27《方剂学》大柴胡汤（续）、蒿芩清胆汤；第二节：调和...
player.youku.com/player.php/Type/Folder/Fid/27222256/Ob/0/sid/XMTU2MzYxNDE2MA==/v.swf邓中甲中医方剂学讲稿如下:
现在开始上课。刚才讨论到大柴胡汤的主治证候分析，这里这个表基本是一个归纳，少阳阳明合病，具体来讲，大柴胡汤证的一种归纳了。有的属于像往来寒热、胸胁胀满、呕不止、持续心烦，这个是以少阳证结合了有里热实证以后，里热加重、实邪明显，有产生在少阳证基础上的变化。心下满痛、便秘是胃肠方面热实互结的表现；苔黄、脉弦数，基本上是偏重于里热。
所以它是少阳证加上阳明腑实轻证，应该说是一种少阳初入阳明，少阳证还在这种阶段。那作为治法来讲，和解少阳。既然少阳还有往来寒热，就要采取和解少阳，内泻热结这个方法，那就用小承气汤、小柴胡汤结合了。
那这个表实际上就是小承气汤和小柴胡汤合方加减的一个过程。小柴胡汤本来是和解少阳的，但是有热实互结在胃肠，人参、甘草不宜使用，所以去掉了。小承气汤，那作为热实互结轻证，在这里不用厚朴，里热在这里用枳实、大黄相配，这个轻下的基础上，泻下更加和缓一些，尤其又加了芍药，加芍药可以缓急止腹痛，因为芍药和枳实相配，是仲景用来治疗调和气血止腹痛的，后世也是常用来调和气血止腹痛的基本组合。这样调整以后，这个方既有柴胡、黄芩能够和解少阳，同时半夏、生姜又能和胃降逆，呕不止。全方偏凉，治疗里热为主的。所以既是少阳阳明合病同治，又考虑到胆胃不和基础上又胃肠有腑实，这是一个复方了。
从具体方义分析来讲，大黄、枳实是作为内泻热结的基本结构，那这个结构还是体现一种轻下。柴胡、黄芩是和解少阳基本结构；生姜、半夏是和胃降逆的一种基本结构；芍药有益阴缓急，热邪要伤阴、伤津，而且热实互结本身这个证就有腹痛，所以可益阴缓急止痛；姜枣配合，调和脾胃、调和气血。实际上这个方也反映了很多个后世常用的基本结构，所以我们说经方里仲景给后世确实提供了很多常用的基本结构，不仅仅是很多好的基础方、常用方了，从配伍结构上作了很大贡献。
在临床运用上。证治要点，那是在少阳阳明合病各提取出一部分代表性的。当然这个和我们现代临床实际使用，它可以各有侧重。现代临床使用大柴胡汤很多，包括是像胆道疾患，用得比较多了；急腹症，用得比较多了。都是偏重于里热，热实为主了。运用当中有寒热往来可以，没有寒热往来的很多也在使用。等下这个方一些特点，我（讲）运用的（时候）我们还要讨论。
它常用于治疗胆道疾患。胆道疾患的一个特点，特别胆道多热证，容易化热、容易上炎、容易犯胃。但是肝胆疾患，气郁（气机阻滞）是常见的，同胆道疾患，胆阻，包括那些结石啊这一类了，以及胆汁的郁滞不畅，特别湿热熏蒸、泛滥，黄疸这类，都和胆阻、胆道不利有关，从病理特点这几方面多见。
所以经常用清利胆热，疏肝理气，利胆方面，以至胆道疾患要清、疏、通、利这类基本治法。这个方在清、疏、通这些方面是常用的，所以用(于)胆道疾患用得较多。
这里一些不是重点了，是一些提供参考了。临床的一些胆道疾患，分型用大柴胡汤治的状况。这个方在胆道疾患方面，我觉得疗效很确实的。因为它里边像大黄这些，能够“六腑以通为用”，降；同时它能够利胆退黄也是很擅长的，治疗黄疸常用的。像柴胡也有疏肝利胆作用，黄芩清泄胆热，加上像胆道疾患，特别胆阻不通，疼痛是比较剧烈的，发生胆绞痛这一类，芍药在这个方里，经常起到不容忽视的作用，在缓急止痛上，用到一定量它可以起很好的作用。那这方面的报道很多，我们临床用的病例也很多，有些个量就不同，都不一样，有的时候疗效很快。如果用好了，就不亚于西医药的疗效了。我们带研究生实习，当时正好那个时候带我们（的是）现在教研室的主任贾老师一起在看的时候，那有一例胆囊炎急性发作，那痛得非常厉害，那一来西医说这个要住院，很厉害，病人不愿意，是个干部，担架抬来，痛得叫，当时就开那个大柴胡汤，当时跟他，能不能住院观察更好。他住院他怕做手术，怕用其他治疗了，他想吃中药了，他不愿意在医院，当时下午四点钟，你到晚上十二点还在痛，赶快到医院来，拿药就大柴胡汤回去吃了，第二天早上，我们刚上班在医院里，他就来了，一见面，老师，我还吃药吗？因为他在担架上，头上包了个毛巾，我这眼睛都比较差，盖着被子，我没认出他，看来有点面熟，贾老师一看，你都好了，那倒没有什么了，缓解速度非常快，关键在（于）芍药的用量。
比如芍药用量问题，还有一个体会了。我们学校一个学生处的，现在退下来，原来学生处处长，一个女老师。八十年代的时候，胆囊炎急性发作，三天在家里没上班，痛得很厉害，然后找人跟我商量，我去看了一下，她说我们有个老中医开了个方，给她开了，吃了（药）还是痛，开了我就把那方看了一下，基本就是个大柴胡汤。那大柴胡汤应该对这个作用可以的，看了看以后呢，我说这样好了，你这个药不是抓了两付吗？吃了一付还在痛，你还用另一付，但是加一点，把芍药增加，那个方里芍药把它加到二两，然后当时相当于用了60克，再加麦芽，麦芽疏肝养胃，10克郁金，麦芽用量可以大一些，我们当时用到15克，还是原来那个方，又加了麦芽、郁金，然后芍药不到60克，相差那个，叫她家里人捡了一个方在里边熬，那第二付药吃了，缓解疼痛非常快，然后八十年代到两年多前又一次发作，这么久都比较平稳，这次发作她又来，又来我们还是大柴胡汤那个构思，那吃了还比较快就稳定，缓解了，所以现在没有当处长，还在工作，所以她自己都知道，她不是搞中医的了，都知道这个大柴胡汤应该（用）。所以它对于胆道的一类疾患应该说是疗效确凿。
而且这个方在临床上还有一些特点，有的人临床应用已经离开它那个少阳证，或者什么？就胆胃不和，“六腑以通为用”，像这个方体现很好。因为它泻下力量并不大，它是芍药同用，比较好控制，有些胃肠道的消化系统的慢性疾病，包括一些恶变的一些病证，它都会要分泌产生很多病理产物。那这个方用比较慢性的排出病理产物的方法，缓解症状、减少痛苦、延长寿命相当好。这里涉及到医疗的质量，有些癌症晚期了，那实在没办法，痛得很厉害，这类方用量自己调整好了，它能起到减少痛苦，延长寿命。因为在当时八十年代，我们教研室在陈绍祖教授当主任的时候，大家都是年轻人，老中青，八、九个人有时候一起看病，开始在医院看，有意思的（是），下次预约都预约到教研室来看，那有人出差，其他老师就接着看，而且教研室还兴起义务出诊，有些病重。所以有些也跟年轻老师借了一些经验了，所以实际上体内有很多病变产生病理产物，这个方排出病理产物很好。
你比如有个胰腺癌病人，癌王了，她的女婿来请我们，（他女婿）是我们四川航空公司飞行员，因为她女儿教育局的，所以就请教育局通过这个，我们那时候小孩读书在那个小学，八十年代了，小的一个在（那读小学），所以要请（我）帮她看一下病，不好不去，就去看了，一个六十岁的，年龄偏大了，胰腺癌住在省医院做手术。手术打开腹腔，看到不好做了，涉及到一个范围很广了，又给关上。关上，当时一般情况就比较差，像这种情况了，所以省医院说她那只有回家养，顶多一到二个月就不行了。因为主要症状疼痛非常剧烈，多的时候一天注射吗啡，按医院规定量四次了，她才能缓解，就是控制不叫了。那怎么样用中医的方法呢？慢慢，先第一步止痛，把这个非顶下来，后来就是发现她排出乱七八糟的黑粘液、脓血这些，用大柴胡汤攻下，它带有一种缓下特点，芍药能止痛。当然有时候针对具体情况调配一些理气的了，理气除湿，结果后来逐渐减，半年，那省院说两个月，她半年以后，吗啡全部停止了，基本方当时除了一般像香砂六君调理一下，每次都要吃大柴胡汤，都要排出很多东西，所以我对这个排出病理产物中医这个优势，“六腑以通为用”，体会挺深。大概到了，那是第二年过春节，将近一年了，那时候我们不在成都时候呢，陈老师带年轻人，每周都要去看一次，也就是教研室集体看的，后来这个病人活了总共加起来一年零三个月左右，而且一年零三个月一个人可以坐在那里看电视，吃软的，软饮食，稀饭、肉末这些，能够接收一些了，后来还是因为食复，吃东西，要过年了成都人喜欢吃那种鸭子，还有蚕豆一类做的东西了，她觉得比较好了，活动等都是比较好的，吃一点，一下子发作，恶化，以后就不行了。所以当时时间来讲，减少痛苦、延长寿命，这一点能够达得到。这里我们最长的诊断回盲部肿瘤的到现在，将近三十岁的时候，三个医院诊断了四次，而且已经安排手术了，家里人不愿意，喊回来，是我的老师，彭教授跟他当助手的时候，初起一快看的，到现在看了二十几年，这个病人本身已经五十了，就完全吃中药，现在维持，一直在上班，生活得还很好，那是完全是以中药治疗，大柴胡（汤）是主要的方，当然不光这一个了，主要的方，你要说转移不转移啊，初起即一个回盲部肿瘤，后来紧接着诊断三次，其他肿瘤就四次了，你要说医院不是医生乱说，那这些都是，当时叫四川医学院，还有省医院，还有重庆第三军医大学，都诊断了，当然有的医院，说他诊断肺出血了，转移到肺了，以后肺的症状好了，再一查，说当时查错了，但毕竟他曾经出过诊断书了。所以大柴胡汤这个效果很好，这方面排出病理产物很好的，这是别看有时候大便出来乱七八糟，这是好现象。
还有，这个方具有缓急止痛，或者缓急减除痉挛，很好。有一次跟一个，也是意外碰到了，这种病从来没见过，一个农民来看病，他就别的什么病没有，就是呃逆，而这个呃逆呢，哎，他什么时候发作？别的人碰到他，在他哪怕手上的肌肉按一下，他就嗝一下。一开始，一看脉，一按，他就在响，所以我就觉得奇怪，看到这个时候，他又响，刚好看到年轻老师，就说这个怎么回事？他们发现了，后来发现身上按一下，也是一个呃逆。这从来没见过，他说他老毛病了，到处医不好就这个特点，一开始以为是像胳肢窝这里按一下，这人怕痒嘛，一个呃逆，不是，以至躯干部位按，他也是这个，手上这里按也有，那这个就带有一点什么？其他的没什么毛病，无证可辨了，就是个呃逆，他又不是这种引起那个肺胃之气冲逆，又没有别的偏寒、偏热、偏虚，或者什么样。后来再想，他这个（是）痉挛了，治法方面要缓急止痛。就从芍药甘草汤那个角度去考虑了，后来想到大柴胡汤，而且他确实在两胁这里按，呃逆的发作率机率最高，那就考虑到少阳肝胆，一想用大柴胡（汤），大黄用得少，就3克，吃了肚子有一点拉，不重，但吃了以后，因为那次整个一个多月时间了，基本上可以缓解，就是说开始按啊，有时候响，有时候不响，后来慢慢响的时间很少了，这种都是很奇怪，说不清楚了，但是说明这里芍药量提高以后，缓急止痛、缓解痉挛，这个效果是很好的。
蒿芩清胆汤
下一个方蒿芩清胆，这又是一个常用方，这个方就是《重订通俗伤寒论》这个书里它也擅长于把伤寒的思想，像俞根初本身就伤寒的研究创造很多的，这个是针对南方一带湿热，湿热痰浊这类，湿热病较多。要说这湿热是温病这类，的确跟地域环境有关系。北方有些老师，像哈尔滨这些老师，有的说连朴饮这些我们很少用过，我说你们一年一百一十天才在外面跑，过去传统耕种期，就一百一十天，冷得那样哪来那么多湿热？南方老师湿热方用得很多，所以这个是从南方那样子针对这个湿热而产生。
还是用邪在少阳这个思路了，所以它治疗的证候病机是少阳湿热痰浊证，有的称它少阳湿热痰热证。湿热痰热，本属同类，当然从形成具体机制略有不同。那蒿芩清胆汤邪是在少阳，少阳半表半里，但是它有个特征，第一个偏里热；第二个，兼有湿热痰热这个特点，这个和小柴胡汤证标准的邪踞少阳不同的，这两个特点。
所以它在临床表现来看，因为小柴胡汤作为参照，看蒿芩清胆汤的主治证候特点，它的所不同处主要就体现在刚才说的两个特点，一个偏里热，一个兼湿热痰热。小柴胡汤证邪在半表半里可以往来寒热；那蒿芩清胆汤证，病邪侧重于半里，寒热如疟的意思，还是往来寒热，但是寒轻热重，半里之热偏重。胸胁苦满，在小柴胡汤证来讲，是少阳经气不利了；那在蒿芩清胆汤证来讲，它胀痛、胸闷是由于兼有湿浊、痰浊，由湿浊、痰浊阻滞气机就更严重。像少阳证胆热上犯，可以有咽干、目眩、心烦。这几个方面表现在蒿芩清胆汤证，它可以有口苦，胆热上犯，同时胆胃之气上逆，由于湿热痰浊兼挟，所以他吐酸苦水，或者呕吐口水黄涎，有偏这种湿热痰热特点。所以胃气上逆，一般来说就比较严重，因为它有里热重，再加上湿热痰浊阻滞，本来经气不利就胆胃之气上逆，现在偏于有实邪了，有形之邪了，胃气上逆了更重。从舌象、脉象来看，小柴胡汤证是舌苔薄白，脉弦；蒿芩清胆汤证，由于有湿热，偏里热，舌红苔白腻，脉滑，过去有些教材谈到黄白相间，黄白相间说明是湿热程度的不同，兼有湿热这个特点，脉滑体现有痰湿，热重可以有滑数。所以这两个证，基本都是小柴胡汤证那个邪踞少阳基本思路，加上偏里热，兼湿热痰热这个特点。
所以这个方，既然少阳湿热、痰热，而偏里热以后，主要是胆热造成胆胃不和，所以它要清胆和胃，同时解除湿热、痰热，利湿化痰了。这个方是个复方，它利用了几个基础方，也就是说，可以说三个基础方的合方。首先第一个利用小柴胡，小柴胡的柴胡、黄芩这个基本结构，把它换成青蒿、黄芩。柴胡和青蒿有共同之处，就是说都能透邪达外，透散力量青蒿不如柴胡，但是作为柴胡偏凉来讲，透热，青蒿透热强，清热力量更强，它既能作用于肌表透热，又能够清肝胆系统的邪热，加上青蒿又有芳香特点，针对湿热痰热芳香化浊，针对湿热、痰热更有针对性，所以这样几个因素，你本身偏重于里热了，所以柴胡用青蒿代替，和黄芩相配，仍然是一个和解少阳，侧重于清里的一个结构，作为方里的主体。半夏、陈皮、茯苓、竹茹、枳壳和后面甘草相（配）。行气降气作用更好。实际上一个温胆汤的基本结构，用来清化痰热，不是少阳证兼有痰热、湿热吗？清化痰热。那第二个基础方就是用温胆汤了，里边又含二陈汤，清化痰热。滑石、甘草是六一散，加青黛是碧玉散，那它是清利湿热的一个常用方，清利湿热。滑石、甘草，它是清利湿热，清热利水的一个基础方。所以这样三个部分构成一个和解少阳兼清湿热痰热。全方的特点，清里为主，同时和解少阳和清化湿热痰热相结合。这是蒿芩清胆汤，根据和解少阳这个法的一个变化了。
所以小柴胡汤和蒿芩清胆汤主治功效应当有个比较了，小柴胡汤体现了邪踞少阳，胆胃不和；蒿芩清胆汤体现了少阳湿热痰浊证，它胆热偏重，兼有湿热痰热。功用来看：小柴胡汤是和解少阳、调和胆胃；蒿芩清胆汤，调和胆胃，同时利湿化痰，这是它不同的方面。
在运用方面来讲。辨证要点，一个是有半表半里证特点，寒热往来，寒轻热重；一个湿热痰浊阻滞气机的表现，胸胁胀疼，胆胃不和又吐酸苦水，苔黄腻，脉滑数了。这也是常用于治疗湿热的十几个方当中很重要一个方。当然这个方运用，很多内在体质都是有痰热湿热体质的；或者痰湿体质感受外邪，入里化热，构成一个湿热痰热证，有种外邪入里这种过程。这里有一些随证加减的方法，围绕的还是一个里热的程度，痰或者湿的一个轻重，围绕这个方面在展开。
第一节关于和解少阳，我们就讨论到这里。这三个方都是Ⅰ类方，第一节里面三个方都是Ⅰ类方。和解剂方量不多，重点方多，都是临床较常用的。你像刚才说的蒿芩清胆汤，治疗肠伤寒报道很多，肠伤寒那个热有时不好退，一定要从湿热角度，所以报道当中蒿芩清胆汤、甘露消毒丹，这些都用得很多的。我们用它退热，也曾经有过一段，大家在医院病房退烧用蒿芩清胆汤，其他方面退不下来，连吃两剂高热退下来，而当时给我印象最深的，它兼有痰浊、湿浊的这一类，上面流的汗，高热，39度多，经常到下午很高啊，他下面流的汗最有特征，像油珠珠挂在这里，所以颜面看起来也比较垢浊，典型的一种湿热状况。所以当地的医院、医生，他是银翘（散）、白虎（汤），一看发烧很高，以为是经热都是这样用，这样单纯这种清热冰伏，你不去化湿结合利湿的话，湿浊没有出路，那就可以反反复复，也就退了热，郁而又化热，形成反复不好，高热，一个多礼拜，一直退不下，反复不好。当时用蒿芩清胆这一类，两付药很明显就下了一个档次，所以后来当然不能老用这个方了，适当调整清热利湿的药物，也不能用太寒凉，蒿芩清胆这个方是很好一个方。
第二节 调和肝脾
调和肝脾，第二节了。这里要围绕一个肝脾两脏生理上的协同，病理上的相互影响有关系。所以在病理状况下，经常互相影响，造成恶性循环。你比如正常情况下，肝木疏泄帮助脾胃运化，脾土化生水谷之气，气血津液生化之源，那要土要荣木，要养肝，肝藏之血来源于脾胃水谷精气化生的气血了，这是正常，木来疏土，土来荣木，是一种正常的一个协同作用。反过来，如果说木不疏土，导致脾胃运化功能减弱，化生气血不足，那就造成下一步的土不荣木，那土不荣木。肝所藏阴血不足，那两个趋向：一个趋向，物质基础不足，疏泄功能就会减退，肝气就会郁结；还有一个结果，阴血不足影响阴阳失去平衡，肝旺，肝旺回过来要克伐脾胃。如肝失疏泄、肝气郁结，又进一步不能帮助脾胃运化。所以这两者是一种相互影响、恶性循环的，所以从这个密切的生理关系，形成恶性循环的病理关系，说明这两脏在人体保持生化系统、调节系统的平衡上是非常重要的。
四逆散
在调和肝脾这一节里，第一个方是四逆散，那这就说到四逆散的一个归类了。过去四逆散就把它放在这一节里，但是总要声明一下，它主要治疗的（是）阳郁四逆，那因为从《伤寒论》的角度，寒邪侵犯人体了，郁而阳气不得输布，阳气郁结，引起了不能布散而四肢逆冷，阳郁四逆，所以像五版里谈到，至于后世用四逆散治疗，由于肝脾气郁，造成了脘腹胁肋诸痛，是司其法而不易其方，也就是说灵活运用，不在本方讨论范围之内。那不在本方讨论范围之内怎么放在调和肝脾里头呢？那所以又是一个矛盾。所以现在六版、七版的都把调和肝脾，这个作为主治里单独一项。
所以这个主治证候就变成了两个方面。而从现代运用的实际情况，包括宋代以后的运用实际情况，肝脾不和、肝脾气郁是四逆散的运用针对的最基本病机。因为原有《伤寒论》那个四逆，它强调阳气闭郁了，外邪入里闭郁了阳气，那就是气机不畅了，阳气不能输布到四肢，造成四逆了。但是它要区别于这种心肾阳虚，或者中焦虚寒，这种阳气不达四肢这种四逆。中焦虚寒说手足不温，手足清冷，甚至于严重的（是）脚逆冷，但叫厥逆，一般心肾阳虚，肾阳虚衰，那都要用温中药，或者温肾药，要（用）温阳药，这方里没有。所以这个四逆后来解释阳郁四逆，四逆的范围很小，就是远端，但是指头还是微温的，有的又说摸久了，指头也透出热气，阳气郁厥了，这个四逆。那作为主治来说，我们把肝脾气郁作主要的。《伤寒论》上写的四逆散主治，“少阴病，四逆，（其人）或咳，或悸，或小便不利，（或）腹中痛，（或）泄利下重（者），四逆散主之”。实际上指的阳气郁结以后，气机阻滞能引起五脏病变，能引起各种（各）样病变，泛指气机被郁了。你不管是肝脾气机郁结了，或者外来的邪入里，郁遏阳气。总之，形成那种气机郁滞。五脏如果气机郁滞了，都会影响功能，所以在每一脏就选一个证来作代表。或者咳嗽，肺了，肺气不利了，气机郁滞，肺气宣降失常，所以咳嗽了；或悸，心悸了，心悸那是遇到气机阻滞，胸部阳气被郁，不能够正常舒展；或小便不利，涉及到肾；腹中痛，肝；泄利下重，脾。猛一看，心肝脾肺肾都有问题了，实际上讲的一种基本病机气机郁滞，你也很少就拿这四个药去治疗某一个具体的病，所以这是一种治疗肝脾气郁的基础方。先说它一个病机的基本特点。我们休息一下。
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