04《方剂学》第二节：医门八法：汗法、吐法
player.youku.com/player.php/Type/Folder/Fid/27222256/Ob/0/sid/XMTU2MzUwNjQyNA==/v.swf邓中甲中医方剂学讲稿如下:
好，我们现在开始上课。上次讲到从八纲推导出八法，也就是常用治法——医门八法的一个前面的概述了。那我们下面就具体讨论八法。
讨论之前，先谈一下八法学习的四个方面。学习要求：因为八法在现在运用当中，运用的频率，重要程度略有差别，所以要求每个法不完全一样。最常规的，一般来说四个方面。八法的定义是什么？适应病证是什么？常用分类，还有使用注意，要了解这四个方面。但有些治法现在用得较少，比如吐法就不必要按这么细了。最典型的、比较全面的我们从汗法开始。
一、汗法
汗法是一个大法，中医学把疾病分为外感、内伤两大类，外感病肺卫首当其冲。根据《内经》“其在皮者，汗而发之，其有邪者，渍形以为汗”这个治法思想，往往以发汗的方法治疗它。后来当然这个发汗思想，就是汗的概念的扩大化，解除表邪，散邪都归于汗法的范围内。所以我们从定义来讲，汗法是通过开泄腠理，调畅营卫，宣发肺气等作用，使在表之外感六淫之邪随汗而解的一类治法。一个定义包括的就是一个作用机理，一个作用机理。一个治疗目的，作用机理，治疗目的，这里反映出来作用机理包括了开泄腠理，调畅营卫，宣发肺气。开泄腠理是通过汗法，强行打开腠孔、毛窍，那这个直接明显的排汗作用，那使外感六淫之邪随汗而解。调畅营卫是指的调和体表正气，在用汗法祛邪同时又能够调和体表的正气。也就是指的由于外邪侵袭使体表的气血阴阳营卫失调，这样通过汗法，既能祛邪，又能调正。营卫是气血的浅层，所以阴阳气血在体表的层次中医概括成为营卫。宣发肺气是因为肺这个系统分为肺卫、肺系两个大的部分，肺卫是指的肺和体表的联系，横向的；肺系呢，是通过肺，通过气道，喉为肺之门户，鼻为肺之外窍，纵向的肺系。所以《内经》里提到“肺系急”指的呼吸道痉挛引起咳喘这类（的疾病）。肺卫、肺系都归于肺脏这个大系统里边。那通过宣发肺气，沟通肺脏和体表的联系，它具体作用是通过宣发肺气使人体的阳气、阴津输布到体表。阴津输布到体表，润泽皮毛；阳气输布到体表，防御外邪，维护体表体温，司汗孔开阖。温分肉，肥腠理，司开阖。所以通过汗法的恢复之类的功能，因外邪束表以后，肺宣发这个从里向外，横向途径被闭郁了。闭郁了不宣导致失降，失降导致上逆。也就是说外感病引起咳嗽，或者气喘的原因。所以通过宣发肺气，能够恢复肺的宣降。也就是说，解表剂能够治疗咳喘的原因，这是作用机理。它的目的呢，祛除表邪，解除表证。我们虽然一般说，是在表的外感六淫之邪随汗而解。对于很多情况下，没有明显的出汗，并不把出汗当作一个主要的目的，这需要明确。汗法的目的是什么？不是出汗，过去一个地区的职称晋升的资格考试，出题的时候我们出过判断分析题：汗法的目的在于出汗，居然有一半以上的都说对的。我说人平白无故要出汗干啥呢？出汗怎么是目的呢？不是，（是）手段。那通过汗法使外感六淫之邪随汗而解，所以这个有的时候学生容易有这样的一个误解，这是必须强调的。而且汗法作用不仅仅是发汗，开腠理发汗，调畅营卫，宣发肺气这类远远不止发汗的范围。不仅能祛邪，还能调正。这是全面正确看待汗法的一个。
第二个，适应病证。外感六淫之邪所引起的表证，最多的当然是感冒。不管是风寒风热之类，是外感六淫引起的。除此之外，汗法常多用于这样几个方面：麻疹初期，疹发不畅。麻疹是由内外两类因素结合形成的。一个内因当中肺卫有蕴热，小儿稚阴稚阳之体，往往还由于多热症。它这种肺卫有蕴热的基础，又结合外来的麻毒，往往可以随外邪侵犯。因为麻疹都有感染因素，所以初起都容易有这种咳嗽、流清涕、微恶寒这类的一个表证的特点。而且如果这时候不慎感受表邪，容易使麻毒被外邪郁遏，不得正常透发。严重的麻毒内陷，使病情产生恶化。这里所指用解表法、汗法来治疗是在麻疹初起的时候。初起的时候有外邪，有寒热，疹发不透，不畅。这种情况下用解表法助其透发，避免内陷，是麻疹初起时，指的一个初起。而且一般来说，有疹发不畅、不透这种特点的。水肿初起，这水肿初起多指的，也有外邪因素的这种风水证，所以往往以上部为主，甚至于头面开始。风水证来势比较急，那是由于外邪束表这个因素，往往基础体内也有水道不畅。外邪束表，肺气不宣，通调水道功能障碍，水湿泛滥，以上部为主。一般水肿初起，往往风水证（在）这方面运用。当然你不是这类病机的话就不能运用了，脾肾阳虚型的，或者是阳虚湿盛这类那都不适合。在疮疡初起，往往也有一种感染，引起体表的气血营卫的不和，有畏寒，发热，局部或者整体畏寒发热这种现象。所以在疮疡初起要用透散（的）方法，结合这种活血、化痰、消肿、解毒这类方法。在初起阶段，包括我们后面讲仙方活命饮这类，初起阶段，都有一种疏散，要结合这个汗法的方法。疟疾、痢疾在初起阶段，特别是痢疾初起，后面讲的相应的败毒散，逆流挽舟法，初起有寒热表证，这是关键。有寒热表证，可以用透表、散表的方法结合治疗，而且历来对这种痢疾初起有表证的用逆流挽舟法治疗很多医家都很推崇，临床疗效也不错的。这是适应病证的一些方面，都和六淫之邪引起表证有关，临床对于这些疾病初起有寒热表证这个特点才能使用。
这个常用的分类，分类根据是两个方面：病邪的性质和体质的强弱。病邪属性按阴阳分风寒、风热两大类，这是从大类的分法。当然你要是从病种来，《内科学》上面风寒、风热以及暑湿这样来分大类。从阴阳属性来，我们常规的以风寒、风热是最典型的，所以相应的采用辛温解表、辛凉解表两类治法。那从体质的强弱来说呢，总体有体质不虚和虚的，虚的要扶正解表。如果再具体分呢，可以分为气血阴阳的不足，分为四类。所以过去解表剂在我们读书的时候分类分为七类，有的书上还要多。除了辛温解表、辛凉解表，（还）有益气解表、养血解表、滋阴解表、助阳解表，再加透疹解表。有的教材还有理气解表单列出来，当然就很多了。所以现在从五版教材以后基本很多都固定，形成辛温解表、辛凉解表、扶正解表三大类。当然在选方当中，体现出来下面还能分。我看他们有些教材，那分得更多了，化瘀解表这都分出来了。那分类还是要抓一些主病、主症，不宜过细，那有的下面一个法，下面一个方，它还是应该，分类嘛，类略大一点，共性突出就可以，所以常用分类以这三类为基础。当然到具体的像扶正解表，结合气血阴阳亏损不同来。过去有些把都是风寒挟湿类的，羌防剂一类的；纯风寒类的，麻桂剂一类的也这样分，这个太细了。当然这两个不同时代治疗风寒特点主要要理解它们之间的关系，并不一定要截然的分开了。
在使用注意上，这个是很重要的。首先辨清病邪的性质，现在尤其我觉得当年我们读书的时候我们的老师很强调，风寒风热这个最基本的阴阳先要分清楚。然后既然挟气滞，挟湿，挟食，挟饮等等不同的情况你再来往下，首先阴阳属性你要搞清楚，但这一点现在随着辨证论治这种特点在临床的逐渐淡化，辨病成分的增多，辨病不是不辨，我主张辨证辨病结合。你辨证当中和辨病的关系反映在辨证为主，辨病可以为辅的。我们辨证强调对病的关系，异病同治，同病异治。同病异治嘛，异中还有同；异病同治嘛，同中还有异，这才是完整的病治异同。那首先作为辨证病邪性质来说，光辨病往往都不分属性，那在临床上会给病人造成很多今后久远的影响，往往病人还不清楚，因为在临床上还发现多例这种情况，比如说风寒外感，临床上还是很多的。但是在现在产生的特别是前期，几年前那个时候，新药开始搞时大量出现的比例较高的就是治疗外感的药，辛凉、苦寒的成分居多，那个时候很不规范。而在城市里工作比较紧张，很多特别是工作忙一点点，他一看认得字，拿来就吃。风寒感冒吃这种成药的辛凉苦寒成分会造成什么后果呢？你不分病邪性质的话，其中辛凉成分透散一下，会有透表散邪的作用。吃了以后可能它会起作用于身体，有的微微出点（汗），舒服一点，感冒好了，（或）感冒减轻了，会有这个感觉，但其中辛凉的凉和苦寒这成分进一步加剧了肺气的闭郁。后面这两个后果加剧肺气闭郁，肺气输布阳气到体表的这个能力更弱了，卫外力量更差了，更容易感冒。更主要的呢，肺气加重闭郁以后津液凝聚不布，由失宣到上逆，所以常有的病人就会说这个医生挺好，开两瓶药我去吃了感冒就好了。我现在就是咳嗽很厉害，又来找他。他这种感觉是这个医生治感冒治得很凶，很好，我现在又咳嗽很厉害，我又来找他，他不知道这咳嗽是这医生治疗不当留下的。特别严重的是反复吃，我遇到过一个病人，工程师，工作很忙，他后来找医师说我能不能吃成药，给他吃感冒退热冲剂。明明风寒感冒，平常常坐着设计，坐着工作的，本身阳气也不大足，后来因为他能吃附片吃到二两了，那一两年当中经常感冒，最后吃什么？到什么时候来吃汤药呢？别人介绍来的时候，慢性咽炎到了声音开始嘶哑，喉咙出血，当然其他凉血止血很多，有的医生还在用。那一年我们学校刚好办过全国师资班，由于学员跟着就是要临床看看病，也在附院看病，这个病人来了，我说大家讨论这个病人是肯定感冒退热冲剂有问题，他说我感冒退热冲剂我说吃多了，他吃四包一次。开始一包，后来两包，以后两包不管用了，增加到四包。以后经常感冒，最后变成慢性咽炎，到最后咯，咽喉很不舒服，咯出血丝出来。那怎么治呢？反过来长期重用辛凉苦寒，更加损伤阳气。温化、温散，所以以麻黄附子细辛汤为主都调了很久。量逐渐增大，他那数量吃到二两，附子都用到二两，白附片二两，你将芍药量加大嘛，制约它，一般不会有什么的。所以这就是一种没有辨清病邪的性质所造成的后果，这是使用当中在目前最需要注意的。因为你本身这个感冒当中不分风寒风热，随便用成药，辛，该辛凉的，用了辛温，那个可能当然也出现口干舌燥，或者这些，但不会那么严重。该用辛温的你用辛凉，闭郁肺气，当时不感觉，当时有的时候感冒可能还好一点，咳嗽加重了，也更容易感冒了。时间长了，表阳更虚，肺气不宣，闭郁更重，带来一些不良后果。当然这个时候病人并不知道是治疗当中（引起的）。
汗法使用注意是中病即止，慎勿过量。这个现在带学生实习也好，指导他们实习，包括研究生这些，都非常强调。当然在医院的院长药房他不高兴，你强调的不高兴。我看到有个城市调查，为了使药品使用价格的调查，找几个大医院，那个记者就装作感冒病人跑去看（病），看了四个有名的大医院，报上开出来的处方公布几乎全是成药。而且一算那个量，长的一个礼拜都吃不完，每样至少两盒，有的四盒，治感冒药中病即止。你看张仲景用治感冒的方，他运用中密切观察，中病即止，适度为止，这思想非常突出。规定这个方吃几道，一个时辰吃一下，好了，就停后服，止后服。不好呢，再吃。一剂吃完了不好呢，再吃。一句一句地关照你，充分体现了密切观察中病即止。现在我们在临床上，当然医生工作也很忙，很多开完方子拿给病人，医嘱也不是因为感冒关照他说得这么细，药房一看这个方，也不见得因为都是解表的而关照他，中病即止，病人回家吃了一付药，第一道熬了，吃了，微微出点汗，很舒服，嗨，这个药不错，那两道接着再吃。更加上有些医生，一开给你三付，第一付吃了就挺好，那两付不吃可惜了，再吃，这个时候的药药过病所，徒伤正气，所以今后就更表虚了，所以这类是医生非常重要的。在我们历来的方书里，用法那一部分也是很重要的。在临床实际涉及到学生的动手能力，并不是仅仅在记住这个方功效，这个方组成，甚至于用量这些。一般用法里边那些不管它的话，有些发挥不了作用，这方开对了还起不到治疗作用，后面我们在很多方里可能会体会到这个问题。所以一定要注意这类的中病即止，慎勿过量，特别在用汗法的时候。在使用当中要注意兼顾一下那种兼挟病证，所以在像解表方法的每一节前面它都谈到一些配伍组合的一些基本结构，但这基本结构往往针对在这种病机下，外邪束表的，或者外寒，或者风热。这种病机下产生的兼挟的次要病机，有主症，有兼症，所以这类兼症要照顾。后面我们还讲到兼症里重要兼症、次要兼症当中的一个差别。
第四个不宜久煎，这个是煎服方法当中非常影响疗效的。因为药物功效发挥方向，它有多种因素在控制，中医通过配伍，要控制它药物功效的发挥方向。一个药是多种功效，我们学过的中药，《中药学》上的几乎大多数（有）多种功用，单功效的很少。多种功效你开在方子里，病人吃下去，你是什么样的一种措施在控制它的功效发挥方向呢？那应该说是煎服方法是个很重要（的）方面，所以这类解表剂，特别是辛凉解表，辛温也不适合久煎，特别是辛凉的，不适合久煎。一个药有多种功效，你比如说银花，银翘散，银花就有，从功效来讲，辛凉透表，轻清宣透是它的一个方面（的）功效，它（的）主要功效（是）苦寒清热解毒。它有辛散特点，同时有苦寒清热解毒（的）特点。在清热解毒药当中方药学它排在第一位，而且历来叫它是治疮家之圣药，这又是一个功效，它还有芳香避秽的特点。那你说你在这个方里需要它取辛凉透表，你写个银花，他就知道人家喊我来辛凉透表，没喊我来清热解毒。现在有些学生我问他这问题，他很奇怪，他好像我心里想什么他该去（做）什么就是了。我们多功效药很多，病人脾胃不好，开了个益气健脾方，这个病人一了解他还情绪不好，两胁不舒，我们那些包括硕士研究生，在临床他就给人家柴胡（也）写上了。我说你写柴胡干嘛？疏肝理气啊，这个方他作为一个次要兼症加减个柴胡不就行了？我问他柴胡多少功效，他背都背得挺清楚，发散表邪，升举清阳，疏肝理气，对吧？以行气了，我说你就那么一写他就知道去疏肝理气，它不去升举清阳，它不去发散表邪了。他听了很奇怪，我说你想两天再来。有的时候（和）炮制有关，有的（和）配伍环境有关，有的（和）用量特点有关，有的时候是（和）煎熬方法有关，有的时候是结合应用。这就是中药控制功效发挥多功效的，单味中药功用发挥的控制因素，控制方法手段。这个没学到，临床你学什么动手能力，你背死方子，那个药怎么听你指挥呢？这个随意性非常大。所以过去的《方剂学》当中我认为缺少个很重要（的）环节，后面我们还要讨论的。这里就谈到不宜久煎了，我们就拿银翘散作例子，三个功效，那为什么吴鞠通（在）《温病条辨》里强调非要取轻清呢？不能过煮，他认为沸三五沸，开三五开，你看好短啦，“沸三五沸，香气大出即取服”，非要取轻清。那过煮怎么样？过煮则味厚而入中焦矣，味厚就走气分，中焦。所谓味厚就是清轻宣透的、芳香发散的挥发掉了，剩下的就是清热解毒的苦寒成分了。你给病人好心开了个辛凉解表的方，他吃到嘴里是治长疮的一付药，你能取到效果吗？所以八七年第一届方剂学研究会在哈尔滨开的时候，大家都引起讨论了个议题。银翘散的疗效比较差了，五、六十年代大家很重视，很好；七十年代、八十年代那个疗效差了。当时我的想法我就说并不见得这个方差了。我跟他们开了个玩笑，现在的药都集体用了，有哪个医生关照病人你得沸三五沸即取服呢，沸腾一下就香气大出就吃了呢？哪个药房它会每个方子煎服方法仔细告诉你呢？没有了。病人没有这个知识，拿回家里再缩短吧，五分、十分钟，开了还在熬吧，满屋子香气，全家人都享用了，最后到他嘴里吃了一付治长疮的药，你能保证它的疗效吗？更不要说做成那种丸药，或者（其他）剂型。剂型不同，功效方向又变了。我们后面还要举一些剂型变化的（例子），都是那几个药，最后治的病不一样的了。还名之为剂型改革，你治子宫肌瘤的桂枝茯苓丸做成汤药，不是（与）催生方，还有下死胎方的药是一样的。所以像这种临床我们都看到这样的一个结果，形成大出血以后这个（结果），你剂型变了。所以这个服法在讲汗法的时候就强调了这点，这是很重要的。虽然你方开得很对，但这些又是很重要的方面。
二、吐法
下面第二个法，吐法。把它划成第三段，但这要了解一下，八法当中的一部分应该要了解一下。这个吐法作为定义来讲，就是其三个对象、三个部位，吐，吐什么？通过涌吐方法，停留在咽喉、胸膈、胃脘的痰饮、宿食或毒物从口吐出的一类治法。三个东西，痰饮、宿食、毒物。那从部位来讲呢，中焦以上，偏于上部了，咽喉、胸膈、胃脘，在定义里提，这个很简单，因为这个方法现在运用较少。现在我在农村里有的喜欢到基层，带研究生下去看病，八十年代和九十年代前期基层跑得多，那里病很典型，大家在那里提高很快。那就看到当地医生吐法还在使用，有的时候能够解决一些问题，收到意想不到的效果。对比我从当学生的时候，和毕业了才两三年的时候遇到的两个病例，使我感觉到治法还是多种多样好一些。我记得当学生毕业实习阶段，当时北京中医药大学（当时叫做北京中医学院）的老师们带着，当时实习西医了，到河北赵县，有个小孩子玩那圆珠笔，塑料的，那是个塑料圆珠笔，还挺时髦的，丢在嘴里玩一下卡下去了。呼吸困难，咯出血来。当时你说用什么方法？因为跟着西医实习，西医这种（情况）没法（治），看（要）做手术啊，赵县的医院要送石家庄，交通还不便，路还挺颠。到处找找了一个大卡车，我坐在车里抱着小孩子，还有个同学就在车上面，电话打了，拼命的开，开到那里。做了手术，取出来。而且小孩憋得已经是都很危险，我印象中一辈子记得很清楚。当然那么动过手术，挨一刀会带来一些影响。后来在七十年代初，又遇到一例，很相象，咯的东西是一个五分的硬币。咯了以后咯咯还在往里，有点往下走，是我成都的一个亲戚家里的一个小孩子。正好上海医学院第一学院毕业（的）一个我们同事一起，都在我亲戚家，在成都出差。当时我在解放军五十二医院宣传队工作了，当医疗队了，都在他家住，突然呢，老婆婆说的那个小孩子六七岁了，加上咯，也是出血丝丝了，不敢说。等发现以后那赶快（送医院），这个人家西医看怎么样啊？我们中医学院毕业的想到（医技）没有人家行啊，上海第一学院六七级毕业的拿着这个看，说这个要做手术啊，这要怎么样啊。那赶快打电话联系成都这方面比较好的医院，成都三医院，然后就是说救护车。这边的老太太她不管，小孩坐在她的房子里，坐在那里很难受。她就用老办法，趁大家都忙着找车，忙着什么联系，她就把做饭的淘米水给他灌了一肚子。她是（用）民间的方法，灌了还是没有吐，还是没有解决，车来了送到医院，我们都到医院去了。到了医院，医院赶快的检查，拍片，告诉他（是个）五分硬币卡在下面了。当然看报告出来，有金属异物，多大多大这个。我当时还跟他开玩笑，你要拿个五分硬币量一下不就完了吗。然后送到手术室，准备室里一坐，里边都在弄。那个医院的手术室的气味小孩子闻着不舒服，坐了一阵，突然的开始不行了，就吐了。一下一吐“哇”的淘米水全出来了，随着淘米水出来，当啷一声这个硬币就冲出来了。那护士一看，好，省了你们家里面做手术的钱了。所以这个就是说，过去的涌吐方法它有它的一个作用，而且民间疗法当中有很多。我记得我小时候经常咳嗽，小孩子气管炎，到河边的什么用那个药吃了以后引起吐，吐了两次以后就很长时间没有（发作）了。当然后来成年以后抽了烟那咳嗽又是一回事了。所以这个吐法现在在农村里，譬如我看到他们中医方法用吐法治疗吃农药这类，有的时候用西医方法去或者去医院也来不及，他们用吐法能解决一些问题。当然吐法呢，有时候学习当中要注意一个止吐方法很重要。止吐的方法，有的时候一吐引起胃气上逆以后一直吐不可收拾。那就要采取（措施），你比如用一点冷开水、冷稀饭，吃一点可以止吐。或者姜汁，冲服可以止吐。严重的用很少一点、一厘两厘的麝香冲服，它可以止吐。你不能说人家吐了以后总是吐，你说我只会（催）吐不会叫他止吐。这类的善后要注意。所以吐法的作为一个一般的了解，当然也不必要像张从正《儒门事亲》，他有一些吐法，什么病都用吐法，感冒都用吐法。一吐，出身汗，感冒好了，那现在人肯定很难接受。这个吐法就讨论到这里了。
下一个法今天讨论不完了，我们今天就讲到这里吧。
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