25《方剂学》济川煎（续）；第四节：逐水，十枣汤；第五...
player.youku.com/player.php/Type/Folder/Fid/27222256/Ob/0/sid/XMTU2MzYyMDQ1Mg==/v.swf邓中甲中医方剂学讲稿如下:
好，我们开始上课。上节课讲到济川煎的主治证候分析，它属于一种肾虚便秘，肾虚包括肾精不足，肾阳不足，所以要温肾益精，润肠通便，还是属于以润为主的，但不同者它结合补肾，补肾（是）一定的温肾阳、补肾精的作用。这个方配伍里也体现了升降的一些基本结构，后世医家也经常利用这些配伍的技巧，这是在方义分析中要注意的。这个方的君药是肉苁蓉，肉苁蓉这个药有温阳，温肾阳，又有补肾精（的）作用。现代这个药也经常称为一种保健药品，多方面在开发应用，不仅在中国大陆，在境外，国外也普遍在研究这个药。它质地比较润，所以除了温肾益精之外，还有润肠通便作用，所以它作为一个君药了。当归和牛膝作为臣药，这里当归既能养血，也能润肠，牛膝能够补肝肾，壮腰膝，针对这种腰膝酸软，腿脚无力，肾虚精亏造成的这类肾虚腰痛有针对性作用，而且本身也有引药下行的这个意义。佐药里边枳壳是降气的，枳壳和泽泻，泽泻能够升清阳，升脾胃清阳，枳壳呢它降气，降脾胃之气，主要作用中焦的脾胃了，降气，一升一降，有助于气机升降，这两味联用主要是升降气机，气机通畅能够协助润肠药发挥作用。泽泻这味药，它有利水渗湿作用，和其他利水渗湿药所不同（的）呢，历来认为泽泻能够泄肾浊。肾虚精亏呀，往往产生肾浊，所以配它在里边呢，它有泄肾浊的作用。第二个呢泽泻配升麻是一个从济川煎以后到现代，最近出的很多书里，研究配伍的里边，它总结了现代、近代一些医家都喜欢用泽泻、升麻相配来通大便。不但泽泻泄肾浊，它那个利水渗湿呢，使气机下行，升麻呢升清，这一升一降，人们临床观察用于治疗大便不畅，这个升降气机，调整津液，对于润肠，对于治疗大便不畅有作用。而且人们观察的是泽泻配升麻擅长于治便秘，泽泻配柴胡还能治泄泻，同一个泽泻，分别配这些可以产生不同的作用，所以当时明代张景岳配这类说明他对脏腑气机升降用药很重视。包括像施今墨（的）配伍里面，也擅长用这一类，升麻、柴胡、泽泻这些分别相配了，《施今墨对药》那里边也有，还有上海的一些医家近代比较有名的，配伍里也有这方面的例子。有个《百家用药配伍》那个书里也叙述了这方面。
所以从这么一个济川煎里面反映出来它补肾益精润肠和升降气机相结合，所以配伍特点呢，第一个是标本兼顾，温肾益精是治本的，润肠通便治其标，标本兼顾，这是第一个特点。而且补中有泻，降中有升，是强调补泻结合，升降结合，所以“寓通于补之中，寄降于升之内”，这教材给它总结的这个升降补泻当中的一个关系，所以这个方呢就成为了治疗肾虚便秘的一个常用方。
从辨证要点来看，它主要用于便秘，大便秘结，但是有一组肾虚表现，肾虚的共同表现，往往以腰膝酸软，或者有时候腰痛脚弱，腰膝酸软，腰痛脚弱，这个来反映出肾精不足，不能生髓养骨，这是肾虚的共同见证。你不管是什么肾气丸、六味地黄丸，左归、右归，一贯，阴阳的，或者肾气的，或者填精补髓这些方所主治的，它都有这个精不足而造成不能生髓养骨、充脑，有这类共同的肾精不足（的）表现。因为肾阴肾阳亏，反映肾精也不足，阴阳是内寓肾精之中的。这个使用注意呢这类便秘如果（由）邪热引起，阴虚有内热，当然是不适宜的啦，因为它是偏于阳虚，全方还是偏温了。
在加减运用当中如果有一定的热，邪郁化热，加黄芩，气虚呢用人参，这个方里补气药没有了，当肾虚加熟地呢，熟地也有润的特点，那补肾填精力量更强。枳壳呢，虚的严重了，这种导滞降气不能太过。
第四节 逐水
泻下剂第四节是逐水，逐水是水饮壅盛的，在这里用逐水攻下（的）为主，应该说（是）水湿壅滞的实证。这种逐水，一般用于阳水，阴阳的阳，阳水实证。以十枣汤作为典型的代表。
十枣汤
十枣汤，逐水（剂）里就这一个，一类方，这个方呢主治悬饮，腹水，过去悬饮是《金匮要略》上四饮之一，腹水过去叫做阳水实证，阳水实证就体质相对来说还比较壮实，都是腹水了，腹水体质还比较壮实。
这个方的证候分析，水湿壅盛，作为悬饮来讲，病位是饮停胸胁，饮停胸胁，所以它主要反映出水饮停蓄在胸胁，阻滞肺气，宣降失常，阻滞气机，肺气不利了，所以咳唾胸胁引痛、短气呀都是水饮停蓄以后阻滞气机，肺气不利的表现。水饮之邪属于浊阴之邪，清阳出上窍，浊阴出下窍，水饮停蓄那浊阴之气就要上逆，浊阴之气上逆，上干清阳，导致头痛目眩，清阳不升，头部气血逆乱，就可以头痛目眩。这个悬饮包括胸胁了，胸胁停饮，饮邪犯胃，胃气上逆，可以干呕，饮停心下，心下痞硬，这里主要指的心下是胃，所以从这水饮停蓄胸胁以及周围这影响呢，可以从胸胁开始影响胃脘，心下，胸胁咳唾引痛，短气，引起胃气上逆的干呕，以及向上呢头痛目眩，饮邪上干清阳，这个推理呀，（用）水气上逆这个推理可以来把握这一相关的症状，这是悬饮常见的。悬饮，水饮停蓄，（以）胸胁为中心，影响到相应的部位，都和饮邪上逆有关。阳水实证呢是指的腹水，当然腹水，水邪阻滞气机可以腹胀，饮停脘腹，气机不利，阻滞可以腹胀，腹水都会有腹胀的特点。水饮泛滥，可以导致水肿。虽然是偏重（于）实证，腹水下部，所以它这个肿胀往往从下开始，可以影响周身，以下半身为主。所以从这个表现出来的证候来讲，十枣汤证它以饮停胸胁以及饮停脘腹为主，这两部位是为主的。我们现在这个方用得较多的也是胸水、腹水，包括胸水证啊，渗出性胸膜炎呀，腹水呀，特别七十年代南方一代治疗血吸虫病腹水呢，这个方用得很多。都是水湿壅盛在胸胁或脘腹呢所造成的。
所以在治疗方面呢，由于水邪比较壅盛，采取攻下方法。特别是胸水、腹水这个阶段，祛除胸水、腹水，没有广泛泛滥的话，祛除胸水、腹水用攻下方法，人们研究实际上是一种间接逐水法，间接的逐水法。因为攻下逐水的方法它是通过胃肠道泻下了，通过胃肠道排出大量水分，然后就增高了血液的浓度了，它又会从这些，现代实验观察研究就是从这个水液停留之处呢，血液又吸收转输，泻下，是一种间接泻下法。否则有的认为胃肠道有停水，（这）好理解，胸胁它攻下怎么会从胃肠道出去？它是一种间接逐水法。这方面的研究在七十年代的文献里很多。这个方叫十枣汤，大枣是佐药，他取这名字的意思呢有两个含义了，一个大枣呀是佐药，不能换成甘草，所以干脆就叫十枣汤，不要忘了这个十个肥大枣，还有呢大枣在这个方里，通过现代临床观察，实验研究，这个药离不得，七十年代治血吸虫病腹水，从多种比较都比较过了，你用白开水送服，甘遂、芫花、大戟这个散剂，细末。用其他的送服啊，对胃肠粘膜刺激很明显，用大枣要缓和得多，大枣煎汤，十枚大枣，还要大的，肥大枣煎汤送服，这个从现代观察来说是可以大大减轻它这种刺激，副作用。这三味药呢一般来说都是甘遂作君药了，大戟、芫花作臣药，大枣是佐药。而且用量三味一般是等分。从分工上来讲我们中医历来传统认为，甘遂善于泄经隧的积水，经隧的积水这个含义呢说它苦寒泻下逐水范围较宽，祛除水湿力量较强，作用范围较宽，那经隧既反映经脉分部部位之广，层次较深，那它力量就无处不到，力量较大，所以历来认为甘遂在这些药里比较呢，泻下逐水作用范围宽，力量大。大戟呢治疗五水，五水是指的脏腑，五脏，脏腑之积水，脏腑积水看来范围呢那就比经隧窄一些。芫花是这三味药当中偏温的，涤痰，化痰，开痰结，开痰结，这个力量较强，所以说它能够作用（的）部位呢，胸膈，胸膈，偏于中上部，可以驱除胸膈的伏饮痰癖，伏饮说明层次比较深，痰癖，病程比较长，所以芫花作用是驱胸膈的伏饮痰癖。这三个实际上，伏饮痰癖本身也是水湿壅滞，所以从泻下逐水（这方面来说）是类似的。三味药相配呢，又用了大枣煎汤服用呢可以一定程度制约这个毒副作用。你比如说用大枣煎汤，量较大，煎汤，保护胃粘膜。那临床这个药吃下去，胃开始会有烧灼感觉，如果说不用大枣送服的话，疼痛非常突出，吃了药以后，就用了大枣，它都会有一定的烧灼的感觉。芫花是温性，甘遂、大戟是寒性，寒温相配，不使苦寒太过，不至于苦寒太过，也是一个全方药性调和，控制一种药性偏盛的一个方法。再加上我们前面讲到三个各等分，各等分，那就相近功效的，那个泻下逐水功效相近药物同配，异性毒力不完全一致，还有个相互制约，也是控制毒副作用的一种方法。所以在七十年代人们把这个都装胶囊，用枣汤送服，因为那个时候国家组织治血吸虫病，中西专家都有，成批的治疗，原来这个五十年代到六十年代搞过它，七十年代很多地区，包括四川这些（地区）又发生这个（血吸虫病）了，又集中的防治过一段时间了，所以对这个方面研究还是比较多的。试过单用甘遂作散剂，装胶囊，枣汤送服呀，用量三倍，比如1.5克，病人受不了。单用一味，用三倍的量，所以这个副作用就很突出，三味同用，各三分之一，所以当时摸索的标准用量是0.5，当然有些人体质基础这些不同，0.5克有时候攻下，还不一定达到需要的程度，那隔几天还可以加量。有的地区采取的方法呢，第一次各0.5克吃了，第二次呢，比如泻下，一天泻五到九次以内，都属于正常，药力发挥作用可以，不到五次，泻下不够，而且用这个泻下过程当中要一直用那个，过去用X光观察液平面了，观察液平面的下降程度，不可能一次都攻掉了。攻下以后，通过五到九次那个泻下呢，液平面下降至少三分之一以上，那才算，就是说你又可以缓两天再来攻，等恢复正气了。如果不到三分之一，第二天适当减量，再服。一般情况，如果攻下达到这个了，那你要停一停，不能天天攻了，当时使用这个有一套方法，中西结合的一套方法，而且呢跟病人要讲清楚，反应的特点，你不说，他吃了不舒服，不吃了。一般服用二十分钟以后，装胶囊枣汤送服，二十分钟以后，开始从胃脘有烧灼特点，甚至有一点疼痛，痛感向下，然后肠道一声一响，哗哗响，以后就产生泻下，所以服了以后一般呢，反映二十分钟当中，到二十分钟时候最厉害一点，以后开始要泻下，那一天要五次以下，也就是四次到五次，至少要这个了，才能起作用，最多只要不超过九次，过去统计这样。九次你还在泻，那就说明适合他的用量大了，那就要采取其他措施了，不要泻之太过了。这是这个方既有分工合作，等于说来泻下逐水，又有相应的一些控制毒副作用的方法，具体服用方法和服用的剂量是很重要的。
基本服法呢，三个药作散剂，大枣煎汤送服，现在用胶囊是好一些，而且一般主张清晨空腹服，小量开始，每天只吃一次，各等分。过去最一般的0.5，加起1.5，所以初起服可以0.3，加起来1克，因为各地当时那报道差不多，有一些差别了。如果服后下水量不够，次日呢，可以最多加到总量的1.5克，为适度，服药以后得快利后停服，要吃点稀饭养胃，同时要观察液平面，来判断它攻下的多少。当然使用注意老年体弱的慎用，孕妇忌用是不能用。
从这辨证要点主要掌握胸水、腹水的主要特征。咳唾胸胁引痛，水肿腹胀，当然这种一般（是）二便不利，脉沉弦，说明正气还较强。所以十枣汤是个泻下逐水方面的代表方，而且从这个方看，仲景时代在东汉对这类药物的使用、观察都已经很细致了，能够这样的运用，说明当时治疗这类病这个水平还是不低了。
第五节 攻补兼施
泻下剂最后一部分是攻补兼施，攻补兼施目前这类方应该说临床用得较少，这类方使用不少，应当是住院用，就是邪实正虚，又有这种热实互结一类的大便秘结，腑气不通，由于因下失下，或者治不如法，造成了正气亏虚或者气血不足，或者气阴两伤，那这个时候呢就要采取扶正和攻下相结合的方法。
黄龙汤
那过去像黄龙汤这类认为是不得以才用之，认为攻之不可，补之不可，免为其难，而用黄龙汤，这免为其难了，就有点像这个，我们俗话说，死马当活马医了。你比如说这个有时候我们曾经有过，过去治肠梗阻，我说的那一例，开始第一例很麻烦，西医又不治，叫你中医来解决了，因为头一天就肠梗阻死了个病人，一个老太太没法作手术，第二天这个人很有影响，当时有这个办法，那怎么办，医疗队队长问我，能不能，我说实在要用，当然我们也敢用，在那个年代它有个责任问题，这个人（可能有）影响，我说那你这个病例上签字，队长签字，家属签字，我在上头写了一句话，病例上，死马当活马医，我签了个字，然后他们都签了字，最后你这个要出问题不能怪我，你们西医都不治呀，那我们来主治了。所以曾经出现过，病例上写过这，就像什么，就像黄龙汤那个，这又是《伤寒六书》（的），陶节庵，他又用大承气来和时方用药特点结合了，他就讲对这类病，邪实还在，但是由于应当攻下，没有攻下，延误时机，因下失下，造成邪实正虚，不可收拾，你要攻下，他已经气血不足，正气不支，难以承受。你光攻下不行，那光补呢，实邪在里边，所以攻之不可，补之不可，免为其难而用黄龙汤，是免为其难。那现在在临床你真是中医诊所里遇到这类，可能性很少，特别像黄龙汤、新加黄龙汤这类证，因为很多在医院里面不会叫你气血两虚到这个程度，或者气阴两伤到这个程度，补液这（个方法）至少开始早就要用了，但作为中医（的）一个治法呢，还是（一个）代表性（的）方剂，我们把它定二类方了。主证呢，病机分析，它由两个部分构成，一个阳明腑实，一个气血不足。本来是个阳明腑实证，邪实啦，当然阳明腑实本身因为因下失下，它要发展，延误时间，就形成热结旁流证，热实互结更厉害了，那这种实热，邪迫津液，从热结旁边流下，我们把它叫热结旁流证，自利清水，色纯青，脘腹胀满，腹痛拒按。在阳明腑实证出现热结旁流用泻下呢，用寒下是一种通因通用了。但问题是由于因下失下，热结重了，造成气血不足，伤及气血。所以像身热口渴，神疲少气，这都是气血津液在热实互结作用下受损伤。谵语，循衣摸床，撮空理线，以及神昏肢厥，气血不足，影响到心神，或者神昏窍闭，或者呢气血津液不足，血不养津，肢厥，惊厥（有）这类发生，从舌苔焦黄，焦黑，脉虚，反映气血津液损伤程度重，在《伤寒六书》这个方呢它考虑（以）气血为主，所以是阳明腑实证，邪实引起了气血不足的正虚。
所以在治疗方面，补气养血，泻下通便相结合，攻补兼施。这个方（的）配（伍）结构上比较标准，比较平整，所以体现，现在临床虽然说用得不是很多，但是体现这种治法呢，挺标准。实际上这个也是一个附方，它利用完整的大承气汤作为方中一个主体，作为方中的主体。那这个不用一味一味药分析，实际上还是含有峻下热结的特点，祛邪。人参、当归益气养血，针对了气血不足，看作臣药。那这个方里他配桔梗，桔梗是佐药，它有开宣肺气以畅通腑气（的作用），肺和大肠相表里，帮助承气汤泻下通腑，承气汤里有厚朴、枳实这类行气降气的（药），同时和桔梗相配呢，那桔梗、枳实也有一升一降（的）作用，特别桔梗开宣肺气，肺和大肠相表里，有助于畅通腑气，也就帮助这（个来）通腑。生姜、大枣可以调和气血，调和气血，甘草既能帮助人参益气，又可以调和诸药，缓和峻下，缓和峻下，也就攻下的同时防止伤正，继续伤正。整个这个方（的）结构实际上就是一个大承气，用人参、当归益气养血，桔梗呢开宣肺气，以畅通腑气，甘草协助人参，甘草主要兼使药，生姜、大枣看作药引，是调和气血，调和脾胃。这是这个方的一个结构，是一个大承气汤，经方大承气汤作为基础的一个加味方剂，这个陶节庵他很擅长利用仲景方的思路，或者利用他基础方配伍成后来时方这种结构。
这个方配伍特点呢，祛邪不伤正，扶正不恋邪，因为热实互结本来是不适合用人参、当归这类了，有失血了，但现在不得已了，这两味同用它祛邪，使得它不继续伤正了，扶正药和这些同配就不会使这种热实互结（的）病邪留滞了。辨证要点这里描述的主要是热结旁流证，热结旁流证伤及气血，特别伤阴很快，所以可以用于大便秘结，气血不足的，阳明腑实气血不足的，可以用于热结旁流，伤气伤血的。但是在热实互结这个证候当中，应该说伤阴，伤气伤阴更为直接。
所以在后面这个新加黄龙汤是利用黄龙汤，温病学派改制、改订的一个方，考虑到这个热实互结，伤阴耗气，气阴两伤很快，所以这个方是侧重在泻下热结和益气养阴兼顾的，特别养阴力量非常强，所以这个方在功效上和正方比较的提示一下。那这张方呢实际上是用调味承气汤作基础方，它内含的基础方，有调味承气汤大黄、芒硝、甘草，又有个增液汤，养阴清热的增液汤，生地、玄参、麦冬，虽然也有人参、当归，这个是和黄龙汤一致的，但是它侧重在养阴方面，滋养阴液，滋阴清热。生地、玄参、麦冬，这是个增液汤，配海参，这四个形成了一组可以说有很强（的）养阴力量。海参，认为这个药（的）特点呢，晒干了就一点点，新鲜的时候体积很大，很滋润，所以说它“其液”，它体液了，“其液数倍于其身”，吴鞠通说它“其液数倍于其身”，所以非常滋润，养阴力量很强，也是药食两用。所以用调味承气的大黄、芒硝配上养阴清热的一个药组，这个药组呢增液汤加海参。人参、当归作为佐药益气养血。姜汁在这里呢（有）两个作用，一个呢它可以振奋胃气，第二个呢有反佐意义。这类阳明腑实证因下失下以后气阴两伤，它往往伴有这种胃气上逆，下面不通呀，所以用药下去容易药病格拒，用姜汁少量偏温，在全方起到这个防止药病格拒作用，是反佐用法。说既是佐助药，振奋胃气，又有反佐意义，防止药病格拒，它的性味和全方的偏凉性又有不同，它偏温，所以符合反佐的含义，当然姜汁自身也有和胃降逆作用。甘草是使药，既能养胃气，安定中焦，它又可以增强这种益气作用，这是以使药调和诸药了，调和药性为主，也有一些佐药的意义。这是新加黄龙汤和黄龙汤的不同之处了，它强调气阴两伤，黄龙汤是气血不足，从正虚的角度是这样。
所以新加黄龙汤（的）功效，清热通便的话，它滋阴补气，滋阴益气呀，滋阴力量非常强，这是它的特点，这也和温病学派它的学术思想有关。温病很强调是保胃气、存津液，和伤寒的强调温阳气、化津液角度有不同了。这个泻下剂我们就讲到这里，主要是一些典型方剂和典型治法了。好，我们课就上到这里，谢谢大家。
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