22《方剂学》麻黄附子细辛汤（续）附：助阳解表的再造散...
player.youku.com/player.php/Type/Folder/Fid/27222256/Ob/0/sid/XMTU2MzYzNDkwOA==/v.swf邓中甲中医方剂学讲稿如下:
我们开始上课。上节课讨论了麻黄附子细辛汤的主治证候病机分析，从这个病机来看是阳虚外感风寒。有的简要称它叫表里俱寒。所以从治法来讲呢，就是这个方的功用是助阳解表。这是个基础方，是体现了针对基础病机（的）一种基本结构。这方里有麻黄、附子、细辛，当然谁作君药讨论过，有的你表里俱寒，麻黄、附子联合起来作（君），我还是主张麻黄、附子联合作君。但有的说你这是解表剂，这都有道理，我们主要体会它的精神。麻黄、附子如果两个联合作君，那细辛就作臣，那就体现出类似于一仆二主那种特点，一个臣药为两个君药服务了。麻黄还是有这种发散风寒（的作用），你外感风寒嘛，你不管是外感风寒之邪，或者（是）大寒犯肾这些，它都要，外来之寒温必兼散，用麻黄发散风寒。附子呢温阳，温肾助阳。细辛既能助麻黄发散，又能助附子温肾，细辛说它起发肾气，起发肾气和一般温阳还有些概念不同，有温肾作用，同时又鼓舞肾阳上达。那作为肾阳呢，在人体（是）一身阳气的发源，五脏六腑之阳非此不能发。从五脏阳气直到体表的表阳，都和肾阳是一个发源。所以过去说起来，像卫阳之气，究竟来自于哪里？都有不同（的）说法。说卫出下焦，这个好理解，卫出下焦嘛，全身热力来源于下焦的肾阳，元阳了，肾阳所以叫元阳了。肾藏精，内寓元阴元阳，有的说营卫同出中焦，那卫阳之气要出于中焦了。《内经》还说“卫出上焦”，卫出下焦、中焦、上焦全有，究竟出于哪里呢？实际上是三种提法所针对的意思不同，它有一个物质基础的来源，说卫气、营卫物质基础来源。有个热力来源，热量，热力来源。有个输布、发散到体表，有个输布途径。那你这个细辛呢，由下可以鼓舞肾气，所以说它起发肾气。古人说，鼓舞肾阳上达，成为全身热力来源（之处），它有个布散。那肺呢，它又是一个主宣发，使阳气阴津输布到体表，又能使得向上的热力通过宣布到体表，那体表的卫阳之气，这个热力来源，所以细辛在这里能够助附子起发肾气，助麻黄发散表寒。这是这个方的一个基本结构。麻黄、附子联合是这个方（的）基本结构，解除表里俱寒。当然这是我们横向来看，外有风寒，内有肾阳不足，表里同病，所以表里同治。那治疗暴哑，刚才说主治的第二条，暴哑，那实际上是把表里同治这种方式异病同治。从治法（上）是转过来，变成上下同治。本来原书里《伤寒论》是反映了表里同治之方，把它易为上下同治之剂。因为暴哑是大寒犯肾，又闭肺窍，麻黄可以开宣肺气，有助于畅通肺窍。附子呢，温肾，温肾祛内寒，可以解决大寒犯肾。内寒的因素，温阳祛寒。细辛两相兼顾，它的发散助麻黄通窍，它起发肾气，助附子祛内寒，又成为一个上下同治的方。异病同治，用药本来横向的表里同治，立起来称为上下同治。用这个方也能治水肿，包括你像麻黄附子甘草汤也可以治水肿。但麻黄附子甘草汤比这个方缓和，轻证比较缓和。麻黄附子细辛汤也可以治疗水肿，那也是立起来上下同治。肺肾同病，寒邪引起肺气不宣，水道不通，泛滥。肾阳不足，不能温阳化气，水湿潴留。那样你既可以用麻黄来开宣肺气，畅通水道，又用附子呢，用来温肾阳，助阳化气。细辛既助麻黄开宣，又能温散水气，又助附子温肾阳，起发肾气。所以这（是）一方治多病，这个方是临床很常用的，应该有它一定的地位，现在当二类方。有些医生很喜欢用这个方，我们成都有一位挺有名的中医院院长，原来的中医院院长，那用这个方用得很好。我们学生跟他实习，他这个方加减化裁治很多病，大家喊他麻辛附老师。实际上有很多名医，别人都喊他比如擅长用甘露消毒丹的就喊他甘消老师，因为像夏季湿热重的时候，他一天（开的）方大多都是这个在变化了。所以这个方是用得很多的。一般我们使用这个附子，刚才课间谈到附子，喜欢和芍药同用，比较安全。现在附子加工得比较好了，但是有的附子用量可以增大，用量较大，和芍药同用，一般不会有什么副作用。附子量增大，芍药量也增大。附子量越大，芍药量也（增至它的）三分之二左右，甚至于跟它差不多。它就不会有（副作用了）。
这个方的证治要点呢，恶寒重，发热轻，因为表里俱寒了。神疲欲寐，脉沉。这里写神疲欲寐呢，当然和典型的像四逆汤证神衰欲寐，但欲寐，程度有不同。典型的像四逆汤证那种心肾阳虚呢，一般来说，用这个方的时候，心肾阳虚还相比四逆汤证（来说要）轻一点。当然如果少阴心肾阳虚比较突出，即使感有一些表寒，表里俱寒，那还是要照顾到温里，避免阳气浮越。所以这条就补充这个了。如果它加重，心肾阳虚重了，标志是四肢厥逆，很冷，下利清谷，脾肾阳虚，而且脉象不仅仅沉，脉微欲绝，那这个时候呢，要回阳救逆。先温其里，后攻其表。一般情况先治表，但遇到像阳气要浮越要脱，那你先要回阳救逆。如果再辛散的话，加重这种阳虚欲脱，阴盛格阳的这种可能性。这是使用注意。
在随证加减方面呢，阳虚又见气虚的，加人参、黄芪，这个是多见的情况。在《伤寒论》那个时代，我讲过，气候很冷，非常强调阳，温阳气，化津液。益气的运用，宋以后用得更多。所以后来的，包括后面要讲的像再造散这类，都是不仅要用附子，（还）要加参、芪。为什么呢？既然内在阳虚，内生之寒温必兼补，要温补结合。虽然有外来之寒，麻黄、附子相配，外来之寒温必兼散，但是呢心肾阳虚是很重要的一个方面，这里寒要温补结合，所以多加黄芪、人参。这类证兼咳嗽，肺气不宣，可以结合化痰降逆，（加）半夏、杏仁一类的。湿阻经络，那就是说，既有阳虚又感受外寒，外寒呢风寒又挟湿，反映出外来风寒湿。一般来说，就（会）引发痹证，要注意除湿止痛，既要散风寒，（又）要除湿止痛。这是麻黄附子细辛汤。
下面我们简要看看这个附方，这又是《伤寒六书》上（的）方，过去当正方，二类方。《伤寒六书》这个方它是助阳解表的，严格的讲，助阳益气解表，解表发散风寒，助阳益气解表。总体上历来划分为助阳解表这个范围。所以从它这个主治证候来讲，有一组阳虚表现，热轻寒重，恶寒发热基础上热轻寒重，说明它既有外来风寒，又有内在的阳虚，寒很重。无汗肢冷，那还是属于表实证范围，阳虚不能温养四肢，除（了）阳虚之外呢，有气虚，所以它助阳和益气结合了。像肢体倦怠，面色苍白，语声低微，脉沉无力，这类都是一个比较典型的气虚证。气虚证加寒象，阳虚气虚同时并见，阳气不足，又加外来的表寒。治疗呢，再造散，《伤寒六书》的，就是前面讲的柴葛解肌汤那位作者（的），他还是尊重经方的配伍规律，用麻黄附子细辛汤的设计作为他的基本思路。他觉得阳虚气虚，用麻黄怕发散太过。阳气虚弱之人，掌握不好，容易汗多亡阳。所以他觉得麻黄和桂枝比，用桂枝汤代替麻黄。那桂枝汤散寒，力量很微弱，散寒力量较小。那用桂枝汤不够怎么办呢？它里边加羌活、防风，他就把麻桂剂羌防剂又来融合了，荆防四方（来）融合了，仲景时代很少这样用。我说过仲景没用过羌活，防风在治表寒当中它很少用的，他就把羌活、防风和桂枝汤合在一起代替麻黄。这样既保持它一定的发散风寒作用，又能够用发汗峻剂不至于发散太过。本身阳虚，怕亡阳。这个方里在温阳的基础上用附子，加人参、黄芪。麻黄附子细辛汤，麻黄用羌活、防风加桂枝汤来代替。因为实际上这个羌防剂相对麻桂剂来讲要平和，它不仅仅是照顾到风寒夹湿了，药性比较平和，同时能够止痛。用附子呢，来温阳，它又结合参、芪（人参、黄芪）来补气，温阳益气结合。细辛仍然用来既帮助发散，又可以帮助起发肾气，所以它这样构成一个这个方。所以你不必要一味味的背它，就用麻黄附子细辛汤作为一个基本架构，麻黄附子分别，本来经方的基本架构，用时方很多药来代替改良它，这个思路构成了一个助阳益气、解表散寒的方剂了。所以这个方呢，也就是时方这个时代用来治疗阳虚外感的一个代表方，一般说助阳解表都是用再造散来作为代表，经方以麻黄附子细辛汤来作为代表。实际上这个方还是从经方当中这个思路变化出来的，这是再造散。
我们前面把解表剂讨论完了，也是讨论一些重点内容。因为每个方如果像一些一类方，基础方那样讨论很细的话，那时间就不够了，有些二类方、附方就简要重点提示了。
第二章 泻下剂
泻下剂呢，整过泻下剂它从讲下法里边讲，常用分类现在分为五类。五类呢，第一类寒下。因为适应病证、使用注意这些已经在下法里都讨论了，这里不重复了。
第一节 寒下
寒下主要适用于里热积滞实证，这是适用病证。
大承气汤
最主要的代表方：大承气汤。这是这类治法（的）一个重点，一类方。大承气汤它这个名称承顺胃气下行，通降下行了。它主治证候的病机分析呢，历来主治证候是阳明腑实证，称它，阳明嘛，胃肠，胃肠属于腑，热实互结于胃肠。具体来说，热实互结在胃肠（是）阳明腑实证。从临床表现来看，前人经常用痞、满、燥、实四个症来概括它，所以这也成为它的一个证治要点。因为从主治来讲，大承气汤证的主治写了很多，阳明腑实证，热结旁流证，包括发狂、痉病这些可以见到这个阳明腑实证者。所以第一部分，阳明腑实证热实互结于胃肠，是教材三方面主治，三段主治里最基本的。那这部分也就成为证治要点，就是辨证的要点，最起码的。第二、第三段都必须有这个基础了。都有热实互结于胃肠这个基础，这个胃肠主要现在指肠道了。虽然说阳明之为病，胃家实是也，是《伤寒论》对阳明病的一个纲领。胃家包括胃肠，有的时候用胃是广义的意思，中医用名词它是多义了。经常我们用的胃有广义、狭义（等）三种类型，用法。有的时候具体说到胃，胃主受纳，胃气上逆，这具体指的就是那个饮入于胃那个胃，受纳腐熟水谷那个胃，这就是很具体的了。有的时候呢，胃，以胃概脾，有的是以脾概胃，那我们说肝心脾肺肾五脏系统中这个脾包括了脾胃。有的时候这个饮食消化功能很正常，说这个人胃气挺强，这个胃就包括脾。有最广义的胃，中医学经常也用，并不是直接指消化功能，而是指的一种生机活力。一看这个人面色红润，但是又明润含蓄，脉来从容和缓，说有胃气。《内经》说：“有胃气则生，无胃气则死，白如豕膏者生，白如枯骨者死”，白如枯骨就是没胃气，像豕膏就是说还有光泽，明润，那这个就是有胃气。这个胃气是指的生机活力，包括望诊，包括诊脉，胃气都是生机活力的反应。那这是跟具体脾胃的受纳运化，消化功能这个是没有直接联系，整个概括人体的一种生机活力。所以我们像《伤寒论》概括阳明病，胃肠它用胃家，胃那一家，胃家实是也，这个胃概括了肠。有时候一词多义了。所以有些（到）西学中班上课的学生们，西医主治医师们开始他们很有意思说中医很奇怪，他念书念不懂。我说怎么啦？他说《伤寒论》说的胃中有燥屎五六枚，怎么大便跑到胃里去了呢？我说这个胃是包括肠。胃家那家子这是包括肠，胃家实，不是你西医做了溃疡病手术的那个胃。所以这个概念就是说，初期学习很多这个病位上用热实互结胃肠，实际上阳明腑实以肠为主。它作为病机分析，证候表现里热实互结以痞满燥实这四个字作为它证候的特点。所谓的痞是自觉症，满是他觉症，过去中医把这种痞、满、胀这些分得很清。所谓痞是自觉胸脘闷塞不舒，说“心下痞，按之濡”。“按之濡”就是没有抵抗感，完全是一种自觉症状，是一种闷塞不舒，按下去仍然是软的，是一种自觉症状。病人主诉讲出来。满那就是脘腹胀满，按之有抵抗感，那就是他觉症状。比较起来，医生诊断的时候他就有一种抵抗感，他觉症状，不是纯属自觉症状，这两个有区分的。由于初次读到方剂，学到方剂的同学有的时候一会痞呀一会满呀，弄不清了。这满过去分得更细了，左右攻撑作胀，上下攻撑作满。有抵抗感，他感觉左右很厉害，往往叫胀，上下作满，现在没有这样强调了。反正都是气滞，都是有抵抗感的他觉症状，以前胀满都还分，但现在痞和满应该分清了。燥呢指的燥伤津液，燥伤津液，首先就反应在肠中有燥屎，热实互结，是热和饮食糟粕这些互结，灼伤津液，使得这糟粕成为燥屎干结不下，主要形容其燥，津伤，舌苔黄燥，也是严重的。黄燥、焦黑都是（指）津伤的程度。热越重越津伤，体现出热邪和津伤的程度。痞满燥实的实呢，主要反应两个，一个大便秘结不通，一个腹痛拒按，脉实有力是佐证。佐证说明它正气不虚，因为正气虚了，单纯泻下不行了，要攻补兼施。所以痞满燥实四症俱全是大承气汤证的证候特点。这个是热实互结于胃肠这个主治。
热结旁流证呢，表面上看起来，是下利清水，色纯青，其气臭秽，但是关键的这个鉴别诊断，脐腹疼痛，按之坚硬有块，而且往往脉实有力的。当然这是指的它没有伤津耗气，没有到邪实正虚这种程度了。热结旁流证是燥屎热实互结胃肠，但是热邪那作为仲景的《伤寒论》这个热还是外来的，太阳到阳明。如果胃肠没有燥屎，那（是以）阳明经热为主，表现有燥屎，它可以造成热实互结了。那热邪，邪迫津液，热邪逼迫津液下泄，随着燥屎形成，那热邪逼迫津液从热实互结那个结，燥屎的旁边流下，热邪逼迫。这个时候呢，下利清水，色纯青，这种伤阴更快，很快可以出现心神病变，或者筋脉失养，或者动风，或者热实内陷心包这类，窍闭神昏这类可以出现。所以说热结旁流证呢是很重（的），到这个阶段，一般来说，损伤气阴很快，本质上还是热实互结。至于下利清水，这个是表面现象。用大承气汤治疗热结旁流证，泻下热结之后就消除了热邪逼迫津液下泻的这个原因。热实互结去掉了，那是一种“通因通用”的典型，所以往往通因通用解释用这个作例子。所以热结旁流证用大承气汤治疗是热结是本质，旁流是假象。以大承气汤治疗热结旁流属于通因通用的一个治法。
教材提到了热厥证，第三条里，热厥、痉病。热厥证呢，它是由于热实互结在内，那清阳不能布散四肢。因为我们说脾胃升降，（是）人体升降的中枢。脾主四肢，清阳实四肢，如果热实互结阻滞气机，阳气不能布达四肢，就出现真热假寒，里边热实互结很重，但是四肢特别是远端手足可以发冷，发凉，那这个是真热假寒证。治疗方法仍然攻下热实互结，气机通畅，阳气布散，热厥可以恢复，这种方法属于寒因寒用。第一个寒因表面假象是寒，可以手足逆冷；寒用用大承气汤，寒凉药，寒因寒用的一个典型了。
痉病呢，是由于热盛伤津，筋脉失养，特别是像热结旁流这些伤耗津液快的，很容易引起抽搐，四肢抽搐，筋脉失养。发狂是指的热扰心神，胃肠实热上扰心神，这也是阳明腑实证发展（过程中）常见的。大承气汤用来治疗急腹症，它作为基础方，用来治急腹症，特别是肠梗阻一类，单纯性肠梗阻一类。那临床通过五十年代末、六十年代初，整过可以说六十年代，特别是后半期，虽然有文化革命，（但）各个单位在这方面的研究比较多。所以到七二年，天津的南开医院、贵州中医院，他们搞的中西医结合治疗急腹症，包括以大承气汤为基础的像复方大承气（汤）这一类，得了国家当时的大奖。过去是遇到肠梗阻就要动手术，现在国外还是这样，有很多可以避免手术，像单纯性肠梗阻，有些麻痹性肠梗阻那个是肠梗阻当中占比例很大的，可以避免做手术。这个我们在临床刚工作的时候看到过，像热厥痉病发狂这一类，热扰心神严重的神昏，快的大便不通，肚子胀起来，当你年龄大了，没有人敢做那手术。看到一个老太太，送到医院，胀起来，四个小时就不治了，那来起来很快。中医学有它的一个优势，在这个方面。所以那个时候中西医结合治急腹症也是一个很重要的成果。当时和中西医结合小夹板治疗这个伤科，治疗骨折，当年跟人工喉，跟这些很多都是并列为二十二个先进典型了，这形成了一套规范的（治疗方法）。
这个方从功用来看，它是属于泻下热结中间的峻下方。峻下也就是说，泻下力量较强。从方解来说呢，它这四味药我们可以把它理解作痞满燥实四症，刚好一个药对一症。简单来说，大黄泻实，芒硝软坚，枳实消痞，厚朴除满。正好这四个药针对这方面。当然它是协同了。简单进行理解就这样了。大黄苦寒通降的，实热互结主要靠它荡涤泻下。芒硝是咸寒的，咸寒，润燥软坚，增强大黄的泻下作用。厚朴呢，下气除满，下气，行气下气，消除胀满。枳实呢，也是行气药，行气消痞。它不痞满燥实四症吗？四个药对待了。
用法方面呢，这个方很讲究。大黄后下的，芒硝呢溶服，厚朴、枳实是先熬的。因为它要保证它的攻下力量强，大黄后下呢，像《伤寒来苏集》总结：“生者气锐而先行，熟者气钝而缓行。”气锐而先行，气钝而缓行就是说，越熟的越走在后面，当然这四个药，大黄后下，芒硝溶化服的，所以走在最前面是哪个呢？是芒硝。因为它煮都不煮，仅跟着（是）大黄，最后还是厚朴、枳实。这种服法呢，我在这理解它还是跟兵法上的一样，打仗一样。主要是要攻下实热互结，还有燥屎。所以为什么大黄不走在最前头？芒硝像个先锋官一样，润燥软坚散结，把它燥屎先化开，然后大黄是君药，是元帅，一鼓作气推下来。那推荡下来以后呢，热实互结通了，厚朴、枳实当然能够助它推荡，同时能够行气消痞除满，消除症状，打扫战场，就像用药如用兵一支队伍一样（的）。这虽然是四个药，不多，发挥作用的层次通过这服法的不同体现出来。这是大承气汤的方解以及它的一个服用方法。先煎枳实、厚朴，后下大黄，芒硝是溶服的。
在运用里边，辨证要点作为大承气汤呢，痞满燥实四症俱全了，它是峻下的，也是这类寒下的一种代表。用它呢，因为攻下属于峻下，所以一般体虚要慎用，或者攻补兼施。用这个方中病即止，通了就要停用，哪怕积滞没有都攻掉，只要通了，就要停用，继续用要换方。你后面应该采取，即使还需要攻下，都应该或者清下，或者缓下一类的，而且要照顾正气。泻下之余，定无完气了，对于正气损伤也是明显的。这是这个方的一个运用。当然这个方运用呢，现代临床总结了一些经验。我们过去有一段时间临床应用很多，有一段我们中医科基本上只要诊断属于这种单纯性麻痹性的（肠梗阻），有一、两年基本上不做手术，全部用中药了。伤及正气的反应主要是气虚津亏这个方面居多了。因为后面要讨论到黄龙汤、新加黄龙汤，所以这类加减就不作为一个主要的了。后面它有一套系列（方）：小承气、调胃承气、复方大承气，以及这个方子在临床的一些具体运用，我们下一次接着再讨论，今天就讲到这里。
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