第45集《中医诊断学》虚脉、实脉、洪脉（大脉长脉）、细...
player.youku.com/player.php/Type/Folder/Fid/27205762/Ob/0/sid/XMTU2MTM5NzkzMg==/v.swf朱文峰中医诊断学讲稿如下:
我们讲课。昨天我们讲了正常脉象，正常脉象它不是某一种固定的脉，就是它有一些表现的特征：不浮不沉、不深不浅，中取明显；不大不小，形体适中；不快不慢，一息4、5次的样子，80次左右；形体柔和；节律均匀，这是它的基本特征。根据这些基本特征，它里面最关键的是要强调从容和缓，柔和有力，尺脉沉取不绝，这三个特点，从容和缓，古人称为有胃，脉里面有胃气；柔和有力，称为有神，脉中有神；尺脉沉取不绝，是属于还有根，说明气血、营养、肾的功能健全。这是正常脉象的特征，有胃、有神、有根，古人叫有胃、有神、有根。我们现在从位、次、形、势几个方面来加以描述的。这种正常脉象在写病历的时候一般就称为缓脉、脉缓，这是讲的正常脉象。病理脉象我们讲了四大类，一个从位置上看，有浮脉和沉脉的区别。浮脉里面又包括了散脉、芤脉和革脉。沉脉里面包括一个伏脉和牢脉，它都属于沉脉的范畴。迟脉有一个相类脉是缓脉，缓脉既可以是正常的缓，也可能是稍微有一点偏迟，就是说1息60到70次，大约这么一个范围，比正常的脉稍微慢一点，但是它也不是典型的迟脉，不是60次以下，这我们称为缓脉，一种，这是稍微有点迟缓；一种是怠缓，力量稍微弱一点，柔和有力这个力气稍微少了一点，这就是怠缓。这两种缓和正常的缓脉，那就是缓脉有三种缓，一个是完全正常的，可以称为缓脉；力量稍微差一点的，是一种怠缓脉；一个速度稍微慢一点的，有一点迟缓的这一种脉象。这两种缓脉它的病情都是比较轻，不会很严重。数脉有一个相类似的脉，就是叫做疾脉，每1息7至以上，7至以上的那就是疾脉了。
（五）虚脉
我们今天接着讲虚脉，第五个是虚脉。虚脉（的特征）：它是讲的无力脉的总称，就是整过所有的，我们是从力量上看，浮沉迟数是从位置和速度上看的，这个虚脉和实脉是从力量上看。虚脉是哪一种脉凡是没有力的，都可以称为虚，都属于虚脉的范围。举之无力，按之空豁，应指松软。整过来说，不管你是浮、中、沉，它都显得没有力量。一个正常的脉象应该脉搏有这么高，这是一个正常的脉搏图。现在虚脉，它搏动的幅度就降低了，这是个示意图，虚线是代表虚脉。它的力量、跳的幅度没有正常的脉那么大，所以是一种无力脉的总称。这种无力脉主什么问题呢？那就是主虚证。主什么虚？主要是气血两虚，气虚和血虚，阳虚当然也应该是虚脉，阴虚脉应该是要细一些，从力量上应该说也还是要弱一点，但是它形体改变得更明显，阳虚可能以脉力的改变更明显，脉迟或者是脉数，虚阳浮动、阳气不足的时候，它也可以脉数。但虚脉最常见的就是气血不足，血虚和气虚。这个机理比较容易理解，由于气血不足，心的功能无力，所以它跳起来没有力，血管里面没有得到血液的充实，所以脉搏也不是很充实有力。细脉，无力的脉应该要兼有不同的脉象，从它的形体上，如果无力又细，代表血虚；如果无力而迟，迟而无力，一般是阳虚；数而无力，没有力量，减弱，脉体又小，但是跳得比较快，那是阴虚火旺，所以是阴虚。
（六）实脉
第六个是实脉。实脉它的脉象特征：实脉是有力脉的总称。我们前面讲虚脉是无力脉，各种无力的脉，不管你是浮、沉、迟、数、洪、细，只要没有力量，我们都可以属于虚脉。现在是实脉的话，不管你浮而有力，实际上就是浮实；沉而有力，就是沉实；数而有力，那就是数和实。凡是有力脉统称为实脉，无力脉统称为虚脉。这是浮、中、沉，寸、关、尺，不管是100克、压力100克、175克、250克，就是你轻取、中取、重取，在寸脉也好、关脉也好、在尺脉也好，这个脉形都显得比较高大，不是断断续续，它显得有力量，脉形很明显，所以这属于有力脉的总称。有力脉它的临床意义：主实证。无力脉是主虚证，有力脉是主实证。除了实证的病人可以见到实脉以外，正常人也可以见到实脉、正常的人也可以出现有力的脉，正常人精力充沛，当然他脉搏也可以出现有力，并不是无力的。但是没有说正常人可以出现虚脉，凡是没有力了，都是虚了。正常人出现有力脉，他可以是因为气血旺盛、充实，阳气充足，机体有力，脏器健全所引起的。有力脉应该根据它不同的表现、兼有的：浮而有力是表实证，实际上如果说这个脉是浮实的脉，浮实就是浮而有力，表实；沉实就是沉而有力，是里实；迟而有力，迟，那是实寒；数而有力是实热。所以凡是有力的脉，它在病中应该是属于实的方面，属于实。久病的人，应当体质虚弱了，应当阴阳气血不足了，如果久病的人，他反而现实脉，这是一种孤阳外脱的先兆，阳气快要虚脱了，这种先兆。当然要结合其他的病情来进行辨别，比如说刚才这个肖医生就讲到，有一个病人病情很严重，脉搏跳得特别的有力，西医认为他都要死了，要他回来。那为什么呢？那就要考虑西医那里是不是给他用过激素，这是很常见的一个（例子），病人体质很虚弱的情况之下，把激素一吊，脉搏显得非常有力，这种情况下你说他是一个大实证？可能不一定，不一定是实证。所以要结合这些情况，用药的干扰也可能出现这种情况。常人，正常的人见到有力的脉，必然是有力而柔和。脉搏我们讲有神就是柔和有力，有力的脉是实脉，但是它一定还有个柔和，管子不是很硬，应该是柔和的。我们讲过六阳脉、六阴脉，六阴脉是讲的生来这个人他的脉搏就显得比较沉、细、力量弱一点，六阳脉是讲生来脉搏就显得大一点、浮一点、数一点、有力一点，特别是浮、大、有力。那么六阳脉的人，他不一定是病，正常的人身体健康，气血充盛，他可以表现为有力的脉。
（七）洪脉
第七个是洪脉。洪脉在《内经》里面称为钩脉，《内经》没有洪这个字，没有洪脉这个名称，称为钩脉。那么钩脉是一个什么样子呢？它的表现特点：脉体宽大，充实有力，来盛去衰，状如波涛汹涌。一个是大，本身脉体就大，并且力量很强，这是洪脉，实际上主要综合了两个脉象要素。我们诊脉的时候要从位、次、形、势，都应该考察这四个方面，还有以及它的节律，节律也可以概括在位里面、位置上面。这个洪脉它起码有两个方面，位次形势，形体是大的，这个脉管显得比较粗大；势，它的力量是显得有力的，因此它是形大、势大，形大有力，并且有一种汹涌波涛的感觉，按脉搏的时候，脉搏好像海潮波浪冲起来一样的，很有力的这样一种表现。我们看这个脉搏，跳起来很高，并且一下就冲上来了，冲上来了以后，这个重脉波位置很低，一般的正常人是怎么样？在这个地方应该就出现重脉波了，这样的慢慢下来，他这个人这个脉搏一下就冲上来了，一下就跌下去了，重脉波很低。这个脉的幅度很高，幅度很高说明什么问题？脉体，形体大；冲上来，这个坡度很陡，说明怎么样？力量很强。如果是这么慢慢缓缓地冲上来的，（说明）这个心脏压起来没有什么力量。现在一下就冲上来了，说明力量很大，形大、势盛，这是它的最基本的特点。所以要从部位、形态和气势三个方面来理解，部位来说，刚才没讲到部位，部位相对的浅表，实际上，我认为不应该说是浅表，实际上沉取也非常明显，过去有的把洪脉归属于浮脉里面，认为它是浮脉类，实际上它不是浮脉，轻取当然是很明显，因为搏起那么高，轻取很明显，那么重按它也是很明显的，所以不能归属于浮脉类，因此，重点应该就是宽大、有力。它的部位说它浅表，这个要辩证的看，轻轻的按就可以按得到，但是不等于中取不太明显、沉取没有，或者说沉取就不明显，不是那样，浮、中、沉都非常明显，它显得脉搏突然升上来，像波涛、洪水来了一样的，所以来盛，而退下去比较慢，整过退下去不像那么一下子就整过脉搏就没有了，隔了很久以后，它还有一个重脉波出现，所以就显得退下去的时候显得比较慢。
因此，古人描述它是来盛去衰。这种脉象主什么问题呢？在六经辨证里面是阳明经证，在卫气营血辨证里面一般是讲气分热盛、气分证。就是说这种热势非常张扬、热势非常明显，高热、壮热，不是什么夜间发热、午后潮热，整过热势像明火直照，火烧得通通燃，热邪充斥到机体内外，整过机体都显得是有一派热象，高热口渴、脉洪数、脉洪大。所以这是一种气分热盛，完全是邪热，热邪迫血妄行所导致的这一种局面。它的机理是由于阳热过盛所导致的。那么这种脉见于什么情况下呢？显然洪脉用阴阳归类属于阳脉。夏天的脉可能洪一点，夏天脉搏当然不是真正的洪脉，就是说稍微显得大而有力一点，为什么呢？因为夏天外面的气温很高，我们人体内部的气血也在加速运行，体表又是比较疏松、出汗，它周围没有得到包围、没有受到邪气的包围，这就是说腠理不是致密的，里面的气血又充盛，很旺盛，所以夏天脉可能洪一些。在脏是应心，按照五脏的主脉，那就是我们昨天讲过，肝脉可能弦，肺脉可能浮一点，肾脉可能沉一点，脾脉是现缓，那么心的脉一般显得大一些——洪脉。夏天、运动以后、饮酒以后，或者是沐浴以后、洗澡以后，脉搏可能要显得大一些、洪一些，这都是正常现象。这是一种阳明热盛，气分热盛，邪热充盛，血液妄行的一种表现。我们现在说过了数脉，说过了实脉，说了洪脉，这三种脉概念上它都属于阳脉，但是有一些（区别）：数脉是讲的次数的加快，就像这个人他喜欢动，他停不下来，这是数，脉搏的次数1分钟，从这个角度来讲的，90次以上、100次以上，起码是90次以上、100次以上，这才是数脉；实脉是讲的有力，就像这个人，他的力气很大、力量很大；而洪脉是讲什么问题呢？个子也大、又有力。三者可以并见，都属于阳脉，脉洪数，洪数的脉，洪里面肯定就是有力，就属于实脉，所以它是可以共同存在的。
它的相类脉。洪脉的相类脉有一个大脉。我们讲洪脉的特点是什么？大而有力。现在大脉是讲什么问题呢？就是讲脉形的宽大，没有讲它特别的有力，不是讲它的波涛汹涌，脉体比较大，显得比较大，但是力量并不见得比正常的人要大一些，其他的，脉体大，从容和缓，有这种表现，但是力量不如洪脉那么大，这种脉就是大脉。健康人可以出现大脉。《内经》里面还讲“大则病进”，疾病在发展，也可以出现大脉，说明有邪气在里面。健康人，体格健康的人是见大脉。如果在病中见到大脉，脉体是显得比较大，只是没有那么汹涌、波涛汹涌，这种情况《素问·脉要精微论》里面讲“大则病进”，如果大而有力的话，力量虽然不汹涌，而是有力的话，也是有邪气。如果脉大、脉体大，力量很虚弱，那是属于正虚了。之所以说它是病进，邪盛也可以导致病情发展，正气虚弱也可以导致病情发展，所以说是“大则病进”。大脉和洪脉的区别，就是大脉没有汹涌波涛、有力的这种感觉。实际上洪脉最基本的就是大脉和有力脉、实脉的复合脉。洪脉起码是大、有力，这两种脉的复合脉那才叫做洪脉。第二个，作为洪脉范畴，实际上严格说（应该）不是洪脉，是讲的应该属于位置上改变的一个长脉。长脉是什么意思呢？超过本位。我们在寸口诊脉的部位，正常人只能够一寸九分，显现脉象很明显。当然那个两寸的地方、两寸以外的地方可能还有一点脉搏，脉的余气，可能还按得到一点脉搏，但是不很明显，非常明显的地方是一寸九分，就是寸关尺这个地方。现在的长脉是超过了本位，就是超过了一寸九分这个地方，首尾端直，超过本位，超过了寸、关、尺，关不存在了，前面达到鱼际上，后面达到向肘侧这边，还可能有很远的地方都按得到明显的脉搏跳动，应该寸、关、尺只到这个地方，它可能现在到了这个地方，还可以摸得到脉搏跳动，那就是长脉，特别是在尺部这方面延长了，这就是长脉。长脉主什么问题呢？阳证、热证、实证。长脉也属于阳脉这个范围，也属于有力脉，属于热证这种情况，可以出现，但是也可以见于常人。临床上我们对长脉实际上不太去考察，如果是长脉见于阳证、热证、实证，首先是从其他的方面，是不是有洪、数，有力、无力，从那些方面加以考察。所以就没有特别重视阳证、实证、热证，写它一个长脉，没有这样，写的很少。为什么呢？阳证、实证、热证它首先很可能写的是脉数、有力、脉洪、脉滑等等，写了那些脉象了。因此，长脉这个时候已经不是医生考察的重点对象，不是作为诊断阳证、实证、热证的主要根据来考察的。但是有这种情况，学生一诊脉，哎呀，这个病人怎么一寸九分，寸、关、尺这个地方这后面都能按得到脉，这是什么问题？我们说这是一种长脉。为什么出现长脉？也可能是这个人身体比较健康，也可能是得了阳证、热证、实证，就这样来解释。哪些阳证、热证、实证？比如痰热、阳亢都可以。如循长竿，好像一根长的竹竿，很长很长，所以就显得长了。正常的人可以见到长脉，并且又认为长脉多寿，这个脉搏显得很长，这个人身体健康，这是一种健康的表现，会高寿，活90岁，100岁，说明它是体质健旺的一种表现。尺脉，尺脉后面，尺是主肾，尺脉后面还很长很长，说明肾气充足，所以它是主寿。
（八）细脉
第八个，细脉。洪脉是大，细脉就是小，所以它的脉象特点细小，我们都是说它细小，我们长沙说小孩叫细伢子，很小这个意思。脉细如线，当然不等于线，真正一根线我们手可能摸不到，是形容它细，不是很粗，脉细。但是应指明显，一个特点，很细，但是真正是一根线的话，手上就摸不太到，那么你还能够摸得到它，跳得很明显吗？更找不到了。所以这种脉总的说是个体小，力量相对来说也是弱了一点，但果相对来说还是可以明显的体会得到他的脉搏在那里跳动。个子虽然小，力量没有明显的小。就像人一样的，个子大的人，相对来说力量大一些，个子小的人，相对来说力量可能小一点，但是不等于个子小的就是无力的人、个子大的人就是有力的人。所以这种脉搏，细脉是讲它的个子虽然小，力量上没有明显的变化，没有（说）它是特别的没有力，因此它就应指明显。你看这个细脉，它的振幅不高，这个细脉的脉图，它的脉峰不高，一个正常人他应该有这么高的脉，这么高，洪脉它可能一下就冲到顶上去了，这是洪脉，脉搏就显得大。这个脉搏不高、脉幅不高，但是脉搏描出来的图还是非常清楚的，说明力量并不虚弱、并不是短缩，图还是非常清楚，说明脉的力量并不是特别的没有劲，力量改变不明显，这就是细脉的脉象特点。主什么问题？气血两虚，湿邪为病，实际上还应该包括阴虚。反正是物质不足，一方面是物质不足，气虚了、血虚了，不能够使血管充实，血少了，阴液不足了，这个血管里面充实度降低了，所以血管就缩小了，显得小一些。另外一个方面是湿邪，周围有湿，把它包围起来了。机理：阴血亏虚，不能充养脉管，这里不光是气血两虚、阴虚、血虚，是血液在脉管里面不能得到充养，气虚不能鼓动血液运行，所以脉搏显得细小。当然，如果气血两虚、阴虚，相对来说，它会显得又小，力量也会弱一些。由于湿邪，湿性重浊粘滞，脉管受到了湿邪的压抑、阻遏，气血运行不利，脉搏也会显得细一些。实际上这个所谓湿邪，你比如说皮下有水肿，水肿的病人，皮下组织下面有很多的水，或者是体胖的人，胖子多痰湿，他皮下组织比较丰富，那么你摸脉的时候，隔了那么厚，就好像隔了一层棉被一样的、中间穿了几层衣服一样的，有湿，那么你再摸这个脉搏的时候，它就会显得小一些。如果就在皮肤下面，就像只穿了一件衬衣，你摸这个脉的时候，下面有个管子的话，那你摸起来就显得大一些，隔了几层再去摸，就显得小一些，有这样的（意思），说它是有湿邪，为什么说是湿邪？有水、有痰湿，就是说皮下这个地方，局部来说，在这个地方它可能就隔得多一些。因此，我们说它是包围了，湿邪阻遏了，阻遏了气血的运行，所以显得小一点。全身也是由于湿邪多，水湿停留，使气血运行受到了阻碍、压抑。这是脉细，可以见于气虚、血虚、阴虚，也可以见于湿邪这样的病理机制。
细脉的相类脉，有几个相类脉？一个是濡脉。濡脉又叫做软脉，就是软，脉搏显得软。它主要的特点是：浮细无力，它是一个复合脉，几个脉综合在一起，几个脉象要素，从脉位上来说，它偏浮，轻取有脉，中取、重取不明显、力量就减弱了，这是浮；脉体来说是细；力量来说是属于无力，属于无力脉。轻取即得，重按不显，浮在上面并且力量很弱，脉体又小。这个脉我们看，浮脉好像还是没有明显的改变、浮脉好像还是比较明显，那么到中取的时候，力量就显得弱了一些，到沉取的时候，脉搏就显得更不太明显了。浮取比较明显一些，因此它属于浮。整过这个脉，你看，冲上来，它的幅度并不是很大，因此它脉体细小一些。也冲得不是很快，它在慢慢的冲上来的，好像这下还是冲得很快、这个地方显得冲得很快，中取的时候它就不是这么一下冲上来的，力量也显得稍微不足，所以它具有浮、细、无力这样的三个特点，位、形、势这三方面都有改变。主什么证？虚证、湿困。我们讲细脉就是主虚证、湿困。那么濡脉现在也是主虚证、湿困。虚是什么虚？气血虚。所以濡脉的主病和细脉的主病在这里没有区别。
第二个相类的脉是弱脉。虚弱、虚弱了。弱脉的特点和濡脉相反，有一个地方相反，两个地方相同。一个是脉浮，一个是脉沉，都是细而无力的脉。所以弱脉是沉细无力，濡脉是浮细无力。但是我们写病历的时候，经常就发现写教材的时候、写论文的时候，经常就发现有的医生（写）脉细弱，都写脉细弱。严格地说，脉弱里面已经就包括了脉细。严格说脉弱就是脉弱，不应该再来一个脉细弱，弱已经就那个（细）了。如果濡的话，那要脉濡细，要不要讲濡细？不必要讲了，濡脉里面就是讲浮细无力。所以严格的说，不应该写脉细弱，但是大家都写习惯了，细脉和无力，实际上它这个弱是讲的无力，又细又无力，所以它就是细弱脉。弱脉的表现，你看，100克，大约相当于浮取吧，实际上应该说150克才是中取，200克左右、250克才是沉取，它才100克，不明显。反正描出来的图，浮取、中取、沉取，这还应该说是浮取、中取的时候，脉搏都不明显、显得细，应该说这后面还应该有一个200左右的一个，可能就稍微明显一点。所以这叫做沉细无力的脉。沉细无力的脉主什么问题呢？仍然是主虚证。所以濡脉和细脉、弱脉它都是主虚证，主什么虚呢？因为除了气血虚以外，可能还有阳虚，也可以出现。那么阳虚的时候一般就是脉沉细无力，往往要迟一点、脉迟一点，也可能脉数一点，我们讲过数脉，阳虚的人，经常也可以见到数脉，所以没有讲它的迟和数的问题，可以阳气虚。濡脉也好、弱脉也好、细脉也好，都是主虚证，只是濡脉和细脉还可以见于湿，而弱脉没有讲它见于湿。实际上弱脉也不见得就不见于湿证。总的说，它之属于无力脉，都属于个体小的脉，是虚弱脉的范围。第三个是微脉。脉搏很微小、很细。浮取基本上看不到什么脉搏，浮取脉搏很细很细、很没有力，中取稍微明显一点，沉取差不多又没有脉了、几乎没有脉了，几乎成了一条直线。心跳停止的时候，心电图，已经心跳拉直了，没有图的出现了、没有波动了。这个只有中取哩还稍微可以看到一点，是一个细，浮取、沉取，基本上看不到脉搏，因此它是什么？极细极软。极细、极弱，极没有力量了，软是没有力量，极细，形体特别小，按之欲绝，最主要可以说是若有若无，好像有脉，仔细摸好像还有一点脉在跳动，如果稍微一不注意的话，他好像没有脉了，这个病人是不是快要死了？没有脉搏了，仔细摸还是有一点，说明他虚到了极点。最常见的气血大虚，阳气衰亡，都到了极点了。亡阳、脱血、血脱、气脱，到了这么个程度了。阳气衰微，快到了亡阳了，气血大虚，就有气脱，夺气和亡血这样的严重程度。这个机理应该很容易理解，阳气、气血不足，得不到充实，没有力量，很容易理解。这就是我们（讲的）第三个。第四个脉是短脉。按短脉来说、严格说，长脉和短脉还最好把它放在位置里面最好，把它作为无力脉和有力脉、大脉和细脉不太恰当，不宜于把它分在这里。但是现在我们把它放到了这个洪脉和细脉，作为细脉的复合脉，实际上它应该不是细，主要是什么问题呢？就是寸、关、尺它不满一寸九分，不满本部，不满三部。前面寸脉可能没有九分，后面的尺脉没有显到一寸，整过脉搏不满一寸九分，这就是一种短脉。短脉我们看看脉图，你看，寸、关、尺，寸脉的这个地方不太明显，这后面是个心电图，就在寸脉的地方，这个地方脉搏不明显，关脉的地方就非常明显了，尺脉也不太明显，就是寸脉和尺脉都不太明显，只有关脉非常明显。这个脉我觉得恐怕把它作短脉还不太恰当，短脉并不等于尺脉和寸脉就没有脉，只能说稍微短了一点，没有一寸九分长，也可能就是一寸五分、一寸六分、一寸四分。如果只有关脉有脉，三个当中只有六分、七分，只有几分，我认为短脉应该超过一寸，只是可能稍微短一点，尺脉那地方也短了一点，前面寸脉这个地方也短一点，这才是叫做短脉。短脉说明什么问题？短而无力是气虚，这个可以理解，短而有力是气郁，气机阻滞不畅，这个说法比较强勉。气虚应该是显得无力，气郁如果是真正的郁滞不畅，应该是见涩脉，它不过就是短了一点，这个脉管的跳动就短了一点。当然古人是这样认识的，短则气的病，要么是气虚，要么是气郁。总的说我们印象就是短脉比正常的脉搏（短），没有一寸九分那么长，稍微短了一点，是这样一种脉。短则气病，长则气治。是不是？长则气治，健康人可以出现，短脉可能是气虚和气郁这样的一种原因导致的。好，休息一下。
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