
那作为阳证的痈疡肿毒初起，往往有内在的这种蕴热，外来的外邪引起感染，有两方面的机制。所以初步发生的时候，除了局部红肿热痛，也可以有身热凛寒，一阵地发生发冷发热这个特点，但是主要的是热邪搏结气血，形成红肿热痛。当然初起是红肿热痛，后来可以化腐成脓。所以一般都是热毒聚结在局部以后，《内经》上说“营气不从，逆于肉理”，是形成痈疡的一个原因了。所以在这种情况下，既要发散，初期能够透邪外达，同时清热解毒，是阳证痈疡肿毒主要治法。红肿热痛形成，要采取活血消散止痛。从初期这样，如果脓已经形成了，尽可能快的破溃，溃坚透脓，当然脓出来了，那要后期生肌收口。那这个方用在初期为主，经过变化也可以用在中期成脓，也可以。因为它里边有透脓通络，透脓溃坚的，像穿山（甲）、皂刺这一类了。但整体把它看作它是用于初起的，痈疡肿毒初起的一个首选方，也是历来一个名方了。
从这张方作用来说，我们刚才讲清热解毒是为主的，消肿溃坚、活血止痛。但初起，在初起阶段，要有一定的散邪，所以有的又把它这疏散表邪也归结在里边，所以这个方里，像白芷、防风这一类，它不仅仅在于对消肿有作用，也有散邪的作用。它的方义分析，我们休息一下，接着再讨论。
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