11《方剂学》第三节：方剂的变化形式、药味的组成和药味...
player.youku.com/player.php/Type/Folder/Fid/27222256/Ob/0/sid/XMTU2Mjk5NzQ4MA==/v.swf邓中甲中医方剂学讲稿如下:
好，同学们，我们今天开始上课。上一次在第二节里面主要讨论了方剂组成的一个基本结构。从君臣佐使这个基本结构来看，这个组成一个方剂就像是一支军队，这个实际上是受古代哲学道家思想分化出来的兵家的影响，所以中医学过去很多医家说用药如用兵。君臣佐使的这个结构相当于一支有组织的军队，像君药，那它就是一个，相当于主帅、元帅了，那这个元帅左右总要有协助的，相当于臣药，分别协助它打正面部队的，或者打重要的侧面部队的。像佐药呢它包含了意思里头有，比如说佐助药，就相当于打地方部队或者地方游击队这类的。那或者呢这个佐制药，那一支军队里有从事军法工作的，纪律工作的。反佐药，它有要在外面要做策反工作的，也就是古代兵法上的反奸计这一类。那调和药就相当于作统战工作的，整个就是调和整个方子，遇寒缓其寒，遇热缓其热，调和诸药。引经报使，相当于是军队里面的工兵了，逢山开路，遇水架桥，要带路的，作向导的。所以这个整个我们后面还有些方这个设计上就相当于一支军队，主次分明，各方面照顾到，所以这样君臣佐使这种结构才能保证了这种主次分明全面兼顾，扬长避短，这样充分发挥这个疗效。那我们了解了方剂组成基本结构之后，第三节讨论方剂的变化形式。
那就是说运用方剂的时候，有哪些基本的变化的方式。既要强调方剂的原则，方剂的基本结构，又要强调它的一定变化，那这是我们中医学整体观动态观所决定的。所以第一个问题呢，为什么方剂运用必须变化？那这个用方当中守方和变化，有些中医，老中医叫斢手，斢手就是变化，守方和变化这是对立统一的两个方面，一般来讲从我们这个学习中医这个几十年过程当中体会，年轻中医难斢手，也是到一定年龄以后这个斢手比较灵活了，但有很多因素了，特别包括一些这个我自己看法，年龄大了生理因素这些，有的时候守方就不容易，各个年龄段有各个年龄段的特点，并不见得老了以后什么都强。这个特别在年轻时代来说，一个方用下去有效，挺高兴，吃了两付以后病情变化了，这个时候该怎么用？这就成为个问题了，它守方容易，当然没有效又认真的重新辨证论治，再来确立治法，组织方剂。我们这里讲的并不是讨论深层次的这种斢手，改换方剂，或者病机发生较大变化了，或者恶化了，或者好转了，这个时候的，这种讨论重点还是临床各科讨论，我们这里讲这个变化是在方剂学范围内讨论的共性的一般变化规律。因为说到这个变化是比较复杂的，我们仅仅是这样，就是说一般性的，共性的这种变化。那为什么方剂运用必须变化呢？我前面说过曾经你比如在国外，特别日本，方证相对，这个证候一样，他就是用这个方。甚至于有些虽然人不同，都用小柴胡汤，那都用，预先就定好了，量也不变，一味药也不变。那这个他就认为你这方像仲景方配得非常好了，你怎么还变来变去呢？所以他们就不理解，你中国的中医，你们很推崇张仲景，《伤寒论》是方书之祖，你们（怎么）把它变来变去呢？方剂运用必须变化，第一个它是由于这个我们中医学整个指导思想来的，整体观，整体观的意思就是说你在因人因地因时制宜的情况下，要照顾到复杂联系，不同的地域环境对人体影响的联系，不同的季节气候，时间对人体的影响，不同人的体质、年龄、性别这对（方的）影响，按你这张方来说它是照顾到，再具体的方它要照顾到这病机的一些共性。落实到每个患者身上它有它的个性，所以必须在辨证论治把握这共性基础上，你仍然要落实到它的个性。特别是中医学，那它隶属的是，它大的整体观念出发，但它又非常强调个人的一个特点，所以张仲景这个《伤寒论》，他方证，融理法方药为一体，他创造辨证论治，奠定辨证论治基础。但他又强调，制定方以后他强调“知犯何逆，随证治之”。所谓“知犯何逆，随证治之”，那就是说你在辨证，整体辨证基础上，它病情是动态的。随着这个证的变化，你要加减，所以他有很多基础方，都有加减方法，那加减方法就是一个变化。同时在服用方法上，选用药物的剂量上，选择药物的剂型上，它都有变化。后面我们要举的很多方剂变化例子本身就是仲景方的，所以从这个方剂运用当中必须要变化。有的时候这个初学中医，才毕业的同学来讲，他辨证，如果这个证候比较典型，辨证清楚以后，往往把原方抬上去。我们方剂学讨论的呢，当然侧重点是讨论的异病同治，这一个方治疗多种情况，像一个逍遥散，内科用，妇科也用，用的科较多。你龙胆泻肝汤，五官科也用，内科也用，妇科也用，那外科，皮肤科这些，很多科都用，异病同治。内科讨论呢，同病异治，说这两个临床科的同病异治和我们方剂学的异病同治两个结合，就反应了临床上中医学的一些临床的特点，病治异同啊，异病同治和同病异治的结合。但特别是中医和现代医学比较，异病同治是它一个，它抓病机了，病机相同，证同治亦同，这中医学很集中一个特色的方面，所以这个学科集中反映了中医学整体动态，异病同治，同病异治结合，这种的一个特色，集中反映在方剂学里边。这也就是说为什么历来非常重视这个方剂。学中医往往就是背汤头，读方书啊，甚至于有时把古代的很多医籍泛称为方书，那就是说非常重视这个学科体现的一个特点。我可以这样说，什么时代中医学的学术在发展，走的道路是符合中医特色的，那方剂学就发展。而中医自身理论的规范研究提高，整理提高，这些年来我觉得在方剂学方面成绩非常多的，这其他各科很少出现，《中医方剂大辞典》，这样的一个大部头的，而且认真严谨收集古代的这个整理当中，有这样大的一个成果。这个，当然由于现代的一个研究中医的方法很多，研究中医方剂的方法，除了像这个文献研究，整理，版本，校订，这里出版了很多书以外，像工具书的研究，以《中医方剂大辞典》为代表的，以及更多临床医师在临床上摸索的很多方药的功效的发展，这是一条。另外实验研究，新药开发研究，多方面的。当然啦，由于我们刚才说到方剂的变化形式，方剂要变化，那不能固定，那这和现代的医学的一种用方还原为药的形式，它也有方呀，但是把方还原为一个固定的药，所以重药轻方了，这个影响下呢，往往走向了非此即彼，一刀切，单一的思想。你用什么方子实验研究，那全是实验研究，你原有这个中医特色研究做的就少了。那这个任务我想只有在我们院校的老师们，以及学习方剂的同学们认真地坚持，我有时候觉得要留下这份宝贵遗产，不能全走了实验研究，以及还原方为药这种路，这种路，从变化的强调来讲，那现代的大家较多走的这个路，是不一样的，这是符合中医特色。现在这个中医特色也淡化了，所以很多老中医呼吁这个（中医特色），已经有很多这方面的反响。总之我的意思呢，用方既要学好基本的它的一些理论，它的基本的一些原则，基本结构，同时它还可以灵活运用。这个灵活运用也要结合到加减变化当中，还是结合到我们前面强调的配伍技巧，这三个方面的有机结合。治法这种原则基本结构，君臣佐使，和配伍技巧结合起来，进行符合针对病机变化的这种方剂形式变化，所以在方剂运用当中那必须变化。那在组成药物，治法变，组成药物经常是要变的，用量也是要变的。你像在用到麻黄这类，我们在南方的话，用量就小一些，在北方用量就大，那它是结合这个有关系的，当然季节这些都有关系。所以这个应该要变化。
像徐灵胎讲：“欲用古方，必先审病者所患之证相合”，当然首先用古方我选择的时候，证，这个方和证相合，相合实际上就是说这个证反映出来的本质是病机，从病机推导出应当的治法，而治法又从这个方里能够比较准确的体现，那就这个方和证就相合了，方和证就相合了，方证相合当中有病机、治法这个环节在中间决定的。他认为要这个方和证相合以后然后施用，否则必须加减，那也就是说没有一个病，一个病人的证它和书上写的，和原书这个主治一模一样，这个很少。有时候学生开方，包括一些研究生，甚至博士研究生，因为现在有些博士研究生临床动手能力也不强，实验能力较强。他能辨出这个证来，挺高兴，这个方抬上去以后。我开玩笑跟他们说，我说你这个方好像是这个病人照着书得的病，你完完整整的照这个书上的方来了，甚至用药比例这些都一样，那这个病人得的病太典型了，那他是照着书来得的。在临床辨证当中，年轻的学生或者老师他有的时候难以把握的是从复杂的病情当中提取出它的证候，然后归纳它的病机，确定治法。所以包括在望闻问切过程当中，经常都容易对病人产生一种诱导。那这样辨证他从这个症状当中，病历上写出来的证候不一定是完完全全准确病人反映出来的证候，而是什么呢？经过他主观的诱导以后，组织出来的一个证候。病人说我感冒了，在发热呢，那有些年轻人，你感冒，怕冷不怕冷呀，他怕冷，那怕冷多还是发热多呢？头痛不痛呀？他顺着这个。我一听，我说你这个在背呢，背恶寒重，发热轻，头痛，身痛，骨节疼痛，对吧，就在背了，所以并不是捕捉病人讲出来的复杂的症情当中，你去归纳抽取出来它的主证，而这种诱导式的，那就必然这样的结果，你开出的方就固定死板的，因为你把他诱导结果似乎他是照书得的病，所以徐灵胎强调，否则必须加减，多数就证，它表现出来证候有不同的，必须加减，如果“无可加减，则另择一方”，它表现出来证候里头，这个由你所选的方剂里边的主治证候有不同的方面，而这个不同方面，常用加减方法里不好加减，加减又跟总病机又不符，那这种情况说明你的选方不对了，你另外选方，或者组方。这也是在强调方剂的这个要变化，要变化。清代医家徐灵胎的《医学源流论》，《徐灵胎医书全集》里他有六篇关于方剂方面的文章，相当好。这一观点都是他在这里面提出来。
那方剂变化有哪些主要形式？有三个，我们历来把它归纳三个方面，一个呢药味加减的变化。药味加减变化呢，那是我们在临床上病机确定以后，基本病机确定以后，确定方剂以后运用得最多的，那这种药味加减变化指的是什么呢？它有一定规定性，有规定性，是指在主病、主证、基本病机以及君药不变的前提下，主病，主证，包括它一个基本病机，因为主证实际上也反映了基本的病机了，这样更清楚一点。主病、主证、基本病机，这个不变，当然你君药也得不变，君药不变，这个前提下改变方中的次要药物，那改变方中次要药物包括了臣药和臣药以下的药物，其目的呢适应变化了的病情需要，就是说跟你原来选的这张方的这个功能主治在主药方面是一致的，但是一些包括兼证方面，或者程度方面，它有变化，那单用这个方的药味不能完全适应，总方向，这个主病、主证、基本病机这是一致的。但包括兼证以及证候的轻重方面变化了，所以这样为了适应变化了的病情需要，那我们必须作随证加减。随证加减这个含义，要注意是随证，那就是说随着这个证，本身证是确定了，这个证本身在运动变化了，那么随着这个变化，并不是指的这个证、病变掉了，那是另组新方了，这里反映出一种证的运动性。你给他吃了两付药，这个证肯定开始变化了，要看他这个主病、主证整体变没变，没变，那他次要方面开始比如好转了，或者病的程度轻了，那你随之呢，要随证加减。那说到这呢就顺便谈下后面各论当中，每个方的后面，在运用部分除了辨证要点，第二项有一个常用加减，那个常用加减实际上是随证加减。现在因为有这种加减法，大家讨论一个方都要应该变化与加减，那这个加减怎么写呢？有些教材有时候那个书写得很多，什么情况加上，一多了等于不写了。那应该说是在这种基本病机下，最容易发生的动态变化，如果影响到基本病机都变了，那你这种加减，针对基本病都变了的加减，那是另组方子，你不如另外选择方，另组方子。所以在看到参考书呀，或者很多教参呀，以至有些教材写的并不是全是随证加减，真正的随证加减，应当是主病、主证这类不变，基本病机不变的，这是药味加减变化的这个含义。如果通过你变，主证、主病变化了，基本病机或者病机的基本方面变了，特别是主证了，什么主证，我们上次讲到过，也得确立这个病机，说最起码的，缺一不可的证候部分，能体现出这个病机来的，缺一不可的，最基本的证候部分，这个（是）主证。所以主病、主证，基本病机和君药不变，这是个前提，改变的是次要药物。如果改变君药了，那这得叫另组新方，不是在随证加减这个范围了。比如说我们常举这个例子来讲，麻黄汤变化为三拗汤，我们曾经说到过麻黄汤实际上伤寒中间，麻桂合用发汗力强，它这个基础方反映的外感风寒表实较重，所以需要麻桂相须发汗。如果说外感风寒的轻证，寒轻，收引凝滞力量小，头身疼痛则不显著，那这个时候，从这个外感风寒证来讲，影响的肺气闭郁，宣降失常，咳喘就成为常见的，伤寒轻证，咳嗽是重要兼证了，那把桂枝取下来，那形成麻黄和杏仁为主的基本结构。麻黄、杏仁配合一方面能够散风寒，力量虽小，针对轻证是适合的；一方面一宣一降，宣降肺气，恢复肺脏气机正常的宣降，这样解决咳喘。当然如果说在这个伤寒轻证，咳喘为主的前提下，病人素体有痰，痰湿之体，过去平时就气管炎一类，风寒引动，外邪引动内在的痰湿，内外相引，那就造成，原来素体痰多，痰浊阻滞气机，痰动起来，那当然阻滞气机可以胸膈满闷，咳喘呢，痰气互结呢可以呀呷有声，所谓呀呷有声就哧拉、哧啦的，咳的时候有痰气互结的声音，有声音，那这种情况在三拗汤，解除风寒轻证、宣降肺气的基础上要考虑化痰理气，增强化痰理气了，所以其中要用像桑皮呀，苏子，陈皮，茯苓呀，那都是理气除湿化痰，配在里面七个药就是华盖散。那比较起来呢，你像麻黄汤是一个基础方，外感风寒基础方，三拗汤呢风寒轻证，咳嗽的基础方。华盖散，那就是说风寒，外感风寒并不重，痰气互结比较突出，那这是个常用方，临床效果内科、儿科都很好的一个常用方，华盖散。那学习像基础方、常用方，方法不同，常用方子直接使用了，基础方要结合一部分它的，一部分不同加减的方剂来体会。你说三拗汤，现在临床多少人就开这三个药啦，但它配出来的，和它有关的可以说很多，跟它有关的方很多。它体现针对一种基本的肺气宣降失常又兼有表证的这样一个基本病机，虽然这种基本病机较轻，但形成了一种基本的结构，基本架构。像大青龙汤也是个常用方，因为这几个方这里简单提了呢，讲麻黄汤我就不讲这个附方了。大青龙汤这个常用方，针对这种表里同病，外寒入里化热，寒包火，这病机，这种这个典型病机来说效果很好，如果变化了，你随证要加减。那大青龙汤是主病、主证仍然不变，还是风寒感冒的范围，表证还在，那主证呢？外感风寒表实还在，表实证，恶寒发热、无汗，变化了的是它的兼证。它不但仍然可以风寒重证的头身疼痛，而且风寒化热。那这个化热有两种可能，一个呢阳盛之体，外寒束表，内里阳气被闭郁，郁而化热。一个呢外邪在入里过程当中，邪正斗争化热，而表证还在，这样表里同病。像这个方用在这个风寒感冒重证，以及有些引起像大叶性肺炎这些在初期阶段这个还是常用。那作为加减当然从药味的角度来讲，石膏、姜、枣，用石膏加上去考虑到清热除烦，内热，心烦，不汗出，烦躁。那作为用了石膏以后，和麻黄相配的一个结构要变化了，那就是说用量要变化。这个地方主要的药味变化，以后影响药量随着变化，它和后面讲的药量变化不一样。它为了针对基本病机，保持对基本病机的作用力量，所以把麻黄三两提为六两，因为它和石膏还有个相互制约问题。麻黄在这里用六两，石膏用多少呢？如鸡子大，张仲景说如鸡子大。那这个鸡子大多重呢？在长沙马王堆汉墓那我还去找了鸡蛋，当然你手上拿不到，在罐罐里头，博物馆里边呢，都发黑了，但是鸡蛋壳壳它还好，不会萎缩，大概的看得出那个大小，所以跟他们讨论呢相当于汉代时候，那个时候用量的这个二到三两，二到三两呢，那有的折算出是相当于汉代一两我们一钱，这个现代一钱，但如果三钱的鸡蛋现在来看太小了，这也难怪，鸡生蛋经过了这么一两千年才长了，才这么大，所以当时可能是比较小。那两个比例刚好是麻黄二，石膏一，使得整个方子维持它一定的辛温的，辛温发散力量，兼清里热，所以只能说兼清，它针对的兼证。像桂枝汤变化为桂枝加厚朴杏子汤，那桂枝汤是主要治疗外感风寒，偏重于风的，麻黄汤外感风寒偏重于寒的，所以一个叫伤寒，一个中风。那这个治疗太阳中风，表虚证，外感风寒表虚证，也是一张基础方，当然临床上单用桂枝汤也不少，也常有，但是它仍然看作是一个基础方，因为它产生变化以后的，包括药味变化，药量变化，变化以后的系列方剂相当多，所以它是这一方剂一种基础方，体现出病机上的营卫失和，阴阳失调，所以用来它可以调和营卫，调和阴阳这个基本方，基本结构。那如果说这类病由桂枝汤证，历来就喘的特点，体质因素，过去长期原发病，慢性病，这个身体有，又加上外感风寒。尽管这个喘没有发作，也可以用桂枝汤，这是照顾到体质因素。如果说有发作微喘了，比如说误用下法以后造成脉促、胸满这一类，它也可以用桂枝加厚朴杏子汤。那为什么说要这样两种情况呢？因为历史上讨论这个“喘家作，桂枝汤加厚朴、杏子佳”，张仲景讲的，大家把标点符号往前挪，往后挪，就变成两种说法。喘家作，那你喘发作了，桂枝汤加厚朴杏子佳，喘家，作桂枝汤，加厚朴杏子佳，那不一样了，一个是没发作喘，一个发作喘，都可以用。本来桂枝加厚朴杏子汤也比较平和，这两方面都可以照顾到，这是建立在它桂枝汤证不变，不管哪种情况，主病、主证是不变的，伤风感冒，这主病了，主证是外感风寒表虚证，或者说太阳中风。桂枝加葛根汤也是，在桂枝汤证兼有项背强而不舒。过去一般都引用原文了，原文桂枝汤，“项背强几几”。每次这个项背强几几，几这个字，教给学生，那当然最好《伤寒》老师去教了。这个作为我们方剂学呢，实际上强是一个它一种感觉，强而不舒服，项强不舒服，几几是一种小鸟的刚刚出生，蛋壳里出来那个小鸟的羽毛还没有收，一种颤抖的那种样子，就活动不利的样子，脖子弯的这个，像小鸡的脖子弯的就直不起来，强的。这是药味加减变化举的例子。那药味加减变化要把握的一点就是主病、主证、君药不变，这是很关键的，它限定在这个范围内。如果说主病、主证、君药变化了，那这个就要另组新方，所以你比如单纯从药味组成来看，桂枝汤和小建中汤，后面温里剂的温中祛寒里边小建中汤，一味药之差，那不能说是药味增减变化。因为从主治变了，中焦虚寒，还有肝脾不和，既有中焦虚寒，阳气不足，阴血也不足，又加肝脾不和，往往治疗这个脘腹疼痛这些为主，主病、主证变了，君药不是桂枝了，是饴糖了，那当然这个是另组新方，不能把它叫做药味增减变化，它不是随证加减，病、证、君药都变掉，是另一个，应该说是另一个项目去了，这是药味加减变化。
第二类变化，药量增减变化。药量增减变化呢，这个过去讨论得比较多，有些各版教材当中的写法也有出入。药量加减变化最大多数一种情况，我们平时临床上多用的一类呢，那它是主病、主证没有变化，你改变这个药量是改变方剂的药力，就主病、主证不变，药物的结构，配伍关系，君臣佐使基本不变，原方它确定的量，甚至于有些量的比例，你给它改变了，你增大了，或者减少了，那是为了什么？主病、主证不变，它病情的轻重和兼证程度不同，你再调整，这种情况那我们改变原有选择方剂的用量常见的，所以在这里这种药量增减变化不是作为讨论主要的。
因为我们现在像中医曾使用当中都是因地因人因时制宜的在用量，极少就是完全按古方，它是多少就多少，仲景用三两，那我们现在就折合时代特点大致三钱，那就是十克左右，并非如此。很多所谓的量，要学生记的量，除了少数方以外大多是它用量特点，特点就包括比例呀，常用方用量范围里大剂量，中剂量，小剂量这类的一个特点，不是死记的就是几克。因为中医它要结合因人因地因时来确定，不像西医。西医你是东北的，海南岛的，按公斤体重一算就完了。你这个用量一出来以后，美国的，中国的，英国的，因为大家都是公斤体重这样来（计算），到了一定时间发现中国用量应该适当怎么样，但是它整体是一样的，公斤体重这类计算是一样的，那中医这个因人因时因地制宜很突出，很重要的。所以这个我们后面各论所要求记的这个用量特点主要反映在两个方面，一个是个比例，很多方中药物之间一个比例，而不是什么绝对用量，还有一些用量在历史上用方当中大家都比较强调的，往往有啊，那这类作为常识要知道。那起用量不见得是那么大，你比如像王清任，像补阳还五，黄芪用四两，那120克了，从当时，晚清，清代后期那个时候在这个秤来讲，度量衡来讲，还不止120克，那四两还要多一些。那我们起动，起用的时候可以比如根据证，病情，身体状况这个60克开始，有的时候30克开始递增，逐渐增，但你要知道它可以到这个量，知道可以到这个量，但是你不能记它是死的，那就是这个量。
中风后遗证来了，你不管他体质状况，年龄状况，性别状况，你全是来120克就开始行吗？那个不行。所以用量增减，我们在总体，它基本的病机，基本证候，这个前提下就开这个针对性的变化，不但方子也要调整剂量，这个不是现代药量增减变化的重点讨论的范围。我们现在说讨论药量增减变化里的是什么呢？要注意这实际上提醒中医就是说药量增减变化了，会影响功效主治。这个药量增减变化的具体作用，一个是改变或者决定方中药力大小，这是我们刚才讲的，用得最普通的，小孩来了，你药量，原方药量要怎么变，要减少一些。或者说基本病机、主证没有变，但是整个病情包括兼证，这一程度有变化，那我们调整药量，那决定方中药力的大小。
除此之外呢，又要注意药量变化会改变配伍关系，改变配伍关系，就是指的改变这个药物在整个方中的地位，从而也改变了对方剂主病、主证会有影响。我们教材举的小承气汤变为厚朴三物汤，小承气汤本来是一个热实互结的一种轻证，是用轻下法，那从大承气汤变化来，大黄、厚朴、枳实，大黄用四两，厚朴用二两，枳实三枚，变成厚朴三物汤以后，胀满，痞满燥实。本来小承气汤痞满实而不燥，所以它是用这个像厚朴相当于和大黄相配，厚朴量小，臣佐药的含义了，那厚朴一下加了四倍，痞满的满就成为突出的，同样有大便秘结，病人痛苦反映很重要的是满而不解，胀满很严重，那它病机里边热实互结是一个原因，但气滞是证候的主要方面，气滞是主要方面。所以这个引起了配伍关系的改变，厚朴三物汤名字，方名它把它变了，预示这个方君药、主病、主证开始变化了，那药物之间的配伍关系就变化了，厚朴成为力量最大君药了，当然这个一看这个结构啊，大家想这个厚朴三物汤不就是大承气汤去芒硝嘛，其他用量一模一样，那是不是热实互结很重啊。它和大承气汤一个很大区别是什么呢？第一个气滞很重了，也就是说它以胀满，满而不减这个作为一个主证，第二个从泻下力量上来看，行气力量是很大，但攻下整体力量来说不如大承气汤，别看这三个药一样量，不如大承气汤，第一它把芒硝没有用，这方里没有芒硝，说明热实互结的程度没有大承气汤重，第二个服用来讲，服用下去药力厚朴三物汤不如大承气汤。大承气汤熬了以后分两次服用，分两次吃，厚朴三物汤煎熬以后分三次服用，这要注意的，你不是光是写在上面的这个量一样，你说这两就一样了。那都给你一斤饭，叫你分三顿吃，你每顿吃了以后这个作用差不多，一定合适，一定喊你分两顿吃，这个作用不一样，所以药力的大小是不一样的。所以小承气汤变为厚朴三物汤来讲，药味是没有变的，药量变了，君臣配伍关系开始变了，也就病机和主治的主要方面开始变化了，治法就不同了，那它这个从方名都变了。像这类的细微变化，在东汉仲景时代都用到这样来，那是很了不起的。四逆汤变为通脉四逆汤，人们常用这个例子，用这类例子比较典型了。四逆汤是治疗心肾阳虚的一个基础方，如果说心肾阳虚重了，严重了，开始到阴盛格阳，那说明阳虚程度重，阴寒内盛，格阳于外，我们现在急需要作两个工作，一个工作增加温阳力量，第二个固摄外越的浮阳，那这个时候，你看通脉四逆汤配得很好，它用这个附子增加用量，变为大者，那增加的用量程度并不是很大了，仅仅一枚附子还是变成大的，没有用那么多，附子实际用太大了以后它并不是温阳了，这个太大了，可以散了，有散的作用了，散寒，可以温里，可以散寒，治痹证这类。你看附子用在大黄附子汤里，是用得很大的，三枚，张仲景很少用到这么大的。而大黄附子汤，你看功效和细辛相配，温散，在这里呢附子和干姜相配的，四逆汤里附子干姜相配，它是一种既是脾肾阳气同温，又是走而不守，守而不走的结合，那我们现在要增加它温阳，对了附子、干姜量都增加，但侧重有温阳要固摄，固摄，使阳气不外越，使阳气不外越增加附子它是量越大越走向温散，增加干姜，干姜一两半变三两，加倍，这种增加的比例绝对比附子一枚变成大者要多，所以重在加强守而不走，这两个药相当于一个打运动战，一个打阵地战。干姜善于打阵地战，固守，那使阳气不外越，所以你看他选用药物在量变化的时候，是考虑到阳气外越的因素，不仅仅是增加温阳力量，而且还要固摄。这是药量增减变化里面两个常用例子了。我们刚才讨论了药味增减变化，药量增减的变化，现在休息一下。
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