24《方剂学》第二节：温下，温脾汤、大黄附子汤；第三节...
player.youku.com/player.php/Type/Folder/Fid/27222256/Ob/0/sid/XMTU2MzYyOTMwOA==/v.swf邓中甲中医方剂学讲稿如下:
第二节 温下
好，同学们，我们开始上课。上一节课讨论了寒下法，我们这一节课开始讨论温下法。温下法针对了里寒积滞，里寒积滞还是以实证为主，当然其中有虚实夹杂的，比如像温脾汤。但作为下法（它）针对的呢，它还是以积滞实证为主。这里谈到里寒积滞，里寒的形成呢那还要有个寒的来路了。我们前面说里寒证形成有外来直中的，有寒从中生的。所以这个里寒积滞实证在临床上要首先区分，这个寒是外来的，还是内在阳气不足产生的。外来之寒温必兼散，内生之寒温必兼补，要温补结合。所以从功用上看，根据教学大纲，课堂讲授两个方，一个大黄附子汤，一个温脾汤。
温脾汤、大黄附子汤
温脾汤是温补结合的，大黄附子汤是温散结合的。所以相比来讲，大黄附子汤是一种寒实积滞，也是里寒积滞这种实证。温脾汤是虚实夹杂证，这是两方面的一种治法上的代表。大黄附子汤是《金匮要略》的方，我们这里把它定为二类方。主要掌握它（的）证候形成特点和它的用药的特点。二类方它不像一类方是全面掌握了。
从主治证的病机特点来看，寒积里实证对这个证的认识历来讨论得比较多，有几个疑点。首先一个，这个寒是（从）哪里来的？以往的有些提法比较模糊，既提它阳气不足，又提它寒邪入里。寒邪入里有这种外寒的味道，阳气不足有内寒产生的意思。所以如果说是（以）虚寒证为基础这个寒，然后寒性收引凝滞导致寒实或者冷积，郁滞在当然以肠道为主，那这个就不是纯的一个寒积里实，治疗上就应该温补结合。而大黄附子汤它寒邪积滞阻于肠道，而且都认为寒邪入里，治法上呢体现的是散寒。从古到今很多方书提到它都是温散，而且正气基本不虚，它没有配补益药了。所以应该说这个方是寒积里实，是（以）实证为主。那这个寒邪，即使是外来直中之寒邪，伤不伤阳呢？不同程度会伤损阳气，但在这里不是主要的，不是很突出的。所以从主治证候分析来说，病位呢寒邪积滞阻于肠道，寒性收引凝滞，导致腹痛。而且寒邪收引，腑气不通，可以腹痛、便秘。至于这个寒滞厥阴历来有两种看法，它反映出胁下偏痛。有的人说这个胁下偏痛的偏写错了，改（为）胁下满痛，是错简了，有些医家有这个认识。有些医家根据胁下厥阴经所经过的地方是寒邪直中厥阴（所）导致，厥阴经有寒，所以胁下偏痛。但是有一部分医家呢，这个比例相当多，就说这个病位主要还是在肠道，所以胁下偏痛应该是胁腹满痛，胁和腹部啊，胁腹满痛。还是寒邪凝滞造成。由于腹痛影响到胁，是这样认识的。至于发热，历来也有两种看法：有一类认为这个发热它不是有手足逆冷，手足厥冷吗？既有发热，又有逆冷，外来寒邪侵犯造成的。所以用细辛一类发散。但是多数认为是阳气被郁，体内阳气被寒邪郁遏，入里之寒郁遏阳气，郁而发热。这个寒实证的舌象、脉象，苔白腻，脉弦紧，都是一种实证的表现。所以大黄附子汤证是一种寒积里实证。所以我（的）看法是腑气不通，寒象突出，寒性收引凝滞，腹痛、便秘这一派偏于寒象，虚证不明显。多数是寒邪直中，造成了伤及胃肠为主。也包括我们前面所讲像肠痈类的，偏寒证的，正气不虚的，大黄附子汤证也常出现。也包括像用于肠梗阻之类的，这类大便不通的偏于寒证的，正气不虚的这类，这个方也可以作为基础方。因为当年在这方面的研究当中，温脾汤也好，大黄附子汤也好，都作为基础方（在）使用了。另外正气比较壮实的，过食生冷导致胃肠寒积，正气不虚也属于这一类寒积里实证，这是作为一个成因来说。
所以从治法来讲，里寒要温里，要散寒，温散的结合，同时通便止痛。所以以往对这个证候的分析，一个是寒（从）哪里来的？里寒证形成是两个大的方面：一个是阳虚寒从中生，一个（是）外来寒邪直中。外来寒邪直中可以由气候因素（引起）的，可以由饮食因素（引起）的，饮食生冷这些因素（引起）的。从这个（来）看呢，过去有的提到阳气不足呢，你既然感受寒邪，直中也好，过食生冷也好，也可以导致阳气受伤。但是作为整个证候成因和它的病机特点来说呢，还是实证为主，所以这个方里（的）用药呢，大黄附子汤，大黄、附子联合作君，温里祛寒和泻下通腑相结合，所以这里附子、大黄相配，一般来讲附子量大于大黄，使全方体现出以温为主，温下结合这个基本结构。那大黄在这里也是一种去性取用的方法。所以从仲景这样用了这个基本结构呢，到后来的《千金方》上的三个温脾汤，和后世（的）温下方法都模仿这样的一个结构。细辛在这里既能够助附子祛寒，它既能祛里寒，也能散表寒。所以体现出整个方温里散寒的特点。这是这个方的方义分析。
这个方（的）运用呢，它的用量特点，附子用量是仲景用附子量最大的。因为它和大黄同用，所以用量要较大。再像麻黄附子细辛汤里，这三个药都是温性的，附子用量就不会这样大。这个方里由于和大黄同用，所以一般要求附子量大于大黄。那样附子就用到三枚，是仲景方里附子用量，可以说（是）最大的。这个方的一个刚才说了，用药特点呢，一个（是）用量上（的特点），一个（是）去性取用的特点。临床运用，腹痛便秘，手足逆冷。这个手足逆冷历来的解释就是阳气被郁以后不能布达四肢，寒邪郁遏阳气不布达四肢，它和这种阳虚寒从中生的手足逆冷不同。这是辨证要点。在运用，使用注意上呢，大黄用量一般不超过附子，这是体现温下和温散结合的一个方剂。
在临床运用方面，我们（从）它这个临床运用常用的随证加减来看，也看得出它是一种寒实证。看得出不管是过食生冷引起，（还是）外寒直中引起，都是寒实证候。所以腹痛重反映出一个（是）寒邪重，里寒重，加肉桂，寒象明显加肉桂。那桂、附联合祛里寒的力量更强。如果最后一个结合有体虚情况，加党参、当归温补结合。那说明它典型的这个证本身没有虚象或者虚象不明显。如果寒积阻滞气机胀痛这也（是）常见的，所以加厚朴、木香行气除满止痛。如果积滞比较轻，那当然反映在就是说积滞轻，疼痛不明显或者较轻，胀满也不显著或者体质较虚，可以大黄来减缓它的攻下力量，或者用制大黄，或者是适当考虑（在）用量上（作）调整了，这是这个方随证加减情况。
温脾汤这是个一类方。它属于阳虚寒积证，有的说它阳虚冷积，便秘。那这个区别就是说既有寒积，寒积是属于实的方面，又体质基础是阳虚，阳气不足，所以这个寒呢，温脾汤的寒很重要是个寒从中生为主的。即使临床上温脾汤证的诱发也有可能跟饮食的不注意有关。但是它这个寒的来源，主要的还是由于阳虚造成。阳虚不能温通，寒积阻滞在肠道，那造成腹痛便秘，脐下绞痛绕脐不止。那温脾汤证这种腹痛，由于有实邪，所以比起单纯的比如中焦虚寒，脾肾阳虚，它那种腹痛，绵绵作痛，喜温喜按，那个不同。这个腹痛要比，因为有实邪，所以相比理中汤、理中丸那一类腹痛要重一些，但是一般也不是很剧烈的。脾阳不足表现会伴随有一组中焦虚寒（的症状），中焦虚寒那就是手足清冷或者手足不温，苔白不渴，脉沉或者迟像这一类（症状），这个就（是）基础的中焦虚寒证。但是中焦虚寒证比较典型（的症状）是四肢不温，四肢清冷，吐利腹痛。这里由于有阳虚，寒从中生不能温通，寒性凝滞，导致了腹痛，便秘。所以它主要反映，基础的中焦虚寒证加上腹痛、便秘了。当然这一类情况它还是一般都喜温的，所以针对这种中焦虚寒为主造成的冷积便秘，冷积要攻下，中焦虚寒要温补脾阳，内生之寒，温补结合。那整个这个方它基本上是个温阳的方，在仲景，（是在）像四逆汤这一类基础上发展组合起来的。现在我们选（的）这个方呢是《千金方》上的，含有芒硝、当归的。去掉芒硝、当归，《千金方》还有一个温脾汤，过去教材有时候（也）选这个。这张方温下，攻下力量强一点，因为它不仅有大黄，还配合了芒硝，所以整个这个方从它的组成来看，大黄、附子仍然是大黄附子汤的结构。从成药来看呢，用芒硝来增强大黄的攻下力量，用干姜来增强附子的温里祛寒力量。那实际上姜、附同用，温里祛寒力量很强。大黄、芒硝联用呢，那泻下积滞作用也强。所以这个方比起原来的五版温脾汤选用的，它（的）攻下力量，攻下冷积力量要强一些。人参、当归体现出对里寒证，寒从中生的一种温补结合的基本治法。所以这个方温补结合的治法和前面的大黄附子汤的温散结合的治法呢，针对了这种寒邪来路不同。也针对了寒实和这种兼有虚寒的这种区别。温脾汤里的寒它形成有虚寒的特点，尽管由于这个虚寒导致冷积内停，要温补和攻下相结合。这方里的使药是甘草，甘草实际上既帮助人参补气，和附子、干姜构成温补结构，又能调和药性，调和寒热两类药。这是温脾汤的一个基本结构了。
从温脾汤的配伍特点来看，它体现了温通、泻下、补益三法兼备。温、下、补，温通、泻下、补益三法俱备。寓温（补）于攻下之中，也就是说温里祛寒和泻下相结合。大黄虽然是苦寒的，但和附子、干姜联用，去性取用，整个这个方温阳以祛寒，攻下不伤正，因为它又有温补结合的，实际上还是在过去经方的药物配伍特点和基础方的结构，（从）这三个（方面）发展来的。
那作为大黄附子汤和温脾汤的比较呢，从治法方面，一个是温下和温散的结合，大黄附子汤；温脾汤呢，是温下和温补的结合。所以针对的病机呢，大黄附子汤是一种寒积里实，纯属实证为主，即使寒邪伤阳，程度也不重；温脾汤本身基础，作为体质它就有一种中焦虚寒的特点，所以它这里寒形成这个寒主要是（由）中焦虚寒造成（的），而引起了寒积，寒积冷积在胃肠。这样呢，所以它用法上面是温补和温下结合。在主治证候表现上，大黄附子汤反映实证，所以脉往往（是）像弦紧一类的，它可以阳郁呢，产生发热，阳气不达呢，可以手足逆冷。因为这两个方的主治都可以有腹痛、便秘。而在温脾汤证有一组明显的中焦虚寒的基本表现，就是说平素有中焦虚寒（的）基础，包括舌脉和它四肢不温，四肢清冷这种临床表现了，以及这种喜温的特点，反映出它有虚寒的特点，这是两个方在主治证候、病机特点、还有用药上（的）区别。用药我们归纳治法就是一个温补结合，一个温散结合。都是温下，都是大黄、附子相配，所以两个方反映了两种类型。
在运用上呢，温脾汤辨证要点，腹痛，便秘，手足不温，苔白，脉弦。实际上温脾汤证一般的腹痛程度比大黄附子汤证是要轻一些。反映脉象它强调弦，不是强调紧。所以现在有些临床的像胃癌病人到后期的经常容易出现这种大便秘结，看起来像燥屎，这种不能单纯寒下，要温通。如果单纯用寒下，往往造成反而肠滑失禁，过去我们看过，就是说单用大黄，番泻叶泡水吃了以后，开始大便困难，一下子变成失禁，小便反而不利了。回过头来用像理中和补中益气结合（起来）再来调整它。所以温下、寒下不能乱用了。温下是用苦寒辛温这一类相结合了。这是温脾汤辨证要点，它应该说是一组基本的中焦虚寒证，加上腑气不通。如果说冷积重，加上阻滞气机，厚朴、木香这个我们在前面也讲过，气滞，和大黄附子汤加味；腹中冷痛喜温可以加肉桂、吴茱萸，有些人主张呢，就是说不光大黄附子汤或者温脾汤都可以加吴茱萸，它能够温肝胃了，特别是大黄附子汤说它这个，有的医家方论里说它涉及胁下、涉及厥阴，那这个大便便秘不通可以胃气上逆，肝胃之气上逆，主张配吴茱萸。寒下用这两个方作一个比较，两种治法。
第三节 润下
后面一章是第三节润下，从总的来讲，润下体现了肠燥津亏，大便秘结证。肠燥津亏，大便秘结证，有这样几种基本类型：一类肠燥是由一定的燥热造成的，燥热伤津。但是这种燥热呢，又和那热实互结不同，热实互结以后，阻滞在肠道，那这是用寒下法，力量较大的推荡，但有一定燥热并不重呢，造成肠道自身津亏，腑气不通、不畅。那主要矛盾，燥热和津伤，津伤是主要的。那要用润肠和清燥热结合，这是一类；还有一类自身产生的津液不足，精血亏虚。那有些产后阴血不足，随之精血不足肠道失润造成的，这是一种自身津液化生不足；还有一类是津液输布不足，不能正常输布了，它也可以造成肠道失润。所以润下，实际上造成肠道失润原因有多种，我们教材上那些方也是适合不同情况，我们经常用的像麻子仁丸、五仁丸、郁李仁丸，或者是像这个济川煎啦，（是）针对这种肠道失润的不同的一个角度。
麻子仁丸
我们先看这个麻子仁丸。一般本科同学学习麻子仁丸，有这么两个疑点，就经常自己比如学习的时候，想不大想得通的。一个从麻子仁丸的主治来看，叫它脾约便秘。说它主症里大便硬，小便数，其脾为约，所以历来简称“脾约证”。那怎么会大便硬？那有干结，便秘不通或者不畅的特点。小便数，不管是次数多还是量多，这好像在现实生活里很难看到。大便硬结，小便还多，不太好理解。但从它病机这个解释来讲呢，所谓脾约是指的成无己说：“约束津液不得四布，但输膀胱，致小便数而大便秘，故曰其脾为约。”张仲景就说：“大便硬，小便数，其脾为约。”成无己作了这个解释，约，是约束津液不得四布，这是一种理论的解释了。脾主为胃行其津液，这个胃包括胃家胃肠，津液饮入于胃的。游溢精气上输于脾，脾气散精上归于肺，然后通调水道下输膀胱。水精失布，五经并行，那水液到了胃以后呢，吸收，输布全身的过程当中，跟脾的运化布散有关，跟肺的通调水道以及下焦阳气蒸腾气化，综合作用。这儿认为这个证是一种脾约束津液不能正常布散，那正常布散应该（是）向肠道，向膀胱布散分配了。偏渗膀胱小便就多，肠道失去润泽大便就硬，是这样的解释。实际上我们在临床观察中（的）报道看，有一部分报道，写到了小便多，用这个方临床观察治疗报道相当多的，而且这个方用于像很多痔疮手术后有些医院把它作为常规用药了，润肠通便。所以从很多例数的观察（来看）呢，在大便秘的同时小便数的统计不是很多。所以有的学生就说这种主治是这个，大便硬，小便数同时出现，这个可能性有多少？实际病例里？但我体会怎么理解这个问题呢？它实际上是一般胃肠道燥热的时候，大便干结，小便短少。小便发黄，量少，那这是普通的。胃肠燥热伤津，这个伤津不光肠道，整体的津液会受影响。但如果肠道，胃肠的燥热较轻，虽然导致有一定（的）便秘，但这个时候燥热没有影响整体津液的气化。那也就是说有一类大便秘结，小便改变不大，在临床，你问他小便黄吗，少吗，他小便都还好，还不黄。没有明显的很少或者短赤之类的情况。那这个相比，大便硬，小便数，实际上大便干燥，不通、不畅，但小便变化不大。那就不一定清泄胃肠燥热要用多大的力量，而是以润肠通便为主。所以第一，这个问题对于主治大便硬，小便数形成那个机理，燥热较轻，没有影响整体津液气化，仅仅是胃肠燥热，肠道失润，还没有影响到膀胱气化。所以这种情况小便量并不变，那一比普通的大便干结，小便就会短赤的。它没有发生这个，相比之下，大便硬，小便数，产生这种提法，因为这个提法呢，那仲景就说其脾为约，这是脾约津液输布上的，并不是整体津液减少了。到成无己就作了这个解释，我是这样（来）体会。但历来我们说，胃肠燥热引起了脾不能帮助胃行其津液，输布津液，历来这样解释。这是这两个解释方法有类似的，但是从同学理解方面来说，特别（是）现在针对临床用这个方具体情况来说，（从）实用来讲。它就是胃肠燥热较轻，没有影响整体津液的损耗，也就没影响膀胱气化。因为（对）一般的体内燥热来说，影响胃肠，影响膀胱都会影响的。这是它的主治证候的特点。
那作为润肠，同时有燥热要泄热，那肠道腑气不通要行气。所以润肠泄热，行气通便。这个方是个二类方，由于使用来讲，现在也有用汤药的，传统是用丸药的。麻子仁丸，丸药、汤药功效方向是不同的，丸药呢，丸者缓也，以润肠为主；用汤药呢，这其中有小承气汤，你作为开汤药再小，它毕竟有清下的作用，所以用汤药方向往往就向清下热结，清下燥热去了，以下为主了。用丸药以润为主了，这个（是）要注意的。经常这个方人们有时候就开成汤药，汤药就泻下作用比较突出了。用丸药以润下作用为主了。所以功效发挥方向受剂型的影响。而且这个方，用法上可能要注意了，即使用丸药，张仲景还强调，如梧桐子大十丸。梧桐子大（那）很小，你像那个梧桐子，好小。像那个桂枝茯苓丸它用一丸还兔屎大，要比这大得多了。梧桐子大十丸，开始吃十丸，他可能大便不见得很通，那你增加，怎么（增加呢）？渐加。要密切观察，观察着增加。增加到什么程度呢？以知为度。以知，知道。谁知道？肠道知道。也就是说有反映了，能够起到润下作用了。为度，就行了。一般保持这个量，用二、三天，不能久服。久服就由润到下了。当然你用这个汤药，汤剂形式更是下了。那整个这个方来讲呢，它是润下的一个结合了。以麻子仁作为君药，是润肠通便药。杏仁、芍药、麻子仁和后面白蜜都有润肠作用。因为有燥热，润肠同时，白芍的益阴养血，还有一定的补充，除了润肠，还能够补充阴血不足。如果有燥热积滞，它可以有腹痛，缓急止痛了。但整个这量很小，梧桐子大十丸，含有它的成分很少了。杏仁主要是降肺气，通腑气。所以杏仁在这里的运用呢，也就配合枳实、厚朴。它可以降肺气，通腑气。体现肺和大肠相表里。佐药部分呢，大黄、枳实、厚朴，它实际上是一个小承气汤。这个小承气汤在这里以丸药的形式，而且服用量又很小，在整方配伍中间是配合润下。稍微具有清泄胃肠燥热的作用，所以整个方润下结合，润肠为主。这是指的用丸剂时候的这个特点了。用白蜜作佐使呢，它还是有润肠清热作用。
这个方的配伍特点，它配有小承气，但是和润相结合呢，下不伤正，润不滋腻，是一种润和下结合的方法。但作丸剂时以润为主，开这汤药往往是以下为主了。这个方剂型服法刚才讲了，这里专都提炼剂型服法特点了。
在运用方面呢，辨证要点，大便秘结，小便频数。在临床使用我们虽然写小便频数，临床运用实际上呢，它以肠燥，整体津液的匮乏不明显。没有影响整体津液（的）气化，所以至少（对）膀胱气化的影响不明显，这作为一个运用的标准。如果燥热较重，那你也可以用汤剂了。在使用注意方面呢，毕竟这个方里是润下结合，不是纯属润肠，毕竟润肠要结合泻下燥热，所以年纪太大，津亏血少，精血不足的，还是以纯润肠为主。孕妇应该慎用。这个方多用于现在痔疮发生便秘或者肛肠科的一些手术后，通便使用，有些作为一种手术常规用药。当然痔疮它有个血行瘀滞的问题，所以加当归、桃仁畅通血行，活血，和这个方结合使用更好了。出血呢，常与地榆、槐花结合。如果说肠道燥热伤津重的，当然这个方可以增加养阴清热（的药），那都是可以调整用量，配汤剂了。
济川煎
润下里第二个方济川煎也是二类方。这个方它实际上是一个肾虚便秘。它从本质来讲呢，应该说肾精不足，肾阳也不足，从肾虚这个概念。肾精不足，精不足，精亏，精血不能互相转化。精不足，其中偏重于阳不足，因为阴阳俱盛，精中间了。肾主藏精，肾精内寓元阴元阳。所以它会有一组基础的，肾精不足不能生髓养骨充脑，一种最基本的肾虚见症。实际上肾的概念，由肾精藏精化气，肾精里面内寓元阴元阳，从肾的物质基础，它肾就是一个精，我们有时候初学中医容易把它看成肾精、肾气、肾阴、肾阳四个单元，这（是）不对的。肾本身就像个太极图，在古代《老子道德经》时代，那就用天地的一个架构看待肾。肾是人生命（的）起源，天地中间这个道，一个基本物质的总规律。所以它这个比喻，到了宋代才开始有太极图，用它来动态的反映道家那个思想。你看太极图，一个圆的，肾藏精那个精就是，中间呢含有两部分，内寓元阴元阳，肾藏精内寓元阴元阳。《内经》说精化为气，肾精化生肾气。怎么化的呢？肾阳蒸化肾阴，化生肾气。那这个肾精化气中间肾阳蒸化肾阴就产生四个概念。肾无实证，肾多虚证，由于实证归到膀胱去了。那肾精不足，肾气不足，肾阴虚，肾阳虚，不管哪个虚，有一组症状是共同的，精亏症状。肾阳不足也好，肾阴不足也好，肾阴肾阳内寓肾精之中，都会影响到肾精的亏损。不管肾阴肾阳哪个虚，由于影响到肾精亏损，肾精化生肾气的，那就必然也会影响到肾气的亏损。肾的功能很多，分解到这四个，各有所长，各有侧重。当然我们这里不是在讨论中基，如果讨论中基那就涉及到肾精，涉及有哪些功能，肾阳、肾阴、肾气各涉及哪些功能？说明这个问题主要是考虑，这个证有一般肾精不足的表现，比如腰膝酸软，头晕目眩。我们说它肾精亏损，肾气虚，肾阴虚，肾阳虚都有的。当然（以）这两个症状作为代表了，因为教材主治里安排这两个作为代表了。那肾精亏损又还有其他的相应的表现，所以在肾阴虚，肾阳虚，肾气虚里它共同都存在这个肾精不足的表现。精不足侧重是阳的不足，反映了阳的不足。阳不足不能气化，不能蒸腾气化，气化无力，水液不布。水液不布，开合失利，肾司二便，开合失司了，这样就造成小便可以清长而渗就是频数呢，大便秘结。水液布散加开合两方面呢，由于肾精不足终至肾阳不足，就可以造成小便清长或频数，那大便可以秘结。那这类实际上由津液不能布散，失去润泽，那它跟前面说麻子仁丸之类燥热伤损津液不同。所以舌象、脉象有一组肾虚的虚证的基础表现。体质虚弱的或者老年人这一类，便秘这种情况居多。所以在济川煎的这个主治证候当中，会有共有的一组肾精不足的表现，同时偏于有肾阳不足，气化无力，津液不布的这个特点。大便可以困难，小便清长甚至于小便频数、遗尿这些都可能产生，肾虚。肾司二便，这个失调。
所以在这个治疗方面呢，温肾益精，一定程度补肾精，温肾阳，结合润肠通便。我们休息一下再讨论。
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