31《方剂学》竹叶石膏汤；第二节：消营凉血，消营汤、犀...
player.youku.com/player.php/Type/Folder/Fid/27222256/Ob/0/sid/XMTU2MzU4NzE3Ng==/v.swf邓中甲中医方剂学讲稿如下:
好，现在开始上课。
上一节课讲到白虎汤，白虎汤是清热生津的一个基础方。
竹叶石膏汤
下面竹叶石膏汤是个常用方，从性质来讲是个常用方，这个方是根据白虎汤加减变化而来的，是针对了白虎汤证这种气分大热，伤津耗气同时引起胃气不和以后这个证候而设的。
从竹叶石膏汤的证候分析来看，它一般用于暑病，或者温热病，或者伤寒入里、入阳明以后阳明经热，这类病到后期气分之热还在，已经达到气阴两伤，从正气来说呈气阴两伤的程度。所以从病机分析中间有三个方面特点：第一个呢，余热未清，气分之热的后期，所以发热，用“身热多汗”反映了比大热要可能低一点，当然这个方在临床上运用，如果（是）高热也能用，关键掌握石膏的一个用量了。多汗可以伤津，心胸烦闷时，热扰心神了。第二个特点呢，有明显的气阴两伤，短气神疲，这种神志疲乏、短气属于气虚的表现，伤津多汗，伤津以后形成口干喜饮。（第三，）竹叶石膏汤证很重要个特点（是）胃气不和，反映在气逆欲呕，有胃气上逆的现象，从舌红少苔，脉虚数，反映了热病后期气阴不足的佐证。
所以从治法来讲，针对上面病机三个方面，用清热生津，益气和胃。清气分热的同时，考虑到气和津液受到损伤，同时兼顾胃气上逆。这个方是在白虎汤基础上去掉知母，去掉知母的含义（是）考虑到胃气不和，胃气上逆。因为知母偏于苦寒，它和石膏不同，知母也能清热除烦，但苦寒容易伤胃，所以去掉知母以后，加竹叶来协助透热，同时清心除烦。用人参、麦冬呢？用来益气养阴生津，用人参、麦冬可以气阴兼顾了。这个方里加了半夏，半夏是作为佐药，有和胃降逆的作用，当然半夏在仲景方里经常它和麦冬相配，还可以相互制约，半夏偏于温性，所以和麦冬相配，制约它（半夏的）燥性，这种温燥的特点被制约了，而它降逆之用存，就是说和胃降逆的作用还保持，所以这是一个佐药。用半夏、麦冬同用还可以，比如说气机阻滞、胸闷这种情况使得麦冬虽然养阴生津，但是不会因滋腻而阻滞气机了，有个相互制约的（作用）。粳米、甘草既能养胃气，甘草又能调和诸药，养胃气、生津液，既是佐药，又是使药。从这个方来讲呢，后世对于仲景方里面用这个基础方化裁以后变成这个常用方，竹叶石膏汤，治疗气分大热，到这种气分热盛的后期，气阴两伤证，胃气不和，这种化裁很推崇了。
所以几乎所有教材都引用了《医宗金鉴》上这个话，“以大寒之剂，易为清补之方”，那这概括了这个方的配伍特点。清补结合是这个方的配伍特点，也是针对了这类气分热盛证多数容易伤气伤津的需要了。所以这个方配伍特点，清热和益气养阴并用，邪正兼顾了。它清而不寒，补而不滞，具体的方义分析里刚才我们讨论了，整个清热药中间有少量的温燥药，清而不寒，用像麦冬这类偏于养阴生津之品和半夏相配，补而不滞了，所以说“以大寒之剂，易为清补之方”。
辨证的要点，应用时辨证要点有一组气阴不足的现象，在气分大热、发热基础上呢，气短神疲，多汗，烦渴喜饮，这是它的正气不足、气阴两伤的特点，而气逆欲呕，胃气上逆，反映出它的兼症，加上舌象、脉象佐证，这是辨证要点。临床运用当中如果津伤严重，胃阴不足，光是有麦冬这一类还不足，加天花粉、石斛一类，尤其在胃阴不足、胃火上炎。但如果说胃火炽盛，那这个时候胃热不是反映光是伤阴方面，本身胃热胃火较重时候出现消谷善饥，用（天）花粉这类养阴（的）同时还加黄连、知母直接清泄胃热。在使用当中这个方用了一些润的药，有痰湿不适合，当然这类发热如果（是）阳虚型不适合了。第一节清气分热是用两个，一个常用方、一个基础方来作为代表了。（这是）第一节。
第二节 清营凉血
第二节，清营凉血。每一节实际上它反映了一些基本的配伍结构，第一节它的本质就是一个基础方，考虑清热生津为主，然后这个方运用过程当中，这个证候发展过程当中要考虑几个方面：一个伤气伤阴，一个兼夹证候，引起胃气上逆，用药里益气养阴而不滋腻，那和胃降逆不温燥，同时像竹叶石膏汤这类方里还体现了什么呢？你看这个（竹叶石膏汤）是汉代的，像银翘散这类是到清代了。但是里面给病邪出路，像用竹叶这类既能帮助透邪，帮助清热除烦，而且还有清心利水作用，清心除烦同时利水给这种热邪多找出路，所以每一节里面对气分热要考虑哪些基本结构、哪些方面反映出一些基本的治法。清营凉血这里面又有它的一些基本治法，适用病证呢？清营凉血方包括清营分为主和凉血为主的两类，各有一个代表性方剂。一方面邪热传营，温热病邪由气分进入营分，这个时候以清营汤作为代表；热入血分以后，血分往往是涉及到一个心主血，热扰心神比较突出，第二个呢，热入血分，热迫血妄行，出血是个重点，以犀角地黄汤作为代表。这个适用病证这两类，分别以一个方作为治法和配伍结构方面的一个代表。
清营汤
清营汤是Ⅰ类方，出于《温病条辨》。
从清营汤的病机分析来讲要抓住邪热初入营分，这个初，初入营分，由气分传入营分，按照温病学派卫气营血辨证体系、治法体系的它的理论，那到气分是清气为主。我们前面说清热生津，这是它的基本治法，到营分呢，入营尤可透热转气，所以既要清营分的热，又要使这个病邪从初入营分透出气分而解，这是它治法上一个很重要（的）特点。初入营分，在气分有些热邪、热证开始变化。初入营分的基本热型，身热夜甚。身热夜甚是由于发热，到晚上加重是由（于）进入晚上人体卫阳之气开始入里，卫气日行于阳二十五度，夜行于阴二十五度，所以卫气整个属于阳，营血整个属于阴，初入营分就开始进入阴分了。那到晚上呢？人体的卫阳之气入里，那这样病邪已经在阴分。到晚上两阳相争，温热病邪和人体的卫阳这两阳相争，发热就明显。那到白天呢？卫阳之气出表，邪正相争，邪正脱离接触，相对的发热较低，到晚上身热夜甚。口不渴是由于在气分阶段，气分大热伤津，所以口渴饮冷，到营分，营分属于阴分，营分之热熏蒸营阴上潮，反而口干而不渴，有的时候口干不喝水，这是初入营分热型这个特点。因为作为阴分有热，往往身热夜甚是它很突出（的）特点。那卫气怎么由表入里呢？其很重要的一个标志是眼睛睁开不睁开，眼睛一闭呀，他都不是单纯一个时间到晚上，眼睛一闭，卫气入里，眼睛睁开，卫气出表。所以正常情况下，人体白天都是活动，醒的，那样子呢，卫气出表，可以防御外邪，维护体表体温。当你睡了，所以哪怕是白天睡觉他都要盖被子呢？因为眼睛一闭，卫气入阴分、入里了，作为一个维护体表体温这个能力就下降了，所以有些小孩子抱在（怀里），白天你看他要睡，拍拍他，不要他睡，睡了以后感冒，道理就是使他卫阳之气在表，不要入里了，所以它晚上入里，正好这个时候温热病邪也进入了阴分，这个时候两阳相争它就剧烈了，是这个道理。而热扰心神呢是导致神烦少寐，时有谵语，这是指的营气通于心，心主血属营，肺主气属卫，这是热邪扰乱心神，营分之热扰乱心神可以导致神志症状的出现，涉及到心神病变。时有谵语，并不是神昏谵语，也就是说在心神病变还比较轻，谵语时有发生，这是跟初入营分的特点有关。初入营分，营分是血分的浅层，所以热邪作用于血分浅层，也可以（有）早期的动血现象，斑疹隐隐，但是这和典型的发斑发疹（不同了），热入血分有发斑发疹。那从清营汤的主治里面经常写到，口渴或不渴，前面我们说热在营分典型的情况是口干不欲饮，不渴，但如果说它的尾巴还在气分，温热病邪初入营分，这个气分还没完全脱离，初入营分，横跨气、营两个阶段，那这个时候呢？根据气分热的程度，可以有一定的口渴，可以口渴。口渴越多，气分余热越多，有这个特点。至于营分有热伤阴，舌质绛而干，脉来细数。至于这个目常喜开或喜闭，这是由于温热病邪初入营分，营分这个阶段，初入营分，是种阴和阳交界的地方，热邪在这里阻滞气机，卫阳之气出入不利，阴阳，在阳分到阴分或者阴分出阳分这个过程受气机阻滞，人的正常阳气出入不利，所以睁开，那就卫阳之气向外，该要进去，该要闭的时候进去，进不去，温热病邪阻滞，出入不利了。如果闭上，不睁开，那就是阳气在阴分，出来不利。
那这个功用呢？这个方清营解毒，透热养阴。那从方解来看，全方是以清营分热毒为主，透热转气结合。用水牛角，过去用犀角，犀角清营分热，清热力量非常大，水牛角一般要用量较大，这种方里一配，水牛角镑片先煎，一般一顿一两二两地用，如果犀角就要很少，小儿的话一厘效果都很好。这个是说笑话了，我们捡到过一个完整的大犀角，我用了八年才用掉一点点。那是在甘孜藏族自治州，医疗队在那医疗的时候，医疗队找到一个（东西），一看（是）什么？大家看是个很好的犀角，可以当装饰品、当什么这个？后来大概（是）不认识怎么把当垃圾，堆在垃圾堆里了，后来搬家全部抛掉了，因为那里当地也有些动乱的事。所以后来拿到药房里面就用了，所以我倒有幸用了八年。每次用这种水磨的方法了，或者很细的挫，细挫（去）挫，先称一个重量，挫完以后再称重量，减掉，那就是用的量。那个一般开几厘，病人家属都要挫很久，一两个小时。但效果是非常好，小儿（用）这个退热非常快，而且发热用这个，防止抽搐、惊厥这类效果都非常好，由于用量非常小。用水牛角的量要大，镑片先煎，时间长一些，这是作为君药的。因为它擅长于清热、解毒、凉血，而且犀角这类药它带有芳香特点，能够防止窍闭，本身有开窍作用，今后说到开窍剂，它有开窍作用，它自身有一种清香，能够防止秽浊，热邪往往兼夹秽浊了，防止秽浊蒙蔽，也就是说防止神昏，小儿在发高热的状况下很容易蒙蔽心窍，或者很容易动风，所以这类药用上去保护心神是很好的。生地、麦冬、玄参这是一个增液汤，有养阴清热的作用，养阴清热，其中玄参这些可以滋阴，清热解毒。麦冬、生地是常配的清热养阴药了。这一组考虑到温热病邪进入营分，热伤营阴，所以它有清热养阴的作用。增液汤是个基础方。银花、连翘、竹叶都带有透邪达外的特点，竹叶还能够清心除烦。但这三味药包括后面黄连一般来讲都是用于气分的，由于温热病邪初入营分，还有未进营分，（还有）残留气分之邪，所以要透热转气，这组药体现了叶天士讲的“入营尤可透热转气”这个思想。黄连增强这个方解毒作用，因为这时候的营分热已经形成热毒的特点，比如说开始波及到早期的血分了，后面尾巴在气分，前面涉及到血分，斑疹隐隐。而且他可以心烦，可以时有谵语，时有谵语（有）一定的神昏，涉及到热毒的形成，所以用黄连有增强解毒清心这个作用。这个方里配伍当中那个丹参是比较特殊一点，丹参的养血可以使得在生地、麦冬养阴的前提下阴血兼顾了，增加这种补益阴血作用。丹参能有活血作用，一味丹参功同四物，既能养血又能活血，全方比较寒凉，用一点活血的丹参使整个方剂凉而不瘀，凉血不至于产生瘀滞，特别有这种斑疹隐隐情况下反映出热引起了动血的早期，来谨防有这种动血之后留瘀，丹参有这样的意义。一个帮助补益阴血的不足，一个考虑到使全方凉而不瘀，这是这个方的方义分析。从这个方义分析归纳有两个特点，一个特点体现了透热转气，既清营分热毒，又要注意透热转气并用；一个特点用丹参使全方凉而不瘀，这是配伍上的两个特点。
在运用当中，这个证是比较动态的，治疗温热病邪的很多方都要注意它的一个动态性，它是温热病邪初入营分，所以辨证要点就是我们前面主治里主要的一些方面，身热夜甚，神烦少寐，斑疹隐隐，加上佐证。临床运用当中，如果说营阴受伤较重，舌干，用黄连不适合，苦燥，可以不用。如果不是仅仅时有谵语，而是进入神昏，热陷心包，要结合开窍，这是经常配用的。开窍，安宫牛黄丸这一类。如果热盛动风，营分有热又结合动风，可以结合紫雪，用紫雪丹，或者方中直接配羚羊角、钩藤这一类清热，凉肝熄风。如果气分热还盛，整个方里不是透热转气吗，考虑到初入营分，气分热还明显，气分热盛的话，临床表现上口干，要喝水，口渴明显了，而且发热，白天发热也较高，气分热盛，银花、连翘、黄连、竹叶可以重用。热很高，甚至于还有汗出，那就说气分（热）多，初入营分的那个（热）很少，那这个时候石膏、知母这一类增加，清热解毒的这些药物也可以增加。这是以气分热毒为主了，这是一个描述一种动态，本来它这个方（是）治疗初入营分，气分留得不多，是个尾巴，那如果气分为主了，营分虽然开始有了，比如斑疹隐隐，时有谵语，舌开始红绛，苔少了这类，但是气分热为主，营分有一些了，那这清气分为主，兼顾营分。营分为主，那就气分少一点，以清营解毒为主，所以这是个常用的随证加减的（方），根据它这个动态来灵活运用。
原书里提到“苔白滑者，不可与也”，是指的如果挟湿，不宜使用，因为这个方里边用了比较滋腻的增液汤，生地、麦冬、玄参这一类，如果是苔白滑反映出，那这个是有湿温病的特点，一般这个不适合使用。清营汤用于温热病，温病学派有温热、湿热两大类。
犀角地黄汤
清营凉血的第二个方是犀角地黄汤。这个方是个基础方，我们简单提，它是Ⅱ类方。这因为后面的一些方剂可能讲得快一些，开始慢一些。
犀角地黄汤在《千金要方》上，从主治证候特点来讲，它有三个方面体现的，现在教材把它归类也分为三方面：一个是反映神志方面症的，血分有热，心主血，心藏神，所以神志方面首先会产生影响，热邪作用于血分产生两个方面的变化，一个迫血妄行造成各种出血，这是犀角地黄汤的一个主治当中主要的方面。
第二个呢，热邪使血液浓缩，热邪煎灼，血液浓缩，因热可以致瘀，造成一些瘀血现象，所以血分热盛时候，热扰心神产生身热、神昏、谵语这一类的表现，这是血分热盛可以引起的常见的这个临床表现。当然这个，比如谵语或者神昏这类轻浅阶段，像心烦这些都是在血分热盛也能出现。热伤血络，热邪迫血妄行，产生吐血、衄血、便血、尿血各种出血，发斑发疹，那斑色一般紫黑，这是各种类型出血。当然从出血这点来讲，因热导致的出血，上下都可以出现，但相比偏多呢？血分有热导致（出血）上部较多，吐、衄这类较多了，这种由于温热病邪到血分导致这种典型的血热出血，上部、外部、肌肤发斑、发疹这类，上部吐血、衄血这一类较多；相对（地）下部较少，下部以湿热熏蒸、伤损血络出血为多，包括我们以后在脏腑热证当中，清脏腑热小蓟饮子、槐花散这类很多，跟湿热有关。这里强调的重点在温热引起。证候特点第三个是蓄血瘀热。这里我们强调蓄血是一种泛称，在某些组织脏器里面血液瘀滞不畅，叫蓄血，完全不通，叫瘀血，这个有一定区别，但这个不是蓄血证，蓄血证也是血瘀热结在下焦，以后要讲的理血剂的桃核承气（汤），蓄血证这个提法，只要提蓄血证就是桃核承气汤证，这是它的一个专利了，相当于，专门所指。蓄血是泛指，所以这里提的蓄血，热和血结，热和血结，反映喜忘如狂，漱水不欲咽，大便色黑易解。反映出血热互结、血行不畅，甚至于形成瘀血。这个喜忘如狂往往突然发生一下，这是热病过程当中瘀和热扰乱心神，瘀热扰乱心神所致。这是血分热盛的证候的一个分析，常见的三个方面。
用药光这个基础方当然不成，在这基础方运用前提下，根据不同出血，可以配伍一些相关的药物，也就是辨证为主，辨病为辅，异病同治，同中有异，异病证相同，都用这个方，同中有异，加味不同。这是列了一些参考的，针对的一些出血的辅助用药。
从方义分析来讲，这个方它是清血分的热毒，特别是要凉血，清血分热，凉血止血，但凉血止血，至于血多内部出血，出血防止瘀血，所以功用是清热解毒，凉血散瘀。仍然是以水牛角作为君药，传统过去（用）犀角了，现在都是写水牛角，还是清热凉血，清热解毒（清解血分热毒），而且用水牛角清热凉血不会留瘀，本身它能够活血，有活血这个作用。生地能够清热养阴，考虑到热到血分了必然伤阴，阴液的损伤，丹皮、赤芍这个佐药是方义分析中的重点，丹皮、赤芍都偏寒性，能够清热凉血，那这是增强水牛角、生地的凉血作用，相当于佐助药，丹皮、赤芍又有散血化瘀作用，丹皮凉血散瘀了，赤芍有活血作用，结合起来能够使全方凉而不瘀，凉血止血而不留瘀血。使全方凉而不瘀，凉血止血而不留瘀血，那这是中医在配伍当中，配中药当中，经常要考虑的，扬长避短。
那这个方的配伍特点呢是凉血和化瘀并用，所以我们说方义分析当中丹皮、赤芍是非常重要的，使热清血宁，能够清热止血，清热凉血不耗血动血，它这个化瘀和清热凉血并用，不会耗血动血，凉血止血又不会冰伏留瘀，又不会造成留下瘀血。有些是这样，有出血，清热凉血不考虑全方凉而不瘀的话，临床上有时候出血停止了，后来经常发生留下点后遗症，疼痛。像溃疡出血这类，经常有的，不出血了以后，平常有些疼痛可以出现，饮食不当等等，就开始有一些胃痛。
清营汤和犀角地黄汤在主治证候、功用、配伍特点方面有一个比较，这是学习清营凉血当中的一个重要问题，从主治证候来说，一个热邪，温热病邪初入营分，清营汤，初入营分，所以它可以有一种动态的，由气到营的动态特点，比如说他口渴或不渴，或者发热了，一般情况白天低一点，身热夜甚，随着他白天和晚上热的高低不同，判断热邪在气、在营的多少，所以它主治证候方面集中反映的它是热型的特点，在初入营分的热型特点。它在涉及到心神病变方面主要反映在时有谵语，神烦少寐这些，这是实际上在营血分都会有，从这个功用方面呢，清营汤以清营解毒为主，配合透热转气。犀角地黄汤以清热凉血解毒为主，配合散瘀，所以整个配伍特点上，一个强调透热转气结合，一个强调凉而不瘀，凉血配合散瘀，这是两个方的不同。
在运用的时候，犀角地黄汤作为基础方，主要用于热证出血，热证出血它有一些特点，伤及心神以及血热之后出血伴随的发斑发疹，斑色紫黑，或者出血偏血色鲜红，伴有发热。运用当中，当然阳虚失血，脾胃虚弱这类呢很寒凉，不适宜了。
好，我们清营凉血就讨论到这里，休息。
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